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Vol. 22. Núm. 2. 2016. Páginas 81-85
 

La elevada prevalencia del TDAH: posibles causas y repercusiones socioeducativas

High prevalence of ADHD: Possible causes and socio-educational impact

Balbuena Rivera, Francisco Universidad de Huelva, Espa帽a

Resumen

La gran prevalencia del trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) evidenciada en los últimos años, como sus repercusiones en el entorno socioeducativo y familiar, nos ha llevado a interrogarnos acerca de los factores causales subyacentes a dicha prevalencia. Hemos encontrado así en la revisión sistemática hecha las distintas metodologías utilizadas para elaborar tales estimaciones, así como los diferentes criterios usados para el diagnóstico, debiendo también referirse la medicalización que el TDAH ha recibido, no sólo incrementada por el juicio clínico, sino por la presión que las empresas farmacéuticas llevan a cabo para que se prescriban determinados medicamentos. 

Abstract

The high prevalence of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) evidenced in recent years and its impact on the socio-educational and family environments led us to question about the underlying causal factors for this increase. In a systematic review, we found different methodologies in use for obtaining data, as well as different diagnostic criteria. Also of significance is the medicalization of ADHD, which has increased not only as a result of clinical judgment, but also as a result of pressure by pharmaceutical companies to prescribe certain medications. 

Hay datos cl铆nicos que se帽alan la alta prevalencia del trastorno por d茅ficit de atenci贸n e hiperactividad (TDAH) en poblaci贸n infantil y adulta en Espa帽a ( Catal谩-L贸pez et al., 2012 ), como en otros pa铆ses modernos seg煤n estimaciones llevadas a cabo en las 煤ltimas tres d茅cadas ( Polanczyk, Willcutt, Salum, Kieling y Rohde, 2014 ). 驴A qu茅 puede atribuirse una prevalencia tan elevada? 驴A su comorbilidad con otras patolog铆as (v. gr., trastorno de oposici贸n desafiante)? 驴A la dificultad inherente a su diagn贸stico? Dada su gran repercusi贸n en el entorno sociofamiliar y escolar, parece razonable identificar los factores causales subyacentes ( G贸mez-Maqueo, Heredia y Mancona, 2014 ); otros autores se han interrogado tambi茅n por el efecto de la utilizaci贸n de diferentes gu铆as a la hora de tratar el TDAH ( Rabito-Alc贸n y Correas-Lauffer, 2014 ).

Con todo, dado el abordaje multimodal del TDAH, la respuesta no puede inferirse s贸lo de la aplicaci贸n desigual de tales gu铆as, sino de la influencia de otros factores intervinientes en el proceso diagn贸stico, entre los que se han formulado: 1) elementos artefactuales, esto es, debidos al uso de distintos instrumentos y de criterios diagn贸sticos del TDAH, como por ejemplo diagnosticarlo s贸lo cuando se manifiesta en un determinado contexto, como la escuela, mientras otros autores consideran imprescindible que se manifieste tambi茅n en otros entornos; 2) razones de 铆ndole social, con el argumento de que ya desde 1990 la APA (Asociaci贸n Psicol贸gica Americana) constata la elevada comorbilidad del TDAH con otros trastornos (v. gr., de conducta), con el requisito de que los ni帽os afectados est茅n integrados en su entorno educativo, aplic谩ndoseles las pautas psicoeducativas adaptadas a sus necesidades educativas especiales; 3) la presi贸n de las grandes empresas farmac茅uticas para la prospecci贸n de nuevos casos, al estar en juego la prescripci贸n de f谩rmacos como el metilfenidato ( Nolen-Koesksema, Fredickson, Loftus y Wagenaar, 2009 ).

