REFLEXIONES
COMENTARIO
RESUMEN
En este artículo el autor comienza planteando unas cuestiones generales sobre el valor de las psicoterapias. Enumera los principales hitos históricos en el camino de la integración de psicoterapias, pero afirma que el aspecto clave para realizar dicha integración pasa por demostrar la eficacia de las psicoterapias. Expone su propio punto de vista: la eficacia en psicoterapia debe tratarse en los mismos términos que cualquier otro problema científico. Se señalo como vía prometedora los estudios que se están llevando a cabo sobre los efectos de la psicoterapia en el tratamiento del cáncer.
Some questions about the value of psychotherapies ore set forth in this paper. The main historical landmarks on the way of psychotherapies integration ore enumerated, but for such integration the key issue stems from the psychotherapies effectiveness demonstration. The author exposes his own point of view. The effectiveness of psychotherapies must be dealt as every other scientific problem. The current research on the psychotherapy effects in the treatment of cancer is pointed out as a promising way.
Psicoterapia. Integración. Eficacia. Cáncer.
Psychotherapy. Integration. Effectiveness. Cancer.
El trabajo de Haaga (1986) vuelve a poner sobre el tapete la viabilidad de lo que Garfield (1982) ha denominado "el movimiento ecuménico en psicoterapia", el cual ha reclutado valedores y detractores entre las filas de los profesionales y estudiosos desde la década de los años treinta, y es muy posible que lo continúe haciendo, en el futuro, durante muchos años.
La realidad es que:
a) De acuerdo con Herink (1980) existen inventariados más de 250 terapias psicológicas diferentes.
b) la mayor parte de psicoterapeutas, sea cual sea la escuela o postura a la que se adscriban, suelen presentarse como científicos aplicados (Frank, 1982) y prácticamente todos, sin el menor asomo de modestia, acostumbran a defender la bondad y eficacia de las técnicas que utilizan.
c) No hay duda, por tanto, de que cabe calificar tal situación, como mínimo, de poco satisfactoria, a la vez que peligrosa para la credibilidad de la Psicología como ciencia.
En efecto:
a) O bien algunos, o todos, los psicoterapeutas, mienten conscientemente. Lo cual no parece razonable.
b) O bien, el valor de las psicoterapias -tal como defienden Eysenck (1960, y Rachman y Wilson (1980)- todavía está por demostrar de acuerdo con las mismas exigencias metodológicas que se aplican a los demás ciencias. Lo cual, por cierto, no equivale a afirmar su ineficacia.
c) O bien, unas son eficaces para algunos trastornos pero no para otros.
d) O bien, todos -o la mayoría- son eficaces pero su valor terapéutico deriva, no tanto de las teorías o posturas que las sustentan, como de los elementos accidentales comunes que comparten: características del terapeuta, expectativas del cliente, credibilidad de la terapia utilizado, etcétera. En la medida en que esto fuera así, es posible que el actual enfoque mayoritario "ecléctico" de los psicoterapeutas (Haaga, 1986) poseyera, implícita aunque no explícitamente, una cierta base fáctica y que, por ello, funcionara.
Un breve y esquemático repaso histórico nos indica lo siguiente:
Ya en 1932, French, en una reunión de la American Psychiatric Association, señala la posible existencia de paralelismos entre el psicoanálisis y el condicionamiento pavloviano, sugiriendo que en algunos casos, la adaptación del paciente a la realidad podría explicarse en términos de experiencias tempranas condicionadas (French, 1933).
Un poco más tarde, Rosenzweig (1936) arguye que la eficacia de los diferentes enfoques terapéuticos, probablemente, radica más en los elementos comunes que comparten -idea que, a partir de este momento, aparecerá reiteradamente en la literatura- que en las explicaciones teóricos en que se basan. Este autor, confiere especial relieve a la importancia de la personalidad del terapeuta en el proceso de cambio.
Dollard y Miller (199, en un texto clásico que alcanza amplia difusión a lo largo de varias décadas, analizan, detalladamente, cómo conceptos psicoanalíticos, tales como regresión, ansiedad, represión y desplazamiento, pueden explicarse dentro del marco de las teorías del aprendizaje.
