SOBRE LA PRACTICA
RESUMEN
Durante los últimas décadas la medicina conductual ha sido utilizada con éxito, en conjunción con los tratamientos médicos habituales. Las estrategias terapéuticas cognitivo-conductuales permiten incrementar los probabilidades de mejoría, en pacientes con asma crónica, hipertensión, anorexia nerviosa y bulimia, adherencia a las prescripciones médicas (dietas, medicación, ejercicio físico).
Durante 15 años, esta orientación terapéutica ha sido utilizada en el ámbito de un hospital general público; se exponen los principales componentes de los tratamientos y su ilustración con diversos casos clínicos.
During the lost years, behavioral medicine has successfully been used in addiction to medical treatments Cognitive-behavioral techniques allow to improve the results of the patients with cronich asma, hypertension, anorexia nervosa, bulimia, and adherence to the medical prescripcions (diets, medication, fisical exercices). In the las 15 years, this orientation has been extended in the Public General Hospital; we show the principal components of this treatments and has ilustrated whit several clinical cases.
Medicina conductual. Técnicas cognitivo-conductuales. Pacientes crónicos.
Behavioral medicine. Cognitive-behavioral techniques. Chronic patients.
En las últimas décadas, el campo de la psicología de la salud ha experimentado un gran desarrollo y expansión. El enfoque cognitivo-conductual (medicina conductual), ha demostrado incrementar la eficacia de los tratamientos médicos, cuando se realizan de forma combinada; y juega un papel esencial en la prevención de factores de riesgo para la salud, como son: el consumo de tabaco, la hipertensión, la modificación de las dietas, la reducción del peso, la falta de ejercicio, la adherencia a los tratamientos, etcétera (Craig, R., 1987; McNamara, J. R., 1979).
El artículo presentado aquí, se enmarca en el ámbito de un hospital general, y hace referencia al trabajo realizado por el psicólogo clínico, durante más de una década. Hace especial referencia a trastornos de mala evolución, pacientes considerados como crónicos, v a intervenciones en crisis.
A) Bases teóricas.- Las diversas estrategias terapéuticas, utilizadas en medicina conductual, se han apoyado en los principios básicos de los diversos modelos de aprendizaje. Ello ha implicado tener en cuenta una multiplicidad de hallazgos empíricos y leyes de Conducta, que se utilizan de forma simultáneo. Entre los más importantes hay que destacar:
1.º la ley del efecto, que establece que la Conducta está afectada por sus consecuencias; a pesar de que la etiología de algunos trastornos sea orgánica, factores conductuales y cognitivos pueden tender a mantenerlos o incrementarlos. Así, la excesiva preocupación y atención incrementan e interfieren en la mejoría de una neurodermitis o una herida, ya que la tensión emocional repercute en el prurito y, por tanto, en la necesidad de rascado.
2.º Los leyes de adquisición de conductas. En un proceso de aprendizaje hay que tener en cuenta las características de adquisición de una Conducta nueva, que tiene que competir con la extinción de otra alternativo. Este proceso implica ensayo y error hasta que las nuevas conductas se establecen. Es siempre un proceso de cambio gradual y, por tanto, es probable que en los primeros momentos ocurran muchos errores. Si este cambio gradual no se tiene en cuenta, se corre el peligro -sobre todo en pacientes cronificados- de interpretarlo como imposibilidad de cambio, provocando el abandono del tratamiento y/o de la práctica de las técnicas terapéuticas adecuados. Delean, P. H., and Pollack (1982).
Como ejemplo, me gustaría señalar que en un primer grupo realizado con asmáticos crónicos, varios pacientes quisieron abandonarlo al no ver cambios inmediatos; si a ello se le añade que la literatura científica había considerado la relajación como no efectiva, se produjo un momento de desánimo, y el deseo de no seguir. La permanencia y práctica continuada, dieron los resultados positivos esperados. Richter, R. (1982).
3.º En ínfimo relación con este cambio gradual están los períodos de aprendizaje latente, en los que después de un cambio positivo rápido, se pasa a una fase de estabilización; la mayoría de los pacientes consideran esta situación como la máximo mejoría a la que van a llegar, y adoptan una postura "conformista" o "derrotista". Por ejemplo, las pacientes anoréxicas pueden permanecer aparentemente estables en un nivel de mejoría mínimo, en el que su estado de caquexia extremo ha pasado, la tendencia al descenso de peso ha parado, pero no se producen nuevos incrementos ni de peso ni de autonomía, a no ser mediante estrategias de presión.