En otro plano, tampoco debe olvidarse la permisividad educativa en que nos movemos, que puede dar lugar a que conductas agresivas, desafiantes, etc. puedan ser confundidas con un TDAH, lo que hace necesario realizar un buen diagn贸stico diferencial, como tambi茅n conocer la personalidad e inteligencia del ni帽o y su ambiente socio-familiar, pues tales conductas antes referidas pueden estar motivadas por problemas asociados a tales 谩reas ( Carrasco, Ram铆rez y Del Barrio, 2013 ). A este respecto hay que destacar tambi茅n la estigmatizaci贸n del ni帽o, fundamentalmente en la escuela, por el diagn贸stico de TDAH, al que podr铆a recurrirse para responsabilizarle de episodios agresivos y/o problem谩ticos en que puede verse inmerso en tal entorno.

驴C贸mo influyen los distintos instrumentos y criterios en el diagn贸stico del TDAH?

Enlazando con lo anterior, centr谩ndonos en nuestro pa铆s, hay una notable discrepancia entre padres o entre estos y docentes sobre la frecuencia e intensidad de los s铆ntomas, haciendo as铆 del diagn贸stico del TDAH algo incierto ( Rabito-Alc贸n y Correas-Lauffer, 2014 ). A ello hay que a帽adir tambi茅n la posible renuencia de los padres a la administraci贸n de f谩rmacos a sus hijos, ante la cual el psiquiatra infantil deber谩 buscar la alianza terap茅utica y la colaboraci贸n, para lo cual ser谩 crucial la elaboraci贸n de una rigurosa anamnesis. Si para realizar 茅sta, as铆 como el diagn贸stico, aun cuando su elaboraci贸n sea cl铆nica, el galeno precisa de la informaci贸n recabada de m煤ltiples informantes, empezando por los padres del ni帽o, parece razonable que si hay disparidad en la frecuencia e intensidad de los s铆ntomas se instruya a los 煤ltimos en el manejo de escalas de observaci贸n conductual y en intervenciones socioeducativas eficaces, al estar comprobado que les ayuda en las tareas cotidianas con el ni帽o ( Storebo et al., 2011; Zwi, Jones, Thorgaard, York y Dennis, 2011 ).

Igualmente, para apuntalar el diagn贸stico conviene recabar informaci贸n de otras personas, y compartirla, como los docentes y el psic贸logo del centro, a quien resultar铆a pertinente preguntar qu茅 instrumentos cl铆nicos ha usado para evaluar al ni帽o y qu茅 datos ha obtenido de los padres, para poder explicar la aludida diferencia en los s铆ntomas ( Murray et al., 2014).

Entre nosotros, Pascual-Castroviejo (2009) ha defendido algo vinculado con lo anterior: que es muy posible que las distintas pruebas valorativas jueguen un papel capital en las estimaciones de prevalencia, pues mientras las pruebas europeas son m谩s restrictivas, dando lugar a porcentajes m谩s bajos, sus hom贸logas estadounidenses no lo son, lo que arroja cifras de mayor prevalencia. Justificando tal desigualdad porcentual cabe conjeturar la falta de una frontera psico(pato)l贸gica clara entre personalidad y patolog铆a en las manifestaciones externas de los sujetos con TDAH.

