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Vol. 24. Núm. 1. 2013. Páginas 1-9
 

La atención psicológica a pacientes con cáncer: de la evaluación al tratamiento

[Psychological care for cancer patients: from assessment to treatment]

Manuel Hern谩ndez1 , Juan Antonio Cruzado Rodr铆guez2
1Hosp. Univ. Basurto, Bilbao, Espa帽a ,2Univ. Complutense de Madrid, Espa帽a

Resumen

El cáncer genera un importante sufrimiento psicológico que alcanza niveles de malestar emocional clínico en la mitad de las personas que lo padecen y se acompaña de trastornos psicopatológicos en más del 30% de los casos, una prevalencia superior a la de la población general, que precisa atención psicológica especializada. El malestar emocional es alto desde el inicio hasta el final de los tratamientos médicos y es un factor de riesgo de trastornos psicopatológicos. Estos problemas requieren una adecuada detección y evaluación, a menudo obstaculizada por distintos motivos. Se necesitan herramientas sencillas, de fácil aplicación en las consultas médicas y adecuadas para detectar el malestar emocional y los problemas de salud mental que pueden sufrir estas personas; con ello se facilitaría la derivación de estos pacientes a la consulta del psicooncólogo para dar el tratamiento específico a los que lo precisen, en el contexto de la atención integral al paciente oncológico. Este objetivo compromete a todos los sanitarios.

Abstract

Cancer creates an important psychological suffering that reaches clinical levels of distress in half of those who suffer from it. Cancer is accompanied by psychopathological disorders in more than 30 % of the cases, a prevalence higher than in the general population which requires specialised psychological attention. The emotional distress is high from the beginning to the end of the medical treatment and it is a risk factor for psychopathological disorders. These problems require adequate screening and assessment, often hampered by various reasons. Simple tools are needed, easy to use in medical consultations and appropriate to detect emotional distress and mental health problems that these people may suffer, thus facilitating the referral of these patients to the psycho-oncologist in order to provide the specific treatment to those who need it in the context of comprehensive care for cancer patients. This objective involves all health professionals.

Palabras clave

Trastornos psicopatológicos#malestar emocional#detección#asistencia psicológica#cáncer,

En este art铆culo se revisan los estudios de las 煤ltimas d茅cadas sobre los trastornos psicopatol贸gicos de los pacientes con c谩ncer y sus reacciones sintom谩ticas de ansiedad, depresi贸n y malestar ps铆quico [ distress ]. Tambi茅n se aportan datos de una investigaci贸n sobre la evoluci贸n del malestar emocional y los trastornos psicopatol贸gicos en 103 pacientes de c谩ncer que reciben tratamiento de radioterapia (Hern谩ndez, 2012), premiada en la pasada edici贸n de la convocatoria Rafael Burgaleta, del Colegio Oficial de Psic贸logos de Madrid.

La cuesti贸n de las necesidades y problemas psicol贸gicos en personas que sufren un c谩ncer ocupa el inter茅s de m煤ltiples estudios. Nuestra revisi贸n se centra en los problemas de salud mental del paciente y sus reacciones sintom谩ticas de ansiedad, depresi贸n y malestar ps铆quico a partir de las siguientes bases de datos: 1) Books@Ovid hasta marzo 2012, 2) Journals@Ovid, 3) Ovid MEDLINE(R) (1950-marzo 2012), 4) PASCAL (1984 -marzo 2012), 5) PsycARTICLES Full Text, 6) PsycBOOKS (1806 - marzo 2012), 7) PsycINFO (1806 - marzo 2012) y 8) Revistas texto completo que subscribe Osakidetza. En todas ellas se combinan los t茅rminos-clave " cancer", "chemotherapy", "radiation therapy", "radiotherapy", "psych$", "adjust$ disorder$", "depressi$", "anxiety", "emotion$", "distress", "quality of life".

Trastornos psicopatol贸gicos y s铆ntomas de ansiedad, depresi贸n y malestar emocional

Trastornos psicopatol贸gicos

La prevalencia de los trastornos psicopatol贸gicos en los pacientes con c谩ncer varia dependiendo de la metodolog铆a empleada en los estudios y son m谩s frecuentes que en la poblaci贸n general (Hern谩ndez, 2012).

Los trastornos adaptativos se presentan entre el 32% del estudio del PSYCOG (Psychosocial Collaborative Oncology Group) (Derogatis et al., 1983) y el 55% hallado en nuestro medio (Hern谩ndez, Cruzado y Arana, 2007). En la poblaci贸n general var铆an entre el 5 y el 20% como recoge el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2002).

Los trastornos del estado del 谩nimo oscilan entre el 2.25-6% (Derogatis et al., 1983; Gil et al., 2007; Hern谩ndez et al, 2007) hasta el 38-50% en otros estudios y revisiones (Massie, Lloyd-Williams, Irving y Miller, 2010; Van't Spijker, Trijsburg y Duivenvoorden, 1997). Su prevalencia anual en la poblaci贸n general espa帽ola es del 4.4% (Mart铆nez et al., 2006).

La ideaci贸n y/o riesgo de suicidio var铆an entre el 1% y el 20%, seg煤n la gravedad y lo avanzado del c谩ncer (Breitbart y Krivo, 1998; Busch, Clark, Fawcett y Kravitz, 1993), muy superior al 4.4% de ideas de suicidio y el 1% de riesgo real referidos en la poblaci贸n general espa帽ola (Gabilondo et al., 2007).

Los trastornos de ansiedad var铆an igualmente entre el 2.25% y el 7.8% en nuestro medio (Gil et al., 2007; Hern谩ndez et al., 2007) y entre el 2% y el 44% en otros estudios y revisiones (Derogatis et al., 1983; Ibbotson, Maguire, Selby, Priestman y Wallace, 1994; Noyes, Holt y Massie, 1998), frente al 2-6% observado en la poblaci贸n general (Levin y Alici, 2010).