Si el terapeuta tiene en cuento el principio teórico de este apartado, atenuará el riesgo de intervenciones agresivos, o el abandono del tratamiento. Calvo Sagardoy (en prensa).
Este es el caso de A. M., una paciente anoréxica nerviosa crónica de doce años de evolución, con múltiples intentos de ingreso e internamientos hospitalarios en la UVI, que después de dos años de tratamiento con nosotros, en los que tuvo que ser hospitalizada en tres ocasiones, se estabilizó durante un año. La madre y la propia paciente plantearon que este era un resultado aceptable y que se conformaban con no volver a empeorar. Después de este año sin ningún cambio y de acudir de forma regular a tratamiento, la paciente comenzó a incrementar el peso y la relación con los demás, de forma muy lenta (ha estado incrementando un promedio de 100 gramos a la semana). Actualmente está en un peso cercano al límite mínimo normal, y con proyectos de futuro.
4.º Otro principio importante a considerar es la necesidad de operativizar lo que se quiere cambiar; ello implica la observación y autoobservación del contexto social, cognitivo y emocional en el que se da el problema. Con frecuencia, la conducta problemática ocurre únicamente en presencia o ausencia de cierta gente: así, en las pacientes bulímicas, la mayoría de los episodios de comida compulsiva, ocurren cuando la paciente está sola; un paso inicial en el tratamiento es conseguir que estos atracones no sean secretos. En situaciones de alto riesgo, se aconseja que busquen apoyo en sus familiares y allegados.
Los antecedentes interoceptivos como la sensación de plenitud gástrica, y la tensión abdominal del estreñimiento, llevan a ideas obsesivas de gordura y perpetúan la decisión de perder peso en las pacientes anoréxicas ya emaciadas.
Los aspectos reforzantes de una respuesta, son importantes para determinar los factores que contribuyen a mantenerla. Este es el caso de la atención familiar a la pérdida de peso y al no comer de la paciente anoréxica. Reorientar la atención de los padres hacia conductas positivas y alternativas (hablarles cuando miran al plato, cogen el cubierto, mastican, tragan, etcétera, en un proceso de moldeamiento), incrementan las probabilidades de éxito en los períodos de tratamiento ambulatorio. Esta pequeña intervención, sin embargo, es muy difícil de conseguir, ya que a su vez la atención de los padres se mantiene por un autorrefuerzo negativo (alivio de la ansiedad). Los padres creen que si no les dicen a sus hijas que coman, éstas no van a comer y, por tanto, ellos van a ser los responsables si les ocurre algo. Conseguir un cambio en semejante situación, exige complementar el tratamiento descendiendo la ansiedad de los padres y reestructurando sus creencias irracionales (Garner, D., and Garfinkel, P., 1985).
Antecedentes de tipo cognitivo -visuales y verbales-, son capaces de elicitar cambios fisiológicos que pueden producir respuestas Patológicas asociados a enfermedades específicas. Por ejemplo: la hiperactividad gástrica, taquicardia, hipertensión. En pacientes asmáticos, la visualización de situaciones que en el pasado habían precipitado ataques asmáticos, son capaces de generar ataques de similar intensidad. Las técnicas de tratamiento que aportan resultados más positivos deben producir el descenso de la respuesta emocional; entre ellos se incluyen: las diversos formas de relajación, la desensibilización sistemática y la imaginación positiva.
5.º la eficacia percibida de los tratamientos se relaciona con los fracasos o éxitos en adherirse a las recomendaciones terapéuticas. Para que nuestras pacientes incrementen su motivación siempre les enseñamos cómo eliminar o reducir algunas señales corporales interoceptivas molestas; a las asmáticas se les enseñan ejercicios de automasaje, que alivia el malestar muscular asociado a sus problemas respiratorios; a las anoréxicas se les enseñan ejercicios de automasaje en la zona del vientre que alivia el malestar asociado a su estreñimiento crónico.
