REFLEXIONES
Ciencia y sentido común en psicología clínica
Science and common sense in clinical psychology
Marino PEREZ ALVAREZ (*)
LA METAFISICA DE LAS TEORIAS DE LA CIENCIA
LA ESTRUCTURA DEL MUNDO PSICOLOGICO
REFERENCIAS
(*) Departamento de Psicología.
Universidad de Oviedo.
De entrada se admite la tesis de O'Donohue (198911991) acerca de la presencia de la metafísica en la psicología clínica, y la necesidad de su consideración abierta. Sin embargo, su manera de concebir la metafísica dada en las teorías de la ciencia es criticada. Frente a su enfoque teoreticista (se diría, metafísico), se propone uno constructivista materialista, de modo que tal metafísica desaparece. La metafísica que se reconoce en la práctica clínica se entiende en relación con las creencias y la "razón vital", en el sentido establecido por Ortega y Gasset. De acuerdo con ello, se ofrece una estructura del mundo psicológico, conveniente para ver el papel de los creencias e ideas metafísicas en la psicología clínica. Se concluye que éstas participan en la psicoterapia sobre todo, y en el mejor de los casos, como sentido común. Un sentido común que se hace, cargo de las circunstancias personales del paciente y de su horizonte vital, de modo que se va "más allá" del alcance de las técnicas formales. Se reivindica, de todos modos, un sentido común coordinado con la formación profesional.
At first, O'Donohue's argument (1989/1991) about the metaphysic involved in the clinical psychology is accepted. However, his way of understanding the metaphysic of philosophy of science is criticized. In opposition to his "metaphysic" approach, a materialist one is proposed, so the bad metaphysic disappears. The presence of metaphysic in the clinical psychology as "believes" and "reason of life", according to spanish philosopher Ortega y Gasset, is recognized. According to it, it is offered a "psychological world structure", in order to consider the role played by believes and the metophysic Ideass in clinical psychology. The conclusion is that all of these take part in psychotherapy specially and at the best, as common sense. The common sense assume the patient circunstances and his/her perspective of life, so it goes "beyond" formal techniques. It is claimed, in any case, that the common sense should be coordinated with the professional training.
Seguramente, la cuestión decisiva del articulo de W. O'Donohue está en la llamada de atención acerca de la presencia y el papel que la metafísica tiene en la práctica clínica, quiéranlo y sépanlo o no los psicoterapeutas.
El asunto es que la metafísica participaría, según el autor, al menos en dos momentos en la práctica de la psicología clínica. Uno, a través de la investigación científica, entre tanto la propia lógica científica implicaría una cierta metafísica, por ejemplo, en la elección y definición de los problemas, en el diseño de la investigación, en las observaciones y en la revisión de los resultados negativos. El otro momento se daría en la práctica clínica misma, referente al proceder del terapeuta con el paciente o pacientes. Aquí el autor hace una analogía entre las situaciones que se dan en la práctica clínica y las de la práctica científica, llevándola sobre la formulación de los Programas de Investigación de Lakatos, de manera entonces que la metafísica estaría de nuevo en esos diversos quehaceres de la intervención aplicada.
Si se considera que el propio autor, aún sin haberse declarado por alguna escuela clínica, lleva el argumento sobre teorías de la ciencia de corte positivista, sorprende su conciencia metafísica, pues, dicho así sin más aclaración, se mueve en un terreno en el que parecería excluida la metafísica. Es decir, él no discute psicologías clínicas y psicoterapias a las que se pudiera acusar de "metafísicas", sino que, por el contrario, fijándose en las más razonables y puritanas con el método científico, es en ellas sobre las que plantea la cuestión. De hecho, incide sobre esa formación clínica que persiste en descuidar la metafísica que, en todo caso, participaría de la más entusiasta formación clínica científica. En este sentido, defiende la consideración (abierta y crítica) de esas proposiciones que van más allá del entrenamiento práctico científico.
Se ha de decir que se refiere también a "proposiciones metafísicas" entramadas con las creencias, fuera ya de esta preocupación epistemológica, pero según parece igualmente implicadas en las tareas clínicas.
De entrada, se ha de decir que el planteamiento del autor no resulta escandaloso, a pesar de las prevenciones que el científico y el clínico pueden tener respecto a la metafísica. De hecho, en términos así muy genéricos, se reconoce el interés del asunto, en el mismo sentido que el autor trata de poner de relieve.
Sin embargo, el foco de atención de su tesis quizá no apunta a las cuestiones más pertinentes. Llamo la atención sobre algo muy relevante, pero tal vez desenfoca los asuntos más pertinentes.