S铆ntomas de ansiedad, depresi贸n

Igualmente, la prevalencia de s铆ntomas de ansiedad, depresi贸n y malestar emocional es muy alta: pacientes en diferente situaci贸n de enfermedad, evoluci贸n y tratamiento presentan s铆ntomas depresivos entre un 2% y un 25% (Carroll, Kathol, Noyes, Wald y Clamon, 1993; DeFlorio y Massie, 1995; Hern谩ndez, 2012; Grassi et al., 2004).

La prevalencia media del 24% en s铆ntomas de ansiedad (Carroll, Kathol, Wald y Clamon, 1993; DeFlorio y Massie, 1995; Hern谩ndez, 2012) oscila entre 2% y un 44% dependiendo del tipo de c谩ncer y la metodolog铆a de investigaci贸n empleada (Ford, Lewis y Fallowfield, 1995; Gil et al., 2007; Grassi et al., 2004; Noyes et al. 1998; Rodr铆guez Vega et al., 2002).

S铆ntomas de malestar emocional

En las 煤ltimas d茅cadas se utiliza cada vez m谩s el concepto de malestar emocional, ligado a otros m谩s cl铆nicos como el de depresi贸n y de ansiedad y su valoraci贸n en la cl铆nica seg煤n algunos autores es fundamental, al punto de considerarlo el "sexto signo vital" (Bultz y Carlson, 2005). Este concepto de distress viene apoyado por la National Comprehensive Cancer Network (NCCN, 1999), al considerar que no estigmatiza las dificultades psicol贸gicas de los pacientes con c谩ncer y abarca distintos niveles de problemas ps铆quicos, desde los normales hasta los que puedan ser trastornos psicopatol贸gicos (Holland, 1997). Pero resulta un concepto impreciso, definido como "experiencia emocional desagradable" y a veces es traducido por la propia NCCN con el t茅rmino cl铆nico de "angustia" (NCCN, 2004). Tambi茅n resulta impreciso al considerar los instrumentos usados para evaluar dicho malestar, como por ejemplo la escala K6 (Kessler, Chiu, Demler, Merikangas y Walters, 2005), el inventario BSI-18 (Derogatis y Melisaratos, 1983) o la puntuaci贸n total en la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresi贸n [ Hospital Anxiety and Depression Scale -HADS] (Zigmond y Snaith 1983), lo que muestra la reducci贸n del concepto de malestar emocional a conceptos cl铆nicos psicopatol贸gicos. Difiere de ellos el Term贸metro de Malestar [ Distress Thermometer -DT] (Roth et al., 1998), apoyado decididamente por la NCCN (2004).

La prevalencia informada de malestar emocional en pacientes con c谩ncer, en distintos momentos de la evoluci贸n de la enfermedad, var铆a entre el 15% y el 33% de los casos, alcanzando al 63% si se toma a los pacientes que lo padecen en alg煤n momento del estudio (Henselmans et al., 2010) y seg煤n el tipo de c谩ncer considerado entre un 30 y un 44% (Zabora, BrintzenhofeSzoc, Curbow, Hooker y Piantadosi, 2001), en concreto un 37% en el caso de pacientes en tratamiento de radioterapia (Hern谩ndez, 2012) y alcanza niveles de intensidad equivalente a un trastorno psicopatol贸gico en el 47% de los casos (Hegel et al., 2006). En la poblaci贸n europea se describen niveles moderados altos de malestar emocional en el 30% de los casos, seg煤n criterios HAD-T (Grassi et al., 2004).

En los estudios revisados resalta la gran variabilidad en la prevalencia de los trastornos y s铆ntomas psicol贸gicos considerados, debido principalmente a las diferencias metodol贸gicas y la falta de un protocolo de investigaci贸n homog茅neo, lo que impide inferir los datos de la prevalencia real. Adem谩s reflejan s贸lo la prevalencia puntual: carecemos de estudios longitudinales en Espa帽a que ayuden a conocer la evoluci贸n de tales trastornos y s铆ntomas a lo largo del proceso de la enfermedad y de los tratamientos y tambi茅n los factores predictores de riesgo o protecci贸n, datos que ser铆an necesarios para una adecuada planificaci贸n asistencial desde el punto de vista del psic贸logo cl铆nico y psicoonc贸logo.

Estudios sobre pacientes en tratamiento de radioterapia

Nos ha interesado profundizar en el estudio de la prevalencia de los trastornos psicopatol贸gicos y s铆ntomas de ansiedad, depresi贸n y malestar emocional de los pacientes que reciben radioterapia, un tratamiento indicado en el 60% de los casos, con un prop贸sito tanto curativo como sintom谩tico (MacLeod y Jackson, 1999; Stiegelis, Ranchor y Sanderman, 2004).

Estos pacientes pueden presentar temores, preocupaciones, aprensi贸n, sentimientos de indefensi贸n, pesadillas e insomnio (Forester, Kornfeld y Fleiss, 1978; Munro, Biruls, Griffin, Thomas, Wallis, 1989; Peck y Boland, 1977), disfunciones y problemas sexuales (Helgason, Fredrikson, Adolfsson y Steineck, 1995, Hervouet et al., 2005) y secuelas neuropsicol贸gicas a corto y largo plazo que pueden alcanzar al 43% de los pacientes seg煤n el tipo de tumor y de radioterapia (Ahles y Correa, 2010; Crosen, Garwood, Glatstein y Neuwelt, 1994; Fuller et al., 2008; Sanz, Olivares y Barcia , 2011; Sheline, Wara y Smith, 1980).

