FROMACION/INVESTIGACION
RESUMEN
- I. Organización
- II. Programa teórico: Módulos y seminarios
- III. Programa de rotación
- IV. Investigación
- V. Evaluación
- VI. Tutoría
ACERCA DE LA FORMACION
El programa PIR en Andalucía, se pone en marcha en 1986. En su organización, metodología y contenidos trato de dar una respuesta a la ausencia de una especialidad en Psicología Clínica en el Estado español. la formación se nos presento como una situación compleja, es un proceso en el que se da un entrecruzamiento de situaciones personales, grupales e institucionales. El profesional en formación deberá ir modificando sus conocimientos previos y asumir un rol que en ocasiones se presenta confuso. La figura de tutor y la creación de espacios grupales, continentes del proceso de aprendizaje permiten una elaboración y discriminación de los múltiples variables que están presentes en este proceso formativo, así como poner en cuestión las relaciones de poder que se juegan en el viejo modelo de enseñanza, en el que "unos saben " y "los otros no ".
The programme for the Clinical Postgraduate Formation of Psychologists in Andalucía (named Psicólogos Internos Residentes, PIR) was started in 1986. In its organization, methodology and contents tryes to give an answer to the lack of a Clinical speciality for Psychologists in Spain. The formation appears as a complex situation; there is a cross of personal, groupal and institutional situations. The professional in training will have to modify his previous knowledges, and to assume a rol which sometimes is confuse. The Tutor figure and the built of groupal settings, which content the training process, allows a elaboration and discrimination of the multiples variables that appears in this learning procedure and, also, to question the power relationships which implies the old educational model, in which "one knows and the other does not".
Aprendizaje. Encuadre. PIR. Rol
Training Setting. PIR Rol.
En 1986, el Instituto Andaluz de Salud Mental (IASAM) pone en marcha el Programa de Formación de Postgraduado de la Salud Mental para psicólogos, sistema PIR (BOJA, 21-6-86).
A principios de 1991 se iniciará la quinto promoción, la segunda está a punto de concluir y un porcentaje elevado de la primera está ya trabajando en distintos servicios de salud mental en Andalucía y en otras Comunidades Autónomas. Actualmente (después de la primera promoción) el número de psicólogos que se contrata es de 16, dos en cada provincia, lo que supone un número de seis profesionales trabajando en cada una de ellas. En el 91 será un total de 92 los psicólogos que han tenido acceso a la formación PIR; tiene una duración de tres años.
El proceso de creación del programa se desarrolla paralelamente a la puesta en marcha de la Reforma Psiquiátrica en esta Comunidad, que promueve el funcionamiento de los Equipos de Salud Mental de Distrito (ESMD) como segundo nivel asistencial, el desmantela miento de "los manicomios", la inclusión de unidades de agudos en hospitales generales, los programas de rehabilitación de pacientes crónicos... Así como la incorporación del psicólogo en todos los dispositivos de salud mental (IASAM, 1986).
Antes de continuar queremos resaltar que anteriormente a la puesta en marcha de este proyecto formativo, se organizó en Sevilla (1985) una experiencia piloto de programa de postgraduado, a través de un convenio entre la Diputación de Sevilla y la Delegación de Andalucía Occidental del Colegio Oficial de Psicólogos. También estaba en desarrollo el programa de la Comunidad Asturiana (diciembre, 1983). Ambas experiencias sirvieron de referencia para la puesta en marcha del proyecto PIR.
A lo largo de los cuatro años de funcionamiento el programa ha ido sufriendo variaciones: en algunas ocasiones efecto de un análisis de la práctica, en otras obedeciendo más a ajustes metodológicos y también a demandas de los propios profesionales en formación (Roldán, M. G.; Molino, S. E.; De la Higuera, R. J., 1990).
No obstante, la filosofía que ha guiado las diferentes etapas de este proceso ha sido la adecuación del programa de formación al nuevo modelo de salud mental y/o de salud que la Reforma Psiquiátrica en Andalucía propone. Aquella ha marcado la organización de éste y sus contenidos, de esta forma tanto los cursos, los seminarios, como el diseño de las rotaciones por los diversos servicios de salud mental, pretenden conducir al logro de los conocimientos necesarios hoy, para el profesional de salud mental dentro del nuevo sistema sanitario.
