SOBRE LA PRACTICA
RESUMEN
- 3.1. Descripción de la situación donde surge la demanda
- 3.2. Primera impresión diagnóstico
- 3.3. Modificación del contexto escolar
- 3.4. Contacto con la familia
- 3.5. Recepción del caso en el Centro de Salud Mental
- 3.6. Reflexiones en torno a lo observado durante las entrevistas exploratorias
- 3.7. la indicación de tratamiento. Factores determinantes
4. RESULTADOS
- 5.1. La angustia frente al "extraño", al "diferente"
- 5.2. El diálogo como proyección de angustia
- 5.3. La comprensión como factor de cambio
- 5.4. La consideración de la existencia de los trastornos psíquicos en la infancia
- 5.5. La derivación a tratamiento psicoterapéutico entre equipos Psicopedagógicos y centros de salud mental
- 5.6. El tratamiento psicoterapéutico desde una institución pública
- 5.7. la necesidad de formación de los profesionales
- 5.8. Función del psicólogo del Equipo Psicopedagógico en relación al tratamiento psicoterapéutico
REFERENCIAS
Se expone un trabajo de colaboración entre varios instituciones: Escuela Pública. Equipo Psicopedagógico y Centro de Salud Mental.
Se trata de un niño de seis años con serias dificultades de comunicación y de adaptación al mundo externo. Como consecuencia de ello, no puede utilizar su inteligencia y corre el riesgo de irse configurando un cuadro de psicosis infantil.
El caso se aborda mediante tratamiento psicoterapéutico e interviniendo en los contextos donde transcurre la vida del niño: familia y escuela.
Maestros, padres, psicólogos y el propio niño, tienen algo que decir y algo que asumir. Nadie habla por otro, nadie se queda al margen de la toreo.
The work is base on cooperation between different institutions: Public School, Educational and Social Services and Mental Health Center.
It deals with the case of a six years old child, with difficulties communicating and adjusting to the external world. As a consequence he cannot use his intelligence and he runs the risk of becoming psychotic.
The case is psychotherapeutically treated with interventions in the situations where the child lives his life, namely, family and school.
Teachers, parents, psychologists and the child himself, all have something to say and to assume. Nobody can folk for someone else and no one can shirk their responsibilities.
Colaboración inter-institucional Intervención, multidisciplinar. Psicosis infantil. Salud mental infantil.
Cooperation between Public institutions. Educational on Social Services. Child mental health. Child psychosis.
Los objetivos que han presidido la realización de este trabajo podrían resumirse en torno a los siguientes aspectos:
1.1. la exposición de un caso, con lo que ello implica: detección, diagnóstico, derivación, tratamiento y evaluación; ha servido para desarrollar en paralelo dos líneas de actuación:
a) la presentación del caso;
b) las conexiones entre instituciones del distrito donde ha sido abordado.
1.2. la importancia de considerar, tanto en el ámbito sanitario como en el escolar, la existencia del trastorno psíquico en la infancia. En el estudio que nos ocupa, la posibilidad de una psicosis infantil.
1.3. Aportar unas reflexiones abiertas surgidas de la práctica cotidiana de los autores que, al aparecer también en este caso, se recogen y se explicitan.
El campo de intervención es el institucional que abarca al niño, su familia y las instituciones escolar y sanitario (J. Bleger, 1986).
Los autores se sitúan frente al caso partiendo de los presupuestos de la psicología dinámica
Marcos era un alumno de primero de EGB y asistía a un colegio público. El maestro solicitó la colaboración del Equipo Psicopedagógico del distrito, ya que observaba una serie de dificultades en el niño.