6.º los factores cognitivos influyen en todo proceso terapéutico. El modo cómo la persona percibe y procesa la información modula las expectativas sobre sus capacidades y determina la respuesta conductual y emocional que da.
Muchas de las conductas desadaptadas son el resultado de creencias irracionales y distorsionadas y de diálogos internos inadecuados. Por ejemplo: parte de la fobia a la gordura en las pacientes anoréxicas, proviene de una creencia irracional sobre el proceso de engordar. Ellas creen que la curva de adquisición de peso es progresiva y no asintótica al acercarse al punto critico (set-point). Además, sus experiencias al iniciarse a comer de forma regular, tienden a confirmarlo: en los primeros momentos de aceptación de la ingesta, suelen darse incrementos de peso erráticos y grandes, lo que les lleva a concluir que si siguen comiendo no van a parar de engordar. Pueden más sus miedos y sus datos que nuestras explicaciones, ya que no les dan la seguridad total buscada.
7.º Estilos de Coping.- La forma como los pacientes afrontan su situación de enfermedad influye en las posibilidades de supervivencia.
Desde un punto de vista terapéutico los temas más importantes han sido el conocer cómo ayudar a los pacientes a afrontar:
- Una estimulación aversiva que no puede impedirse (ejemplo: la preparación para una intervención quirúrgica, una exploración dolorosa -endoscopia gastrointestinal-, extracción de sangre, ciclo de quimioterapia). N.P. era una paciente de 57 años de edad con un adenocarcinoma de seno maxilar. Remitida por el servicio de oncología por problemas emocionales, que impedían que la paciente recibiera su tratamiento con clicostáticos. Para facilitar la aceptación de dicho tratamiento, se realizó una desensibilización sistemática en imaginación e in vivo, produciéndose un cambio paulatino en su ansiedad, hasta llegar a conseguir la adherencia a su prescripción médica.
- Una estimulación aversivo continuado o recurrente (dolor crónico, asma crónica).
Dado que muchos de estos procesos de Coping son anticipatorios y se inician antes de confrontarse con la situación temida, se puede preparar a los pacientes, manejando el peligro antes de que se materialice. Realizar lo que se ha dado en llamar '"Inoculación emocional".
Componentes esenciales de este entrenamiento de Coping son:
a) Información preparatoria de las características físicas de las pruebas; de las posibles sensaciones corporales; de lo que van a oír y lo que van a ver.
b) Estrategias de Coping físico: respiración profunda, relajación, cómo moverse sin exacerbar su molestar: en nuestras pacientes con asma y ante situaciones de crisis, además de los recursos médicos (medicación, urgencias, etcétera), les enseñamos a mantener la atención en la columna vertebral, imaginando como si estuvieran respirando por ella, de forma que no interfieran aún más la obstrucción del aire, al intentar que les entre. Cuanto mayor es la dificultad respiratorio, el paciente aumenta el número de inspiraciones disminuyendo el flujo respiratorio, produciendo una hiperinsuflacción pulmonar a costa de un aumento en el espacio muerto ventilatorio.
Hay una contracción de los músculos accesorios y diafragmáticos, que en situación de cronificación, dificulta la adecuada expansión de la caja torácica, haciendo más ineficaces las respiraciones. El aprendizaje de la relajación en la columna disminuye de forma progresiva estas dificultades (Erskine, J., 1982).
c) Estrategias de Coping cognitivo o los llamados "dispositivos intrapsíquicos cognitivos": reorientación de la atención; visualización del paciente resolviendo la situación de forma adecuada. Este es el caso de S. L., paciente varón de 45 años, ingresado por fracaso renal agudo en fase poliúrica, debido a infección urinaria de repetición. Padece además paraplejía espástica por mal de Pott. Fue remitido por el Servicio de Medicina Interno por una necesidad urgente de intervención quirúrgica.
Debido a una fobia a no despertar después de la operación y a un pensamiento obsesivo que le decía "no lo hagas", pidió el alta voluntaria. Para paliar la situación se le ofreció tratamiento con el fin de prepararle y facilitar la intervención. Era necesario que la intervención quirúrgica no se demorara mucho, por el riesgo de muerte que implicaba su situación.