El programa trata de abarcar los distintos enfoques que están presentes en la psicología, propone un modelo interdisciplinario de actuación, dota de instrumentos teórico-técnicos necesarios en la intervención en las unidades de agudos, en la rehabilitación, en la coordinación con atención primaria... Así como incide en el abordaje de la salud mental, desde un enfoque comunitario, lo que lleva al conocimiento de los programas de prevención, promoción de salud e investigación.
Dijimos en párrafos anteriores que esta formación ha tenido cambios; es lógico pensar que sea así, si tenemos en cuento que un diseño de postgraduado de estas características (PIR) requiere un tiempo de asentamiento y evaluación; teniendo en cuenta además que su puesta en marcha es coincidente con las transformaciones que se producen en la estructura de la asistencia psiquiátrica. Esta variable tendrá una incidencia importante.
Fuimos ajustando los contenidos teóricos de los módulos docentes, se implementaron algunos nuevos (psicología social-grupo-institución; metodología y técnica de investigación ... ); se abrieron seminarios de supervisión; se fue ajustando los periodos de rotación.
Hoy el diseño del programa presenta los siguientes características:
La dependencia institucional corresponde a los servicios centrales del IASAM en concreto al área de Formación, Investigación y Ordenación Profesional del Gabinete Técnico, quien es el responsable de la organización, planificación y evaluación del programa [esta situación, a partir de enero del 91, tendrá algunas modificaciones con la integración plena del IASAM en el Servicio Andaluz de Salud (SAS)].
Comités provinciales de Docencia, que velan por el cumplimiento del mismo en la provincia, y que ejerce otras competencias formativas (actualmente en proceso de cambio, ya que están sustituidos por comisiones docentes por área sanitaria).
Tutores provinciales, cuya función, entre otras, es la articulación concreto del programa en los distintos dispositivos asistenciales.
Equipo de trabajo de tutores provinciales, del que forman parte los PIR a través de un representante regional por año. Tienen una función consultivo y de colaboración con el área de Formación del Gabinete Técnico. Desde hace dos años se han institucionalizado reuniones bimensuales con el objeto de realizar un seguimiento en el cumplimiento del programa; evaluar y estudiar el desarrollo de los módulos teóricos, intercambiar las dificultades que en el día a día vamos encontrando en la aplicación del diseño de rotaciones... Es un espacio también donde los PIR plantean sus reivindicaciones, sus dificultades y su propia evaluación.
Uno de los problemas con el que nos hemos tenido que ir enfrentando los tutores, es el escaso reconocimiento institucional de esta función. Paradójicamente se mantiene el criterio de que es sobre el tutor donde recae la organización concreto del programa, se le define como el referente permanente del PIR y se establece el requisito de que tiene que mantener reuniones periódicas con ellos.
Ahora bien, nosotros consideramos que sin el reconocimiento de esta función, lo que supondría más tiempo de dedicación, tomo de decisiones, control de nuestra gestión ..., nuestro rol está más cerca del "voluntarismo", lo que tiene como efecto dejar en manos de la "individualidad" de cada tutor, el que esta función se ejerza de un modo u otro.
La organización de éstos parte de una jerarquización de lo más general y de carácter introductorio a lo más particular y especializado.
En el diseño se intenta (no siempre lográndose) que los conocimientos teóricos impartidos en estos módulos coincidan con los objetivos a cubrir desde la práctica en cada dispositivo.
Breve resumen de contenidos:
Primer año.- Bases conceptuales sobre salud-enfermedad, reforma psiquiátrica.
- Principios de psicología comunitaria.
- Bases psicológicas de los principales paradigmas.
- Primer curso de investigación en salud mental.
- Psicopatología.
- Salud pública.
Segundo año.- Segundo curso de investigación.
- Psicología social: grupo-institución-comunidad.
- Rehabilitación y reinserción.
- Seminarios sobre: psicología dinámica, conductual, sistémica.
- Seminario permanente sobre salud mental infanto-juvenil.
Tercer año. - Tercer curso de investigación.
- Intervención comunitaria.
- Aspectos jurídicos y normativos en salud mental.
- Psicogeriatría.
- Seminarios de supervisión en cada uno de los principales paradigmas.
* A estos contenidos se añaden los conocimientos que tendrán que ir adquiriendo en los dispositivos de rotación, así:
Primer año.- Técnica de la entrevista.
- Valoración y análisis de la demanda.
- Psicodiagnóstico.
- Coordinación con atención primaria.
- Urgencias e intervención en crisis.
Segundo año.- Evaluación del paciente crónico.
- Diseño de programas de rehabilitación.
- Orientaciones terapéuticas...
Tercer año.- elaboración y puesta en marcha de intervenciones en programas comunitarios.