La investigaci贸n espec铆fica sobre trastornos psicopatol贸gicos y s铆ntomas de ansiedad, depresi贸n y malestar emocional es muy escasa, sobre todo en cuanto a estudios que sigan la evoluci贸n de estos pacientes antes, durante y despu茅s de la radioterapia (Stiegelis et al., 2004). En Espa帽a hasta la fecha no se hab铆a realizado un estudio longitudinal de estas caracter铆sticas.

Seg煤n estudios basados en diagn贸sticos con instrumentos rigurosos, como la CIE-10, un 50% de los pacientes que acuden a radioterapia por distintos c谩nceres tiene alg煤n trastorno mental (Fritzsche, Liptai y Henke, 2004), siendo un 3.4% trastornos depresivos, un 10.3% ansiedad y un 5.7% otros trastornos. Los m谩s prevalentes son los trastornos adaptativos (13.9%) y otros trastornos que no precisaban tratamiento psicol贸gico pero s铆 orientaci贸n o consejo (17.3%) (ver tabla 1).

Tabla 1 Necesidades atenci贸n psicol贸gica en pacientes bajo radioterapia. Construido a partir de Fritzsche et al. (2004)

Atendiendo a la prevalencia de s铆ntomas, cumplan o no criterios psicopatol贸gicos, los pacientes en tratamiento de radioterapia presentan s铆ntomas de ansiedad entre un 13 y un 24%, de depresi贸n entre un 5 y un 17.5% y de malestar emocional entre un 9.5 y un 37%. (ver tabla 2).

Tabla 2 S铆ntomas de ansiedad, depresi贸n y malestar emocional. Distintos estudios e instrumentos breves de detecci贸n

Respecto a la evoluci贸n se informa, en general, de un aumento de los s铆ntomas de ansiedad y depresi贸n desde el momento previo al inicio de la radioterapia hasta el final de la misma pero un descenso en los meses siguientes (Andersen, Karlson, Anderson y Tewfik., 1984; Buick et al., 2000; Bye, Ose y Kaasa, 1995; Janda et al., 2000). Asimismo es cl铆nicamente importante el porcentaje de casos que empeoran durante el tratamiento, un 5.8% de nuevos pacientes con ansiedad y un 8% de nuevos pacientes con malestar emocional, como destacan Maher, Mackenziet, Young y Markst (1996). Es decir que m谩s que una evoluci贸n lineal de los s铆ntomas se observa mejor铆a cl铆nica en unos pacientes y empeoramiento en otros, como tambi茅n resaltan otros autores (Hammerlid et al., 1999).

En la revisi贸n de Stiegelis et al. (2004) sobre 10 estudios longitudinales, se observa que la mayor铆a de los s铆ntomas de ansiedad, depresi贸n y malestar psicol贸gico disminuyen en el periodo de seguimiento posterior a la radioterapia. Hay que considerar estos datos con prudencia pues otros estudios, como el de Sehlen et al. (2003) en pacientes con c谩ncer de cabeza y cuello, usando la escala de autoevaluaci贸n de depresi贸n SDS ( Self-rating Depression Scale; Zung, 1965), muestran un aumento significativo de los s铆ntomas de depresi贸n entre el momento previo a la radioterapia hasta el final del tratamiento. Adem谩s estos s铆ntomas no mejoran en el seguimiento, al mes y medio de acabada la radioterapia. Lejos de ello empeoran seis meses despu茅s, en la cuarta evaluaci贸n. Es importante tambi茅n en este estudio el porcentaje del 12% de pacientes que empeoran cl铆nicamente durante la radioterapia: en t茅rminos asistenciales uno de cada 8 pacientes sufre un aumento cl铆nico de los s铆ntomas depresivos durante la radioterapia (ver tabla 3).

Tabla 3 Evoluci贸n de los cuadros depresivos a lo largo de la radioterapia y tras su finalizaci贸n. Tomado de Sehlen et al. (2003)

Otros autores, usando la escala HAD, han observado un empeoramiento cl铆nico de los s铆ntomas de depresi贸n durante el proceso de la radioterapia de un 14 a un 23%, mientras que los de ansiedad se mantienen m谩s constantes, entre un 19 y un 15% (Nelly, Paleri, Down y Shah., 2007), una tendencia similar a la detectada por Chen et al. (2009) con un aumento del nivel medio de los s铆ntomas de depresi贸n desde antes de la radioterapia (8.4) hasta el final de la misma (11.2), sin cambios en el seguimiento (10.7), mientras que el nivel medio de los s铆ntomas de ansiedad no cambia significativamente. Es importante tambi茅n la observaci贸n de que un 85% de los pacientes experimentan un cambio cl铆nico desde el inicio hasta el final de la radioterapia y un 50% entre el final de la misma y el seguimiento, de ah铆 la importancia de disponer de un sistema de evaluaci贸n, aceptable por los pacientes, que puede ser repetido durante el proceso terap茅utico.

Independientemente de la evoluci贸n de la prevalencia, como cl铆nicos nos interesa conocer los pacientes que mejoran a lo largo del tratamiento y, sobre todo, los que empeoran. Los estudios longitudinales deber铆an profundizar en las caracter铆sticas individuales o de subgrupos, que permiten entender la diferente evoluci贸n cl铆nica de los pacientes, para conocer mejor los procesos diferenciales de su adaptaci贸n a la situaci贸n de enfermedad.

