FORMACION/INVESTIGACION
RESUMEN
Se presentan unas recomendaciones que se han confeccionado con el fin de normalizar y facilitar los diseños de investigación, la evaluación de sus resultados y la realización de los informes psicosociológicos y biológicos de la depresión. Creemos que si se adoptaron estas recomendaciones por parte de los investigadores de los diferentes disciplinas, mejoraría la comunicación entre ellos y aumentaría lo validez de las conclusiones.
Some guidelines that would be helpful in the design of research, the evaluation of its outcomes, and the realization of the reports of the biological and psychosocial variables in depression ore presented. We believe that adoption of these recommendations for the investigators of the different disciplines would improve, the communication between them and would increase the validity of the conclusions.
Depresión. Investigación. Informes.
Depression. Investigation. Reports.
Consideramos que la investigación en Psicología Clínica relevante para la práctica profesional es de un alto interés para los terapeutas que todos los días se enfrentan con problemas y tienen que dar una respuesta a los mismos. Si afirmamos con Marks (1980) que "el desarrollo de un tratamiento efectivo suele depender de la combinación del enfoque experimental y del clínico, que ello permite que el tratamiento sea probado y refinado de tal manera que los elementos redundantes pueden eliminarse gradualmente y que los ingredientes efectivos pueden retenerse ampliarse" (pág. 36), podemos justificar más aún este interés. Parece evidente que es el Psicólogo Clínico el que más debería investigar en esta dirección, pues investigar en clínica es hacer más científica la labor del profesional aún cuando esta labor sea complicada por la naturaleza de su práctica. Por ejemplo, Pelechano y Capafons (1989) señalan que los psicólogos-terapeutas deben actuar sin pérdida de tiempo y en muchas ocasiones sacrificar la bondad del diseño a la urgencia del problema" y, desde luego, "desde un punto de vista estrictamente científico (que defiende a ultranza el diseño experimental de libro") no existe ningún trabajo que debiera salvarse del fuego inquisitorial cientista. Sin embargo, el cientismo, por sí mismo, poco ha hecho para lograr el avance de la ciencia". "No tenemos en la actualidad un conocimiento intermedio en el que manteniendo las exigencias científicas duras, se mantenga a la vez el grado de relevancia y pertinencia" (págs. 20 y 21). Pero todas estas dificultades no deben hacer que el clínico se aleje del método científico: "El terapeuta de Conducta debe ser un Psicólogo científico. No existe otra opción". "El terapeuta de conducta utiliza el método científico a sabiendas de que representa una aproximación con muchos problemas al campo de estudio que le es propio; sin embargo, cree que este método científico representa la mejor opción de todas las actualmente existentes" (Pelechano y Capafons, 1989, pág. 27). Además, si los terapeutas llevaran a la práctica estas afirmaciones, si investigaran más con sus pacientes, si publicaran más sus estudios de caso único, podría evitarse, entre otras cosas, que se repitieran situaciones como las señaladas por Cohen (1979) donde un 40 % de los profesionales de la salud mental pensaban que no existía ninguna investigación que fuera relevante para la práctica y el resto creía que menos del 20 % de los artículos de investigación tenían alguna aplicación en sus marcos profesionales. No olvidemos que estos sucesos separan al profesional del investigador básico y es éste un grave problema para la Psicología Clínica.
Nosotros somos de la opinión de que un buen modelo teórico con apoyo experimental y clínico puede ser uno de los instrumentos más útiles para que el clínico sea eficaz; y, a su vez, los resultados de la práctica clínica y sus dificultades para llevar a cabo los cambios terapéuticos necesarios, sirven para modificar y mejorar los distintos modelos explicativos de las diferentes psicopatologías. Parece obvio que la interacción entre a teoría y la práctica es absolutamente necesaria y muy fructífera para estas dos áreas. Probablemente, cualquiera de ellas sin la otra quedaría incompleta.
Afortunadamente, el análisis del caso único, desarrollado especialmente como el resultado del análisis aplicado de la conducta, ofrece la posibilidad de que los clínicos investiguen con cada paciente que tratan. Cada vez se publican más manuales en español que ayudan a divulgar los conocimientos teóricos con respecto a este temo (ver, por ejemplo, Barlow y Hersen, 1988; Bellack y Hersen, 1989), así como la aplicación de ellos en la práctica clínica (ver, por ejemplo, Pelechano y Capafons, 1989).
