SOBRE LA PRACTICA
RESUMEN III. PROCEDIMIENTO DE EVALUACION E INTERVENCION
En este programa de tratamiento concebimos el Juego Patológico como una adicción que origina y se retroalimenta con el deterioro de los áreas personal, familiar, social, ocio y tiempo libre, laboral y económica, por lo que no es suficiente una intervención focalizada en la conducta de juego siendo necesario lo modificación de los comportamientos en dichos áreas para incrementar la probabilidad del mantenimiento de lo abstinencia del juego. Para ello estructuramos la intervención en 4 modalidades: individual, familiar, grupo de prevención de recaídas y grupo de familiares. En ese artículo atenderemos prioritariamente o los niveles individual y familiar describiendo los soluciones terapéuticas paro los problemas objetivos en dichas áreas.
In this program about treatment we conceive the pathological game as an addiction that is produced and is fed back with the damage of the personal, Family, social, leisure and free tiem, work and economical areas. That's why a localized supervision on the behaviour of the game is not enough, and it necessary the modification of the behaviours in such areas to increase the probability of maintaining the abstinence from games.
We arrange the supervision in four modalities: individual, family, a group for preparing for relapses, and a group of families. In this article we Will pay attention, first of all, to the individual and family levels describing the therapeutical solutions for the objective problems in these areas.
Dado lo novedoso de la intervención psicológica sobre jugadores patológicos en nuestro país, empezaremos por definir este concepto.
Al igual que otros autores (A. Rodríguez Martos (1987), Brown (1985), Golski (1987), M.ª Angeles González (1989), entendemos que el juego patológico es una conducta adictiva, que a diferencia de las adicciones a drogas legales (alcohol, nicotina, etc ... ) 0 ilegales (heroína, cocaína, etc ... ). No está mediatizada por el consumo de una sustancia externa y tóxica. En la línea del D.S.M III-R (1987) consideramos al juego patológico como un déficit progresivo en el control dea impulso de jugar (vivencia subjetiva de urgencia de ejecutar la conducta de jugar y carencia o inhibición de estrategias que permitan al sujeto evitar la conducta problema) que origina un deterioro significativo en los áreas personal, familiar, social, tiempo libre, laboral y económica).
Para no extendernos remitiremos al lector al D.S.M. III-R en su apartado de trastornos del control de impulsos para, conocer los criterios diagnósticos del juego patológico.
A la vista de estos criterios, observamos que se ponen de manifiesto tres aspectos definitorios de los conductas adictivas, como son:
A continuación presentaremos el caso clínico de un sujeto, que llamaremos A, varón de 36 años, casado, con dos hijos, de profesión administrativo (con categoría de oficial de primero), en un organismo de la Administración Pública del Estado, su nivel de escolarización fue Bachiller Superior y con unos ingresos líquidos de aproximadamente 125.000 pesetas, mensuales.
Cuando acude al programa llevaba cinco años jugando, fundamentalmente en máquinas con premio (Tipo B), aunque también gastaba cantidades importantes en lotería primitiva. Esta conducta se había incrementado con frecuencia, cantidad jugada, y tiempo jugado, en los dos últimos años. Hasta el extremo de no haber podido hacer frente a sus necesidades básicas de no haber contado con los ingresos de su mujer.
Dos meses antes de acudir al centro, su mujer había descubierto que la cartilla de ahorro, que administraba A, se encontraba en números rojos y calculaba en 350.000 pesetas, la cantidad "evaporado". También aparecieron deudas contraídas con compañeros de trabajo que le hacían la vida imposible.
A raíz del descubrimiento, por parte de su mujer del descubierto en el banco y de las deudas de su marido, empezó a presionarle para que iniciase un tratamiento que le permitiese superar su "enfermedad".
Se presento A, junto con su mujer que llamaremos M. En un primer momento se les atiende a los dos juntos, observándoles notables diferencias en su posicionamiento frente al problema. Mientras A, adopta una posición relajada y comenta que su mujer está obsesionada con que "es un enfermo del juego" siendo éste el principal motivo de la visita, su pareja presenta indicadores de un nivel importante de ansiedad. "Verbaliza que su marido "ya no es el mismo'' que "gasta más de lo que podemos'' y finalmente que están "endeudados y arruinados''.