Un hito importante en el problema que nos ocupa lo constituye la aparición del libro de Frank (1961), Persuasion and healing, en el que se pasa revista a los elementos comunes que no sólo comparten entre sí las psicoterapias, sino que también forman parte de otras actividades en las que un ser humano intenta influir sobre otro, tales como los procesos de conversión religiosa, la medicina tradicional, o los denominados "efectos placebo" que tienen lugar en la práctica médica. Cuando se coloca a personas que padecen algún trastorno en uno de estos contextos, es fácil que se susciten expectativas de curación y que se observe una mejoría en el funcionamiento de su organismo. Posteriormente, Benson y Proctor (1987), que han profundizado en el estudio de los efectos placebo, señalan que los dos elementos esenciales comunes para que dichos efectos puedan producirse son: un estado de relajación y la confianza intensa en la posibilidad de cambio, la cual denominan "Factor Fe".
Lazarus (1977) es partidario del eclecticismo técnico y defiende que lo que debe decidir qué procedimientos de intervención debemos usar tiene que ser la eficacia empíricamente demostrada de una estrategia para resolver un problema concreto y no una escuela terapéutica.
Goldfried y Strupp, por su parte, en 1980, coinciden en señalar que cualquier intento para encontrar elementos comunes en los diferentes psicoterapias debe basarse más, en último término, en la observación directo de lo que los clínicos hacen que en su descripción de lo que dicen que hacen (cfr. Goldfried, 1982). En este sentido, vale la pena retener aquí la sugerencia de Kendall (1982) sobre la utilidad del vídeo para tratar de descubrir, a través de las actuaciones reales de los psicoterapeutas, los hipotéticos elementos comunes compartidos por toda terapia psicológica.
Finalmente, antes de dar por terminada esta breve -y desde luego, incompleta- revisión histórica, quizá valga la pena reproducir, a continuación, el análisis de estos posibles elementos comunes llevado a cabo por Frank (1982). En su opinión, los elementos terapéuticos compartidos por todos las psicoterapias son los siguientes:
A) Una relación confiado, emocionalmente intensa, entre un paciente y un profesional dispuesto a prestar ayuda.
B) Un contexto de curación.
C) Una base lógica, esquema conceptual, o mito, capaz de proporcionar una explicación creíble sobre los síntomas que experimenta el paciente y el ritual o procedimiento que se prescribe para solucionarlos. Tanto unos como otro, poseen en común las siguientes funciones:
a) Combatir la desmoralización a través del fortalecimiento de la relación terapéutica.
b) Fomentar y mantener los expectativas del paciente en que puede recibir ayuda.
c) Conseguir el aprendizaje de nuevas experiencias, a través del descubrimiento, por parte de los pacientes, de nuevas formas de contemplarse a sí mismos y de enfocar sus problemas. Dicho aprendizaje puede llevarse a cabo por diferentes medios: instrucción, modelado, condicionamiento operante y exposición a nuevas situaciones emocionalmente intensas.
d) Suscitar emociones capaces de ayudar al cambio terapéutico de tres maneras: 1.º) aumentando la sensibilidad hacia las influencias ambientales; 2.º) facilitando el cambio de actitud, y 3.º) consiguiendo que el paciente trate de cambiar su conducta.
e) Fortalecer en el paciente su sentimiento de control o autoeficacia sobre los problemas que lo afectan. Esto se consigue, en gran parte, proporcionando al paciente la oportunidad de llevar a cabo experiencias con éxito.
A juicio de Frank (1982), los determinantes de un desenlace positivo de cualquier relación terapéutica radica más, probablemente, en las características del paciente, el terapeuta y el particular desarrollo de la interacción paciente-terapeuta, que en el procedimiento terapéutico utilizado.