De las primeras entrevistas mantenidas entre el maestro y el psicólogo del Equipo señalaremos, casi literalmente, algunas de las afirmaciones del profesor cuando presentaba al niño:
"No sé por donde cogerlo. Está desconectado por completo, como si estuviera en otro mundo. No me explico cómo no se muere de aburrimiento. Al principio se tiraba al suelo. No hace cosas de niño normal. No sabe distinguir cuándo es una broma y cuándo se habla en serio. No tiene ninguna sensación de peligro. No distingue la fantasía de la realidad, vive como en una película. Se inventa que tiene un hermano. Demanda mucha atención por parte mía. El niño dice que le pegan en casa, por ejemplo, si se le olvida la chaqueta o se le rompen los cordones de los zapatos. No controla bien los movimientos y coge a un compañero y parece que lo va a ahogar, aunque él dice que es de broma. Se tiende a sentar con los otros marginados de la clase... A la madre no le sentó bien que le dijera algunas cosas que había observado en el niño y subió a quejarse a la directora del colegio..."
Después de mantener la primera entrevista con el niño, cuando el psicólogo lo acompañó de nuevo a la clase, surgió el siguiente comentario entre sus compañeros: "éste está loquito".
En el diagnóstico de Marcos se aplicaron las siguientes pruebas: WISC, ABC, Rorschach y gráficas.
El Rorschach se aplicó, excepcionalmente, al comprobarse en el WISC una discrepancia inter-test significativa (C.I.v 79, frente a C.I.m 107, el C.I total era de 92). Esto, unido a la observación del niño y a lo expuesto por el profesor durante la entrevista, hacía plausible la hipótesis de que se tratase de un caso en donde existiera un serio trastorno de conexión con la realidad.
Resumiendo los rasgos más significativos podría decirse lo siguiente: Marcos era un niño introversivo (L. E. Exner, Jr., 1974), con una gran tendencia a la ideación, su cabeza estaba llena de ideas que se acumulaban y entremezclaban. El control realidad/fantasía era muy bajo, no sabiendo diferenciar, con frecuencia, entre una y otra, por lo cual podía parecer un chico extraño, poco convencional.
La relación afectivo con Marcos no era fácil, tampoco él podía contactar con los demás. Tenía un mundo propio al cual no era sencillo acceder, ni tampoco le resultaba al niño posible comunicarlo.
Se observaron rasgos de constricción emocional (J. E. Exner, Jr., 1974), de un malestar que no manifestaba hacia el exterior, pero que a él le producía desasosiego y angustia. Si las circunstancias externas aumentaron la tensión, podría desaparecer la constricción y se manifestaría la confusión y el malestar que estaba soportando.
También era constatable su falta de valoración personal, su baja autoestima (J. E. Exner, Jr., 1974) y sentimientos depresivos. Estaba necesitado de apoyo y de valoración por parte de quienes le rodeaban: familia, escuela, etcétera, el niño estaba muy perdido, no sabía dónde apoyarse.
La atención era muy escasa, se fatigaba muy pronto. Con frecuencia, posiblemente no entendiese las consignas que se le daban, debido a su dificultad para entrar en contacto con el otro.
No hablaba con claridad, pero más que un problema de logopedia, lo que le hacía falta era motivación y oportunidades para hablar y entrar en relación.
La exploración referente a la madurez para el aprendizaje lectroescritor (test ABC), indicaba que podía aprender a leer, muy justamente en un año lectivo.
Esta inmadurez se vería reforzada por sus dificultades personales para organizar sus propios recursos internos.
También habría que señalar que nació en diciembre, y que, por lo tanto era bastante más pequeño que muchos de sus compañeros, algo que es importante en el ciclo inicial.
El diagnóstico de Marcos se comunicó en la escuela a su maestro y a otros profesionales con los que habría que contar por alguno circunstancia. Se daba el caso, afortunadamente para el niño, de que el centro escolar tenía profesor de apoyo para niños con necesidades especiales.
El profesor de Marcos no se manifestó muy receptivo ni dispuesto a implicarse. Escuchó, pero prevalecía el argumento de que tenía muchos niños en clase, 34, y no podía prestarle la atención que el caso requería. El profesor de apoyo entendió el caso y se mostró claramente dispuesto a colaborar.
