LIBROS, REVISTAS Y OTRAS NOVEDADES
Obsessive Compulsive Disorder in Children & Adolescents.
La Familia Alcohólica.
Sinopsis de las neurosis de transferencia.
Aunque el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (T.O.C.) no es
excesivamente frecuente en la infancia, su incidencia es suficiente
para justificar la publicación de un libro como el que
aquí reseñamos, sobre todo teniendo en cuenta que se
trata de un trastorno altamente incapacitante, que genera gran
perturbación en la vida del niño y que al menos en un
tercio de los adultos que lo sufren tuvo su inicio en la etapa
infantil.
La información disponible sobre este tema, en el marco de la Terapia de Conducta Infantil, es muy escasa y se encuentra disperso en la literatura, de modo que el libro que comentamos constituye el Primero en su enero, razón casi bastante para aconsejar su lectura. En él se abordan todos los aspectos relativos a la naturaleza, epidemiología, diagnóstico, evaluación, tratamiento, teoría e investigación del T.O.C. en niños y adolescentes.
La mayoría de los datos proporcionados se apoyan en el trabajo que los autores han venido desempeñando sobre el T.C.C., dentro de un proyecto de investigación bastante ambicioso, desarrollado en el Instituto Nacional de Salud Mental de Bethesda (Maryland). La investigación se inició hace, aproximadamente, 12 años y aún continúa, por lo que este trabajo constituye el estudio prospectivo más largo y sistemático de los efectuados hasta la echa con niños y adolescentes que sufren este trastorno.
En nuestra opinión, entre los resultados más destacables del estudio se encuentra la tasa de incidencia del T.O.C. en la infancia-adolescencia, bastante más elevada de lo que anteriormente se había publicado y más frecuente en varones que en mujeres, aspecto este último no informado en la población adulta donde se estimo una incidencia similar en ambos sexos.
Otros datos llamativos aluden a ciertas hipótesis explicativas sobre la naturaleza y etiología del trastorno. Los resultados obtenidos al comparar comportamientos rituales y pensamientos obsesivos, considerados como "normales en el curso del desarrollo infantil, con la sintomatología del T.O.C. dan pie a LEONARD (cap. 17) para interpretar el trastorno desde una perspectiva etiológica y relativamente independiente de factores culturales o evolutivos. Similarmente, los datos obtenidos mediante el examen neuropsicológico, neurológico o lingüístico de los niños con trastornos obsesivo-compulsivos (caps. 5-7) son invocados por los autores para sugerir que uno cierta disfunción del Sistema Nervioso Central podría estar implicado en la etiología del T.O.C.
Respecto al tratamiento, se ofrece una amplia revisión de los resultados logrados con técnicas conductuales (cap. 11) y se presentan algunos datos alentadores aunque escasos sobre el uso de la clorimipramina en niños que manifiestan este problema (cap. 13).
En suma, el libro, coordinado por Judith Rapoport, contiene un estudio detallado y riguroso sobre el T.O.C. en la infancia, hace hincapié en los aspectos peculiares de este período de edad y sugiere "nuevos caminos" para una mejor comprensión y conocimiento del trastorno, lo que lo convierte en un manual de casi obligada lectura para los clínicos e investigadores interesados por este tipo de alteraciones.
Madrid, mayo de 1990.
Los trastornos derivados del alcohol en la sociedad actual, no cabe duda que representan un problema sanitario tanto cuantitativo como cualitativo mente. Esto no siempre ha tenido un correlato en la planificación sanitaria, ni en la puesta en marcha de programas de alcoholismo, a medio y largo plazo.
Los recursos sanitarios se ocupan de los problemas físicos, derivados de la ingesta de alcohol, pero se constata un cierto vacío en cuanto a un abordaje integral que contemple los aspectos también psicológicos y sociales de la problemática alcohólica.
El interés del libro está en dos aspectos: por un lado, nos recuerda que el alcoholismo es un problema que debe ser abordado desde los sistemas sociosanitarios y, por otro, que es posible la puesta en marcha de experiencias desde una óptica integral.
El abordaje que proponen es desde una óptica sistémica, inspirado en las corrientes estructuralistas, tipo Minuchin, y estratégicas, tipo Haley. El objeto del tratamiento no sólo es el sujeto que presenta el problema, sino el conjunto de la familia, considerado ésta como "familia alcohólica".
El eje central del libro es el análisis de cómo el alcohol acaba ligado a los principios reguladores de la familia, y en qué forma éstos son regulados por aquél, hasta convertirse en el principio organizador, alrededor del cual se va a estructurar la vida familiar, tanto desde el punto de vista reactivo como proactivo.