Recientemente hemos realizado un estudio prospectivo de los trastornos psicopatol贸gicos y s铆ntomas de malestar emocional en el Hospital Universitario de Basurto (Hern谩ndez, 2012), con 103 pacientes con distintos tipos de c谩ncer, desde el inicio del tratamiento de radioterapia hasta el final de la misma y un seguimiento al mes. Las pruebas diagn贸sticas fueron la Entrevista neuropsiqui谩trica internacional, MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview ) (Sheehan et al., 1998. Versi贸n espa帽ola de Ferrando, Bobes, Gilbert, Soto y Soto, 2000) y criterios DSM-IV-TR (APA ,2002). Los s铆ntomas de ansiedad, depresi贸n y malestar emocional se detectaron con la escala HAD (Zigmond y Snaith, 1983). Resulta que uno de cada cuatro pacientes tiene alg煤n trastorno psicopatol贸gico (MINI) al inicio del tratamiento, que no var铆a significativamente al final del mismo ni al mes de seguimiento. Es m谩s, un grupo importante empeora cl铆nicamente a lo largo del tratamiento m茅dico. Por otra parte, los s铆ntomas (HADS) mejoran significativamente a lo largo de la radioterapia pero al final del estudio todav铆a un 22% de los pacientes muestran s铆ntomas cl铆nicos de ansiedad, depresi贸n o malestar emocional.

Este estudio pone en evidencia la necesidad de investigaciones prospectivas, longitudinales, para ver c贸mo evoluciona la cl铆nica psicopatol贸gica y del malestar emocional una vez que los pacientes terminan los tratamientos m茅dicos. Adem谩s, los factores de riesgo encontrados permiten recomendar el uso de herramientas sencillas y adecuadas para detectar precozmente el malestar emocional, un factor pron贸stico de psicopatolog铆a. Con ello se mejorar铆a la derivaci贸n de estos pacientes al psic贸logo para ofrecerles el tratamiento espec铆fico.

En resumen, los estudios mencionados muestran sobradamente la importante cl铆nica psicol贸gica que acompa帽a a los pacientes con c谩ncer, lo que supone una fuente de sufrimiento a帽adido y que hay que atender en particular a los pacientes que presentan alg煤n trastorno psicopatol贸gico, m谩s de la cuarta parte de los mismos, y a los que presentan s铆ntomas de malestar emocional, que afecta a uno de cada tres pacientes.

Se recomienda homogeneizar la metodolog铆a de las investigaciones en este campo con instrumentos de detecci贸n y diagn贸stico rigurosos para extraer resultados m谩s fiables.

Los datos avalan la recomendaci贸n de estudios longitudinales para conocer la evoluci贸n de los problemas psicol贸gicos en estos pacientes y los factores de riesgo, protecci贸n y pron贸stico para mejorar la discriminaci贸n temprana de los pacientes que pueden necesitar atenci贸n psicooncol贸gica o de psicolog铆a cl铆nica. Ser铆a f谩cil implantar en los hospitales herramientas sencillas de evaluaci贸n de estos factores y junto a ello mejorar la implantaci贸n de una adecuada organizaci贸n de asistencia psicol贸gica.

Situaci贸n actual de la evaluaci贸n y asistencia psicol贸gica

Se ha observado, en la revisi贸n realizada, que los pacientes con c谩ncer presentan altos porcentajes de trastornos psicopatol贸gicos y de malestar emocional, m谩s prevalentes que en la poblaci贸n general. Sin embargo existe una desproporci贸n entre la meta asistencial de dar atenci贸n psicol贸gica a todos los pacientes que lo necesitan y la situaci贸n actual en la que s贸lo un 10% de estos pacientes son derivados a tratamiento psicol贸gico (Cruzado, 2010; Hegel et al., 2006), dato preocupante si se debe, como denuncia la Dra. Holland, a que s贸lo uno de cada diez pacientes con malestar emocional recibe asesoramiento para obtener ayuda (Holland y Sheldon, 2003).

Se sabe que los problemas psicol贸gicos pueden ser causa de complicaciones f铆sicas y afectar de modo adverso al estado general de la persona que los padece, un fen贸meno recogido por el DSM-IVTR [C贸digo 316 y F54]. Una adecuada y temprana detecci贸n aumentar铆a el n煤mero de pacientes que pueden beneficiarse de los recursos psicol贸gicos ya disponibles en muchas instituciones, mejorando la adherencia al tratamiento m茅dico y dotando al paciente de estrategias de afrontamientos y de cambio, as铆 como tratar espec铆ficamente los posibles trastornos psicopatol贸gicos o la sintomatolog铆a para mejorar su evoluci贸n cl铆nica y la calidad de sus vidas (Holland, 1999; Faller, Bulzebruck, Drings y Lang, 1999; Goodwin et al., 2001; Prieto et al., 2005; Spiegel, 1996; Spiegel y Classen, 2000). Inversamente, la falta de valoraci贸n de las necesidades psicosociales de los pacientes con c谩ncer implica un mal uso de los recursos asistenciales, por ejemplo que los sanitarios s贸lo env铆en al paciente al psic贸logo o al psiquiatra cuando los s铆ntomas ya se han agravado o han aparecido problemas de comunicaci贸n (Back, Arnold, Baile, Tulsky y Fryer-Edwards, 2005; Hern谩ndez, Cruzado y Arana, 2007; Zabora, 1998).

Barreras o dificultades en la detecci贸n del malestar emocional

Diversos autores, consideran que los problemas psicol贸gicos de estos pacientes pueden pasar desapercibidos por varias razones: debidas a los propios pacientes, por sus condiciones f铆sicas, su estado de salud, el que atribuyan los s铆ntomas a los efectos de los tratamientos, el que se nieguen a hablar de su malestar o bien que consideran prioritario el tratamiento y el cuidado m茅dico y no expresan su deseo de ser ayudados psicol贸gicamente (Holland, 1989; Holland y Sheldon, 2003; Kreitler, Chaitchik, Kreitlers, 1993; Shedler, Mayman y Manis, 1993; Van't Spijker, Trijsburg y Duivenvoorden, 1997; Watson, Greer, Blake y Shrapnell, 1984;).