Aunque no era la situación ideal, dadas las circunstancias y la necesidad de resolver el aislamiento del niño, se optó por dejar a Marcos al cargo del profesor de apoyo durante todo la jornada escolar, aunque dejando muy claro que la situación se revisaría al comienzo del curso siguiente.
Ambos, el profesor de apoyo y el psicólogo, diseñaron un plan de trabajo, destacando los siguientes objetivos:
a) Lograr que se comunicara mas y mejor con el maestro y con sus compañeros.
b) Que aprendiera a mantener su atención en pequeñas tareas.
c) Ir aumentando su tolerancia a la frustración frente a situaciones no familiares.
d) Enseñarle a participar en actividades grupales.
e) La psicomotricidad y todos los actividades relacionados con el esquema corporal eran recomendables a fin de que tomara conciencia de su cuerpo y del mundo externo.
Se partía del presupuesto siguiente: si avanzaba en estos aspectos y se iba conectando y soportando más la realidad, su inteligencia podría empezar a manifestarse y sería capaz de aprender e ir recuperando su retraso escolar.
El psicólogo logró ponerse en contacto con los padres de Marcos, algo que en principio parecía que no iba a ser muy fácil, dado su resistencia a venir al colegio para hablar e interesarse por la marcha escolar de su hijo, según la opinión de la muestra.
Al ser citados los padres, ambos, por escrito, mediante una nota en donde se les solicitaba su colaboración para ayudar a comprender al niño, se les indicó, también, que había un estudio, que ellos habían autorizado, y cuyas conclusiones posiblemente querrían conocer.
Vinieron al principio muy reticentes e incómodos, luego durante la entrevista se fueron relajando y empezaron a mostrarse cada vez más interesados y receptivos.
De la entrevista entresacamos algunas de sus descripciones sobre su hijo:
"Es un niño que se cansa muy pronto. No le gusta que le manden mucho, le cuesta mucho arrimarse a los demás. En el colegio le castigan porque no saben llevarlo, es un niño cariñoso y bueno, a veces, delante del niño, los maestros nos han preguntado si había algo raro en él. Nos han dicho, desde que era pequeño: este niño está mal, está mal, una vez el médico nos preguntó si el niño era normal. Nuestro hijo es listo y muy imaginativo... es como si viviera en otro mundo, a veces se te queda mirando fijo y es como si estuviera en otro mundo. Durante el primer año se despertaba sobresaltado y chillaba. Fue muy llorón, no dejaba dormir, era un niño excitable. No quería que lo cogiera nadie..."
Al final de la entrevista, los padres parecían impactados, admitían la dificultad del niño y estaban dispuestos a que iniciara un tratamiento psicoterapéutico, sobre el cual, en líneas generales, se les había informado.
A la vista de las características que aparecían en el caso de Marcos, el psicólogo se puso en contacto con el Centro de Salud Mental del distrito, para derivar al niño hacia el tratamiento
a) Padres
Se realizaron varias entrevistas con los padres antes de conocer al niño.
"El psicólogo nos dijo que el niño es como si estuviera encerrado en su mundo de dentro, y no se puede relacionar, que viniéramos aquí para que le ayudaran a él y a nosotros.
El padre y la madre describían a Marcos en los términos siguientes:
M.- "Es un niño que no se adapta como los demás, tiene un genio muy brusco, no se puede hacer nada con él, a todo lo que le dices no escucha o no quiere hacerlo. Cuando se le lleva la contraria se encierra en su habitación, da golpes, reacciona muy bruscamente. Va retrasado en todo...".
Para la mejor comprensión del caso, se les pidió que hablaran de ellos y del niño:
P.- "Soy el mayor de siete hermanos al principio mi familia era normal, pero poco a poco se fue destruyendo, no pudieron darnos ejemplo y no nos lo dieron. Una familia un poco perdida. Mi padre, buena persona, un poco tontarrón, no estaba preparado como persona adulta. Mi madre, severa, dominante, que tenía mucho vicio de dinero. Ha bebido mucho, bebía todos los días. Una mujer que no ha sabido adaptarse..."