El comentario crítico que sigue se va a repartir en estas dos direcciones. En primer lugar, en mostrar que su enfoque sobre la metafísica que acompaña a la ciencia no tiene tanta nitidez como aparenta en su argumentación. En segundo lugar, se van a insinuar cuáles serían esos asuntos más pertinentes para considerar la metafísica que de todos modos se está dispuesto a admitir en la práctica clínica.
LA METAFISICA DE LAS TEORIAS DE LA CIENCIA
El autor no se complica la vida al decir lo que es metafísica. Más bien es groseramente simplista. Se queda con una noción de metafísico que toma como criterio la contrastación de la experiencia. Las proposiciones para las que no haya datos de experiencia serían metafísicas.
Este criterio de adecuación del lenguaje a la realidad es él mismo metafísico. ¿Qué experiencia hay que contraste que una proposición es un enunciado de experiencia? Acaso se tiene experiencia de un acontecimiento físico, pero una proposición no se experimenta del mismo modo. Por lo demás, cualquier suceso que se experimente, no por eso es científico. El carácter metafísico versus científico pide las nociones de explicación y de verdad, asuntos que margina el autor. De esta manera proposicionalista (teoreticista) como concibe la ciencia (donde la realidad confirma o falsa los enunciados), naturalmente que la metafísica está presente.
Incluso, el positivismo lógico, que pretendidamente excluía la metafísica, su manera de hacerlo, consistente en la verificación de proposiciones, incurre en la separación entre el mundo físico y el de la lógica preposicional, se podría decir, metafísico respecto de aquél. Así pues, el criterio positivista es más una flaqueza que una solución.
Por otro lado, la solución postpositivista popperiana es heredera de ese mismo problema, sólo que ahora la realidad tiene un uso negativo, el de falsar los enunciados teóricos, en vez de positivo, el de confirmarlos. Por su parte, la apelación al "principio de racionalidad" (según el cual los sujetos siempre actúan de acuerdo con lo que piensan que es adecuado a su situación"), que supuestamente mantendría el tono científico de la investigación psicológica (incluso a pesar de los fracasos predictivos), es en efecto confirmatorio de esa metafísica (en un sentido condenable). Pues, el "principio racionalista" es genuinamente idealista mentalista. Por un lado, es metafísico (infalsable), ya que el comportarse es el criterio que se tiene de lo que el agente piensa que es adecuado a la situación; hago lo que haga, incluyendo el no hacer, por definición, es lo adecuado, ya que los agentes siempre actúan de acuerdo con lo que piensan que es adecuado". Tal tautología es impresentable como principio de racionalidad. Efectivamente, por otro lado, los agentes pueden o no conocer (pensar adecuadamente) porqué se comportan como lo hacen, pero, en todo caso, su actuación depende de las circunstancias, independientemente de lo que piensen. Un supuesto particular es que "piensen bien" acerca de las condiciones que les afectan.
En cuanto a la epistemología postpopperiana de Lakatos (que es el testimonio último al que apelo el autor en su defensa de la metafísica dentro de la ciencia), sigue en efecto la línea popperiana, pero consistiendo ya en un falsacionismo metodológico sofisticado. Ahora, ni siquiera la realidad (los datos de la experiencia o de la experimentación) pueden desdecir los "núcleos duros" de las teorías, porque éstas son complejos programas de investigación, de manera que las flechas negativas rebotan en las corazas de las "hipótesis auxiliares". Las teorías científicas pueden agotarse en cuanto a su "gremialismo" para aglutinar el trabajo de los investigadores, pero no porque los resultados experimentales las desconfirmen. Se pierde todo criterio interno de necesidad material (si se quiere, el contexto de justificación), en favor del convencionalismo y del formalismo externo (por decirlo así, del contexto de descubrimiento). Se conciben las ciencias como gremios complejos, al margen de la verdad material. Baste decir que ni los gremios tan bien organizados de los teólogos del siglo XIII, ni siquiera los programas de investigación de los alquimistas, han constituido por ello ciencias.
Naturalmente, acompañándose de estas filosofías de la ciencia, cómo no se va a convivir con la metafísica. De acuerdo con una epistemología constructivista materialista, la metafísica en el sentido definido por el autor no es algo constitutivo de la ciencia. Ello supone considerar la explicación y la verdad científicas en términos de construcción experimental de acuerdo con un contexto determinante dado por la incorporación de enunciados y de productos materiales con un esencial carácter operatorio recurrente. Si el autor se atuviera, por ejemplo, a la "Lógica retroductiva del descubrimiento'' de Hanson, donde las teorías son antes que nada conclusiones (en vez de linternas que iluminan la realidad o redes que la aprehenden), o a la noción de "ejemplar" de Kuhn en cuanto que paradigma de solución de un problema concreto (antes que el paradigma en sus sentidos metafísico y sociológico), la metafísica no parecería tan consustancial a la ciencia.
