LIBROS, REVISTAS Y OTRAS NOVEDADES
La adhesión terapéutica, entendido como seguimiento de las prescripciones que el profesional de la salud realiza al paciente, es el objeto de este libro. La falta de adhesión, uno de los rasgos más desalentadores de la práctica clínica, como los autores señalan en el inicio del libro puede presentar distintas formas que van desde la incapacidad para mantener las citas o el abandono prematuro de los tratamientos, hasta el fracaso en la toma de medicación prescrita, en el cumplimiento del régimen de tratamiento y los tareas indicados, o en la adopción de conductas protectoras de la salud.
La revisión que realizan los autores de otros trabajos les permite estimar que sólo entre el 30 y 60% de los pacientes siguen correctamente los prescripciones terapéuticas, siendo estos niveles más bajos aún en pacientes con enfermedades crónicas, cuando no hay síntomas que supongan un malestar subjetivo, en los pacientes psiquiátricos, y en aquellos trastornos que requieren de cambios en los estilos de vida.
En otro trabajo, Marks (1980) 1 calcula que un 24% de los pacientes que realizaron su programa de tratamiento no llegaron a cumplir ninguna de los instrucciones. A primera vista parece que el paciente debía de tener motivos para cooperar, puesto que tiene un problema. Sin embargo, todos los terapeutas saben que conseguir una cooperación total es la parte más difícil del tratamiento, a pesar de que lo mayoría de los tratamientos dependen de la cooperación activo del paciente con el programa que el terapeuta aconseja. Esto es particularmente cierto en los tratamientos conductuales donde la presión para un cambio de conducta es explícito, y en determinados tratamientos en que el terapeuta puede pedir a sus pacientes que hagan precisamente lo que no quieren hacer (como ocurre con la intención paradójica, la prescripción del síntoma, la recaída programado, etc.). Pero en absoluto es un problema exclusivo de los tratamientos conductuales; esta orientación lo ha explicitado y desde hace un tiempo viene manifestando una preocupación por incluir en el proceso del tratamiento estrategias que mejoren las tasas de adhesión terapéutica.
Como los autores señalan en el libro, el problema de la adhesión terapéutica es poco reconocido por los profesionales de la salud; éstos sobrestiman de manera sistemática la tasa de adhesión de sus pacientes a sus recomendaciones. Desde la perspectiva economicista que hoy domina el campo de la salud cabría preguntarse cuál es el coste de lo falto de adhesión al tratamiento, traduciendo el coste de los recaídas, incremento del número de visitas del paciente o los servicios sanitarios, realización de pruebas de diagnóstico innecesarios, aumento del gasto en medicación, hospitalizaciones, etc.
Los autores revisan en este libro de manera rigurosa el problema de la adhesión al tratamiento con un interés más práctico que academicista, como se recoge en el subtítulo del mismo. El libro se divide en tres partes, la primera de los cuales está dedicado a revisar la literatura existente sobre la incidencia y naturaleza de la falta de adhesión, las diferentes formas de evaluación utilizadas para medirla (autoinformes, técnicas conductuales, fisiológicas y bioquímicas), y las variables (del paciente, del tratamiento, de la relación terapéutica, y de organización) que se han relacionado con la falta de adhesión. En las variables del paciente dedican un extenso análisis al rol que juegan las creencias de salud y sobre la eficacia de la acción terapéutica en la adhesión al tratamiento. En cuanto a las variables del tratamiento, la complejidad del régimen terapéutico, su intrusividad en la vida del paciente, y la duración del mismo son variables significativamente asociadas con la falta de adhesión, no así los efectos secundarios que pueden acompañar a algunos tratamientos. Pero quizá lo más interesante de este capitulo está en destacar cómo la naturaleza y calidad de la relación entre el profesional de la salud y el paciente influye sobre la adhesión al tratamiento y el papel que juega la conducta del profesional de la salud en este proceso.
En la segunda parte del libro realizan un examen en profundidad de las técnicas y procedimientos que se pueden utilizar para promover la adhesión del paciente al tratamiento. Se revisan procedimientos para potenciar la relación terapéutica, para proveer de información al paciente y restringir el olvido de las indicaciones, etc. pero la parte central del capítulo consiste en la descripción de las técnicas que desde la psicología cognitiva conductual se han utilizado para mejorar la adhesión. Describen procedimientos como los autorregistros, el establecimiento de metas, el feedback correctivo, los contratos conductuales, o el entrenamiento en competencias de autorregulación y de prevención de recaídas. Esté apartado revisa finalmente otros procedimientos utilizados para fomentar la adhesión, como son la inducción y role-playing emocional, el apoyo social, y las intervenciones paradójicas.