M.- "Soy la menor de seis hermanos... mis hermanos pasaron hambre, yo viví bien, Mi padre ha sido un hombre muy trabajador, siempre ha sido muy bueno, me ha llevado a todos los sitios. Mi madre, más severa, gruñona, lo contrario de mi padre, nunca he tenido relación con ella, cuando tuve la regla se lo dije y me dio un guantazo, con 15-16 años no me dejaba ir con amigos, me decía: «como vengas embarazado te mato, como salgas con un chico te mato». De la niñez no me acuerdo. Poco voto he tenido en la vida, poco he podido expresar mis sentimientos. He sido como un estorbo que ha estado al lado...''
Los padres son de la misma edad. Comienzan a salir a los 17 años, al año y medio, ella se queda embarazado: "porque quisimos":
P.- "Tener un hijo para poderme casar, salirme de mi familia, tener un trozo de mi carne y luchar por mi familia...''
M.- "No es que quiera tener un hijo tan pronto, pero como no había más remedio... cuando me quedé embarazada, yo llevaba el miedo de mi madre. Mi madre no me echó, pero no quería que estuviera embarazada."
A partir de ese momento se fue a vivir a casa de la familia del padre del niño.
A los dos meses tuvo un aborto espontáneo, al poco tiempo queda embarazada de Marcos.
Vivieron en una serie de casas: de las respectivos familias paternos, de hermanos, de amigos, hasta un total de seis cambios en un tiempo aproximado de tres años.
M.- "Durante el embarazo, tensiones, no sabía lo que me esperaba, me asustaba, estaba deprimida."
El parto, a término, fue cesárea (primípara, nalgas), el niño nació con un peso de 3.400 gramos, un Apgar normal, no lloró, estuvo una noche en reanimación.
M.- "Nació bien, pero enseguida empezó a adelgazar, lloraba mucho, cuando me lo dieron no me lo creía... más que tener a Marcos en los brazos, yo quería que estuviera mi madre...''
P .- "... me quedé sin habla, lo cogió primero su abuela y le dije que me lo dejara, me gustaba mucho su olor..."
Le dio el pecho durante dos meses, unos días después del destete, por bronconeumonía tuvo el primer ingreso hospitalario, durante nueve días, sin la presencia continua de la madre.
P.-" ... también ha estado en una familia con muchos gritos, discusiones, estábamos trabajando mi mujer y yo, se quedaba con mi madre, ha estado escuchando cosas que no debía..."
A los ocho meses, por una faringitis, le llevaron a urgencias, quedó ingresado cuatro días, también sin la presencia de la madre.
La abuela paterna les echó, por tercera vez, de casa en ese momento, decía que no le pagaban y acusó a la madre de haber envenenado a su propio hijo.
Al llegar ésta, muy angustiado por el ingreso del hijo, y la expulsión de la casa de los abuelos paternos, a casa de sus padres, su madre la recibió en los siguientes términos:
-"Qué pasa, que vas a llorar más por tu hijo que por mí.,,
Desde aquel momento, la madre se quedó con el niño a vivir en casa de sus padres, el padre se fue a casa de un amigo, hasta que aproximadamente a los dos años del niño, se fueron, por fin, a un hogar propio. Durante ese tiempo, el padre iba a visitar a su mujer y a su hijo.
P.- "Era un niño muy serio, a partir de los ocho meses se reía. En cuanto que se le dejaba solo siempre estaba llorando.''
M.- "A los dos años empezó a hablar y a andar, me dijeron que era un niño que no era como los demás. No reaccionaba como un niño normal."
Control de esfínteres antes de los dos años. A los dos años comenzó la guardería, hasta los seis que paso a primero en un colegio público.
Desde hace dos años, la familia tiene una vivienda propia y más definitiva.
M.- "Hasta que el niño tuvo cuatro años, yo siempre estaba llorando. Yo creo que todo el miedo lo tenía el niño dentro, porque yo se lo había trasmitido... la mente la tengo cerrada. No tengo capacidad para contar cuentos..."
