Explorando el potencial de aprendizaje de personas con esquizofrenia en distintas condiciones psicopatológicas

Mostramos los porcentajes de error en las fases de entrenamiento y prueba de todos los participantes, incluyendo los que abandonaron (S1 a S4). Los abandonos se produjeron en la fase de entrenamiento excepto en S1, cuyo abandono tardío permitió constatar la equivalencia de estímulos. Se observa en los sujetos que abandonaron un aprendizaje muy consistente, mostrando unas tasas de error inferiores a la esperada por azar para 2 comparaciones (50%) ( tabla 1).

Mediante la prueba de Student-Welch se compararon las ejecuciones de los individuos descompensados con los clínicamente estables bajo dos puntos de vista: proporción de errores cometidos en todas las fases (AB a CA) y número de ensayos requeridos para alcanzar el criterio. Las diferencias en las proporciones de error no resultaron estadísticamente significativas en ningún caso ( p < .05), observándose diferencias menores en las medias, con la excepción de BA y CB. El número de errores en las pruebas de simetría y transitividad fue en general bajo, siendo los resultados de S5 y S6 prácticamente iguales a los obtenidos por los 2 sujetos sanos en la fase de pilotaje, mientras que S7 y S8 mostraron un rendimiento inferior, fundamentalmente en la fase de entrenamiento, donde cometieron más errores. El número de ensayos requeridos para alcanzar el criterio de 6 respuestas consistentes resultó similar en todos los participantes, sin grandes diferencias en medias, aunque sí en las desviaciones típicas ( tabla 2).

Los cuatro participantes que completaron el procedimiento presentaban una evolución de más de diez años desde el diagnóstico y numerosas recaídas en su historial clínico. Los sujetos descompensados (S5 y S8) presentaron durante la sesión síntomas positivos como ideas e interpretaciones delirantes relacionadas con los símbolos de las tarjetas. S8 mostró continuos soliloquios y susurros en los que se apreciaron respuestas a experiencias alucinatorias auditivas claramente perturbadoras. Se observó además que en la prueba de simetría CB, S8 elegía en sucesivos ensayos B1 tanto ante C1 como ante C2 verbalizando espontáneamente “ya sé que no elijo la buena” o “hay significados ocultos en las tarjetas”. También S5 presentó indicios de alucinaciones auditivas durante la sesión en forma de verbalizaciones en tono elevado, como “¡cállate!” o “déjame tranquilo”, acompañadas de expresiones faciales de malestar. Además, S5 manifestó cambios de humor bruscos durante la sesión y risas inmotivadas en la parte final de la misma. En general se observó que las últimas discriminaciones fueron más lentas y en ellas se cometían más errores, fundamentalmente en los sujetos S7 y S8. Un dato reseñable es que el sujeto que precisó menor número de ensayos en la fase de entrenamiento (39 en total, cometiendo 11 errores) fue S5, un varón 52 años con diagnóstico de esquizofrenia paranoide descompensada, que presentaba alucinaciones auditivas durante la sesión ( tabla 3).

Ilustraremos la interpretación de la tabla 3 con un ejemplo. S5 precisó 24 ensayos de AB para alcanzar el criterio de 6 respuestas correctas consecutivas, cometiendo 9 errores. Para BC necesitó 7 ensayos, cometiendo un solo error. En la prueba de simetría no cometió ningún error, observándose 2 errores en las pruebas de transitividad (AC) y equivalencia (CA). Los resultados del resto de participantes se observan en la misma tabla, figurando entre paréntesis los errores en cada fase.