M, presenta una demanda específica: "A, tiene un problema con el juego que no quiere asumir y ya ha llegado a tal extremo que necesita tratamiento". Esta creencia, la justifica diciendo que le ha visto jugando varios veces en un bar cerca de casa, y que, además, una amigo común le ha comentado que su marido juega demasiado.
A, no presenta ninguna demanda en concreto, si se había decidido a venir era por tranquilizar a su mujer. Además era consciente de que la continuidad de su matrimonio estaba peligrando. Como quejas más significativas presentaba:
La conflictividad de pareja e insatisfacción con su trabajo.
El objetivo prioritario en aquel momento era incrementar la motivación interna de A hacia el proceso de cambio. El recurso de que disponíamos en este momento para mantenerlo en el programa era la presión externa que estaba ejerciendo sobre él M. Nos propusimos matizar las medidas que M podía tomar, a la vez que utilizamos algunas técnicas para incrementar la motivación de A.
Consideramos oportunas las siguientes:
2.1. Control de estímulos:
- Hablar con los compañeros para que no le dejasen dinero y asegurarles que le pagaría los deudas.
- Romper la tarjeta de crédito.
- Cambiar la modalidad en que tenían la cartilla de ahorros de indistinto a conjunto.
- Control de tiempos en los que habitualmente jugaba.
- Control de itinerarios.
- Ir acompañados por una persona incompatible con el juego, en sus salidas.
2.2. Firma del contrato terapéutico, con la indicación de que el incumplimiento del contrato significaría la expulsión del programa.
2.3. Aplicación inmediata y sistemática e contingencias por parte de su mujer, en función de su comportamiento. En ningún caso, su mujer le ayudaría a pagar sus deudas, sería una responsabilidad exclusivo de A.
2.4. Cumplimiento de la matriz de decisión en la que se especificaría las consecuencias positivas y negativas, a corto y largo plazo, por mantener o dejar la conducta de jugar, en los niveles personal, familiar social, tiempo libre y económico-laboral.
2.5. Refuerzo positivo por parte del terapeuta por el cumplimiento de las tareas para casa (diploma de paso de la quinta sesión, cinta de relajación, aprobación y reconocimiento verbal de sus logros).
2.6. Discusión sobre las leyes del azar
A partir de la sexta sesión dejó de jugar. En la valoración realizada entre la pareja y su terapeuta aparecían los siguientes factores explicativos de este cambio:
a) Presión de su mujer y coherencia en la aplicación de contingencias.
b) Modificación en la percepción de A, de la gravedad del problema.
c) Cumplimiento del control de estímulos.
d) A, generó expectativas positivas, tanto a nivel personal, como en la pareja, respecto al futuro sin juego.
3. 1. Proceso:
3.1.1. Evaluación diferencial
Se utilizó un cuestionario donde se recogen los criterios diagnósticos del D.S.M. III-R para juego patológico. Aunque en el mismo no se recogen las relaciones funcionales, nos parecen útiles por ser unos criterios de referencia, que sientan las bases para la comunicación entre los profesionales (véase Anexo l).
3.1.2. Evaluación del área personal.
A) Análisis funcional de las variables relacionados con el juego en la actualidad.
B) Historia del aprendizaje y la adicción al juego.
C) Cuestionarios de refuerzos de MacPhillamy y P. M. Lewinsohn (103).
D) Evaluación de trastornos asociados mediante:
a) Criterios de D.S.M. III para los trastornos afectivos.
b) Cuestionario de A.T. Beck. B.D.I. (1978).
c) Inventario de situaciones y respuestas de ansiedad I.S.R.A. (J. J. Miguel Tobal, A. R. Cano Vindel, 1988).
d) Entrevista semiestructurada.
3.1.3. Evaluación del área familiar
Instrumentos utilizados:
- Registros de iteraciones aversivas y gratificantes en la pareja, durante 15 días y cada uno por separado.
- Grabación en vídeo de la pareja haciéndose críticas, durante diez minutos.
- Entrevista con cada uno de los miembros de la pareja.
- Cuestionario de satisfacción y ajuste en la relación de pareja (Locke-Wallace Adaptación J.A.I. Carrobles, 1959).
3.1.4. Evaluación del tiempo libre.
Instrumentos utilizados:
- Cuestionario de actividades de ocio (elaboración propia, 1989).
- Entrevistas.