P.- "Ha sido muy duro para los golpes. Nunca ha jugado con nada. Cuando se le regaña nunca contesta... ya estábamos más tranquilos, pero nunca jugo con otros niños... está obsesionado con los dibujos, ver cuentos, TV. "
Al revisar el material de las entrevistas, se observó algo peculiar: todos los datos evolutivos del niño hacían referencia a los dos años, todo se había producido antes o después de esta fecha. Curiosamente, los dos años del niño coincide con el hecho de que, por fin, la "familia", ellos tres, tenían su propia casa.
b) Niño
En la primera entrevista Marcos aparece: con un andar extraño, dificultoso, cansino, con los hombros hacia adelante, la cabeza bajo, apenas mira y cuando lo hace es por encima de las gafas que lleva sujetas con una goma alrededor de la cabeza y pegadas en el centro, con la boca entreabierta, casi babeando, y un lenguaje entrecortado y poco claro, aún así, la expresión y la comunicación se establecieron claramente.
Al preguntarle si sabia dónde estaba y a qué venía, contestó:
M.- "Porque voy a leer y a jugar, para saber trabajar en el cole y en caso y juego y cuando termino el trabajo con las construcciones o algo parecido... siempre estaba en mi casa escondido, porque la noche me da mucho miedo, porque la noche da mucho miedo a los niños, y me escondo en la cocina o debajo del billar o debajo de la cama de mis padres o en el armario, siempre pienso que hay fantasmas, o monstruos o mujeres drácula, por eso me escondo, porque me doy miedo."
Después, en un dibujo libre:
-"Este es mi piso... cuando mi mamá estaba cocinando el avión pasaba y decía hay fuego, avisamos al médico, a los bomberos..."
Siguió después utilizando el material de la Hora de Juego Diagnóstica. Lo primero que realizó fue un semáforo con plastilina; después de un juego de comiditas, dirigió su acción a los muñecos:
-le miraba a ver si estaba malito, porque era médico, era mujer, pero era médico, ¿está malita tu hijo todavía?, ¿pero qué la pasa?, tiene que estar ocho años en la camita, porque está malito." Toma la ambulancia: "Vamos, que está muy malita la nena."
Después utilizo un cordón, haciendo con él un muñeco:
-"Ahora hay que tapar eso, la tripa", mete el muñeco en la cacerola: "Cuando la mujer iba a poner la comida y la ponió, mira todo, la pata, la mano, porque se ponió..."
Hace dos bolas con plastilina, las pone encima de la ambulancia:
-"Para cuando hay un infierno, incendio, bueno, cuando hay fuego..."
a) Las familias de origen de ambos padres no pudieron proporcionar unas condiciones afectivos y ambientales contenedoras y favorecedoras, que les permitieran a ellos realizar su propio proceso de independencia.
b) Al niño no se le adjudicó un lugar propio, en gran parte su concepción está impregnada del deseo de separación y autonomía de sus padres.
c) Siguiendo la línea de pensamiento de Winnicott, merecería la pena considerar, en este caso, cómo se pudo ir realizando todos los conceptos y matices que él incluye dentro de la misión del "cuidado materno", "el hecho de que el individuo esté libre de psicosis o de propensión a ella se apoya en este cuidado materno..." (D. W. Winnicott, 1979).
Asimismo, cómo Marcos pudo empezar a "ser" y "estructurarse como persona, en tales condiciones: la criatura empieza a "ser de distinta manera según las condiciones sean favorables o desfavorables..." (D. W. Winnicott, 1979).
d) En Marcos se observó, a través de su discurso, el sentimiento de enfermedad, no sólo a nivel interno, sino que también lo exteriorizaba en su apariencia y Conducta bizarro, que producía en los demás una reacción de extrañamiento, de llamada de atención, como consecuencia de ello, la escuela solicitó la intervención del Equipo Psicopedagógico, ante su desconcierto frente al niño.