La cuestión sería si la psicología es una ciencia. lo que se diría aquí, en este sentido, es que el análisis funcional de conducta representa el ejemplar más potente de cientificidad, de acuerdo con su teoría (o filosofía) de la ciencia psicológica que es el conductismo radical. Precisamente, las prácticas comportamentales seleccionadas por las consecuencias, junto con la teoría conductista (skinneriana), cuyos enunciados no tienen otros referentes que los dados en el campo de las relaciones funcionales entre variables conductuales y ambientales (conclusiones de resultados anteriores), mantienen una analogía intrínseca con las teorías de la ciencia de Kuhn y, sobre todo, la de Hanson, al menos en los aspectos aludidos; por lo demás, los más definitorios. Es de reconocer que el autor que se comenta también hace una analogía entre el proceder del científico como tal y el del clínico, llevándola sobre la formulación de Lakatos. Sin embargo, esa analogía es puramente externa, referida a la organización social y burocrática, pero no interna epistemológica, como la que se hace valer aquí.
En todo caso, lo que se ha tratado de argumentar es que la metafísica que quepa o que haya que reconocer en la psicología clínica no es necesariamente imputable a la investigación científica, pues habría que reparar en que teorías de la ciencia se invocan y cuáles son los productos científicos en cuestión. En definitiva, el argumento ha consistido en deshacer el calificativo de metafísico dado por el criterio de la verificabilidad empírica de los enunciados teóricos, puesto que no se ha consignado la calidad de ciencia en el nivel de las proposiciones, es decir, en términos teoreticista). Antes bien, en el terreno de las prácticas materiales. Se puede decir que O'Donohue argumenta con teorías de la ciencia que ellas mismas son efectivamente metafísicas (al menos en los aspectos que él considera), pero ése es el problema.
Así pues, el asunto no es que se defienda aquí que todos los enunciados son empíricos (como contrapuestos a metafísicas), sino que la función (se excusa decir que) imprescindible del lenguaje en la ciencia no está esencialmente en que sea contrastado, sino en su papel pragmático de servir a la continuidad de la conciencia en cada investigador en particular y a la conjunción comunitaria e histórica de la construcción científica. Sencillamente, no se cifra la ciencia en el plano proposicionalista, lo que sí es metafísico en un sentido condenable.
LA ESTRUCTURA DEL MUNDO PSICOLOGICO
Ahora bien, el autor habla también de proposiciones metafísicas en relación con la noción de creencia, ya fuera del compromiso epistemológico. En lo tocante a esto, no se va a polemizar de la mismo manera que antes. Por el contrario, se asume la participación en la tarea psicoterapéutica de creencias "más allá" del entrenamiento clínico formal. Es decir, se admite que la práctica clínica está envuelta en creencias que desbordan la supuesto formación científica técnica, y que inciden en la tarea profesional. Es más, se entiende que ello es inherente a la naturaleza de la práctica clínica, y que la cuestión importante no es neutralizarlos o ignorarlas, sino, de acuerdo con el autor, tomarlos en consideración abierta y con conciencia crítica.
Sin embargo, como el autor no desarrolla estos puntos, se va a plantear algunas directrices, según este comentarista. El autor principal propone y el comentarista dispone. Es el privilegio, y el riesgo.
Ante todo, señalar que se toman las creencias en el sentido establecido por Ortega y Gasset. Es decir, las creencias como "el continente de nuestra vida", y no como algo que se tiene (que serían las ideas); sino sobre lo que se está. Se excusa decir que las creencias no son algo cognitivo mental. Antes bien, forman parte de la estructura del mundo heredado. Son aquello con lo que se cuenta, el fondo en el que opera el pensar sobre algo, el formarse una idea. Se ha de entender, pues, que las creencias envuelven y sostienen el comportamiento cotidiano, incluyendo las ideas que se tengan, de manera que la situación psicoterapéutica de ningún modo está exenta de "cosas" en los que se cree.