- Autorregistro ocupación tiempo libre.
3.1.5. Evaluación del área social.
Instrumentos:
- Grabación en vídeo de "entrevista con un desconocido".
- Inventario de asertividad Rathus (1973).
- Entrevista.
3.2. Datos obtenidos en la evolución
3.2.1. Cumplía con los criterios diagnósticos del D.S.M. III-R para el diagnóstico del juego patológico.
3.2.2. En el análisis funcional de la conducta de juego patológico aparecían los siguientes antecedentes:
- Permanecer en la cama fantaseando sobre el juego.
- Llevar más de 1.000 pesetas en la cartera.
- Entrar a desayunar sólo en un bar próximo al trabajo.
- Pedir café y pagar con un billete. Le devuelven monedas.
- Orientación de las personas que están en el bar hacia las máquinas hablan sobre ellas y las miran.
- Salir del trabajo.
- Comentarios del camarero: "Está caliente".
- Presión en el estómago.
- Taquicardia.
- Sequedad de la boca.
- Pensamientos: "Está caliente", "Voy a recuperarme", "Sólo unas monedas' ., "Jugar, jugar". Recuerdo del día que ganó 22.000 pesetas.
Su conducta de juego consistía en:
- Echar monedas de 100 pesetas o de 25 pesetas.
- Presionar el botón rojo para iniciar jugada.
- Mirada al rectángulo donde aparece la combinación y el cuadro de avances.
- Ritmo cardíaco variable en función de la jugada.
- Pensamiento focalizada en las combinaciones de la máquina.
- Pierde la cuenta del dinero que lleva jugado.
Las consecuencias de su conducta de juego:
- Analgesia.
- Comentarios/ánimos de las personas que están en el bar.
- Premios menores (25, 50, 100, 400 pesetas).
- Cuando se retira de la máquina, retirada de atención de las personas que están en el bar.
- Pensamientos: "Soy gilipollas", "No aprendo'', ''Vaya mierda'', "Qué voy o hacer''.
- Tensión muscular, mandíbula contraída, nudo en la garganta, presión en el pecho.
- Rabia.
La frecuencia de juego era de 1 ó 2 veces/día. El tiempo que pasaba jugando oscilaba entre media hora y ocho horas/día.
Los factores disposicionales (facilitadores) dependientes del sujeto, eran:
- Estado afectivo negativo. Inexistencia de autorrefuerzo.
- Dificultad para conciliar el sueño y despertar precoz.
- Carencia de habilidades de manejo del dinero.
- Déficit de habilidades de solución de problemas interpersonales.
- Déficit de habilidades coping.
Los factores disposicionales dependientes del entorno:
- Déficit del control de su mujer sobre lo economía familiar.
- Discusiones con su mujer por problemas de dinero.
- Predominio de interacciones aversivas en la familia.
Déficit de fuentes de reforzamiento. Déficit de refuerzos para actividades alternativas al juego.
- Insatisfacción con el puesto de trabajo.
- Déficit en actividades de ocio. Restringiéndose a dos espacios: COSO y bar.
Como datos más significativos de la historia de aprendizaje de la adicción aparecían:
- Se inició en el juego de apuestas en torno a los 16 años, jugando a los cartas con familiares.
- Sobresalía la figura de uno de sus tíos, con el que mantenía una relación más estrecho, y que solía ganar.
- Consideraba el juego como la actividad más emocionante.
- Empezó a jugar en máquinas con cuatro compañeros del trabajo las vueltas del desayuno.
- Los motivaciones para jugar a la máquina al principio eran: ''pasar un rato" y "si los compañeros jugaban, yo no me iba o quedar o parte''.
Cuando analizamos los datos obtenidos con los diferentes instrumentos sobresalían los siguientes:
- Se ajustaba a los criterios del D.S.M.-III paro el trastorno distímico aunque sin cumplir totalmente el límite temporal del criterio A. Esto coincidía con el resultado del B.D.I., en el que, con una puntuación directo de 16 puntos, no llegaba a alcanzar un grado de severidad suficiente como para valorarlo de Depresión Mayor.