En términos de J. de Ajuriaguerra, podría considerarse como una Conducta motivada por una "necesidad temerario de respuesta" (J. de Ajuriaguerra, 1975). Algo que puede salir bien, si es escuchado y acogido, o mal si prevalece el extrañamiento y el desconcierto del otro, que se puede traducir en separación o agresividad.
e) En la medida en que los padres se sintieron comprendidos, no culpabilizados, se produjo en ellos un insight. La Conducta extraña de su hijo, su angustia, la confusión, los sentimientos ambivalentes, eran como piezas de un puzzle, que se iban configurando como un todo, y en esa mismo medida iban adquiriendo un sentido.
El hallazgo del sentido les abrió un camino, les movilizó y les llevó a buscar soluciones.
Cuando acudieron a la consulta, para iniciar la psicoterapia de su hijo, se percibía, claramente, que ya habían introducido modificaciones y cambios en su actitud hacia el niño:
M.- ''Trato mejor a mi hijo, desde que me han hablado a mí unas pocas veces..."
Lo cual no debía llevarnos a pensar que la problemática se había resuelto milagrosamente, sino que se trataba del principio de un proceso donde habría que ir recomponiendo las situaciones que en su momento no pudieron realizarse satisfactoriamente.
A la hora de decidir el tratamiento, se tuvieron en cuenta los siguientes factores:
a) Recursos personales del niño. -Buen nivel intelectual, riqueza de fantasías, posibilidad de comunicarlos a través de su juego y su discurso, conciencia de enfermedad y fantasías de curación.
b) Recursos familiares.- La familia ha conseguido establecer su propio hogar, la comprensión del caso, su actitud, que resultaba alentadora.
c) Recursos y apoyos escolares y de orientación psicopedogógica. La intervención psicoterapéutica no podría dar respuesta completa a las necesidades del niño. En este caso, la alianza terapéutica entre los contextos: familiar, escolar y clínico se consideró necesaria, ya que abarcan la realidad del niño globalmente. Se crearon fuerzas convergentes en lugar de contradictorias que sólo aumentarían la confusión y dejarían vacíos significativos por abordar.
d) Recursos en el contexto de trabajo.- El caso llegó al Centro de Promoción de la Salud que, dependiente del Ayuntamiento, no estaba integrado todavía en la red asistencial dirigía su atención obligatoriamente a la población con cobertura sanitaria de AMFM 1, y otro tipo de demanda del distrito se atendía según la disponibilidad.
Esta situación permitió plantear la intervención, con mayor flexibilidad respecto al tiempo, al no existir una presión asistencial tan marcada como pasa actualmente al estar insertado en la red pública asistencial, lo cual implica una cobertura de población más amplia.
Lo expuesto anteriormente ha supuesto modificaciones en el planteamiento de la intervención, al tenerse que adoptar el psicólogo a los cambios institucionales.
e) Recursos profesionales. - El abordaje psicoterapéutico se pudo realizar al darse las siguientes circunstancias:
- Profesionales preparados no sólo en psicopatología, sino también en psicoterapia.
- El psicoterapeuta reflexionó considerando las características del caso y sus "propios límites'' y recursos, llegando a la conclusión de que podía razonablemente asumir la psicoterapia (Polo I de Tomás, 1984).
Se inició el tratamiento psicoterapéutico del niño desde el encuadre de una sesión semanal.
Con los padres, las entrevistas quedan al criterio del psicoterapeuta, aunque queda abierta la posibilidad de que ellos la soliciten cuando lo consideren oportuno.
Desde la detección del caso han transcurrido aproximadamente dos años.
Se han producido en Marcos cambios alentadores y para explicar los mismos se indican de manera resumida algunas de las modificaciones realizados en los tres ámbitos de los que se partió: colegio, familia, psicoterapia.
a) Colegio
Se ha ido confirmando la hipótesis inicial, en la medida en que se ha ido favoreciendo un mayor contacto con la realidad, el niño se ha podido ir enfrentando con el aprendizaje escolar.