Personalmente, no es la primera vez que me planteo el apasionante problema de los factores y mecanismos psicológicos involucrados en el proceso terapéutico (Bayés, 1982, 1983, 1984a, 1984b, 1987a, 1987b, 1989), por lo que la lectura de los trabajos de Haaga (1986) y Goldfried (1980) no ha hecho sino reavivar antiguos intereses. A continuación, más que reiterarme en argumentos ya esgrimidos en otros lugares, voy a tratar de expresar mi actual punto de vista -discutible, limitado y, desde luego, permanentemente provisional- sobre el temo. De hecho, más que comentar el trabajo de Haaga (1986) me gustaría exponer mi propio camino de solución.
Obviamente -al menos, para mí-, el supuesto previo que subyace al enfoque que voy a proponer es que el problema de la eficacia en psicoterapia debe tratarse en los mismos términos que cualquier otro problema científico. Es decir, con las mismos exigencias metodológicas de las otras disciplinas científicas; entre otras, la necesidad de demostrar: a) la fiabilidad y validez de los datos aportados
b) la magnitud y duración del posible cambio, y c) que dicho cambio se debe a la intervención psicoterapéutica y no a otros factores, etcétera. En todo caso, los resultados y el procedimiento utilizado para obtenerlos deben presentarse de tal manera que permitan la replicación de las investigaciones.
Una segunda condición previa es que debemos establecer cuál -o cuáles- va a ser el indicador que vamos a usar para evaluar la eficacia de nuestra intervención. En otras palabras, qué variable dependiente elegimos. Tal indicador -que, al principio, será posiblemente insatisfactorio en bastantes aspectos- deberá considerarse siempre como provisional y susceptible de ser sustituido por otro o mejorado, en futuras investigaciones. Pero debe carecer de ambigüedad y ser susceptible de evaluación con un grado de fiabilidad elevado.
Si no conseguimos ponernos de acuerdo en los dos puntos anteriores, en mi opinión, quizá no valga la pena seguir, a no ser que consideremos el problema como un mero juego intelectual, posiblemente estimulante, para retóricas brillantes.
De aceptar las dos premisas propuestas, el camino que se nos presenta será largo y difícil y, por ello, deberíamos ser humildes en los objetivos y generalidad de nuestras primeros investigaciones. ¿Por dónde empezar?
Un trabajo reciente (Spiegel, Bloom, Kraemer y Gottheil, 1989) en el que se han obtenido resultados de notable trascendencia sobre la influencia de los factores psicológicos en la evolución de una grave enfermedad -el cáncer- nos ha sugerido una posible grieta para introducirnos en el problema. Desde luego, no es la única vio factible -posiblemente, existan muchas otras- pero tiene la ventaja de ser concreto y, aunque costosa en tiempo y esfuerzo, de fácil planteamiento. Asimismo, en ella, que cumple los requisitos metodológicos exigidos, la evaluación de la eficacia, aun cuando limitado a un solo aspecto -la longitud de vida- no ofrece dudas. Esto, que puede parecer insatisfactorio para algunos, los cuales pueden argüir que lo que importa no es tanto la cantidad como la calidad de vida, no lo es para mí si se considera sólo como un comienzo, un punto por donde empezar; no, el objetivo final.
En su investigación Siegel y sus colaboradores actuaron de ía forma siguiente:
a) Solicitaron la colaboración de 109 mujeres diagnosticadas de cáncer de mama metastático. De ellas, 18 rehusaron participar, cinco murieron antes del comienzo de la investigación y 86 aceptaron la colaboración.
b) Las 86 mujeres fueron asignadas, al azar, a dos grupos: intervención psicológica y control. Ambos grupos siguieron recibiendo tratamiento médico adecuado durante toda su vida.
c) A lo largo de un año, se administró, además, colectivamente, al grupo de intervención psicológica, una sesión semanal de 90 minutos de duración, de psicoterapia de apoyo.
d) Se dio la investigación por finalizada, tras un seguimiento de 10 años, al término de los cuales sólo quedaban con vida tres de las 86 pacientes iniciales.
Los resultados más interesantes, calculados a partir de los datos correspondientes a las 83 enfermos fallecidas, fueron los que se señalan a continuación:
1.º) A partir del momento en que se hizo la división al azar, el tiempo medio de supervivencia para el grupo de intervención fue el doble que para el grupo de control (36,6 meses para el grupo de intervención; 18,9 meses para el de control).