Se realizaron cinco sesiones de desensibilización, inundación e imaginación positiva, con una descripción detallada de todas las situaciones por las que iba a pasar (camilla, techo del pasillo, camino del quirófano, olores, ruidos del instrumental, momento de la anestesia, etcétera), y de los pensamientos que él mismo se iba diciendo en esas situaciones.
Como el paciente iba en silla de ruedas, se utilizó una forma de relajación en imaginación y en la percepción de sensaciones corporales. Para incrementar la rapidez del tratamiento se grabaron las sesiones, con la instrucción de que las escuchara en casa, dos o tres veces.
Se pactó con él, acompañarle en los momentos previos a la intervención. Ese mismo día, por imponderables se llegó tarde y el paciente ya había ido al quirófano. las enfermeras nos comentaron que él mismo se ayudó con verbalizaciones positivas y respiración profunda. la operación fue un éxito; el propio personal médico vino a felicitarnos por nuestra actuación.
8.º Las características del aprendizaje vicario: las características del modelo (que sea deseable por el que observa) y la forma de manejar los problemas (que sea un modelo asequible), influyen en la probabilidad de identificación e imitación de las conductas. Esta situación nos ha llevado en los últimos años a realizar parte de nuestra terapéutica en grupo. El grupo ha demostrado grandes ventajas en las pacientes anoréxicas, en estadios de evolución intermedia y en los padres de las anoréxicas. Especialmente útil para no sentirse: "raros", solos y cuando se sienten desesperados o sin solución (Polivy, J., 1981).
La primera ventaja que encontramos al hacer el grupo fue que muchas pacientes se tranquilizaban al ver que su problema no era único. No ser tan "rara" como se pensaba, permitió el reconocimiento de sus trastornos y la aceptación de la enfermedad.
El Feedback sobre el estado corporal (volumen, peso, calor, cambio en la forma de vestir, etcétera) lo hicieron mutuamente las pacientes con una fiabilidad asombrosa. Eso permitió a varias darse cuenta de ue su criterio de evaluación sobre la talla Je su cuerpo era erróneo, únicamente cuando lo hacían sobre su propio cuerpo, influenciado por su miedo a la gordura y su interpretación distorsionado de las sensaciones corporales. A partir de ahí, aceptaron el criterio objetivo de peso y la información de las compañeras como el referente fiable durante su proceso de enfermedad.
B) Componentes comunes en el tratamiento de los distintos grupos de pacientes psicosomáticos crónicos. -Existen una serie de componentes terapéuticos que se han visto eficaces en muy diversos problemas (dependencia alcohólica, juego, bulimia, obesidad, anorexia nerviosa, asmáticos crónicos, etcétera) y constituye en una base de intervención común, sobre la que luego se afrontan las características especificas de cada trastorno y de cada paciente.
1. Enseñanza de diversas formas de relajación y respiración:
Este trabajo se realiza en todas las sesiones, ocupa aproximadamente el 30 % de la sesión; está destinado a conseguir diversos objetivos: descenso del molestar muscular y la tensión; incremento de la autoconciencia corporal; incremento en la capacidad de observación de pensamientos e impulsos; adiestramiento de la atención para mantenerla donde una decide; aprender a estar bien en circunstancias adversas; disminuir los procesos rumiativos. Como ilustración quiero referirme a la familia de M.G., una chica anoréxica crónica de cinco años de evolución, con intentos de tratamiento en cuatro centros diferentes. la madre, al estar su hijo en una situación límite de peso, venía a quejarse al grupo que no estaba bien y de que estaba muy preocupada, pero no la traía al hospital, ni acudía a urgencias, como ya se le había aconsejado. Igualmente el padre se quejaba continuamente de sus molestias cardíacas, pero no pedía consulta en cardiología.
La práctica continuado de relajación, al incrementar la capacidad de autoconocimiento llevó a la observación en el grupo de esta actitud de preocuparse y rumiar los problemas, pero sin ocuparse de ellos, produciendo un cambio radical en su responsabilidad de la familia; el padre fue a consulta y tuvo que ser intervenido quirúrgicamente del corazón.
Sólo después de esta operación de extremo gravedad, ha admitido la dieta prescrita, y un tratamiento para dejar de fumar. Paralelamente, la hijo ha acudido voluntariamente a pedir ingreso e incrementar el peso, sin que se la vigile.