El tiempo de permanencia en la aula de apoyo va disminuyendo paulatinamente, y en la mismo medida aumento la integración de Marcos al aula y a la actividad normal.
Se ha considerado conveniente, de acuerdo con los profesores, que el niño realice el ciclo inicial en tres años, en vez de en dos.
El psicólogo del Equipo Psicopedagógico mantiene reuniones periódicos con los profesores, para ver la evolución, introducir las modificaciones necesarios e informar de los aspectos oportunos de la evolución del tratamiento del niño.
Al iniciar este curso se tomó la decisión de mantener dos reuniones (al comienzo y al final), con asistencia de todos los profesionales, incluido el psicoterapeuta.
b) Familia
Después de los primeros momentos en los que se sintieron acogidos, y esto permitió que pudieran comprender mejor al niño, fueron apareciendo sentimientos hostiles por ambas partes:
M.- "El otro día se hizo caca en los pantalones y le pegue, se caga porque quiere, en ocasiones tiene mala leche conmigo..."
P.- "Cuando quiere algo siempre se lo tenemos que dar, todo lo consigue. En Reyes no le hemos echado nada..."
Se pueden ir abordando sus reacciones inadecuadas hacia el niño. Al no sentirse atacados no necesitan defenderse y pueden reflexionar sobre su contradicción, aumentando la captación de las dificultades del niño, y también las suyas.
la familia se ha modificado por el nacimiento de un segundo hijo. Curiosamente el embarazo coincide con el inicio de la psicoterapia de Marcos.
c) Psicoterapia del niño, después de nueve meses de tratamiento.
Se destacarán tres aspectos:
- Transferencia. Se la considera positiva. El niño acude con gusto a las sesiones, aportando abundantes contenidos en forma de fantasías, juegos. Manifiesta su rabia, si en algún momento se introduce alguna pequeña alteración en el encuadre por causas ajenas a él; debido a la madre (llego tarde, se confunde de hora, no puede acudir cuando nace el hermano), o del propio psicoterapeuta (retrasos involuntarios, cambio de hora).
- Insigth.- Se ha ido configurando lo percibido en la primera entrevista. La capacidad del niño para expresar su rico y caótico mundo interno. A la vez, cuando se le devuelven interpretaciones, Marcos da muestras de conectar con ellos, ello se percibe mediante las diferentes conductas que adopta.
- Modificaciones significativos.- Los contenidos que manifiesta en las sesiones son menos caóticos, más estructurados y más conectados con la realidad.
Van surgiendo temáticas que hablan de situaciones externas, como en lo que se refiere a la llegada de la hermana, y de una evolución y afianzamiento de su identidad: aspectos relacionados con la separación-individuación, con la permanencia del objeto, integración de aspectos que tiene confusos e indiferenciados, la autoestima, etcétera.
Mayor tolerancia a la frustración y mejor conocimiento y aceptación de los límites.
Cuando un niño, como Marcos, no conecto con la realidad, ni participo, sino que está "en otro mundo", el otro no sabe dónde situarse, no entiende. Este desconcierto se traduce en angustia frente a lo que no puede entender. Con frecuencia se adoptan las defensas siguientes:
a) desvaloración: "es tonto'', "está loco" ,"es un vago". En definitiva, "no merece la pena que me problematice".
b) la escisión y/o evitación: "este niño no es para estar aquí", "yo no soy un especialista"
los maestros, con frecuencia, se sienten desbordados por la ansiedad que les produce un niño como Marcos. Para librarse de este malestar, llaman a los padres, y hacen una evacuación masiva del conflicto sin presentar ninguna alternativa. Los padres, que ya tienen experiencia del problema y lo sufren día a día, se sienten inundados, y reaccionan agresivamente, frente al maestro, y a veces frente al niño. Se establece así un diálogo lleno de descalificaciones y agresividades mutuas, que va agrandando el problema y descentrándolo, con la consiguiente pérdida de energía.