Finalmente, la tercera parte del libro la dedican los autores a proponer una guía práctica que integra los distintos procedimientos para mejorar la adhesión que han descrito en el apartado anterior, y a analizar varios programas que han combinado e integrado los diversos procedimientos. El libro se cierra con un capítulo en el que los autores, con sentido del humor, revisan la dificultad de adhesión de los propios profesionales sanitarios a las sugerencias ofrecidas en el libro teniendo en cuento que los intentos realizados hasta la fecha para modificar la conducta del profesional sanitario han obtenido pocas recompensas... quizá por no haberse utilizado algunas de las técnicas que se revisan en este libro.
Posiblemente la más interesante aportación del presente volumen, aparte de la completa descripción de técnicas para mejorar el seguimiento de los tratamientos (y, por tanto, su utilidad práctica para los profesionales de la salud), esté a mi juicio en el énfasis que los autores ponen en mostrar cómo la adhesión es un tema lo suficientemente importante como para no dejarlo en manos del azar. Si queremos reducir la incidencia del fracaso terapéutico es necesario reducir el vacío existente entre lo que el profesional demanda al paciente que hago, y lo que estos realmente hacen. No existe una fórmula mágica que permita incrementar la adhesión terapéutica, pero en el libro se describen un buen número de técnicas que han mostrado su utilidad para mejorar el seguimiento de las indicaciones que los profesionales de la salud hacen a sus pacientes.
En este sentido, el libro no es sólo útil para los psicólogos de orientación cognitivo-conductual, o para los profesionales de la salud mental, sino para todos aquellos profesionales de la salud interesados en mejorar su práctica clínica atacando lo que seguramente es la principal causa del fracaso terapéutico (sobre todo en todo tipo de enfermedades crónicas, en las actividades preventivas, o siempre que el paciente deba adquirir un automanejo continuado de su condición, o sea necesario introducir cambios en los estilos de vida del paciente).
Lo único que cabe lamentar en este volumen es la mala traducción realizado, con algunos errores impropios del rigor que los autores utilizan en la aplicación de los términos.
En el año 1978 aparecía en castellano el primer tomo del Sistema Comprensivo del Rorschach (Exner, 1974-78), publicado por la extinta editorial Pablo del Río, en el 81 vio la luz el segundo tomo (tercero en castellano). Estos volúmenes son desde hace años, absolutamente inencontrables. Historia pareja ha corrido, hasta hace poco, el imprescindible Diagnóstico Neuropsicológico de Luria, de la danesa Christensen.
Saludamos, pues, con agrado, la iniciativa de la Sociedad Catalana del Rorschach y Métodos Proyectivos de poner a nuestro alcance este Manual (Workbook) aunque, desgraciadamente, fuero de los círculos habituales de difusión 1.
En el 80 realizábamos uno recensión del por entonces, nuevo sistema (Rodríguez Sutil, 1980). Nuestra actitud era de cautela ante un método de Rorschach norteamericano, cuando aquí predominaban los europeos (Bohm, Loosli-Usteri), con una valoración de respuestas ciertamente más complejo, sobre todo en el área de determinantes, y con una cantidad abrumadora de fórmulas, Eso nos llevaba a sugerir que, aun cuando Exner pretendía unificar los sistemas norteamericanos clásicos (Klopfer, Beck, Hertz, Rapaport y Piotrowski) corría el riesgo de crear un sistema más.
La década transcurrida nos sitúa en una perspectiva más amplia, desde la que podemos afirmar que la importancia del Sistema Comprensivo ha sido inmensa. Lo labor de Exner y su equipo ha rescatado al Rorschach, por decirlo así, de las catacumbas de una práctica clínica "artístico" y, sin anular dicha práctica, lo ha colocado en la corriente general de investigación científica en psicología. Como ya apuntábamos en otro lugar (Rodríguez Sutil, 1990), gracias a esta labor el Rorschach se encuentra más cerca que nunca de demostrar de una forma empírica su valor científico como instrumento de evaluación. Se contradicen de esta manera las profecías de Eysenck (1959) sobre la inminente desaparición de la principal técnica proyectiva.
Al ser mayor su aparato matemático y estadístico, representa en su iniciación una tarea más ardua para el estudiante, pero también desde el principio le proporciona datos más objetivos, pudiendo demorar interpretaciones simbólicas más arriesgadas.
Sin embargo, reseñadas las numerosas y sustanciales alabanzas, nos vemos en la obligación de señalar algunas debilidades. Tenemos que esta obra, que continúa la línea comenzada hace cinco años (Exner, 1986), venga a debilitar el objetivo unitario que guió a Exner en sus comienzos. los cambios que incluye son de tal naturaleza que casi nos hacen pensar en que se trata de un nuevo sistema de valoración. Sin contar con que las modificaciones son, en ocasiones aumentos en la complejidad que probablemente no aumentarán la precisión de manera apreciable: fórmulas que se incluyen en el bloque de "ideación" o en el de "Mediación", sumas de fenómenos especiales, etc. Pero, sobre todo, dudamos de la adecuación del nuevo sistema paro valorar la cantidad formal de las respuestas: las respuestas inusuales (u) abarcan tanto respuestas buenas (+) como malos (antiguas w). Los criterios de aplicación de este nuevo modo nos parecen, también, menos objetivos y más confusos.
