ESTUDIOS
VAZQUEZ MEZQUITA, Blanca
HERNANDEZ SANCHEZ, José Antonio
Psicólogos
Clínica Médico-Forense de Madrid
Clínica Médico-Forense de Barcelona
Comunicación presentada al ler, Encuentro Hispano-Británico de Psicología Jurídica. Pamplona 1991.
El 63% de las muertes de hombres entre 1 5 y 29 años en España se deben a accidentes de tráfico, según el estudio "Las causas de muerte en España" del (CSIC), 1991. Dado que la relación muertos-heridos se sitúa en nuestro país en 1 a 20, encontramos que los accidentes de la circulación ocasionan al año una cantidad muy considerable de los lesionados observados en las Clínicas Médico-Forenses, estimándose esta incidencia en torno al 80% de lesionados remitidos a las Clínicas y formando en este total los TCE un grupo de importancia psicolegal evidente.
Mientras que la responsabilidad penal de los delitos contra la seguridad del tráfico se encuentra regulada en el Código Penal, art. 340, para la apreciación de la indemnización adecuada en el accidentado, posee el juzgador una tabla de referencia, BOE de 11 de Marzo de 1991, por Orden del Ministerio de Economía y Hacienda de 5 de Marzo de 1991. En este baremo se aprecian las categorías "síndrome subjetivo de traumatismo craneal con alteraciones residuales en la esfera psicosocial" y otras, como "alteraciones de la personalidad por acción traumática, de evolución crónica", las cuales hacen referencia a la esfera de lo psicológico y social, y por tanto, sumen al perito psicólogo de lleno en un ámbito de actuación tan novedoso como inexplorado.
Las variables que influyen en la aparición de TCE subsecuentes a accidentes de tráfico y sus índices de recuperación a nivel demográfico son según TUCHMANN et al., 1989, la edad -entre 20 y 30 años la mitad de los casos registrados- con una incidencia del 65% de la totalidad de TCE sobre 1062 casos analizados. La proporción por sexos se sitúa en torno a un 75,5% para los varones y un 24,5% para las mujeres, que además sufren estos accidentes a una edad más temprana -mitad de los casos entre 15 y 20 años-. Los índices de recuperación son siempre más altos en las mujeres, y para todos los grupos se encuentra que esta recuperación no es dependiente tan sólo de la gravedad inicial del TCE.
En efecto, la literatura sugiere que las secuelas intelectuales del daño cerebral pueden impedir la reintegración laboral y social más que la lesión física. Así HINKELDEY et al., 1990, informan que muchos años después los TCE siguen alegando déficits psicológicos, del mismo modo, KREUTZER et al, señalan cifras de desempleo que alcanzan hasta un 70% 7 años después, para aquellos TCE moderados o graves, demostrándose también que son los trastornos neuropsicológicos y emocionales los responsables máximos de esta elevada tasa de desempleo.
Otros estudios inciden en el deterioro de las pautas de comunicación y por ende de la interacción social en los TCE, disminuidos en el estudio experimental de GODFREY et al., 1989, para reconocer emociones primarias en base a información facial, lo mismo que son objeto además de una percepción social más negativa por parte de sus interlocutores.
AUDREY et al, demuestran -en consonancia máxima con la importancia de la pericial psicológica en TCE de tráfico- que el juicio de gravedad emitido por legos en estos casos, descansa sobre la valoración de síntomas físicos, pérdida de conciencia y daño cerebral, al margen de toda consideración sobre cambios cognitivos o emocionales observados.
En nuestras valoraciones profesionales sobre "secuelas psicológicas", hemos observado dos tipos de variables, a saber, síntomas psicopatológicos no apreciados con anterioridad al TCE, y deterioro cognitivo objetivado por algún método psicométrico al uso.
En este sentido, y en consecuencia con nuestras observaciones, WALKER et al., 1987, informan diferencias significativas en TCE no recuperados en diversas escalas del MMPI, Adaptative Behavior Scale y la "Quality of Life Rating Scale", siendo los índices apreciados violencia-destructividad y otros relacionados.