Este mundo con el que se cuenta está entretejido con ideas metafísicas propiamente, esto es, con cuestionamientos acerca de la vida que cada uno tiene que hacerse continuamente. Se toma aquí la metafísica también en el sentido orteguiano. La realidad radical es que la vida está en marcha sobre y frente a unas circunstancias. Esta está dado, pero el inevitable seguir siendo está continuamente demandando hacer otro algo. Un hacer algo que viene determinado por la "fatalidad" la que uno se encuentra, entre tanto que las circunstancias que a cada cual le tocan ya tienen su cauce, pero que, aún así, existen grados de libertad que complican más o menos la inercia de la vida. La inercia vital, se diría, está relativamente indeterminada en la medida en que haya diversos, o múltiples, focos de atención (proyectos para hacerse la vida y objetos del deseo), resultando además que puedan ser contradictorios. Donde las creencias faltan, surgen las ideas, cual "ortopedia" para seguir caminando, entre las cuales están los metafísicos entendidas en este sentido interesado en la "razón vital" dado por el yo y sus circunstancias. Seguramente, la metafísica que se plantea en esta línea es la más pertinente a la psicología clínica, teniendo en cuento su interés común sobre el sujeto en relación con las circunstancias vitales.
En efecto, los "datos" que le interesan al psicoterapeuta para entender y ayudar al paciente conciernen a las circunstancias personales, pasadas, presentes y futuras, lo que sugiere además la noción de trayectoria, entre tanto el futuro no puede ser otra cosa que el pasado visto hacia adelante. Por decirlo así, el porvenir se (re)compone del devenir.
Pues bien, la cuestión que se destacará aquí es que el clínico opera en un ámbito que, a su vez, está envuelto en un espacio vital más amplio con el que se cuenta pero que no se cuestiona. En cuyo espacio también pueden figurar mundos metafísicos que la gente se forja y que, aun haciendo al caso de la vida aquí ahora, se suelen considerar más allá del alcance terapéutico, no ya sólo porque el clínico no esté formado en ello, sino, asimismo, porque no están formulados ni problematizados por el propio cliente.
A continuación, se va a ofrecer un esquema de la "estructura del mundo" desde la perspectiva del sujeto, que permitirá situar el trabajo clínico técnico en relación con las creencias y la metafísica envolventes, respecto a las cuales se acaba de reconocer su entretejimiento con aquél. En realidad, se va a reexponer el planteamiento que en este sentido ha propuesto Ortega, especialmente en El hombre y la gente, pero también podría seguirse, por ejemplo, el excelente análisis de A. Gurwitsch (1957/1979, quinto porte). En todo caso, se trata, como es natural, de un análisis fenomenológico, cuya virtualidad para la psicología está en hacerse cargo de la subjetividad manteniendo la dimensión objetiva del mundo, y, en particular, además, está de acuerdo con la postura epistemológica sostenida aquí. Consiste, en definitiva, en la estructura del mundo psicológico, que se puede ver, asimismo, como alternativa a la "estructura cognitiva", teoría psicológica a la que se reprocharía su carácter mentalista.
En primer lugar, hay que reconocer que la realidad para el sujetó es su mundo circundante, aquello que le hace referencia personal. La realidad radical son las cosas referidas a uno, no por lo que sean en sí, sino por lo que tienen de circunstancias para alguien. Ante todo, el mundo de cada cual se ofrece como asuntos, importancias, pragmata (en palabras de Ortega). No es la sustancialidad de las cosas, su ser en sí, lo que importa, lo que se le presenta al sujeto, sino su aspecto pragmático, tanto por lo que tenga de servicialidad como de inconveniencias. Es más, el mundo de cada cual lejos de ser un totum revolutum, está organizado en "campos pragmáticos", donde las cosas en cuanto que servicios se articulan en arquitecturas funcionales. Con esto se sugiere la diversidad de campos pragmáticos que constituyen el mundo de cada cual, es decir, campos de asuntos e importancias. Dicho en una palabra, circunstancias.
Lo que define el mundo como circunstancias es el hecho de la perspectiva. El mundo es para cada persona una perspectiva, resultante de ser un cuerpo situado en un lugar (y no en otro). Esta condición -corpórea espacial determina que el mundo se presente desde un lado (y no en su esencia) y consista en una perspectiva. Ello supone la relación de distancia, cerca/lejos, pero no en sentido métrico, sino en sentido fenoménico. Distancia psicológica más que física.