- Psicoterapia individual, grupal y familiar...
* 9 meses: Equipo de Salud Mental de Distrito.
* 4 meses: Unidad de Salud Mental del Hospital General.
* 4 meses: Unidad de Rehabilitación de Area.
* 5 meses: Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil.
* 6 meses: Equipo de Salud Mental de Distrito.
* 5 meses: Optativo.
* En algunas provincias se añade, con carácter optativo, el paso por: Hospital de Día, Comunidades Terapéuticas y la Unidad de Docencia y Psicoterapia de Granado, crecida con carácter regional para el reciclaje formativo de los profesionales (psiquiatras-psicólogos) de salud mental, abierto desde hace dos años a los profesionales postgraduados.
9 Se establece para cada uno de los dispositivos de rotación las actividades, los conocimientos y las habilidades que el PIR tendrá que conseguir. Estos objetivos se han diseñado en base al rol profesional que se considera debe tener el psicólogo en el modelo actual de salud. En ocasiones ellos van por delante del desarrollo actual de algunos dispositivos. Así, por ejemplo, el paso por un Equipo de Salud Mental de Distrito lleva parejo realizar actividades de coordinación y programas preventivos con los centros de salud; nos hemos encontrado que estas tareas no pueden realizarse por encontrarse estos dispositivos en una fase inicial de organización y de desarrollo de sus funciones.
* En cada servicio asistencial, existe un tutor psicólogo que tendrá que cumplir la función de asesoramiento, de organización de las actividades docentes y una continua evaluación; deberá contar para ello con el reconocimiento de tal función por su equipo, así como de, al menos, una hora y media semanal de trabajo con el profesional en formación.
Al finalizar los tres años de formación, el PIR tendrá que presentar una investigación que tendrá que ir realizando a lo largo de este periodo.
Se establece según los siguientes criterios:
a) Informe del tutor de rotación.
b) Informe anual del tutor provincial.
c) Presentación, por parte del PIR, de una memoria de sus actividades, evaluaciones, dificultades... de cada uno de los dispositivos por donde rotó. Este documento de trabajo, se discute y analiza en las reuniones de tutoría provincial, permitiendo un análisis y elaboración.
Se ha establecido, como metodología de trabajo, reuniones periódicas del tutor provincial con los PIR. Nosotros lo consideramos como un grupo de trabajo, de frecuencia quincenal, que tiene como objetivos el intercambio de información, el seguimiento de las tareas docentes, el apoyo al proceso formativo, la organización de los planes de rotación.
Para nosotros (como se irá viendo en paginas sucesivos) este espacio "continente", permite pensar, cuestionar e ir elaborando las situaciones que se crean día a día en el cumplimiento del programa.
En cada provincia se delimitan los contenidos de estas tutorías, no teniendo un carácter igual en todos ellos.
Programa conjunto PIR-MIR de psiquiatría. Desde hace dos años, el IASAM decide integrar en los módulos regionales a los MIR de psiquiatría, de modo que puedan tener acceso a una formación más allá de la tradicionalmente hospitalaria.
Esta integración ha provocado un reajuste del programa MIR de psiquiatría en Andalucía.
La filosofía institucional en que se basa esta propuesta, es la búsqueda de los distintos roles profesionales, del perfil del técnico en salud mental, más allá y teniendo en cuenta a la vez las diferencias disciplinarias.
La formación del psicólogo postgraduado es un campo no exento de contradicciones y polémica. Habría que tener en cuento las distintas instituciones implicados, la realidad actual del psicólogo en el sistema sanitario, los nuevos modelos de salud, la incipiente organización de los servicios... como dice Baz, M. (1990): "... aproximarnos al tema de la formación es ubicarnos en un campo contradictorio y polémico de relaciones entre sujetos, objetos, formas de saber, rituales, estrategias y relaciones de poder es, en fin, intentar un recorte en la compleja red de instituciones y prácticas que configuran este dominio ......
La institución, en nuestro caso el IASAM , pone en marcha el programa, lo diseña, lo organiza y gestiona la infraestructura necesaria para su consecución.
El Colegio de Psicólogos (COP, Delegación de Andalucía Oriental y Occidental) promueve debates, artículos y encuentros para conseguir que sea reconocida la especialidad del psicólogo clínico y su consideración como profesional sanitario. Las dos delegaciones andaluzas, organizaron un equipo de trabajo, en el que han participado tres instituciones: Colegio de Psicólogos, delegaciones andaluzas, representantes del IASAM y profesores de las facultades de psicología; con el objeto de elaborar un documento sobre "El psicólogo clínico" y la Formación PIR, que próximamente se va a publicar.