A nivel de las consecuencias del TCE sobre el funcionamiento cognitivo, aunque la doctrina más extendida en nuestro país hasta la fecha ha sido la inexistencia de trastornos residuales en ausencia de trastornos agudos, lo cierto es que LEININGER et al., 1990, Informan que sujetos con TCE leves y sin pérdida de conciencia ejecutan 4 sobre 8 tests psiconeurológicos significativamente peor que un grupo control. Se deriva de lo anterior que el déficit neuropsicológico y su severidad no es directamente dependiente del status neurológico inmediatamente posterior al traumatismo.
En nuestro trabajo diario hemos encontrado como básica la investigación de las variables pronósticos, ya que la pericial no versa sobre síntomas actuales sino que su importancia radica en el intento de objetivizar al máximo las secuelas permanentes y sus implicaciones para la vida psicosocial del sujeto. En este sentido TABADDOR et al., 1985, informan en sus estudios longitudinales que las curvas de recuperación son diferentes según las funciones cognitivas, así, pacientes con lesión cerebral grave ejecutan peor tests de recuerdo verbal -no así reconocimiento ni comprensión- y coordinación visomotora, siendo estos dos índices los dos mejores pronósticos de recuperación cognitiva.
Estas conclusiones se encuentran en relación con estudios más recientes, y son válidos para TCE leves en una solución de continuidad hipotetizada por algunos autores como HINDKELDEY et al., 1990, y MOORE et al., 1989, que presentan evidencia a favor de la "hipótesis de copia" presentada por ZOMEREN y Van Den BURG en 1985.
A partir de los casos de TCE observados en las Clínicas Médico-Forenses de Madrid y Barcelona, decidimos realizar un análisis retrospectivo respecto a aquellos que nos fueron remitidos para estudio de "secuelas psicológicas", de forma que pudiéramos deducir si esta población se ajustaba a lo descrito en la literatura.
El presente estudio adolece de una falta de protocolización previa, y por tanto, hubieron de eliminarse de la muestra total aquellos sujetos sobre los que no existía suficiente información previa, o los dudosos, donde la existencia de TCE no se encontraba suficientemente documentada.
El total de sujetos seleccionados fue de 45. En esta muestra sólo se contaron aquellos casos que cumplían las siguientes condiciones:
* El momento de la exploración se realizó al menos seis meses después de la ocurrencia del accidente de tráfico. * Todos los sujetos habían sido dados de alta hospitalaria.
* No existían sospechas de disfunciones orgánicas cerebrales anteriores al TCE.
* No aparecían antecedentes de deficiencia mental anteriores al TCE.
* Se encontraban todos en fase de procedimiento judicial.
A partir de los informes realizados, los datos obrantes en cada historia se fueron clasificando en las siguientes variables:
1) Gravedad del TCE; distinción en tres categorías: grave, moderado y leve. La adscripción a cada uno de los tres grupos fué realizada por el neurólogo de la Clínica Médico-Forense de Madrid, don Manuel García Nart. 2) Edad
3) Sexo
4) Existencia de trastornos psíquicos anteriores al TCE. Se contaron aquí sólo trastornos clasificables en alguna categoría del D.S.M.-III- R.
5) Trastornos emocionales posteriores al TCE que se presentaban en el momento de la exploración. Aquí se objetivaron diversas categorías: depresión medida a partir del diagrama HAEP para la depresión, FERRERI, 1987, síntomas ansiosos sin reacción depresiva e irritabilidad.
6) Deterioro cognitivo, al menos para dos f unciones, p.ej. memoria y atención, más la objetivación de este deterioro por algún método psiconeurológico al uso.
7) Deterioro sociolaboral: En esta categoría se contaron diversos índices como: a) problemática en las relaciones familiares posterior al TCE, b) problemas de relación interpersonal con pareja, amigos y compañeros posterior al TCE, y c) empleo o estudios no recuperados a partir del TCE.
La media de edad de nuestra muestra fue de 32.82 años, con un rango de edad comprendido entre 8 y 81 años, y una desviación típica de 17.93.
Por sexos la proporción obtenida fue de un 73,33% para varones y un 26,67% para mujeres.