Ahora bien, las personas no son entes contemplativos de la realidad, que se mantengan en perspectivas equidistantes. Por el contrario, se mueven, se acercan a y separan de las "cosas", y se complican la vida en este entorno vital. El entorno pone los deseos, los sentimientos, las necesidades, los motivos, los proyectos, las trayectorias y los sujetos se las (re)componen como pueden, pero en todo caso, como se ha dicho, tienen que hacer algo. Por definición, el sujeto está "sujeto" a las circunstancias. Se diría ahora que la perspectiva está circunstanciada: se está situado en un espacio que contiene diversas motivaciones. la motivación se concibe como algo del campo psicológico, antes que un impulso interior. (Frente a lo Falsa conciencia" de entender la determinación psicológica desde dentro, de acuerdo con el "error básico de atribución", Nisbett y Ross, 1980, páginas 122-127, supuesta la mente como una "cámara oscura" que invierte la imagen, el planteamiento fenomenológico es esencialmente adualista y, en consecuencia, ambientalista, a la par que conserva la subjetividad, Pérez Alvarez, 1991G.)
Así, las personas pueden tener diversos motivos, deseos, sentimientos, y estar respecto a ellos en variables distancias. Las cosas del entorno (entre ellas, otras personas) pueden facilitar o dificultar los movimientos, esto es, constituir campos pragmáticos de servicialidad o de inconveniencia, formas de vida más o menos problemáticas. Ello es así por los plurales ildos como se presenta a cualquiera la vida. Dentro de este entremezclado de campos pragmáticos, las cosas tienen su lado según la situación en la que se esté (que puede variar momento a momento, por ejemplo, en el curso terapéutico). El continuo quehacer siempre se da en y desde algún lado, y no en o desde otro. Los lados configuran contextos, en cuyo orden y referencia el quehacer de la vida tiene significados diferenciados. Las mismas cosas pueden tener o formar parte de contextos distintos en diferentes momentos.
(Se ha de decir, siquiera de posada, que el perspectivismo orteguiano no supone ni mucho menos un relativismo mentalista. El que la perspectiva sea un componente de la realidad, no hace que ésta pierda su papel, convirtiéndose en una representación mental, sino que, por el contrario, se atiene al carácter construido de la presentación del mundo al sujeto -que no representación-. la epistemología constructivista materialista que se ha enunciado en la primera parte, pide precisamente este planteamiento fenoménico, el cual tiene un carácter conductista. La argumentación que se echará aquí de menos puede encontrarse, por ejemplo, en Fuentes Ortega, 1989, págs. 36-40, y en Ortega y Gasset, 1916/1981, págs. 33-43).
Este mundo pragmático, que ya es bien complejo y seguramente bien complicado, no es de todos modos sino la realidad inmediata de un mundo que tiene otras cosas. Los campos pragmáticos, es cierto, son la realidad radical, pero no por ello se sustraen de otra realidad no menos real, sino incluso, precisamente por tal, remiten a ella. Se sitúan respecto a un fondo, sobre el que se da la vida práctica. Un fondo desatendido y que constituye el ámbito en el que se nos aparecen los asuntos e importancias, pero que se cuenta con él como dado, más que como problema. Es el horizonte. Los campos pragmáticos son el promontorio o mundo adelantado, y el horizonte el fondo sobre el que se dan aquéllos. Las perspectivas y las circunstancias son los aspectos perceptivos y motivacionales que constituyen el mundo pragmático.
El horizonte es tanto "el cielo estrellado sobre mí" como la "ley moral sobre mí" (para decirlo con la conocida frase de Kant). Es decir, no alude sólo a la silueta geográfica, sino al fondo de creencias, ideologías e ideas metafísicas, y también a la organización social de los deseos, imaginaciones, proyectos, que, en un momento dado, están a una mayor distancia psicológica que los asuntos entre manos, pero que se mueven ante el sujeto o éste se orienta por ellos, hasta tal vez convertirlos en importancias o, en todo caso, ser referentes con más o menos implicación vital.
Este mundo que nos preocupa, junto con el horizonte, configuran lo que Ortega llamo el contorno, que es la porción del mundo potente para el sujeto, pero que supone un más allá latente. En efecto, además del mundo presente, está otra parte "oculta" en un momento dado (aunque en todo momento y en cualquier perspectiva, y justamente por ello, hay algo oculto), pero que se cuento con ella, se cree en su existencia. No se trata ahora de un mundo más allá del horizonte, sino de las copresencias aún dentro del contorno a la vista. Dada la condición de la perspectiva, únicamente se puede apreciar un lado de los cosas. Pero necesariamente y en virtud de la composición de infinitas perspectivas, contamos con el todo, aunque sólo se vea una parte. Lo ausente se da como copresencia. Si bien los ejemplos más fáciles para ilustrar la copresencia de lo ausente son del mundo físico (los clásicos relativos a la naranja, a la sola en la que se está o a la fachada de un edificio, Pues, efectivamente, se ve un lado pero, sin embargo, está presente el todo), igualmente la cuestión se plantea (y clínicamente con más relevancia) en la perspectiva intelectual (por ejemplo, lo que se entiende más allá de lo indicado, leer entre líneas), y en la perspectiva social (por ejemplo, los sobreentendidos, lo que se dice y se hace, el engaño de las apariencias, lo manifiesto y lo latente).