El objetivo de este trabajo ha sido estudiar la equivalencia de estímulos en personas con esquizofrenia como forma de explorar su potencial de aprendizaje, probando la emergencia de relaciones derivadas en condiciones opuestas de estabilidad psicopatológica. Entendemos que esto permite ayudar a clarificar la controversia existente sobre la refractariedad a la influencia ambiental. La principal dificultad encontrada ha sido el abandono de la mitad de los participantes. Es preciso considerar que la apatía es un síntoma negativo muy común que provoca una implicación débil en las actividades propuestas o el abandono prematuro de las mismas. Otra dificultad viene dada por el déficit de vigilancia o atención sostenida en la esquizofrenia, que resulta independiente de la presencia de síntomas psicóticos o del seguimiento de tratamientos farmacológicos ( Lemos, 2000 ). El abandono podría pues relacionarse con estos factores y con los efectos de la fatiga. Por si todo ello fuera poco, la falta de significado o utilidad de la tarea desde la perspectiva de los participantes pudiera llevar a que se considerase que la actividad carecía de sentido, lo que, junto a la ausencia de incentivos, ha podido influir notablemente en los abandonos. La modificación del criterio de 12 a 6 aciertos consecutivos para la superación de cada fase evitó nuevos abandonos. Este dato habría de ser tenido en cuenta en posteriores trabajos similares en esta población clínica.

Las diferencias entre las ejecuciones de los dos grupos, estables y descompensados, no resultaron estadísticamente significativas, siendo en general bajo el número de errores cometidos. El caso de S8 en la fase de prueba CB (elecciones erróneas “deliberadas”) resulta difícil de interpretar. Sin embargo, se presta a una explicación fenomenológica, en tanto supondría una radical y peculiar redefinición del estímulo que resultaría inaccesible a otras personas. Aun pudiendo explicarse en términos de una estrategia defensiva, en el contexto de su interpretación paranoide, ilustraría una experiencia anómala incomprensible al margen de su sentido en primera persona, toda vez que es su modo real de sentir y experimentar en ese momento, imposible de capturar al margen del contexto y circunstancias biográficas. Interesa aquí señalar que la fenomenología representa la mayor alternativa a la concepción nosológica y neurobiológica dominantes ( Pérez-Álvarez, García-Montes y Sass, 2010 ), con autores de referencia clásicos como Jaspers, Minkowski, Binswanger o Conrad entre otros. Precisamente Conrad, en un su obra La esquizofrenia incipiente , expone una situación parecida como muestra de una vivencia apofánica: “es evidente que tiene la sensación de encontrarse en una situación de prueba de enorme importancia, como si la decisión de su vida dependiese de la elección de la tarjeta” ( Conrad, 1997, p. 138).

A nuestro juicio, los resultados obtenidos en este estudio muestran que personas con diagnóstico de esquizofrenia, tanto en condiciones de estabilidad como de descompensación, pueden aprender determinadas regularidades del ambiente, pues la retroalimentación proporcionada por el experimentador en la fase de entrenamiento es la única fuente de control que permite la discriminación de la muestra correcta. Este hecho refuta la idea de refractariedad, o insensibilidad a las influencias ambientales en la esquizofrenia. Pese al escaso tamaño de la muestra, hemos podido constatar no solo que personas con esquizofrenia responden favorablemente a las influencias en una experiencia de aprendizaje desarrollando la equivalencia de estímulos mediante la emergencia de relaciones derivadas, sino que además esto ocurre a pesar de los síntomas psicóticos positivos presentes.

La constatación de que se produce una transferencia en el aprendizaje conlleva importantes implicaciones para optimizar determinadas intervenciones psicológicas, ya que no será necesario entrenar todas las relaciones posibles entre los estímulos involucrados en una situación concreta, en la medida que algunas de estas relaciones emergerán sin necesidad de entrenamiento específico. Este aspecto es muy relevante para el diseño de programas de enriquecimiento instrumental en personas con esquizofrenia; basta considerar las numerosas habilidades que implican discriminaciones complejas trabajadas de modo habitual en el contexto de la rehabilitación: preparación autónoma de la medicación, alimentación, manejo de itinerarios de autobús, etc. A nuestro juicio, la formación de clases de equivalencia en personas con esquizofrenia debe ser tenida en cuenta, sobre todo por el problema fundamental de la apatía, con objeto de economizar el esfuerzo.