Las razones pueden deberse a los profesionales, como no detectar ciertos s铆ntomas psicol贸gicos por confundirse con secuelas de la enfermedad o los tratamientos o considerarlos 'reacciones normales' a la situaci贸n de enfermedad o tambi茅n por considerar que lo prioritario en la consulta m茅dica es atender al tratamiento de la enfermedad, restando importancia al malestar psicol贸gico (Fallow-field, Ratcliffe, Jenkins y Saul, 2001; Holland y Sheldon, 2003; Kagan y Clifton, 2002; McDaniel y Nemeroff, 1993; Mitchell, Kaar, Coggan y Herdman, 2008; Payne, Hoffman, Theodoulou, Dosik y Massie, 1999; Ronson, Chapeaux y Body, 2003; Spiegel, 1996; Spiegel y Classen, 2000).

As铆 mismo los s铆ntomas del malestar emocional pueden pasar desapercibidos por la limitaci贸n de los recursos, como las condiciones en que se realiza la pr谩ctica asistencial, la excesiva demanda o por carecer de los medios materiales o formativos para hacer una adecuada evaluaci贸n psicol贸gica, la gravedad de la situaci贸n f铆sica de los pacientes al evaluarlos o la dificultad para el disgn贸stico diferencial entre s铆ntomas que pueden ser f铆sicos o emocionales (Cohen-Cole, Brown y McDaniels, 1993: Holland y Sheldon, 2003; Passik y Lowery, 2010)

M茅todos para optimizar la detecci贸n del malestar emocional

Un creciente inter茅s por superar esas dificultades y barreras, seg煤n hemos podido observar (Hern谩ndez, 2012; Hern谩ndez et al., 2013), est谩 llevando a psic贸logos y psiquiatras a invertir tiempo en la formaci贸n de los equipos sanitarios en psicopatolog铆a y as铆 mismo al desarrollo de instrumentos de detecci贸n adecuados a la realidad asistencial de los pacientes que les ayuden a detectar los problemas emocionales con los objetivos de: 1) brindar a los pacientes orientaci贸n y ayuda psicol贸gica desde las fases m谩s tempranas del tratamiento m茅dico (Holland y Reznik, 2005; Middleboe, Ovesen, Mortensen y Bech, 1994; Pruitt, Waligora-Serafin, McMahon y Davenport, 1992), 2) reducir los costes de cuidados sanitarios (Holland y Reznik, 2005; Payne et al., 1999; Zabora, Smith-Wilson, Fetting y Enterline, 1990) y 3) programar la atenci贸n sanitaria para los pacientes con elevado malestar psicol贸gico sin necesidad de largas entrevistas diagn贸sticas o extensivos cuestionarios (Holland y Reznik, 2005; Zabora, 1998).

Se enumeran algunos de esos instrumentos, con sus datos de validez:

鈥 La Escala de ansiedad y depresi贸n hospitalaria (HADS), de Zigmond y Snaith (1983), de 14 items, con validez (sensibilidad / especificidad) del 70 al 75% para la detecci贸n de los trastornos de depresi贸n mayor y del 75 al 75% para la de los trastornos adaptativos (Razavi, Delvaux, Farvaeques y Robaye, 1990) y en nuestro medio en torno al 70% (Costa, P茅rez, Salamero y Gil, 2009).

鈥 El listado de screening de problemas psicosociales (SIPP), de Baeken et al. (2009), de 24 items.

鈥 El listado breve de s铆ntomas (BSI), de 53 铆tems inicialmente (Derogatis, 1992; Stefanek, Derogatis y Shaw, 1987), reducido luego a 18 铆tems (Derogatis, 2000), m谩s acorde a la cl铆nica de los pacientes con c谩ncer.

鈥 El listado de malestar ps铆quico (PDI), de Morasso, Costantini, Baracco, Borreani y Capelli (1996) de 13 铆tems, con una sensibilidad del 75% y una especificidad del 85%.

鈥 La escala de s铆ntomas Edmonton (ESAS), de 10 铆tems para detectar s铆ntomas f铆sicos y ps铆quicos (Bruera, Kuehn, Miller, Selmser y Macnillan 1991).

La tendencia imperante a adaptar la evaluaci贸n a la realidad asistencial de estos pacientes lleva al desarrollo de instrumentos ultra-cortos, de 1 a 4 items, que requieren menos de dos minutos para completarse (Mitchell, 2007; Mitchell y Coyne, 2007; Mitchell et al., 2008), como los siguientes:

鈥 El test de calidad de vida, de Mercier, Schraub, Bransfield y Barthod (1992), con tres simples preguntas que predicen a m谩s del 80% de los pacientes evaluados.

鈥 El Term贸metro de malestar ps铆quico (DT), de Roth et al. (1998), un solo 铆tem, al que se responde sobre una escala graduada de 0 a 10. Su precisi贸n es escasa, con mayor especificidad que sensibilidad, 85 y 55% respectivamente (Mitchell, 2007).

鈥 La pregunta sobre depresi贸n "驴Est谩 usted deprimido?", de Chochinov, Wilson, Enns y Lander (1997), con una validez del 100% en pacientes paliativos. Otros autores encuentran valores de precisi贸n m谩s baja (Volk, Pace y Parchman, 1993).

鈥 La pregunta sobre ansiedad "驴Qu茅 nivel de ansiedad tiene usted?", de Davey, Barratt, Butow y Deeks (2007), a la que se responde en una escala de 1 a 5; tiene una Rho de Spearman de .75 con el inventario de ansiedad STAI (Spielberger 1983).

鈥 En Espa帽a destaca el instrumento propuesto por Bay茅s, Limonero, Barreto y Comas (1997), una pregunta sobre la percepci贸n que tiene el paciente sobre el paso del tiempo (largo, corto) para evaluar de forma sencilla el bienestar o el sufrimiento percibido.