En definitiva, lo que se ha pretendido es ofrecer un esquema de la anatomía del mundo en términos fenoménicos. Así, la estructura del mundo psicológico se compondría de los campos pragmáticos y del horizonte, todo lo cual (el contorno) dándose como presencia y como latencia.
Pues bien, estos criterios disponen paro un planteamiento razonado de la implicación de la metafísica en la clínica. Puede asumirse que buena parte de los problemas psicológicos y del trabajo psicoterapéutico se dan en el campo pragmático. Las circunstancias de la vida pueden presentarse problemáticas y así darse como un asunto psicológico, que en ciertas sociedades remite a ayudas profesionales. La valoración psicológica y el plan de ayuda se ocupan de esto.
En particular, el análisis funcional de conducta consiste en la especificación de los problemas del sujeto en función de sus circunstancias, definidas éstas como condiciones antecedentes (esto es, como posiciones facilitadoras o no para ciertos comportamientos), y consecuentes, esto es, los efectos que reobran de un modo u otro sobre lo que se haga, que, en definitiva, son las condiciones que "circunstancian" la vida. Seguramente, el análisis funcional dispone de los criterios y recursos más cabales para tal tarea. Aún así, hay que admitir que el clínico va (o tiene que ir) más allá de esas relaciones funcionales identificados, todavía sin salirse del campo pragmático, pues éste es plural e intrincado. Efectivamente, por completo que sea un análisis funcional, su campo siempre estará mezclado con otros campos no considerados de entrada. La dificultad del análisis funcional está en que el ambiente es complejo (no en la complejidad de la psique), de modo que en el mejor de los casos se tiene un esquema de unas cuantas relaciones importantes.
lo que se diría aquí es que el clínico tiene que usar mas sabiduría que aquélla en la que fue formalmente entrenado. Ante todo, sentido común. El sentido común viene dado por el intercambio y compartición de perspectivas. Por ver la vida desde los mismos sitios que los otros. Por poner en su lugar, que no por la mística de la comprensión empática. Se entiende que el sentido común del clínico está coordinado con su formación profesional, y no de una manera vasta o, como diría Freud, "silvestre", sino con "tacto''.
Los distintos lados y contextos en los que se mueve el sujeto tienen que ser apreciados con "ojo clínico", que lo dará el ejercicio profesional de acuerdo con el sentido común. Permítanse algunos ejemplos. A veces sucede que la gente dice estar mejor desde que ha concertado la consulta, o desde las primeras visitas, siendo en todo caso que no habría razón técnica para ello. Hacerse cargo de estos posibles efectos extraterapéuticos requiere de un ojo clínico que no viene seguramente en el protocolo técnico. ¿Qué significa "ir" al psicólogo" para esta persona dadas sus circunstancias? De entrada, no se dispone del "diagnóstico", así que juicio práctico es lo que hay (si es que lo hay) para valorar las implicaciones de "mejorar sin causa". Probablemente, tal mejoría tenga que ver con la nueva posición en la que está el cliente y el nuevo contexto que supone la situación profesional. Reconocer el problema y situarse en otra perspectiva (por ejemplo, la dada por ir al psicólogo) ya es de por sí un cambio, y, acaso, una cierta mejoría. (Apelar a las expectativas es pedir más que dar una explicación.) Otras veces, sin embargo, la situación de consulta parece más bien contextualizar la gravedad, que la mejoría. De hecho, entonces, el clínico tiene que ir más allá de los apariencias, no sea que desmesure la ayuda, resultando yatrogénico, si él mismo queda "contextualizado" por la objetividad con que impresiona el trastorno allí dado.