Anteriores estudios probaron que sujetos con esquizofrenia podían realizar discriminaciones condicionales con éxito. Así, Hofer, Doby, Anderer y Danterdorfer (2001) no observaron diferencias significativas entre dos subtipos de esquizofrenia (paranoide y residual) en un procedimiento basado en el reforzamiento negativo. El presente trabajo aporta datos en el sentido de que tanto pacientes que presentan una situación de estabilidad psicopatológica como aquellos que manifiestan una presencia inusual de síntomas psicóticos positivos pueden aprender discriminaciones condicionales y mostrar la equivalencia de estímulos. Este resultado supone que la presencia de síntomas agudos no excluye la capacidad de aprender y adaptar la conducta. El planteamiento de que la clínica aguda no es incompatible con el aprendizaje sería congruente con la postura de que el inicio de la rehabilitación e intervención psicológica debería producirse cuanto antes, una vez se da el episodio agudo, sin tener que posponer necesariamente las intervenciones terapéuticas a la remisión del cuadro. Sin embargo, actualmente no existe acuerdo completo respecto a la necesidad de estabilización clínica tras el episodio agudo cara al inicio de la intervención psicológica. Así, la terapia cognitivo-conductual no es contemplada en fase aguda por la American Psychiatric Association (2004) ni por la Canadian Psychiatric Association (2005) , en tanto sí es recomendada “para acelerar la recuperación y el alta hospitalaria” por el Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente (2009 , p. 23), asumiendo lo aceptado por el Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (2005) y el National Institute for Clinical Excellence (2008) . En cualquier caso, entendemos que el tratamiento psicológico en la esquizofrenia debe adaptarse individualmente y en cada momento en forma, contenido, intensidad y duración al nivel de tolerancia al estrés y a las limitaciones del usuario, respecto a síntomas, deterioro y motivación, llevándose a cabo siempre desde la base de una relación terapéutica bien establecida. Finalmente, conviene reseñar que el dispositivo donde se encontraban los participantes en el momento del estudio se caracteriza por presentar un perfil de elevada capacidad de contención respecto a la conducta psicopatológica, permitiendo mantener y manejar a sujetos con un grado de descompensación que en otros contextos residenciales o de alojamiento precisarían de un traslado a la unidad de agudos de psiquiatría con mayor probabilidad. Los resultados obtenidos presentan una elevada validez ecológica que se refleja en las distintas condiciones individuales de los participantes, el contexto espacio-temporal del estudio (horarios, dispositivo y ambiente terapéutico habitual) y en el hecho de haber sido realizado por el propio personal asistencial. Sin embargo, hemos de ser cautelosos al reconocer una clara limitación debido al reducido número de sujetos, lo que invita a una comprobación más sistemática en posteriores estudios con muestras de mayor tamaño que, siempre que se realizasen en las mismas condiciones, permitirían confirmar o refutar los resultados encontrados.

Learning is fundamentally the ability to produce certain behaviors in a given context ( Mora, 1992 ). Much of what people learn can be analyzed in terms of complex discrimination. In complex conditional discriminations, the subject must produce a response of choice facing 2 or more stimuli called comparisons based on the presence of a conditional and variable stimulus that is called “sample” ( García & Benjumea, 2002; Pérez-González, 2001 ). The general procedure of discrimination learning is to establish a contingency of 4 terms: samples, comparisons, response of the subject, and consequences ( Sidman, 1986, 1994, 2000 ), in which the subject selects a comparison to the corresponding sample, obtaining reinforcement only if the choice is correct.

The formation of relational frames or equivalence classes represents a relevant field for designing psychological therapy as the Acceptance and Commitment Therapy ( Hayes et al., 1999; Wilson & Luciano, 2002 ).

In schizophrenia, ACT aims to change the struggle against psychotic experiences such as auditory hallucinations, in the sense of experiencing themselves as they are presented and accepting them with an open mind rather than stop reacting to them. The task is not so much about the elimination of the “symptoms” but about changing the relations with them ( Pérez-Álvarez et al., 2008 ). ACT has shown its effectiveness in terms of reducing the number of readmissions in schizophrenia ( Bach & Hayes, 2002; Bach et al., 2012 ). In Spain, ACT has been introduced for the treatment of auditory hallucinations ( García-Montes & Pérez-Álvarez, 2001 ) and delusions ( García-Montes, Luciano-Soriano, Hernández-López, & Zaldívar-Basurto, 2004 ) with good results, and it continues developing nowadays.