鈥 La herramienta para la Detecci贸n del Malestar Emocional (DME), de Mat茅 et al. (2009), de cuatro preguntas, que ha sido contrastada con la escala HAD, con sensibilidad y especificidad superiores al 75% (Limonero et al., 2012).

鈥 Las preguntas sobre ansiedad y depresi贸n (PAD) de Hern谩ndez (2012), fundamentado en los instrumentos de Chochinov et al. (1997) y de Davey et al. (2007) para detectar trastornos psicopatol贸gicos, con una escala de intensidad de 0 a 5. Su validez contrastada con criterios DSM-IV alcanza el rango de 75 卤 5% para detectar los trastornos del estado del 谩nimo.

La validez de estos instrumentos de detecci贸n cortos y ultra-cortos es escasa y muchos de ellos todav铆a no se han validado para todo tipo de pacientes con c谩ncer ni en distintos momentos de la enfermedad. En cambio son cl铆nicamente 煤tiles para detectar r谩pida y f谩cilmente el malestar ps铆quico y poder ofrecer intervenciones adecuadas al mismo. Este aspecto pr谩ctico es, quiz谩s, la raz贸n del amplio uso actual del DT (Vodermaier, Linder y Siu, 2009), aunque tanto su fiabilidad como su validez sean s贸lo moderadas (Mitchell, 2010).

Conclusi贸n

La revisi贸n realizada permite conocer la alta frecuencia de problemas de salud mental y de s铆ntomas de ansiedad, depresi贸n y malestar emocional que presentan las personas que padecen un c谩ncer. Estos datos contrastan con la asistencia psicol贸gica espec铆fica que se ofrece actualmente, muy deficitaria, por lo que muchos pacientes que podr铆an necesitar una ayuda o un tratamiento psicol贸gico espec铆fico no lo reciben, probablemente ni siquiera son detectados.

Una de las v铆as para salvar las barreras a la detecci贸n de estos problemas es el desarrollo de herramientas adecuadas a la realidad asistencial de estos pacientes que tengan en cuenta su situaci贸n vital: breves, aceptables, f谩cilmente aplicables y repetibles con facilidad para registrar el estado emocional cambiante a lo largo del proceso de enfermedad o de los tratamientos. Los resultados en este sentido son mejorables, sobre todo en los aspectos psicom茅tricos de validez y precisi贸n diagn贸stica, que es m谩s bien modesta.

El concepto de malestar emocional, aunque impreciso, es 煤til para reconocer un problema cl铆nico muy frecuente en los pacientes oncol贸gicos, igualmente poco atendido y que adem谩s resulta ser un factor de riesgo para padecer un trastorno mayor. Su uso puede servir para homologar un modo de detecci贸n r谩pida que facilite la orientaci贸n a los distintos niveles de intervenci贸n, incluida la atenci贸n en salud mental.

Una de las dificultades del uso de estas herramientas es que se detecten problemas y que no se puedan atender porque no exista la posibilidad de enviarlo al psic贸logo, una de la razones que frustran a los profesionales que podr铆an utilizarlos (Mitchell et al., 2008).

Es decir, una mejor detecci贸n de estos problemas es inseparable de una mayor presencia e integraci贸n del profesional psic贸logo en los equipos sanitarios que atienden al paciente oncol贸gico. Una integraci贸n, dicho sea de paso, igualmente necesaria en el campo de la psicolog铆a de la salud, en el 谩rea de la cronicidad, por ejemplo. Es una propuesta que hay que seguir investigando para comprobar que los pacientes con mayores niveles de malestar y psicopatolog铆a sean detectados y que acudan al psic贸logo todos aquellos que lo necesitan.

Pero con los conocimientos actuales ya no hay excusas. Ni la falta de formaci贸n de los m茅dicos en temas psicol贸gicos ni la falta de tiempo justifica que estos pacientes queden sin evaluar y tratar. Hoy disponemos de m茅todos breves y sencillos para detectar precozmente este malestar emocional.

Dec铆a el Dr. Bay茅s que debe haber una asistencia psicol贸gica de m铆nimos en oncolog铆a, un apoyo que todos los profesionales que atienden al paciente deber铆an saber dar, pero tambi茅n hay necesidad de evaluaci贸n psicol贸gica y de tratamientos espec铆ficos para estas personas.

Es un derecho de los pacientes y un deber que tenemos los psic贸logos con nuestra sociedad.

Extended Summary

In this article we examine the studies carried out during the latest decades on psychopathological disorders suffered by cancer patients and their symptomatic reactions in the form of anxiety, depression and psychological distress. We also provide data from a research on the evolution of emotional distress and psychopathological disorders in 103 cancer patients receiving radiotherapy treatment (Hern谩ndez, 2012). This research obtained the first prize of the latest edition of the Rafael Burgaleta Awards, organised by the Official Association of Psychologists, Madrid.

The prevalence of psychopathological disorders in cancer patients varies according to the methodology used in the studies, although they occur more frequently than in the general population. Adjustment disorders range from 32  % (Psychosocial Collaborative Oncology Group, Derogatis et al., 1983) and 55 % (Hern谩ndez et al., 2007), compared to the percentages between 5 % and 20 % within the general population ( DSM-IV-TR , American Psychiatric Association, 2002).

Mood disorders vary between 2.25 and 6  % (Gil et al., 2007; Hern谩ndez et al, 2007; Derogatis et al., 1983) and 50 % (Van't Spijker, Trijsburg, & Duivenvoorden, 1997; Massie, Lloyd-Williams, Irving, & Miller, 2010), compared to 4.4  % in the Spanish general population (Mart铆nez et al, 2006).