Otro supuesto en el que la pulcritud técnica puede quedar limitada es aquél en el que el paciente ha mejorado notablemente en medio de un tratamiento que no prevé tal mejoría repentina. Esto sucede, a veces, en las agorafobias. Se progreso razonablemente, por ejemplo, con un programa de práctica graduado, pero un buen día el o la paciente puede ir por todos los sitios sin mayor dificultad. Probablemente, algo ha ocurrido extraclínico que ha recontextualizado el asunto. El terapeuta, entonces, tiene que desbordar su análisis, y tal vez incorporar al campo psicológico del paciente algún suceso que le parezca ha variado su perspectiva, es decir, el lado del problema. Situarse en una nueva perspectiva, por ejemplo, teniendo que ver con ciertas relaciones personales, no "confesadas" (no consideradas) en la terapia, pueden disponer otro lado de las cosas. Es decir, aún siendo enteramente sensato el programa de práctica graduada (incluso, se diría, el tratamiento de elección), otros contextos acaso inciden en éste, sin que se pueda contar con ellos de entrada. La contemplación ahora de otros contextos la daría el sentido común, referido a la reconsideración de las circunstancias del paciente y de acuerdo con el diseño cultural, es decir, de acuerdo a cómo funciona el mundo. (la observación que hace Wolpe -1973/ 1980, pág. 264- acerca de que la agorafobia puede ser una generalización del miedo a la soledad implicado en la separación de todos modos deseado, apunta a estos contextos envolventes, cuyas vicisitudes acaso incidan para mejorar o lo contrario).
Naturalmente, el cambio inesperado también puede tener un signo de empeoramiento exabrupto, sin que se deba propiamente a un fallo en el tratamiento. Una circunstancia recontextualiza negativamente un cierto progreso terapéutico, como sucede, a veces, igualmente, en la agorafobia, y en la depresión. La valoración de esta vicisitud requiere de una visión de los "campos pragmáticos" del paciente, en cuya referencia cobre sentido lo que ha ocurrido. (Cuestiones de este tipo están reconocidas en la terapia de conducta como "fallos'' que remiten a la reconsideración del sistema social, asunto que viene dado por algún cambio ambiental imprevisto que descoloca los logros hasta entonces -Foa y Emmelkamp, 1983, págs. 61 y 212, respectivamente referidas a agorafobia y depresión).
La noción de contexto, propia del análisis fenomenológico de la "estructura del mundo" de cada cual (desde luego, distinto de la fenomenología idealista mentalista de la "comprensión empática''), tiene su coordinación con la investigación y la práctica psicológica. En particular, los estímulos discriminativos se ofrecen como un contexto relevante a ciertas operaciones, los cuales a su vez pueden estar contextualizados por otros (las llamadas discriminaciones condicionales), a su vez ellas sujetas a determinaciones contextuales de un orden superior. De esta manera, el análisis experimental da cuenta de la construcción del significado de la conducta según el contexto (Pérez Alvarez, 1991b). Por su parte, el "enfoque contextual del cambio terapéutico'' propuesto por Hayes (1987), aún sin atenerse al planteamiento fenomenológico, se puede alinear, sin embargo, en esta perspectiva.
Con todo, quizá, las situaciones más frecuentes y comprometidas en los que el clínico tiene que incorporar la metafísica, conciernen a la noción de horizonte. Los problemas clínicos son ante todo asuntos del campo pragmático, pero están situados en un horizonte con el que se cuenta pero del que incluso no se habla.
Se plantea seguramente en algunos problemas clínicos que tienen de entrada objetivos muy concretables, pero que, tal vez, remiten a un horizonte más lejano. Permítanse de nuevo algunos supuestos. Sea por caso una adolescente pre-anoréxica. El objetivo patente y solicitado hace referencia a la comida y el peso. Ahora bien, es posible que otros aspectos que incluso los interesados descarten (ante sondeos por porte del clínico), pueden estar decisivamente incardinados con el problema en cuestión, pero esto sin ninguna evidencia. Unicamente el juicio práctico del terapeuta sugiere esta presencia invisible. Ciertos objetivos, necesidades, deseos, están organizados en el ambiente y rondan a los individuos, independientemente que lo reconozcan o no. Entonces, el terapeuta puede tener una visión objetiva del sujeto (precisamente porque se hace cargo de su posición en el mundo, de su perspectiva y circunstancias), de manera que promueva una orientación a largo plazo, que, sin embargo, sea condicionante del problema aquí ahora. En el caso de la pre-anoréxica aquí o todo podría tener que ver en el fondo con su situación social relativa a logros, amistades, amores, imagen, cuya silueta en todo caso habría que definir, pero no de inicio, sino tal vez haciendo camino.