En las facultades universitarios se abre un debate acerca de las diferentes modalidades de acceder a la especialización de psicólogo clínico, cuestionando en ocasiones una especialización sin la tutela universitario.
No podemos omitir, también, el hecho de que la formación de pregrado hoy por hoy no prepara suficientemente a los psicólogos para la práctica clínica asistencial.
A esto añadiremos que hay un alto porcentaje de profesionales que no tienen vías de acceso ni a una especialización ni a un puesto de trabajo en el sistema sanitario.
Por último, contamos también con que el hecho de que el psicólogo debe definir su propio campo de actuación a la vez que el resto de los profesionales de los nuevos equipos asistenciales, y cuando ambos se encuentran en una etapa inicial de la Reforma.
Los factores anteriormente esbozados constituyen el contexto en que se lleva a cabo el programa, pero hay otros aspectos, de los que ahora quisiéramos hablar, que añaden complejidad a esta situación.
La especialización en psicología clínica mediante el sistema PIR lo diseño la institución sanitario (el IASAM), pone en marcha el programa, da líneas directrices, esboza los contenidos y contrata.
Pero sabemos que todo proceso de aprendizaje requiere un análisis de la "demanda de formación'', ¿cuál es la demanda del psicólogo?
Preguntarnos acerca de ésta es detenernos a pensar sobre las vicisitudes que se producen en el vínculo entre el sujeto y el objeto de conocimiento y/o trabajo. Es poder cuestionar los estereotipos acerca de dos lugares que se presentan disociados "el que sabe" y "el que no sabe", es poner al descubierto las relaciones de poder que se establecen manteniendo esa disociación; es, por último, también, poder interrogarse acerca de la subjetividad que está presente en el pensamiento y en la acción técnica.
¿Qué relación establece el psicólogo con un programa de formación que le viene dado desde afuera, desde la institución? y ¿cómo integra sus propios necesidades de aprendizaje con lo ofrecido por aquélla?
Aprender es la posibilidad de abandonar un lugar de seguridad (Bleger, J., 1976) y permite analizar los vínculos que se establecen entre el sujeto y el objeto de intervención en una relación dialéctica donde ambos polos se van transformando mutuamente a través de una praxis creativa, en el que el cambio es un objetivo central y, por tanto, el estudio y superación de las resistencias cognitivas y afectivas que una situación de cambio provoca; de este modo definimos el aprendizaje desde la Concepción Operativa de Grupo; por ello, nuestra propuesta se enmarca en lo consecución de una didáctica grupal en la organización y metodología docente, ya que el aprender con otros provoca una producción más facilitadora del cambio.
Frente a esta diversidad de perspectivas, el psicólogo trae unos conocimientos a un nivel universitario, el contacto con la práctica ha sido nulo durante la carrera, trae asumido un rol pasivo donde, en resumen, el libro le ha proporcionado "el saber'' que tiene; y en ocasiones, se ha instalado en un modelo de conocimiento, que forma parte de su esquema previo referencial, que necesariamente deberá ir sufriendo transformaciones a lo largo de su aprendizaje.
Y se encuentra unos docentes que en la mayoría de los casos son profesionales de la red sanitario; un campo de prácticas en el que "ya" tienen que intervenir (entrevistas diagnósticos, terapias ... ) y una diversidad de actuaciones clínicas (grupales, individuales, programas de prevención ... ), atravesado todo ello por distintos paradigmas y enfoques.
El primer paso que tendrá que dar en su proceso de aprendizaje implica abandonar viejos estereotipos de alumno para ir asumiendo un rol que, como veremos posteriormente, tiene un carácter a veces más próximo a "lo profesional" , otras más cercano "al alumno". A su vez, tendrá que dejar ciertos modelos adquiridos para incorporar nuevos conocimientos.
La experiencia nos ha demostrado que, en ocasiones, el PIR queda atrapado en "la seguridad" que le proporciona sus conocimientos previos, como un medio de protegerse de este cúmulo de perspectivas y actuaciones; otras veces, entra en una situación de "escepticismo" donde todo cabe y todo es igual. Este panorama se va a ir transformando a lo largo de los tres años de formación.
ACERCA DEL ROL
El programa de rotación del PIR le exige un constante "deambular" por los dispositivos de salud mental, trayecto a lo largo del cual está ''abriendo'' y ''cerrando'' experiencias de trabajo y aprendizaje.