El método de comprensión de estas familias es mediante la exploración de cómo los estructuras reguladoras han sido modificadas por el alcohol. Estas, que definen como propiedades metafóricas de la familia, son:
1. El temperamento de familia: serían los niveles de actividad y estilos de respuestas que exhiben las familias mientras modelan sus rutinas cotidianas. Sería el producto de una coincidencia única entre los temperamentos individuales. Está constituido por tres propiedades:
1.1. Nivel de energía típico de la familia.
1.2. Distancia de interacción característica de la familia.
1.3. Repertorio de comportamientos propios de la familia.
2. Identidad de familia: su naturaleza es cognoscitiva y se forma a partir de las creencias, actitudes y atribuciones fundamentales que la familia comparte respecto a sí misma.
Las estructuras reguladoras se infieren mediante la observación de las conductas reguladoras de la familia, que son:
1. las rutinas cotidianas de cada dio: ciclos de sueño-vigilia, preparación de comidas y su consumo, tareas domésticas... Reflejan las propiedades temperamentales de la familia.
2. Rituales de familia: celebraciones familiares, tradiciones familiares, rutinas pautadas.
3. Soluciones de problemas a corto Plazo: sirven para conservar la constancia y estabilidad de la familia frente a una amenaza.
Este esquema es el que se utiliza con cada familia, adaptándolo al momento del ciclo vital en que se encuentre, rastreando en qué fase de crecimiento o maduración sistémica se encuentra. Estas fases son tres:
Primera fase: se caracteriza por el establecimiento de límites y la formación de las identidades.
Segundo fase: se caracteriza por el compromiso y la estabilidad, siendo un período de consolidación ordenado.
Tercera fase: sería de aclaración y legado: el interés de la familia se desplaza, por tanto, del presente al futuro.
Lo que aporta el libro es cómo analizar y estudiar las interrelaciones entre la Conducta alcohólica y la maduración sistémica de la familia. El instrumento es la observación de las estructuras reguladoras, mediante el conocimiento de cómo son las conductas reguladoras, y hasta qué punto éstas están supeditados al alcohol. Esto nos informaría de hasta dónde ha llegado el impacto del alcohol sobre el desarrollo y maduración sistémica de la familia.
En cuanto al tratamiento, hablan de cuatro etapas
ETAPA I.- De diagnóstico: incluye un cuidadoso rastreo de la historia de la familia respecto al alcohol. Se explora acerca de tratamientos anteriores y de sus resultados, el cómo ve la familia el consumo de alcohol y qué percepción tienen de sus consecuencias y qué conductas han utilizado para hacer frente al alcohol. El hilo Conductor de todos las preguntas es la relación que hay entre el alcohol y los conductas reguladoras.
Esta etapa concluye cuando se ha podido determinar si es una familia alcohólica o simplemente con un miembro alcohólico, lo que permitirá decidir si el tratamiento es adecuado o no.
ETAPA II.- Eliminación del alcohol del sistema familiar. Se trato de hacer desaparecer toda ingesta de alcohol, cuestión imprescindible para continuar el tratamiento. Para esto proponen tres opciones: en régimen ambulatorio, en internamiento o ambos.
ETAPA III.- La denominan de desierto emocional. Es el momento en que la familia se encuentra sin el alcohol como regulador. la tarea primordial del terapeuta es proporcionar un ambiente de contención, así como ofrecer un marco psicoeducacional dentro del cual entender y ayudar a los miembros de la familia a apreciar lo que están experimentando.
ETAPA III.- Reestabilización de la familia y organización de ésta. Es el momento en que la familia debe adoptar nuevas pautas que no estén concentradas en los temas del alcohol.
Apuntan que el resultado más común es aquel en que la familia logra la sobriedad, pero sigue centrado en los temas de alcohol y organizada en torno a ellos. A este tipo de familia lo denominan "familia alcohólica estable seca".
Es sugerente el modelo de análisis que proponen, así como los parámetros que utilizan para conocer las características de las familias alcohólicas.
El libro es el resultado de un estudio pautado durante diez años con familias alcohólicas. En cuanto al tratamiento creo que no ofrecen un modelo alternativo y se limitan a aplicar las técnicas utilizadas por otros terapeutas sistémicos.
Coincidiendo con el 50 aniversario de su muerte, sale a la luz un texto inédito de Freud: Sinopsis de los neurosis de transferencia.
El libro contiene, además de la versión castellano, la reproducción facsímil del manuscrito de Freud y su reconstrucción en alemán, efectuado por llse Grubrich-Simitis, a quien se debe el hallazgo de este texto. Lo encontró en 1983, entre los papeles de Sándor Ferenczi, con una carta de Freud dirigida a éste. Acaba con un interesante ensayo que lo sitúa dentro de la vida de Freud, de su obra y de la historia de la ciencia.