En cuanto a gravedad del TCE, se observan un 24,44% de casos leves, 13,33% de moderados y 62,22% graves.
En trastornos psicológicos previos al TCE se obtuvieron unas tasas de un 24,44% en aparición y un 75,55% de ausencia.
En la aparición de trastornos psicológicos (tasa total) posteriores a la ocurrencia del TCE se obtiene una incidencia del 84,45% sobre el total.
En la aparición de deterioro cognitivo obtuvimos un resultado del 62,22% contra un 37,77 donde no se pudo objetivar.
En cuanto a deterioro sociolaboral, éste apareció -en alguna de sus manifestaciones- en el 77,70% de los casos.
Tras este análisis descriptivo pasamos a relacionar las diferentes variables obteniéndose los siguientes resultados: diferencia significativa entre gravedad del TCE y deterioro cognitivo observado por métodos psiconeurológicos. Como la muestra era pequeña, hubimos de agrupar los TCE leves y moderados a fines de significación estadística (p < 0.001). Para la relación deterioro sociolaboral-gravedad, aplicamos el test exacto de Fisher, obteniéndose un resultado no significativo.
Entre sexo y deterioro sociolaboral no se obtuvo tampoco significación estadística, aunque sí una tendencia hacia un mayor índice de deterioro en la mujer, con una p = 0. 17 de Fisher. No fueron significativos los resultados para sexo y trastornos emocionales posteriores, tampoco para edad y gravedad del TCE, edad y trastornos emocionales posteriores ni edad y deterioro sociolaboral.
En cuanto a edad y deterioro cognitivo si se observó una tendencia, con una p = 0.06 para la aparición de mayor deterioro cuanto mayor la edad cronológica.
Como último índice obtenido no se obtuvieron diferencias estadísticas entre nivel de gravedad y trastorno emocional posterior.
A partir de los datos obtenidos observamos que nuestra muestra se ajusta demográficamente a lo observado por otros autores en cuanto a las variables de sexo y edad de ocurrencia del TCE subsecuente a accidente de tráfico.
La aparición de un alto índice de trastornos psicológicos anteriores al TCE en nuestra muestra, nos obliga a plantearnos diversas hipótesis, como por ejemplo que la tendencia de petición de valoración de secuelas psicológicas es más fuerte cuando existe una sospecha de trastorno anterior en la personalidad del sujeto. Otras conclusiones derivadas del mero análisis descriptivo de la muestra es que el índice de alteración emocional posterior, 84,45%, es más elevado que el índice de deterioro cognitivo, 62,22%, y aún superior al deterioro sociolaboral, 77,70%.
Observamos en la comparación intravariables que mientras que la gravedad afecta al deterioro cognitivo, no se relaciona con el deterioro sociolaboral ni con el trastorno emocional posterior de forma directa.
Un resultado interesante es la tendencia observada entre mujeres hacia un índice de deterioro sociolaboral mayor, contrario a las conclusiones expuestas por TUCHMANN et al., 1989.
De los resultados obtenidos inferimos la necesidad de una protocolización en la recogida de los datos en TCE, a fin de poder ampliar nuestra muestra y validar el anterior estudio, que no es más que un análisis preliminar sobre una población excesivamente pequeña como para establecer conclusiones definitivas.
No obstante, si que parece inmediata la afirmación de la necesidad de una valoración psicológica en los TCE de forma rutinaria, ya que, como hemos observado, aunque la gravedad física del traumatismo afecta al deterioro cognitivo, el deterioro sociolaboral y emocional del sujeto depende de otras variables "psicológicas" cuya objetivación es imprescindible en una apropiada valoración psicolegal que las secuelas de este tipo de accidentes proporcionan.
En otros estudios variables como "estar incurso en un proceso legal" o "tipo de personalidad anterior", deberían ser analizadas con detenimiento si queremos llegar a establecer patrones típicos y por tanto aproximaciones objetivas al problema.
Este Trabajo no hubiera sido posible sin la colaboración del personal administrativo de Las Clínicas Médico-Forenses de Madrid y Barcelona.
También agradecemos su colaboración a Jesús Miguel López Duplá y José Luis García Satué (estadística).