Asimismo, voces autorizadas han recalcado que la mayor parte de las pruebas para evaluar funciones cognitivas complejas, como las que incluye el TDAH, se han confeccionado con poblaci贸n adulta, lo que dificulta aplicarlas a la poblaci贸n infantil al faltar el componente evolutivo de la funci贸n evaluada. De igual modo, hay que se帽alar que las pruebas e instrumentos est谩n elaborados y baremados en poblaci贸n anglosajona, lo cual impide analizar los factores socio-culturales inmersos en la ejecuci贸n e interpretaci贸n de los resultados ( Jim茅nez, 2012 ). Hay que preguntarse tambi茅n si aunque lo patognom贸nico del TDAH sea la disminuci贸n de la atenci贸n, impulsividad e hiperactividad, los s铆ntomas se presentan igual independientemente de la edad del sujeto. Si la respuesta es no, junto a tal diferencia sintom谩tica deber铆an considerarse las implicaciones personales, sociofamiliares y educativas. La investigaci贸n de este s铆ndrome podr铆a ajustar las pruebas valorativas teniendo en cuenta lo anterior. En tal sentido, hay ya profesionales que desde hace algunos a帽os investigan datos normativos y evolutivos en poblaci贸n escolar, referidos al funcionamiento ejecutivo (FE) presente en el TDAH al participar en funciones psicofisiol贸gicas como la anticipaci贸n y autorregulaci贸n de tareas, abarcando as铆 una serie de procesos cognitivos vinculados a la coordinaci贸n de sistemas corticales y subcorticales de los l贸bulos frontales ( Jim茅nez, 2012 ), de los que hay que analizar no solo el sustrato neural sino tambi茅n el patr贸n evolutivo.

Dado que el diagn贸stico del TDAH es exclusivamente cl铆nico, al compararse los criterios exigidos en el DSM-IV-R con los que han transcendido del DSM-5 se advierte mayor relevancia del s铆ntoma que de la disfunci贸n ( Saiz, 2013 ). As铆, mientras el DSM-IV-R exig铆a expl铆citamente que ciertos s铆ntomas se vincularan a disfunci贸n antes de la edad de 7 a帽os (Criterio B) en al menos dos escenarios distintos (Criterio C), el DSM-5 eleva el umbral de edad, a la par que hace referencia a la presencia de s铆ntomas. De forma an谩loga, mientras el DSM-IV-R exig铆a 鈥渃lara evidencia de disfunci贸n cl铆nicamente significativa en la esfera social, acad茅mica u ocupacional鈥 (Criterio D), eso no ocurre en el DSM-5, donde basta que los s铆ntomas 鈥渋nterfieran en la calidad de alguna de ellas o la reduzcan鈥. Es razonable que la diferencia de grado entre provocar una disfunci贸n cl铆nicamente significativa y s贸lo interferir pueda llevar aparejado, en cuadros leves y no tan leves, un aumento de los diagn贸sticos.

Las escalas utilizadas hasta ahora para el juicio cl铆nico del TDAH tampoco ayudan mucho, al puntuar s铆ntomas con una escasa correspondencia con la disfunci贸n a considerar, por ejemplo social o acad茅mica, descansando habitualmente su valoraci贸n en lo que padres y/o docentes entienden que es una conducta anormal, sesgo que indudablemente afecta a las valoraciones cl铆nicas que se llevan a cabo del ni帽o o adulto en cuesti贸n. A mayor abundamiento, se ha apostillado que ni el DSM ni la CIE capturan la heterogeneidad fenot铆pica del TADH, lo que se justifica al usar un sistema categorial y no dimensional. Y es que el espectro categ贸rico exige una clara distinci贸n entre lo normal y lo patol贸gico, algo que no sucede con el TDAH.

Por si ello no bastara, hay estudios que sugieren que los subtipos en los que se clasifica el TDAH (hiperactivo-impulsivo, inatento y combinado) posiblemente difieran en su actuar cognitivo, haciendo as铆 que sea heterog茅neo el deterioro cl铆nico asociado a unos y a otros ( Mart铆nez-Le贸n, 2006 ). Como corrobora la evidencia experimental, no hay un 煤nico tipo de atenci贸n, impulsividad o sobreactivaci贸n motora ( Jim茅nez, Rodr铆guez, Camacho, Alfonso y Artiles, 2012 ). De este modo, se han constatado al menos dos tipos de atenci贸n, iva y sostenida, siendo la primera m谩s caracter铆stica del subtipo inatento de TDAH y la segunda del TDAH combinado. Igualmente, en la impulsividad se distinguen la cognitiva, vinculada al afrontamiento de tareas y estilo general de aprendizaje, y la motora, asociada a una falta de control motor, m谩s predominante en ni帽os con TDAH combinado. Con todo, las enormes diferencias metodol贸gicas en los estudios consultados complican la ardua tarea de revisi贸n.