Como consecuencia de todo ello, al niño se le confirma la hostilidad del mundo externo y se le refuerza su centramiento en sí mismo. Su inteligencia no se dirige hacia la comprensión, la creatividad y el establecimiento de vínculos (la vida), sino hacia la no comprensión, la desconexión y la negación (la muerte)'' (I. Luzuriaga, 1976).
Si la situación conflictivo se puede organizar, y configurar, dándole un sentido, se facilita el cambio de actitud. Se produce un insight, se despierta entonces, lo que Zubiri denomina "la inteligencia sintiente".
Cuando se comprende al niño, lo extraño adquiere sentido, la angustia se puede tolerar y, lo que antes no era valioso, emerge como algo importante, lo que se pretendía evitar suscita el deseo de implicarse y de repararlo.
El niño que presenta un trastorno psíquico, acude a los servicios de su distrito: sanitarios, escolares, sociales, si en todos estos estamentos se reconociera la importancia del trastorno psíquico, éste serio tenido en cuento de manera prioritario, de modo que cuando el niño fuera a alguno de ellos, se reconocería inmediatamente, poniéndose en marcha los mecanismos oportunos para abordarlos.
Si no existe esta sensibilización generalizada hacía el trastorno psíquico, éste no podrá ser reconocido, produciéndose una respuesta organicista en el caso del médico y la escuela ofrecerá únicamente recursos y actividades que faciliten el aprendizaje.
Desde el punto de vista que ha prevalecido en este articulo, estas intervenciones no serán suficientes, al omitir una comprensión profunda de la realidad del niño. Su salud mental, con todo lo que ello implica.
Habría que considerar los siguientes aspectos:
a) La existencia de servicios en el distrito.
b) la coordinación y conocimiento de los profesionales de los diversos servicios entre sí.
c) El marco referencial de los profesionales
La interacción de estos factores, según sean en cada caso, pueden favorecer o dificultar la colaboración.
Se parte del presupuesto siguiente: en los servicios públicos mencionados anteriormente, los profesionales pueden tener marcos referenciales distintos. Algo que es lógico, al ser la realidad complejo y poder ser abordada de diversos modos, y no existir ninguno infalible, ni ninguna línea oficial, lo cual sería impropio de un país democrático.
En este caso concreto, había una coordinación inter-institucional, los psicólogos se conocían, y sus marcos de referencia eran comunes: psicología dinámica y psicología comunitario. Todo esto facilitó el desarrollo de la tarea.
Para ofertar un tratamiento psicoterapéutico en los servicios públicos, conviene destacar dos factores:
a) la cobertura a todo la población del distrito.
b) La rentabilidad de las intervenciones.
Estos factores obligan a que las intervenciones psicoterapéuticas tengan que ser planificadas: concretas en los objetivos y limitadas en el tiempo. Los casos por tanto se irán abordando a través de los ''puntos más significativos", "localizando la situación", pero desde una comprensión total de sus aspectos psicodinámicos (E. A. Braier, 1984).
No obstante, el tiempo deberá estar en función de los objetivos. No hay un tiempo medio fijo, aun considerando la importancia de éste, se tendría que subordinar a las necesidades que exija cada caso.
El abordaje clínico y psicoterapéutico por parte de los profesionales requiere una formación previa para poder asumir estas tareas, y un reciclaje continuo, que la institución debe considerar, a fin de que sus servicios sean más eficaces y que promueva la motivación y el crecimiento de sus profesionales.
El psicólogo del Equipo Psicopedagógico, al tener un espacio en ambos contextos escolar y clínico, puede traducir en un medio la realidad del otro, puesto que ninguno le es extraño.
La existencia, en el colegio de Marcos, de profesor de apoyo permitió una mayor adaptación de la escuela a la realidad del niño.
La carencia de alguno o algunos de estos aspectos, o la no accesibilidad por parte del psicólogo clínico a ellos, dificultaría la realización de su tarea, en un caso como el que aquí hemos expuesto.