Este trabajo se enmarca dentro del gran esfuerzo que Freud realizó desde noviembre de 1914 al verano de 1915, para dar a la teoría psicoanalítica una formulación metapsicológica.
Sabemos por su correspondencia que escribió doce ensayos de los que sólo conocemos cinco: Duelo y melancolía; la represión; lo inconsciente; Las pulsiones y sus destinos, y Adicción metapsicológica o la teoría de los sueños. Los otros siete no los publicó; este que nos llega hoy es el último de la serie.
La primavera de 1915 fue una época de intensa producción para Freud; tenía la convicción de que le quedaban pocos años de vida y a partir de conceptos básicos como castración, narcisismo y Edipo, quiso organizar el edificio conceptual del psicoanálisis, formulando la primera tópico (inconsciente-preconsciente-consciente). Sin embargo, a partir de 1920 teoriza la pulsión de muerte, dando paso a la segundo tópico (ello, yo, Superyó). la entrado en este período está marcado por la desaparición de textos anteriores, uno de ellos es al que nos estamos refiriendo.
Así pues, la Sinopsis... pertenece a un momento de crisis, de cambio y de confluencia, porque Freud elaboraba lo nuevo integrando lo anterior. Así de Tótem y tabú (1912-1913) parten consideraciones de orden metapsicológico que llegan hasta esta Sinopsis... También en sus ensayos la represión y lo inconsciente se encuentran ideas desarrollados en el libro que comentamos.
En este ensayo Freud hace un estudio comparativo de las neurosis de transferencia (histeria de angustia, histeria de conversión y neurosis obsesivo) a través de seis factores: la represión, la contrainvestidura, la formación del síntoma, la relación con la función sexual, la regresión y la predisposición. En la primera parte separa las pulsiones del yo (autoconservación) y sexuales (conservación de la especie), enmarca cada neurosis dentro de la tópica inconsciente/preconsciente y distingue clínicamente las neurosis de transferencia y las narcisísticas o sin transferencia, es decir, sin investidura de un objeto fantasmático.
La segunda parte comienza con la predisposición y en ella nos dice Freud: "Espero que el lector que hasta aquí ha notado que todo se construye sobre una cuidada y trabajosa observación, será paciente, si también alguno vez la crítica retrocede ante la fantasía y sí exponemos cosas no confirmadas sólo porque son estimulantes y abren puntos de vista más amplios". Así anuncia lo que llamo "fantasía filogenética", que consiste en suponer la neurosis como respuesta a épocas del desarrollo de la humanidad. "Con la aparición de la época glacial los hombres se volvieron angustiados, tenían todas las razones para transformar su libido en angustia". Después de esto las fijaciones que subyacen a los neurosis se derivan de la presión ejercida por el padre. Este se mostraría brutal. En esta primera lucha aparece el nivel cultural en la segunda los hijos vencen al padre. Aparece entonces lo social. De estas luchas resultan fijaciones que tras milenios se convierten en la predisposición a la neurosis. En este sentido la neurosis es una adquisición cultural. Un compromiso entre lo arcaico y lo nuevo.
Hace mención a las diferencias entre los sexos: "Con el avance de los tiempos duros para los hombres primitivos, se produce un conflicto entre la autoconservación y el deseo de procreación, tal como lo expresa la historia. Las limitaciones tenían que afectar más duramente a la mujer que al hombre, más despreocupado por las consecuencias de la práctica sexual. Esta situación corresponde a las condiciones de la historia de conversión". Este tipo de histeria transforma en lenguaje somático lo que no puede ser dicho en palabras. De esta sintomatología concluye Freud que el ser humano carecía de lenguaje. Añade que los destinos de la mujer en esos tiempos originarios se nos ocultan en una especial oscuridad; esta frase evoca "el continente negro , palabras con las que Freud se refería al enigma de la sexualidad femenina.
El lector puede quedar sorprendido ante la calidad literaria y los niveles de especulación de esta segunda parte. llse Grubritch-Simitis se refiere a estas ideas llamándolas "genialmente reductoras", pues se acercan más al modelo de los mitos que al de la teoría científica.
¿Quizá esta segundo parte de la Sinopsis... podría ser un argumento más para repudiar la metapsicología de Freud? Sin embargo, éste al final de su vida dice: "Sin especular, ni teorizar «un poco más y diría fantasear» metapsicológicamente, aquí no se avanza ni un solo paso".
El libro acaba con una cita de Havelock Ellis, que viene al caso, "aun cuando Freud utilice un hilo muy tenue para formular sus hipótesis nunca dejo de ensartar en él auténticas perlas, y éstas guardan todo su valor, tanto si el hilo aguanta como si se rompe".
A continuación reseñamos los índices de dos revistas recibidas y que por su directo relación con las problemáticas o tratar en CLINICA Y SALUD nos parece de especial interés.