Thoughts and/or risk of suicide vary between 1  % and 20  %, depending on the seriousness and the progression of cancer (Breitbart & Krivo, 1998; Busch, Clark, Fawcett, & Kravitz, 1993); far higher than 4.4 % of suicidal thoughts and 1 % of real risk within the Spanish general population (Gabilondo et al., 2007).

Similarly, anxiety disorders vary between 2  % and 44  % in some other studies and reviews (Derogatis et al., 1983; Gil et al., 2007; Hern谩ndez et al., 2007; Ibbotson, Maguire, Selby, Priestman, & Wallace, 1994; Noyes et al., 1998), compared to 2-6 % of the general population (Levin & Alici, 2010).

Likewise, prevalence of anxiety, depression and emotional distress symptoms is very high: patients in different situations of disease, evolution and treatment show depressive symptoms between 2 % and 25 % (Hern谩ndez, 2012; Grassi et al., 2004; Carroll, Kathol, Wald, & Clamon, 1993; DeFlorio & Massie, 1995).

Average prevalence of 24 % in anxiety symptoms (Carroll, Kathol, Wald, & Clamon, 1993; DeFlorio & Massie, 1995; Hern谩ndez, 2012) ranges between 2 % and 44 % depending on the type of cancer and the investigation methodology used (Noyes et al. 1998; Grassi et al., 2004; Gil et al., 2007; Rodr铆guez Vega et al., 2002; Ford, Lewis, & Fallowfield, 1995).

The concept of emotional distress is being used during the latest decades, whose clinical assessment is considered essential (Bultz & Carlson, 2005). This concept of "distress" is endorsed by the National Comprehensive Cancer Network (NCCN, 1999; 2004), which considers that it does not stigmatise the psychological difficulties of cancer patients and that comprises different levels of psychological problems, from the regular issues to psychopathological disorders (Holland, 1997). Standard instruments are used for their screening in order to assess anxiety and depression. Their prevalence ranges between 15  % and 44  % of the cases (Zabora, BrintzenhofeSzoc, Curbow, Hooker, & Piantadosi, 2001; Grassi et al., 2004; Henselmans et al., 2010; Hern谩ndez, 2012), and reaches levels of intensity equivalent to a psychopathological disorder between 41-47 % of the cases (Hegel et al., 2006).

We were interested in a deeper analysis of the prevalence of psychopathological disorders and the anxiety, depression and emotional distress symptoms in patients receiving radiotherapy treatment -60 % of the cases- with both a curative and a symptomatic purpose (MacLeod & Jackson, 1999; Stiegelis et al., 2004).

Research is scarce and we mostly lack longitudinal studies (Stiegelis et al., 2004). Some authors observe that up to 50  % of patients receiving radiotherapy suffer from some mental disorder (Fritzsche, Liptai, & Henke, 2004), including cases that do not require any treatment but do require orientation or advice (Table 1). According to other studies, the prevalence of symptoms varies between 13-24  % for anxiety symptoms, between 5-17.5  % for depression symptoms and between 9.5-37 % for emotional distress symptoms (Table 2).

In longitudinal studies reviewed by Stiegelis et al. (2004), most of anxiety, depression and psychological disorder symptoms decrease during the period that follows radiotherapy. However, some other authors not only do not observe any improvement, but an aggravation six months after the completion of radiotherapy (Sehlen et al., 2003). It is important to note that 12 % of patients suffer a clinical aggravation during radiotherapy (Table 3). It is also significant the percentage of patients that experience clinical changes of anxiety and depression from the beginning to the end of radiotherapy (85  %), and 50  % between the end of radiotherapy and the follow-up (Chen et al., 2009). For this reason, it is important to have assessment systems acceptable to the patients that can be easily repeated during the therapeutic process.

We have recently carried out a prospective study of the psychopathological disorders and the emotional distress symptoms in the University Hospital of Basurto (Hern谩ndez, 2012) with 103 patients suffering from different types of cancer, from the beginning of the radiotherapy treatment to its conclusion, and a follow-up within one month. The diagnostic tests were the Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) (Sheehan et al., 1998. Spanish ver. Ferrando et al., 2000), and the DSM-IV-TR criteria (APA, 2002) while anxiety, depression and emotional distress symptoms were detected with the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (Zigmond & Snaith, 1983). One out of four patients has some psychopathological disorder (MINI) at the beginning of the treatment that does not vary significantly neither at its conclusion nor after one month of follow-up. Further, an important group clinically aggravates along the medical treatment. On the other hand, the symptoms (HADS) improve significantly over the radiotherapy, but at the conclusion of the study 22  % of patients still show clinical symptoms of anxiety, depression or emotional distress.

This study highlights the need of longitudinal, prospective research in order to verify the evolution of the psychopathological clinic and the emotional distress once the patients finish their medical treatments. Moreover, the risk factors found allow us to recommend the use of simple and appropriate tools to early detect the emotional distress, a prognostic factor of psychopathology, thus improving the referral of these patients to the psychologist in order to offer them the specific treatment.

Unfortunately, and despite the aforementioned data, psychological and psycho-oncological assessment and assistance are still very scarce (Holland & Sheldon, 2003; Hegel, 2006; Cruzado, 2010). This is due to the barriers attributed to the patients (Kreitler et al, 1993; Watson et al, 1984; Shedler et al, 1993; Holland & Sheldon, 2003; Van't Spijker, Trijsburg, & Duivenvoorden, 1997; Holland, 1989); to the professionals (Kagan & Clifton, 2002; Spiegel, 1996; Spiegel & Classen, 2000; Fallowfield, Ratcliffe, Jenkins, & Saul, 2001; Payne, Hoffman, Theodoulou, Dosik, & Massie, 1999; Ronson, Chapeaux, & Body, 2003; McDaniel & Nemeroff, 1993; Mitchell, Kaar, Coggan, & Herdman, 2008; Holland & Sheldon, 2003); and to the disease and assistance context (Holland and Sheldon, 2003; Passik & Lowery, 2010; Cohen-Cole et al, 1993).