Terminaremos, no obstante, recomendando el estudio de esta obra a los psicólogos interesados en el test de Rorschach pues, en cualquier caso, los aspectos positivos sobrepasan con creces a los negativos.
Exner, J. E. (1974-1978): The Rorschach: A Comprehensive System (vols. I y II). Nueva York: John Wiley & Sons. Traducción Sistema Comprensiva del Rorschach. Madrid: Pablo del Rio, 1978-1981.
Exner, J. E. (1986): The Rorschach: A Comprehensive System. (Vol. 1) (2.ª ed.) Nueva York: John Wiley & Sons.
Eysenck, H. J. (1959): The Rorschach Test. En 0. K. Buros (ed.) The Fiffl Mental Meauremenis Yearbook. Nueva York: Gryphon Press.
Rodríguez Sutil, C. (1980): Sistema Comprensivo del Rorschach. Clínica y Análisis Grupal, 5, 20, p. 113.
Rodríguez Sutil, C. (1990): Situación actual del test de Rorschach. Anuario de Psicología, 45, pp. 89-99.
En este texto, la autora mantiene una clara continuidad con su amplia trayectoria de trabajo teórico y experiencias prácticas concretas, en ámbitos de intervención que abarcan la salud, la educación y el desarrollo comunitario. En ésta, y el resto de su producción, entre los que destacamos: "Atención Primaria de la Salud", "Psicoprofilaxis Institucional y Comunitaria" y "Técnicas lúdicas en Concienciación Popular", laten un conjunto de propuestas básicas que consideramos válidas para una praxis de intervención en la comunidad desde una postura ética y profesional de comprensión con los valores y necesidades expresadas y requeridas por ella misma.
Como propuesta fundamental de esta intervención, se encuentra un inequívoco compromiso con la libertad, y su ejercicio cotidiano, como la mismo autora expresa: "una Psicología Comunitaria, que significa el conjunto de las estrategias tendentes al afianzamiento de un verdadero ejercicio de la libertad". La prevención desde esta óptica se entiende como "el enfrentamiento de las causas sociales de la enfermedad y la búsqueda de soluciones, con el conjunto de la comunidad y su plena participación''.
En este marco, la función del psicólogo no puede ser otra que la de facilitador de los procesos de participación en los que la comunidad toma conciencia de sus problemas, y elabora las estrategias y recursos para afrontarlos. Esta reflexión resulta interesante en un momento en el que, en nuestro país, los profesionales se definen en la práctica como protagonistas del Sistema de Salud; primando la motivación de adquisición de técnicas, en muchos casos descontextualizadas y parcializadoras. En este sentido, lo autora expresa que "mientras nuestras universidades sigan siendo muros que encierran tecnócratas en procesamiento, será difícil unir el concepto de salud y libertad; se seguirá confundiendo multiplicación de servicios o accesibilidad a los mismos; se seguirá creyendo que Salud Pública es prestación de servicios y se seguirá haciendo de la práctica privada un negocio
Este marco de práctica y de reflexión teórica es deudor, como destaca la misma autora de la obra de Pichón-Riviere. Constituye un desarrollo y una extensión de la idea de psicología social que Pichón-Riviere ya articuló y en la que se describe al sujeto como síntesis de sus relaciones sociales y creador de un universo simbólico y material que define y delimita a la cultura y la sociedad en la que vive, de la que es, a su vez, producto. Reivindica a un sujeto relacional no o un ente aislado, inscrito dentro de un marco de cotidianeidad.
La identificación del sujeto social con el sujeto de la salud, la educación y la comunidad, establece puentes entre la obra de Pichón-Riviere y Paulo Freire. La autora articula en este espacio común un aspecto fundamental de la praxis; el rol de la educación dentro de la salud comunitaria. Gerard Kaplan y José Bleger, son otras aportaciones fundamentales para comprender el desarrollo de su obra.
Esta reflexión teórica no se asienta sobre el vacío, sino que nace de una amplia experiencia de intervención práctica sobre un múltiple conjunto de contextos, en los que se aplica de un modo riguroso una técnica definida, la del grupo operativo, como instancia de tarea común en un proceso de transformación.
Es importante señalar el valor de este texto, en un momento en el que predomina el interés por la técnica descontextualizada. Y el rechazo a todo compromiso, so pretexto de ideología tachada de añeja. Este libro, precisamente por plantear problemas y desarrollos que "no están de modo", constituye una herramienta útil para la reflexión y análisis del trabajo en salud comunitaria