El problema de la Depresión ha generado un especial interés no sólo entre los profesionales de la salud mental sino también entre la población general que sufre este trastorno. Afortunadamente, se han desarrollado en las últimas décadas modelos teóricos e intervenciones terapéuticas con un importante apoyo experimental y clínico y con niveles diferencialmente altos de eficacia en los resultados de las terapias y en los seguimientos de las mismos, especialmente en el campo de la Terapia Conductual y de la Terapia Cognitiva (ver, por ejemplo, Beck y col., 1983; Dobson y Shaw, 1986; Elkin y col., 1989). Por todo lo anteriormente dicho, nos parece necesario dar a conocer en español una serie de recomendaciones que, en la Conferencia internacional de Dahlem de 1982 sobre los orígenes de la Depresión, se desarrollaron con el consenso de un grupo de investigadores clínicos. Se confeccionaron con el fin de normalizar y facilitar la utilización de los informes de investigación sobre variables psicosociales y Biológicas en Depresión, tanto en pacientes depresivos como en grupos controles. Creemos también que sirven como guía precisa de cuáles son las variables de interés que deben evaluarse en cualquier trabajo clínico o experimental sobre Depresión. Sugerimos que sean tenidas en cuento, en la medida de lo posible, por los experimentadores y los clínicos que pueden asegurarse así de realizar un trabajo más controlado.
Pasamos a continuación a presentar estas recomendaciones (Kupfer y Rush, 1983):
La información que se facilita puede dividirse en dos áreas principales: área metodológica y área de características de los pacientes. Por otro lado, en relación al interés relativo que tienen las variables, también se dividen en dos tipos: las de más alta prioridad (**) y aquellos otras muy preferidas (*).
(**) 1. Debería de señalarse si todo o parte de la muestra ya fue utilizado en otro estudio.
(**) 2. El grado en que las conclusiones de laboratorio y los clínicas se han efectuado de modo independiente y ciego.
(**) 3. Especificar cómo se obtuvo la muestra de pacientes: por ejemplo, ¿se pusieron anuncios en la prensa?, ¿fueron principalmente pacientes con enfermedad crónica?, ¿qué había fallado en el tratamiento?.
¿procedían de médicos generales que habían aplicado en los tratamientos de rutina?, etc.
(*) 4. Señalar el número de pacientes excluidos y porqué, para analizar la naturaleza de la población disponible a partir de la cual se obtuvo la muestra de la investigación.
(**) 5. Expresar con claridad los criterios de inclusión y exclusión para los pacientes, de los distintos grupos; por ejemplo, los métodos utilizados para identificar a los pacientes que presentaban problemas médicos concurrentes.
6. ¿Cómo fue hecho el diagnóstico? Especialmente, ¿que experiencia profesional tenía el que ha hecho el diagnóstico?, ¿cómo fueron elicitados los síntomas? (por ejemplo, ¿por entrevista estructurado?), ¿cuántas entrevistas se hicieron?, ¿se utilizaron otras fuentes de información para confirmar la información acerca de la historia del sujeto (por ejemplo, algún miembro de la familia)?, ¿se empleó una segunda entrevista diagnóstico, realizado de forma independiente?
1. La descripción de la edad y del sexo de todo lo muestra. la distribución del sexo dentro de cada década de vida, así como los valores medios de grupo, para índices biológicas y neuroendocrinos que puedan verse influidos por la distribución en la muestra del sexo y la edad.
(**) 2. Debe informarse sobre la severidad de la enfermedad; al menos debe utilizarse un método de evaluación clínica con probado fiabilidad y validez. Puede ser útil una escala de autoinforme de síntomas, pero no es esencial.
(**) 3. Establecer la composición diagnostica del grupo y el criterio utilizado para el diagnóstico. En concreto, debería informarse por separado de los sujetos "bipolar I", de los "bipolar II", en vez de agruparlos como "bipolares" y los "bipolar 1l" no deberían formar un grupo con los unipolares.
(**) 4. Debe señalarse el número de pacientes depresivos psicóticos (con alucinaciones y/o delirios), ya que pueden presentar problemas y cambios biológicos y clínicos diferentes de otros pacientes depresivos.