En un plano distinto, la edad de inicio de los s铆ntomas establecida antes de los 7 a帽os en el DSM-IV-R tambi茅n es cuestionable, lo que explicar铆a que se haya elevado, al determinarse cuando tal trastorno del neurodesarrollo abarcaba t铆picamente lo hipercin茅tico y propio de la infancia, cuando actualmente sabemos que se desarrolla a lo largo de todo el ciclo vital.

Cabe destacar tambi茅n que en el DSM-5 no se exige que adultos con un posible diagn贸stico de TDAH cumplan el umbral en el n煤mero de s铆ntomas actuales, aun si presentan disfunci贸n persistente, ya que se ignora si el declive sintom谩tico, la prevalencia y severidad son reales, o m谩s bien artefactos de la escala utilizada ( Mckeown et al., 2015 ). Tal reducci贸n de s铆ntomas se ha justificado para limitar el n煤mero de falsos negativos, no contempl谩ndose sin embargo los falsos positivos. Asimismo, se han cuestionado seriamente las premisas estad铆sticas de los falsos negativos, al ser sus puntos de corte muy discutibles y d茅bil la evidencia emp铆rica aportada en su favor.

En el mismo sentido, conviene decir algo acerca los trabajos epidemiol贸gicos sobre el TDAH, en donde se distinguen dos estrategias: la cl铆nica, sustentada en el juicio cl铆nico de un experto, y la psicom茅trica, basada en las escalas que hay para maestros y/o padres. La primera presenta la ventaja de adaptarse a criterios cl铆nicos fijados en los manuales diagn贸sticos, aunque exige mayor coste de tiempo y dinero, siendo m谩s subjetiva y con una fiabilidad interevaluadores muy dispar. Por su parte la psicom茅trica es m谩s objetiva, requiriendo menos esfuerzo y coste, si bien conlleva las limitaciones inherentes al uso de escalas y autoinformes. Como requisitos para fortalecer la estrategia psicom茅trica se ha postulado que la informaci贸n provenga de dos o m谩s fuentes, que los 铆tems coincidan con un modelo cl铆nico de diagn贸stico, que se disponga de puntuaciones normalizadas por sexo y edad y que sus puntos de corte o sistemas de detecci贸n deriven de estudios cl铆nicos ( Cardo, Servera y Llobera, 2007 ). En la actualidad, como escala que cumple todo eso figura la Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Rating Scales IV (ADHD RS-IV), a la que cabe objetar: 1) que las puntuaciones directas para llegar a obtener los puntos de corte sean menos exigentes para padres que maestros y para ni帽as que para ni帽os y 2) el posible efecto sobrediagn贸stico que los padres pueden generar en comparaci贸n con los maestros, lo que puede subsanarse si se usan conjuntamente las puntuaciones de unos y otros. Por el contrario, la posible igualaci贸n de las diferencias por sexo no se considera un problema sino una necesidad cl铆nica.

Comorbilidad del TDAH con otros trastornos: pautas cl铆nicas y socioeducativas

La falta de la frontera clara arriba referida, a juicio de algunos autores, podr铆a subsanarse mediante una mayor investigaci贸n de los trastornos com贸rbidos al TDAH ( Pascual-Castroviejo, 2009 ). En esta l铆nea, el DSM-5, a diferencia de sus versiones anteriores y de la CIE-10, considera beneficioso el tratamiento concomitante del TDAH con el de autismo, minimizando as铆 los efectos adversos de la adici贸n a un psicoestimulante y la mayor dificultad inherente a estos pacientes para que tales reacciones se comuniquen a los cl铆nicos que los asisten ( Saiz, 2013).