Schizophrenia is a complex disorder with a variable course where the complete remission of symptoms is very difficult. Some authors claim that schizophrenia is resistant to environmental stimulation or refractory to psychosocial approaches. We try to refute this idea by exploring the potential of learning in different psychopathological conditions that characterize schizophrenia as a syndrome, stability and decompensation. For this purpose, a general procedure of conditional discrimination learning was implemented by carrying out a study of the formation of equivalence classes by the symmetry and transitivity tests.

Table 1 and Table 2 show the results; they contain the error rates and the number of trials (and errors) recorded in each phase. The 4 subjects who finally completed the procedure were 3 men and a woman aged between 41 and 53 years, all presenting an evolution of more than ten years of diagnosis and numerous relapses in their medical history. Subjects who had been categorized as decompensated (S5 and S8) presented positive symptoms during the session, including delusions related to the symbols of the cards and auditory hallucinations. No significant differences were observed between the two groups.

The aim of this work is to study the equivalence of stimuli in people with schizophrenia in opposite conditions of psychopathological stability, as a way to explore their learning potential, testing the emergence of derived relations, and helping to clarify the existing dispute on refractoriness to environmental influence. From our point of view, the results obtained in this study show that people with a diagnosis of schizophrenia can learn certain regularities that occur in the environment, since the feedback provided by the researcher in the training phase is the only source of control that allows the discrimination of the correct sample. This fact clearly refutes the idea of refractoriness or insensitivity to the influences of the environment in schizophrenia. With the data we have been able to verify not only that people with schizophrenia respond to influences in a learning experience, but also that they develop the equivalence of stimuli with a standard procedure, which involves a transfer in the learning manifested in the emergence of derived relations, which are the ones that characterize the phenomenon of the equivalence classes and are defined in accordance to Sidman and Tailby (1982) by the properties of symmetry and transitivity. The evidence that a transfer is produced in a learning experience is very important to save and optimize certain psychological interventions, because it means that it will not be necessary to train all the possible relationships among the stimuli involved in a specific situation, to the extent that some of these relationships will emerge without the need of specific training.

This is very relevant to the design of enrichment instrumental programs in people with schizophrenia; suffice it to say the many abilities involving complex discrimination worked usually in the context of rehabilitation: autonomous preparation of the medication, feeding, management of bus routes, etc. In our view, the formation of equivalence classes in people with schizophrenia should be taken into account, especially due to the fundamental problem of apathy, in order to save the effort, particularly in the training of those more molecular topographies. This research provides data in the sense that both schizophrenics who presented a situation of psychopathological stability and those who showed a presence of unusual positive psychotic symptoms can learn conditional discrimination and show the equivalence of stimuli. This result implies that the presence of acute symptoms does not exclude the ability to learn and adapt the behavior. The approach suggesting that the acute clinic is not incompatible with learning would be consistent with the position that the start of rehabilitation should occur as soon as possible once the acute episode occurs without the need of postponing therapeutic interventions to the end of the episode.

In any case, we understand that psychological treatment in schizophrenia should be at all times individually adapted in form, content, intensity, and duration to the level of stress tolerance and to the user's limitations, regarding symptoms, deterioration, and motivation. Likewise, it should be always carried out from the base of a well-established therapeutic relationship as a necessary context. Finally, it should be noted that the device where the participants are at the time of the study is profiled as a high holding capacity regarding the psychopathological behavior, allowing it to maintain and manage patients with some degree of imbalance who in other contexts or residential accommodation would most likely require a transfer to the psychiatric treble ward. The small sample prompts to pursue a more systematic testing in future studies with larger samples. Thus, further research performed under the same conditions would allow us to confirm or refute these findings.

El autor de este artículo declara que no tiene ningún conflicto de intereses.