- Existía una clara coincidencia en lo relativo o una actividad cognitivo de A, muy intensa y desordenada, con frecuentes rumiaciones sobre su supuesta incompetencia social. Consideraba que sus interacciones sociales eran como un examen, en el que tenía que sacar nota. En ese sentido, tenía muy arraigado lo idea irracional de la necesidad extrema de aprobación por parte de los otros significativos. En última instancia esto había motivado el distanciamiento de su grupo de amigos. En el I.S.R.A., obtenía puntuaciones muy significativos en el inventario y respuestas cognitivos, centil 73 y en el factor 11 (ante situaciones interpersonales), centil 70 en ambos casos en los baremos de población clínica.
- El Autorregistro de interacciones en la pareja, refleja un desequilibrio entre las satisfactorios y las insatisfactorios. Para M, la razón era de 8 satisfactorios: 48 insatisfactorios, y para A, era de 12 satisfactorios: 29 insatisfactorios. Ambos valoraban su relación como insatisfactoria, aunque esto estaba más acentuado en el caso de M.
- Las principales áreas de desacuerdo en la pareja eran: relaciones sexuales; ocio y administración de las finanzas familiares. Su resolución de problemas se caracterizaba por el estilo manipulativo de A, y la renuncia de M, en beneficio de A.
- A, poseía un repertorio de habilidades sociales adecuado, tanto a nivel verbal como no verbal. Como aspecto más negativo sobresalía el dogmatismo con que exponía sus creencias, en contextos sociales en los que provocaba enfrentamientos desagradables.
3.3. Hipótesis
3.3.1. De adquisición:
a) A través de la observación de modelos significativos (familiares y compañeros de trabajo).
b) El juego constituía una actividad mediante lo que recibía la aprobación de su grupo de referencia (compañeros de trabajo).
3.3.2. De mantenimiento:
a) La conducta de jugar disminuía la incidencia o le permitía evitar escapar de estados emocionales negativos.
1. Abstinencia de la conducta de Juego. Criterio: Máximo dos episodios de Juego en seis meses.
2. Adquisición de habilidades de enfrentamiento a la ansiedad.
Criterio: Disminución en un 40% en los niveles medios de ansiedad respecto a la línea base en las diferentes exposiciones a situaciones evocadoras de niveles de ansiedad desadaptativos.
3. Disminución de los pensamientos relativos al juego con frecuencia e intensidad.
Criterio: Máximo dos por semana con una intensidad del deseo por debajo del 40% en su valoración subjetiva.
4. Disminución del número de criticas con referencia al pasado, globales e inespecíficas en la pareja.
Criterio: El 60% de los críticas debían ser actuales, particulares especificas y llegar a la aplicación de la solución.
5. Disminución en intensidad y frecuencia en la conflictividad de la pareja.
Criterio: La razón entre interacciones gratificantes e interacciones aversivos debían ser como mínimo 1:2 para ambos.
6. incremento en el nivel de satisfacción en las relaciones sexuales.
Criterio: Valoración subjetiva en función de frecuencia y grado de satisfacción como mínimo el 60%.
7. Diversificación de los espacios de ocio. Criterio: Como mínimo iría tres veces por semana a espacios distintos a la casa y el bar.
8. Emprender actividades de ocio con la familia.
Criterio: Mínimo dos veces por semana. Nivel de satisfacción mínimo del 60%.
9. Iniciar o recuperar una afición personal.
Criterio: Presentar el producto de la afición. 10. Incremento de los contactos sociales. Criterio. Mantener, como mínimo, dos encuentros semanales con conocidos.
11. Focalizar su atención en los aspectos positivos de su comportamiento social.
Criterio: En el listado de adjetivos para la valoración de la competencia social como mínimo el 60% deben ser valoraciones positivas.
12. Disminución de la conflictividad con compañeros y jefe.
Criterio: Máximo dos interacciones con un nivel de activación superior a 70 U.S.A.
No desarrollaremos la intervención a nivel grupal, únicamente indicar que A, empezó a asistir al grupo de Prevención de recaídas a partir de la 9.ª sesión y M, acudía al grupo de familiares desde la 3ª sesión
5. 1. Adquisición de habilidades de "coping " (8.ª - 15.ª Sesión)
Básicamente nos ajustamos al procedimiento de inoculación al estrés desarrollado por D. Meichembaum (1985). En nuestro caso se operativizó de la siguiente manera:
5.5.1. Explicación del procedimiento de intervención. Donde explicitábamos el "porqué" utilizar este conjunto y técnicas y los objetivos que pretendíamos conseguir.