Entre los trastornos com贸rbidos al TDAH se han referido los trastornos de conducta, la ansiedad y la depresi贸n, que pueden tambi茅n coexistir con el trastorno de Tourette. De ser as铆, el TDAH suele preceder en su inicio al anterior. Examinando el papel de los factores gen茅ticos en el trastorno oposicionista desafiante y el trastorno de conducta con s铆ndrome de Tourette y TDAH, se ha avalado un modelo polig茅nico en el que el TDAH y el s铆ndrome de Tourette s贸lo representan grados menores de carga gen茅tica mientras m谩s altos y expresi贸n de genes com煤n al TDAH, s铆ndrome de Tourette y trastorno de conducta ( Mart铆nez-Le贸n, 2006 ). Cabe se帽alar tambi茅n que el comportamiento hiperactivo e impulsivo que un ni帽o o adolescente con TDAH puede desplegar, aun siendo problem谩tico resulta poco habitual que por s铆 mismo viole las normas de conducta social, por lo que no suele cumplir los criterios para el trastorno disocial.

Por ello, progenitores y entorno educativo, cuando hablamos de ni帽os y/o adolescentes con TDAH, son quienes deben asistir conjuntamente a todo lo que aqu茅llos necesiten, sirviendo tambi茅n de apoyo al cl铆nico que los trate, de modo que pueda dise帽arse un plan de actuaciones psicoeducativas y cl铆nicas acorde con el sujeto, contando con la ayuda de otros interlocutores.

Si destacamos esto es porque la presencia de problemas conductuales en la ni帽ez, asociado o no con TDAH, parece ser un precursor de la conducta agresiva, de delincuencia y/o de consumo de sustancias en la adolescencia. La ansiedad y/o la depresi贸n tambi茅n pueden subyacer a tal conducta desafiante y agresiva, lo que hace necesario todo lo dicho.

Sin soslayar esto 煤ltimo, ha de tenerse presente que la mayor铆a de los casos diagnosticados de TDAH son hereditarios por v铆a autos贸mica dominante en ambos progenitores, aunque hay otros que sean de origen adquirido. As铆, hay ni帽os prematuros o adoptados que adem谩s de presentar una etiolog铆a combinada son candidatos probables a heredar otras patolog铆as, como la tendencia a consumir alcohol y/o drogas, pudiendo unirse tambi茅n a tales grupos el de aquellos que con una patolog铆a bien distinta (neurofibromatosis tipo 1, s铆ndrome de Williams, X-fr谩gil) exhiben tambi茅n TDAH. Ciertamente, es innegable que la heredabilidad apoyar铆a la tesis de cronicidad del TDAH, si bien la gran heterogeneidad de los sujetos diagnosticados sigue siendo un problema previo a tener en cuenta antes de sacar conclusiones ( Saiz, 2013).

Es tambi茅n conveniente decir que muchos aspectos fisiopatog茅nicos acerca de la base gen茅tica del TDAH a煤n no est谩n bien definidos, como la participaci贸n de neurotransmisores, especialmente de la dopamina, en circuitos neurales espec铆ficos que involucran entre otras a las v铆as frontoestriadas ( Jim茅nez, 2012 ). Y aunque hoy se investigan genes relacionados con el metabolismo y transporte de dopamina, no se ha identificado ning煤n marcador consistente del TDAH ( Saiz, 2013).

Prescripci贸n de f谩rmacos: el juicio cl铆nico como praxis y no la presi贸n farmac茅utica