Respecto a la depresión, en ciertos casos también podría ser que los objetivos obvios en principio tengan que orientarse hacia algún horizonte, que no se divisa en el momento actual. la clarificación cognitiva, las tareas para casa, la implicación en actividades cotidianas, los autorreforzamientos, las autoafirmaciones positivas, y demás, son seguramente constituyentes de un adecuado programa terapéutico, pero su planeamiento supone finalidades más allá de las que se pueden operativizar ahora. Dada la situación presente, todo horizonte resulta muy distante, de manera que los objetivos se atienen a logros elementales, pero el terapeuta ha de tener miras de más alcance. Para el paciente hay una gran distancia entre estar así ahora e incorporarse al mundo, el clínico incluso aún no vislumbra el horizonte, pero en todo caso va hacia alguno parte, lo que implica si se quiere cierta metafísica vital. Los propios logros ponen al sujeto en una perspectiva nueva de manera que las distancias psicológicas se reducen y así se enfocan con más nitidez ciertas metas todavía lejanas. En algunos supuestos, lo que sería el horizonte para el paciente, puede estar claro para el terapeuta. Pero no por decírselo al paciente y hacérselo ver, significa ni mucho menos que esa sea la solución, ni siquiera que se oriente en esa dirección. Muchos cambios previos son requeridos para que acaso el paciente vea al fin las cosas de otra manera.
Se puede situar aquí, a grosso modo, el nuevo planteamiento acerca del inconsciente de J. Weiss (1990). Como resulta de sus investigaciones, según sea la actitud del terapeuta, emergerá más fácilmente o no la solución de parte del paciente. En concreto, aquel terapeuta que averigüe cuáles son los planes o metas "inconscientes" del paciente, y los apoye con interpretaciones favorables (pro-plan), manteniendo una actitud no punitiva sino aprobatoria hacia ellos, logrará más fácilmente que la solución aparezca. Esta psicoterapia, que el autor llama "pro-plan" implica el uso de un buen juicio práctico que se haga cargo del horizonte del paciente, aún sin percibirlo éste. Se está suponiendo aquí algo común a las psicoterapias psicodinámicas, y es que en esencia consisten (según cierto análisis reconstructivo), en "audiencias que no castigan", de manera que así crean condiciones para que aparezca en el repertorio del sujeto la conducta anteriormente "reprimida", de acuerdo con las profundas consideraciones que hace Skinner sobre la psicoterapia en el capítulo correspondiente de Ciencia y Conducta Humana, de 1953. En consecuencia, la solución psicoterapéutica no se debería al "insight", sino al hecho de que, al partir del propio paciente, eso ya supone, como señala Skinner, "haber alterado en gran manera su conducta con respecto a su problema" (pág. 405).
Curiosamente, el interesante trabajo del psicoanalista Weiss, citado antes, viene a confirmar la interpretación skinneriana de la psicoterapia (psicodinámica). En este sentido, la psicoterapia se sitúa frente al control religioso y gubernamental, y, en general, frente a los formas de educación (reprendedora), en la medida en que viene a salvar al individuo de los efectos del castigo producidos por dichas instancias. Esta observación, que es de Skinner, remite al horizonte moral, que envuelve la actuación terapéutica.
Ahora bien, dicho horizonte moral, al igual que con las estrellas, se cuenta con el, pero sin considerarlo problemáticamente. La ética, continuamente implicada en lo terapia, no se considera abiertamente, no se tiene conciencia crítica de ella. Esto es, seguramente, uno de los aspectos a que apunta el trabajo de O'Donohue. En efecto, el terapeuta se puede analogar con la figura del gerente, como han puesto de relieve MacIntyre (1981, pág. 33) y Bellah y col. (1985/1989, cap. 5). Este tiene una materia prima que transformar, un potencial humano del que sacar rendimientos, unos recursos que maximizar en beneficios, y el terapeuta por su parte cuenta con individuos estresados (neurasténicos) que ha de "relajar" para seguir productivos, yoes desorganizados a integrar, esfuerzos ineficaces que se han de organizar como solución de problemas. Se da por hecho que hay que transformar una situación problemática en una solución, cual gerente del ego que se atiene a una técnica profesional. Ello supone ya una posición ética, pero por eso mismo sería de plantear su sentido, puesto que ésta, a diferencia de los estrellas, no consiste en un firmamento. La pluralidad de horizontes humanos, por otro lado históricos, dado además que los problemas psicológicos no tienen otro origen que precisamente el social cultural, sitúa la psicología clínica en un cruce de trayectorias, y es de suponer al psicoterapeuta preparado a tales efectos. "Esta trama, y en especial las creencias centrales, necesitan en ocasiones ser consideradas como cuestiones abiertas -en realidad, cuestiones metafísicas abiertas y sometidas al mejor criticismo que como psicólogos podamos aplicar'' (O'Donohue, últimas líneas del trabajo que se comenta).