2.º) Los datos indican que los posibles efectos de la psicoterapia sobre la supervivencia sólo empezaron a producirse a los 20 meses de iniciarse la investigación; es decir, ocho meses después de haberse dado por finalizados las sesiones de tratamiento psicoterapéutico.
Aun cuando las relaciones entre factores psicológicos y cáncer poseen una larga historia (cfr. Bayés, 1985), que sepamos, es la primera vez que esta relación se ha demostrado en un trabajo prospectivo -y 'no retrospectivo- llevado a cabo con grupos al azar. De su importancia da fe el hecho de que el trabajo se publicó en The Lancet, el 14 de octubre de 1989, y sólo 13 días más tarde la revista Science le dedicó, en sus páginas, un amplio comentario (Barinaga, 1989).
Es evidente que, antes de que los datos anteriores puedan generalizarse, el trabajo debe replicarse. Es, asimismo, claro que el tipo de psicoterapia utilizado fue capaz de cargar la vida de estos pacientes aunque no nos indica por qué. Sin embargo, como antes decíamos, aparte de su valor intrínseco, podríamos considerarlo como un interesante punto de partida para el problema que nos preocupa. En este caso, algunas de las perspectivas abiertas serían, por ejemplo:
a) Replicar la misma investigación con el mismo tipo de paciente pero en otros hospitales y con otros terapeutas.
b) Proseguir las sesiones de psicoterapia de grupo durante todo la vida de los pacientes.
c) Administrar otros tipos de psicoterapia y comparar su eficacia relativo en relación con la longitud de vida.
d) Aumentar o disminuir el número de sesiones semanales, etcétera.
Si dispusiéramos de algún instrumento susceptible de evaluar la calidad de vida (cfr. Font, 1988) podríamos, además, comprobar si al posible incremento de la cantidad de vida, hasta qué punto corresponde, o no, en los distintos tratamientos, un aumento de su calidad.
Naturalmente, la medida de la longitud de vida no es la única variable que posibilite una valoración independiente, ni los diseños de grupo la única estrategia metodológica disponible.
Otra oportunidad de conseguir indicadores continuos de mejoría o empeoramiento nos la ofrecen, por ejemplo, algunas variables inmunológicas sensibles a los estados emocionales (Bayés, 1988; Bayés y Arranz, 1988; Borrás, 1990; Borrás, Casas, Roldán, Bayés y Cuchillo, 1988) y que podrían, posiblemente, utilizarse para evaluar los efectos de las intervenciones psicoterapéuticas en trastornos de ansiedad y depresiones (The lancet, 1987). Podríamos, quizá, preguntarnos: ¿pueden las psicoterapias, o alguno de ellas, o sus elementos accidentales comunes, mejorar la inmunocompetencia?
La combinación de medidas inmunológicas -por ejemplo, estimulación linfocitaria con mitógenos- como variable dependiente y de diseños longitudinales de caso único (Barlow y Hersen, 1984, nos ofrece atractivas perspectivas en las que, sin duda, será necesario profundizar. Prueba de ello, es que este camino ya ha sido iniciado por algunos autores (Gruber, Hall, Hersh y Dubois, 1988).
Por todo lo que llevamos dicho, mi respuesta actual a la pregunto formulada en el título del trabajo: "¿Es posible evaluar la eficacia de las psicoterapias?", es optimista y afirmativo.
Aun cuando esto no me impida ser consciente de que, probablemente, hacen falta décadas de duro trabajo empírico, metodológicamente estricto y avances milimétricos, para que dicha evaluación pueda efectuarse de forma satisfactoria para todos algún día. Y de que, por desgracia, los principios del aprendizaje nos indican que muchos profesionales seguirán tendiendo a buscar los refuerzos inmediatos, fáciles y seguros, que proporcionan los brillantes discursos especulativos, en lugar de arriesgarse en largas, áridas y costosas investigaciones empíricas de resultado incierto.