Como tratamiento psicofarmacol贸gico para el TDAH est谩 la medicaci贸n estimulante aprobada por las instituciones competentes de cada pa铆s. La FDA de EE UU ha aprobado la prescripci贸n de atomoxetina, metilfenidato, sales mixtas anfetam铆nicas y dextroanfetamina (Rabito-Alcon y Correas-Lauffer, 2014). S贸lo si su aplicaci贸n no es satisfactoria para el paciente, el cl铆nico que lo asiste decidir谩 la conveniencia o no de usar f谩rmacos no aprobados por la FDA (antidepresivos tric铆clicos, guanfacina, clonidina o bupropi贸n). Para ello deber铆a haber un trastorno com贸rbido (v. gr., ansiedad o depresi贸n) o experiencias estresantes que recomienden que adem谩s del tratamiento farmacol贸gico se realice un abordaje psicosocial. En tal caso hay evidencia cl铆nica que sustenta que la combinaci贸n de f谩rmacos con la terapia conductual podr铆a repercutir en que algunos ni帽os tomaran dosis menores de tales medicamentos. 驴Por qu茅 s贸lo algunos? 驴Qu茅 explicar铆a la p茅rdida de eficacia de los f谩rmacos administrados? Revisando la literatura no hallamos respuesta a tales preguntas, ignor谩ndose qu茅 porci贸n de varianza explicada se debe a la acci贸n farmacol贸gica y cu谩l a la de la terapia conductual o a la de otros agentes no controlados como podr铆a ser la adherencia al tratamiento dise帽ado. Por todo ello, apelamos al buen criterio del m茅dico, pues s贸lo en 茅ste ha de basarse para la prescripci贸n de f谩rmacos, auxiliado por las figuras de apego del ni帽o, fundamentalmente los padres y profesores, garantizando as铆 la adherencia al tratamiento y la retroalimentaci贸n confiable acerca de todo lo que le sucede a aqu茅l al tomar los f谩rmacos y desplegar su conducta en los distintos entornos (educativo, sociofamiliar, etc.).

Con el adolescente, salvo que el deterioro funcional sea severo e interfiera significativamente en sus rutinas cotidianas, no se prescriben f谩rmacos, recomend谩ndose a los progenitores que realicen un programa de formaci贸n/educaci贸n. En adultos con TDAH ya estabilizados con la medicaci贸n, cabe plantearse usar terapia cognitivo-conductual de forma individual y/o grupal.

Otro aspecto importante alude tambi茅n a la p茅rdida de eficacia terap茅utica de los diferentes f谩rmacos usados en el TDAH, situ谩ndola algunos estudios 3 a帽os despu茅s de que comenzaran a tomarse y otros incluso antes ( Pascual-Castroviejo, 2009 ). En esa misma l铆nea hay investigadores en farmacoterapia que van m谩s lejos, afirmando que, si bien se aprecia cierta eficacia cuando se usa en s铆ntomas a corto plazo, no hay continuidad clara en las variables relevantes, consider谩ndolos as铆 un recurso excepcional ( Saiz, 2013 ). Apoyando tales argumentos, es bien distinto afirmar que el metilfenidato act煤a aumentando los niveles de dopamina que decir que la causa del TDAH reposa en un d茅ficit de neurotransmisores.

En contra de administrar psicof谩rmacos en el TDAH se ha esgrimido tambi茅n el conocido s铆ndrome de discontinuidad, por el que, tras una interrupci贸n brusca de los psicoestimulantes, aumentar铆an hasta un 50% los transportadores de dopamina en el cuerpo estriado. Tal efecto ha sido explicado como una actividad compensadora m谩s del organismo para restablecer el pret茅rito balance inicial de neurotransmisores.