(*) 5. la duración del episodio clínico (sindrómico) actual, ya que los cambios biológicos pueden relacionarse con el momento en que el paciente fue estudiado en el curso del episodio.
(*) 6. Debe darse alguna descripción del grado de cronicidad en forma de duración total de la enfermedad, número de episodios o cantidad de tiempo que en los pasados 5 6 10 años el paciente estuvo asintomático.
(**) 7. Las condiciones de medicación, tanto durante el estudio como 30 días antes. Estas medicinas podrían incluir estrógenos, otras hormonas en régimen de reposición (por ejemplo, insulina, hormona tiroide), antipsicóticos, antidepresivos, litio, ansiolíticos, antibióticos, antihipertensivos, antihistamínicos, analgésicos no opiáceos (por ejemplo, aspirina), analgésicos opiáceos y otros. El consumo de alcohol y tabaco también debería señalarse. Debería indicarse durante cuánto tiempo los pacientes agrupados en estas categorías estuvieron sin medicación.
(*) 8. Conviene señalar el número de pacientes antes del tratamiento y después de éste, a fin de informar al lector acerca del número de pacientes de la muestra resistentes al tratamiento.
(*) 9. Si los pacientes son mujeres, debería informarse del estado del ciclo ovulatorio, bien a través de señalar el momento del último período o, cuando sea necesario, midiendo gonadotropismo y esteroides gonadales.
(*) 10. Si son pacientes internos o externos en el momento del estudio.
Estos datos se consideran esenciales para cualquier estudio clínico. Otros datos deseables, aunque no esenciales, serían:
1. El número de depresiones primarias en comparación con las secundarias.
2. La historia familiar del paciente (por ejemplo, porcentaje de pacientes con depresión unipolar y bipolar en primer grado de parentesco).
3. Las medidas de los cambios de peso en los siete días anteriores al estudio (estos cambios son muy importantes en los estudios endocrinológicos).
Para finalizar, nosotros queremos apuntar otras variables de tipo psicológico que pueden completar esta relación de recomendaciones:
1. Variables relacionadas con el estilo cognitivo del sujeto, como, por ejemplo, su estilo atribucional, sus expectativas de autoeficacia y su autoesquema negativo y la estabilidad de éste (Beck, 1983), algunos de los cuales se han considerado como factores de vulnerabilidad para desarrollar un episodio de depresión (ver, por ejemplo, Alloy, 1988).
2. Evaluación de otros trastornos secundarios a la depresión, que la acompañan con frecuencia, como la fobia social, el déficit de asertividad y de habilidades sociales y los problemas de parejo (ver, por ejemplo, Andrés y Bas, 1990).
3. Las habilidades autopercibidas para la obtención de refuerzo social y de autorrefuerzo. Por ejemplo, Lewinshon y col. (1985) consideran que un déficit de este primer tipo de habilidades puede actuar como un factor de vulnerabilidad más para la depresión.
4. El nivel de recursos físicos, económicos, profesionales y sociales (apoyo social, confidente íntimo, familia). Por ejemplo, en la depresión en la tercera edad se ha discutido, dentro de una cierta polémica, si estos factores pueden contribuir al desarrollo del episodio depresivo (ver, por ejemplo, Lam, 1987); mientras que otros autores han señalado la posibilidad de que algunos de ellos, como tener un confidente íntimo, actúa como un factor inmunizador de la depresión (Lewinshon y col., 1985).
5. El nivel de critica autopercibida por el sujeto, que se ha apuntado como un posible factor de riesgo (Hooley y Teasdale, 1989).
6. Por último, las habilidades de enfrentamiento al estrés, también deberían considerarse (ver, por ejemplo, Meichenbaum, 1977).
La adopción de estas normas por parte de los distintos investigadores de las diferentes disciplinas aumentaría la comunicación entre ellos y favorecería la promoción de la investigación. Asimismo, se interpretarían con mayor facilidad las conclusiones contradictorias que a veces se presentan en los diferentes informes de investigación.
Confiamos, y es nuestro deseo, que el conocimiento de estas normas aliente a los terapeutas a investigar más con sus pacientes, favoreciendo también que de sus estudios puedan derivarse conclusiones más válidas y consensuadas.