Cuando este profesional en formación comienza a trabajar en un servicio tiene establecido el tiempo de permanencia, los objetivos y las habilidades que debe alcanzar durante su rotación.
Este tiempo objetivo, medible, será distinto al subjetivo, que necesita este profesional para integrarse en la nueva organización, para hacerse cargo de su tarea y la del equipo. No es una situación fácil; los primeros momentos van acompañados, muchos veces, de confusión, ansiedad, expectativas y desajustes.
Por tanto, tendrá que realizar un proceso de adaptación al nuevo contexto. Serio necesario ir creando un espacio de seguridad y de discriminación en cuanto a las funciones y roles a cumplir en el dispositivo asistencial. Este espacio tendrá que ser facilitado por el equipo.
Se va a encontrar con una red de vínculos personales e institucionales que el equipo ya tiene y de la que él formará parte desde esta posición de "transeúnte".
Esta variable hará que el PIR experimente un sentimiento de "pertenecer" a ese equipo, y, a la vez, de ser ''el de afuera' , lo que en ocasiones puede producir un cierto obstáculo para el aprendizaje y para la asunción de un rol definido. A veces se puede ver envuelto en situaciones propias del acontecer del equipo sin saber qué lugar tomar en los conflictos y alianzas.
Muchas veces en las discusiones acerca de la docencia se plantea una vieja idea, de que se aprende básicamente con la experiencia y estando con otros profesionales más cualificados -formación por osmosis- (Bouleo, Duro, Vignale, 1990). Esta idea y los resistencias que el aprendizaje pone en juego (tanto en los docentes como en el profesional en formación) conduce a evitar la organización de settings que permita el análisis del propio proceso de aprendizaje desde el polo del que enseña y es enseñado.
Con todo lo que venimos planteando y en base a la experiencia de estos años (desde nuestro lugar de tutores), pensamos que el grupo de trabajo de tutoría provincial necesito un encuadre riguroso, una tarea formalizada, de modo que este grupo actúe "de continente", permitiendo el pasaje por los distintos dispositivos, módulos y seminarios, elaborando las situaciones personales e institucionales con las que se encuentra el PIR.
Quizá "su equipo" de referencia sea este grupo de trabajo, como un lugar también de identificación y de tarea en común.
Decíamos que el PIR está en una situación de tránsito, añadiremos ahora que también se encuentra con dos identidades a veces difíciles de ajustar: el profesional y el alumno. Estos desajustes son tanto internos como externos: a veces son "los otros'' los que lo colocan en uno u otro lugar; otras veces es el mismo psicólogo el que se encuentra confundido entre ambas situaciones.
No es fácil aceptar un lugar de aprendizaje y de desconocimiento cuando se juego, como en la formación, con el imaginario poder que tiene "el que sabe" y por tanto puede sancionar, es decir, que puede "otorgar'' uno valoración de sus conocimientos y actitudes, ya que está situado en el lugar ''del que sabe", por tanto "sanciona''.
La posibilidad de crear espacios grupales de elaboración, además de actuar de contención frente o las ansiedades que produce "el cambio" inevitable en el aprendizaje, permite un contexto donde se pongo en cuestionamiento el propio proceso formativo, y los condicionamientos institucionales que los atraviesan.
Estos apuntes que han constituido este articulo, son también producto de los grupos de trabajo que sirven a la organización de este programa PIR: las reuniones de tutores provinciales y el grupo de trabajo quincenal con los PIR de una provincia. Hacer que el programa PIR sea "ideal" cric a día, no ha sido (ni es) una tarea fácil, organizar la formación a través de los dispositivos asistenciales no lo es, diseñar cursos cuyos contenidos se adecuen a las necesidades de aprendizaje de esta especialidad, que aquí llamamos de salud mental', no resulta sencilla, sobretodo, cuando estamos todavía hoy perfilando y buscando respuestas a eso que llamamos "La salud comunitaria".
Si programa de formación PIR, quiere decir, el viejo modelo de aprender, "unos saben'' y "otros no", la tarea no es complicada, basta reproducir el modelo de lo aprendido en la universidad, en lo social, familiar; si se trata de pensar y transformar el objeto de conocimiento, a través de una praxis modificadora tanto del sujeto como de su identidad social y política, entonces, la formación se nos presenta como una complejidad y, por tanto, requiere un constante proceso de cuestionamiento, interrogantes en un movimiento dialéctico que va de la teoría a la práctica transformado la teoría