Conclusiones

Como hemos analizado, no cabe explicar la alta prevalencia actual del TDAH mediante un solo factor, sino por un c煤mulo de ellos, entre los que destaca la disparidad en el uso de criterios, instrumentos y escalas de juicio cl铆nico. La falta de perspectiva evolutiva que atienda las diferencias presentes en los s铆ntomas nucleares se constata por el hecho de que todos los adultos diagnosticados de TDAH lo son a partir de criterios validados s贸lo en ni帽os. De id茅ntico modo, los s铆ntomas no debutan ni repercuten igual en la edad infantil que en las posteriores, por lo que el entrenamiento a padres y la coordinaci贸n con el entorno escolar resultan capitales para el ulterior desarrollo evolutivo y emocional. As铆, mientras en la ni帽ez y preadolescencia domina la hiperactividad, en la adolescencia y en la edad adulta es la inatenci贸n la que prevalece. Otro dato significativo es la alta comorbilidad informada en el adulto ( Saiz, 2013 ) que, de haber un buen diagn贸stico previo, podr铆a reducirse con medidas psicoeducativas adecuadas. No hay que olvidar tampoco los hallazgos en el neurodesarrollo que se han producido en las d茅cadas recientes a los que habr谩 que acompa帽arse de intervenciones socioeducativas eficaces.

Extended Summary

As has been firmly corroborated by research, the number of people diagnosed with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) has sharply increased in the last few decades. Given the impact of diagnosis on the family as well as the socio-educational environment, it is of great interest to find the reasons for such a high prevalence. To do so, we face the task of finding out how diagnosis is made. It is significant that, in conducting our review, we find that different procedures are used for making estimations. Clinicians, educators, and parents draw on different cognitive and behavioral measures and the like to determine the degree of expression of ADHD in the girl or boy under observation. In the same vein, we should also bear in mind the relentless pressure that pharmaceutical companies put on clinicians and parents to prescribe certain medications for alleviating the symptoms of ADHD.

Concerning the clinical guidelines for ADHD that are used nowadays, grounded in systematic treatment and recommendations, although these are not applied in the same way by clinicians, they are not the only explanatory factor postulated for such a significant increase in the prevalence of ADHD in the last few years. The fact that ADHD s multimodal treatment means there is a range of factors influencing diagnosis, irrespective of the guidelines used, and hence some part of the increase might simply be an artifact of the use of different clinical tools or criteria for diagnosis. There have been cases ADHD has been diagnosed when it was manifested solely in the school context and not in the family environment, contrary to the recommendations of many experts in the field. A second cause is the high comorbidity of ADHD with other disorders, such as behavioral disorders, as has been indicated in studies from the 1990s to present by the American Psychological Association (APA). Many behavioural disorders sharing symptoms with ADHD children to remain in mainstream education, receiving treatment specific to their needs, which makes identifying cases of ADHD difficult to quantify. Finally, a third factor, as mentioned above, is the continuous pressure that the pharmaceutical companies exert on the task of identifying new individuals that could be diagnosed with ADHD.

Let me now return to the questions above and offer some tentative answers. How can the use of different tools and criteria for diagnosing ADHD be encouraged? If the clinician needs to gather detailed information from a wide range of informants during the process of evaluating the boy or the girl, among whom the parents occupy a privileged status, it seems advisable to instruct them on behavioral-observation scales and effective socio-educational interventions. In this way, the results that can be achieved through such investigative actions will be more strongly grounded, thus reducing the incongruities in data relating to the frequency and intensity of symptoms associated with ADHD. A significant advantage of this kind of clarification is the reduction in medication that would need to be prescribed, as increased parental involvement tends to be accompanied by resistance to their children taking medicines.

On another level, the use of different tests in collecting data on prevalence has also been posited as playing a significant role, given the marked differences that have been detected between American and European tests when applied. While the latter are more restrictive and result in lower percentages, the former tests identify higher percentages in comparison. In order to ac for this mismatch in percentages, researchers have conjectured the absence of a clear psycho(patho)logical frontier between personality and pathology when clinicians analyse the behavioural manifestations of individuals.

Another argument that has been put forward by experts in the field is that the majority of tests in use today for the diagnosis and subsequent treatment of ADHD have been made on the basis of an adult population. When these tests are then applied to a young population, an important evaluative factor relating to their cognitive-behavioral stage is neglected. In the same vein, the tools and tests are carried out and rated with Anglophone populations, ignoring the latent socio-cultural factors that also influence the performance and subsequent theoretical interpretation of the data obtained.