Un último objetivo de estas técnicas ha sido el fomentar una actitud de no-apego a pensamientos e impulsos, para facilitar un descenso de la dependencia. Este trabajo se ha hecho principalmente en pacientes bulímicas. Enseñándoles que no todo pensamiento, deseo o impulso tiene que terminar, necesariamente, en una conducta consumatoria. Esta actitud ha facilitado la iniciación de la demora de la comida compulsiva un descenso en la tasa de atracones. Jackson, E. (1962).
2. Proporcionar una información coherente sobre el proceso terapéutico, corrigiendo los ideas y creencias erróneas. Por ejemplo, en el grupo de asmáticos es muy frecuente que aceptar el tratamiento psicológico lo equiparen a aceptar factores de sugestión o funcionalidad en su enfermedad. Por ello es necesario explicar la relación existente entre el sistema nervioso y las funciones corporales. Epstein, L. M., and Clus, P. (1982).
Otro error común es esperar cambios inmediatos o la no aparición de crisis. La aceptación de que, al menos durante unos meses, es posible que tengan crisis en las que necesiten acudir a urgencias o ingresar permite reducir la tasa de abandonos.
En relación con el temo anterior está el hecho que muchos tratan de reducir o eliminar rápidamente la tomo de medicación. En el grupo se les enseño insistentemente que ambos tratamientos son complementarios y cada uno está actuando en un aspecto de la salud. Para ello, se suele utilizar un ejemplo diferente: el de la úlcera; si hay una úlcera sangrante, se necesitará una intervención quirúrgica y no la relajación. Pero si no se trabaja la relajación, no se reduce el estrés y es muy posible que la úlcera vuelva a aparecer.
3. Reestructuración de la mentalidad de enfermo crónico, o una mentalidad de resolución de problemas.
La actitud predominante en los comienzos del tratamiento es "venir a que me hagan algo y me curen"; progresivamente se va cambiando a una actitud de aprendizaje y corresponsabilidad en la mejoría. De venir a "que me hagan algo" se pasa a aprender recursos para solucionar problemas. Pero no sólo se trata de enseñar a manejarse en las situaciones conflictivas, sino a cambiar los planteamientos de los problemas. En el grupo de asmáticos, además de proporcionar técnicas respiratorias para el momento de inicio de una crisis y haber realizado una desensibilización sistemática, se hace una reinterpretación de las posibles crisis: en vez de ser señal de empeoramiento o fracaso de los tratamientos, se entienden como situaciones que todavía no sabemos manejar y permiten aprender para prepararnos hasta la próxima situación.
Una reorganización semejante se realiza con los estímulos antecedentes: muchas pacientes observan que un antecedente inmediato de las crisis es el cansancio, señal de cansancio que suelen desestimar hasta que ya no pueden más con la fatiga. El trabajo terapéutico, naturalmente, es conseguir que introduzcan un descanso suficiente en el momento adecuado.
Otro antecedente predominante, no tanto inmediato, suele ser una situación de no asertividad o aquiescencia excesiva. La interpretación del paciente suele ser: decir no, es sinónimo de egoísmo. El ejemplo propuesto en el grupo para no generar culpabilidad y facilitar la asertividad puede ser el siguiente: opinar de distinta manera es aceptar que uno es diferente al otro en sus opiniones. la presentación de estímulos como los desarrollados por la escuela de Gestalt (cara de la joven y la vieja, etcétera), suele proporcionar una base de cambio en la amplitud mental de forma que les permite aceptar ver la realidad de diferentes maneras, siendo todas "verdad". Desde ahí surge una actitud de no tratar de convencer al otro de su opinión sin que ello conlleve el tener que renunciar a la propia. Pero también hay que aprender que la forma de ver las cosas lleva a conclusiones diferentes. Así pues, el proceso terapéutico debe facilitar que los pacientes configuren sus datos de forma que se tiendan a conclusiones con salidas positivas. Este ha sido uno de los factores que ha contribuido a producir en los pacientes más cambios en su calidad de vida y en su salud.
C) Análisis funcional y estudio individualizado de cada paciente.- Se debe de diseñar un programa de intervención adecuado a la individualidad propia de cada sujeto, aplicando las técnicas terapéuticas más adecuadas.