In response to this situation, short and ultra-short screening instruments have been developed with the following objectives: 1) provide the patients with orientation and psychological assistance from the very early stages of the medical treatment (Holland & Reznik, 2005; Middleboe, Ovesen, Mortensen, & Bech, 1994; Pruitt, Waligora-Serafin, McMahon, & Davenport, 1992); 2) reduce the cost of health care (Holland & Reznik, 2005; Payne et al., 1999; Zabora, Smith-Wilson, Fetting & Enterline, 1990); and 3) establish a health care plan for patients with a high level of psychological discomfort without the need of long diagnostic interviews or lengthy questionnaires (Holland & Reznik, 2005; Zabora, 1998).

Some of these instruments are listed hereafter together with their validity data:

鈥 Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), by Zigmond and Snaith (1983), consisting of 14 items, with a validity (sensitivity/ specificity) of 70  %/75  % for the detection of major depression disorders, and of 75 %/75 % for the detection of adjustment disorders (Razavi, Delvaux, Farvaeques, & Robaye, 1990), being about 70 % in our environment (Costa, P茅rez, Salamero, & Gil, 2009).

鈥 Screening Inventory of Psychosocial Problems (SIPP), by Baeken et al. (2009), consisting of 24 items.

鈥 Brief Symptom Inventory (BSI), consisting of 53 initial items (Derogatis, 1992; Stefanek, Derogatis, & Shaw, 1987), subsequently reduced to 18 items (Derogatis, 2000), more in line with the clinical symptomatology of cancer patients.

鈥 Psychological Distress Inventory (PDI), by Morasso, Costantini, Baracco, Borreani, and Capelli (1996), consisting of 13 items, with a sensitivity of 75 % and a specificity of 85 %.

鈥 The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS), consisting of ten items to screen physical and psychological symptoms (Bruera, Kuehn, Miller, Selmser, & Macnillan; 1991).

鈥 Test for the measurement of quality of life by Mercier, Schraub, Bransfield, and Barthod (1992), with three items that screen more than 80 % of the evaluated patients.

鈥 Distress Thermometer (DT), by Roth et al. (1998), consisting of a sole item to be responded on the basis of a graduated scale of 0 to 10. It has a limited accuracy, being specificity higher than sensitivity -85 % against 55 %- (Mitchell, 2007).

鈥 The question "Are you depressed?", by Chochinov, Wilson, Enns and Lander (1997), with a 100  % validity in palliative patients. Some other authors, however, found lower precision values (Volk, Pace, & Parchman, 1993).

鈥 The question "What level of anxiety do you have?", by Davey, Barratt, Butow and Deeks (2007), to be responded on the basis of a graduated scale of 1 to 5, with a Spearman's rho of .75 in the State-Trait Anxiety Inventory (STAI) (Spielberger 1983).

鈥 In Spain, we must highlight the question proposed by Bay茅s, Limonero, Barreto, and Comas (1997) about the patient's perception of the passage of time (long, short) in order to easily assess the perceived well-being or suffering.

鈥 The tool for the Detection of Emotional Distress [ Detecci贸n del Malestar Emocional , DME], by Mat茅 et al. (2009), consisting of four items, contrasted with HADS and having sensitivity and specificity percentages higher than 75  % (Limonero, Mateo, Mat茅-M茅ndez, Gonz谩lez-Barboteo, Bay茅s, Bernaus, et al., 2012).

鈥 The questions on anxiety and depression [ Pregunta sobre Ansiedad y Depresi贸n , PAD], by Hern谩ndez (2012), based on the instruments of Chochinov et al. (1997) and Davey et al. (2007), to screen psychopathological disorders with an intensity scale of 0 to 5. Its validity, contrasted with DSM-IV criteria, reaches a range of 75 卤 5 % to detect mood disorders.

The validity of these short and ultra-short screening instruments is scarce, and many of them have not been validated yet for all types of cancer patients, nor in different stages of the disease. However, they are clinically useful to quickly and easily detect psychological distress and to offer suitable interventions. This practical aspect might explain the current widespread use of DT (Vodermaier et al., 2009)) despite both its reliability and validity being just moderate (Mitchell, 2010).

The screening of these problems cannot be delinked from a greater presence and integration of the psycho-oncologist within the medical teams that treat the oncological patient in order to offer psychological attention to the patients that require it.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen ning煤n conflicto de intereses.

Agradecimientos

Queremos expresar nuestro agradecimiento al Colegio Oficial de Psic贸logos de Madrid por el premio Rafael Burgaleta, un psic贸logo que trabaj贸 hasta el final por el desarrollo de nuestra profesi贸n en este pa铆s.

Agradecemos tambi茅n a los Servicios de Psiquiatr铆a y de Radioterapia Oncol贸gica del Hospital de Basurto, a sus jefes de servicio y a todo el equipo que ha permitido el desarrollo del trabajo de investigaci贸n aqu铆 referido. Y fundamentalmente agradecemos a los pacientes, cuya presencia nos ense帽a cada d铆a que m谩s que enfermedades lo que hay son personas que enferman y que nos revelan, si estamos dispuestos a escucharlos, el sufrimiento ligado a la enfermedad.


INFORMACI脫N ART脥CULO
Historia art铆culo:
Recibido: 27/11/2012
Aceptado: 09/01/2013

DOI: http://dx.doi.org/10.5093/cl2013a1

*La correspondencia sobre este art铆culo debe enviarse a
Manuel Hern谩ndez.
Hospital Universitario de Basurto.
Osakidetza. Avda. Montevideo, 18. 48013 Bilbao.
E-mail: m.pernetas@cop.es


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