If the most important therapeutic goal in the treatment of ADHD is the reduction of the problems relating to attention, impulses, and hyperactivity, might one ask whether or not the age of individuals matters in the symptomatic expression of the condition? If it does not, whoever treats such individuals should consider different symptomatic expressions as well as personal, socio-family and educational implications. Research into this syndrome could take this into ac for adapting the evaluative tests. To do so, some years ago clinicians began to investigate normative data in the school age population, focusing their efforts on executive ing (EF) in response to the serious implication of psycho-physiological s, such as anticipation and self-regulation in tasks linked to the coordination of cortical and sub-cortical frontal lobes. The neural substratum and evolutionary patterns of such components is also being analysed. In the interim, while such evidence is slowly being assimilated into scientific knowledge, the diagnosis of ADHD is based strongly on clinical criteria. If we compare the criteria d in DSM-IV-R to those in DSM-5, a higher relevance is given to symptoms than to dyss. In this respect, while one of the requisites in DSM-IV-R was that certain symptoms were linked to the dys before the individual was seven years old (criterion B), in at least two different scenarios (criterion C), DMS-5 raises the age threshold, also making explicit reference to the co-presence of symptoms. Analogously, while DSM-IV-R d 鈥渃lear evidence of dys that was significant to clinical level and observed in the social, academic, and occupational spheres (Criterion D)鈥, there is no such ment in DSM-5. Instead, the only comparable requisite in DSM-5 is that the symptoms 鈥渋nterfere or reduce the quality鈥 of some of such spheres. In this respect, there is reason to consider the inherent difficulty of establishing whether the symptoms might cause a significant clinical dys or merely an inconvenience to daily life to a greater or lesser degree. The decision taken will influence the diagnosis of ADHD.

The scales that have been in use until now for clinical evaluation also are insufficient. As a result, investigators find a poor correspondence between symptoms and dys when scoring individuals, for example in the social or academic spheres. Hence, those who are impelled to make an evaluation are commonly parents and teachers, who are guided in this 鈥渋mposed鈥 task by what they consider to be a pathological behavior.

Going deeper, neither DSM nor ICD capture the complex heterogeneity of ADHD, which many researchers attribute to the use of a categorical rather than a dimensional system. Needless to say, that the categorical spectrum precise a clear distinction between normal and abnormal, not still enough detailed when is translated to the domain of ADHD.

Complicating things still more, there are studies that suggest that the ADHD subtypes (hyperactive-impulsive, non-attentive, and combinations of both) differences in cognitive operation, making the clinical deterioration associated with one subtype or another exhibit a marked heterogeneity. Supporting this, researchers corroborate the existence of different types of individual patterns linked to the attentive, impulsive, and excessive motor arousal. To this effect, at least two types of attention have been found, one ive attention and the other t attention, the former more characteristic of the inattentive subtype of ADHD and the latter the combining type of ADHD. Similarly, within impulsivity we can clearly distinguish cognitive impulsivity, associated with tackling tasks and general learning style, and motor impulsivity, caused by a lack of motor control, and which is observed more predominantly in children with a combined type of ADHD.

In conclusion, the high prevalence of ADHD registered today cannot be explained by one factor, but by a cluster of factors, among which the different criteria, tools, and judging clinical scales that are used take preeminence. The lack of an evolutionary perspective that picks up the differences in the nuclear symptoms is also of great relevance. This is still more important if adults with ADHD have been diagnosed using criteria which are valid only for children. Another significant factor is the high comorbidity that has been detected in the adult population, which could be reduced if we had effective early diagnosis and proper implementation of psycho-educational measures. Finally, we cannot forget the findings associated with ADHD that have accumulated in recent decades in neurodevelopment. From our perspective, such findings should also be accompanied by family and socio-educational interventions.

Conflicto de intereses

El autor del art铆culo declara que no tiene ning煤n conflicto de intereses.

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