5.1.2. Reconceptualización de su problema de ansiedad en relación al juego. Subrayando el carácter interactivo de la ansiedad y el papel de las cogniciones en su mantenimiento. Para ello, utilizamos el modelo fisiológico-cognitivo de la emoción de Scacliter (1966) citado en M. McKay, M. Davis y P. Fanning (1981).
5.1.3. Entrenamiento en relajación progresiva de Jacobson. (Berstein-Berkovec 1973).
5.1.4. Entrenamiento en Respiración diofragmática (M. Davis, McKay, E. R. Eshelman 1982).
5.1.5. Entrenamiento en estrategias distractivas e incompatibles con el juego. Con el objeto de que dejase de autoexplorarse y focalizase su atención en eventos externos a él.
5.1.6. Adiestramiento en auto-instrucciones de enfrentamiento.
5.1.7. Elaboración de la jerarquía de situaciones ansiógenas y afrontamiento progresivo a las mismas en vivo.
Primero aprendió a utilizar la escala de Unidades Subjetivos de Ansiedad (0-100) y posteriormente elaboramos una jerarquía con 100 ítems que evocaban un nivel de U.S.A. esperados por debajo de 50, para su posterior afrontamiento.
Como estrategias de contracondicionamiento utilizamos la exposición (Greenberg D., Rankin M., 1982) "in vivo" con prevención de respuesta y añadimos la reestructuración cognitiva "in vivo" en contextos situacionales de juego.
5.2. Exposición "in vivo" prevención de respuesta y reestructuración cognitiva "in vivo", , (E. P. R. C) (13. ª - 16. ª Sesión). Procedimientos:
5.2.1. Evaluación de los segmentos cognitivo-conductuales relevantes en la conducta de jugar y de los factores disposicionales del sujeto y del entorno.
5.2.2. Fase educativa. Donde se expusieron tanto a A, como a M, los objetivos que queríamos alcanzar, el procedimiento y su justificación, y se resolvieron las objeciones que tenían.
5.2.3. Fase de Adiestramiento en estrategias de enfrentamiento a la ansiedad. Apoyándonos en lo tratado anteriormente.
5.2.4. Fase de entrenamiento en detención de creencias erróneas sobre el juego. Seguimos el procedimiento y categorías propuestas por Ladoucer (1988, 1989).
5.2.5. E. P. R. C.
Para la exposición, elegimos uno de los salones de juego mas grandes y con más gente, por varias razones. Tenia experiencia en este tipo de locales, la estimulación es mucho más intensa que en un bar (luces, sonido, dinero al caer, etc... ) Y, sobre todo, es más fácil pasar inadvertido y se evita la posibilidad de tener problemas con el personal de la sala u otros jugadores.
La instrucción para M, era: No acercarse a A, a no ser que fuese a jugar, sólo en ese caso lo sacaríamos del local.
Su nivel de ansiedad antes de entrar era de 85 U.S.A. y tenía la expectativa de que subiría a 95 U.S.A.
Permaneció el sólo hasta que no se observó una disminución del nivel de ansiedad, (tiempo entre cigarrillos, movimientos de pies, manos y/o cabeza). A los 20 minutos de exposición estaba en 60 U.S.A. Por lo que no empezamos a reestructurar, únicamente se bromeó y se le dieron indicaciones para que utilizase sus estrategias de coping. A los 35 minutos estaba en 40 U.S.A., el criterio para empezar a reestructurar es estar por debajo de 50 U.S.A.
Nos centramos en el pensamiento "pierde avances" (nivel de credibilidad: 90%) siguiendo la línea de la imposibilidad de saber "a priori'' cual es la mejor opción de avance", por suerte, nuestro jugador objetivo consiguió un premio de 400 pesetas, con lo que quedaba invalidada su hipótesis predictiva.
Con todo, su nivel de credibilidad era de 50%.
Se le animaba para que hiciese predicciones, que como es normal, eran finalmente descalificadas por los hechos. Oportunidad que aprovechábamos para bromear sobre la diferencia entre la lógica de la máquina y la suya. Cuando se estabilizó en los 25 U.S.A. nos fuimos del local. El tiempo total empleado en la exposición fue de 70 minutos, ya en el centro se le pidió que anotase los pensamientos que había tenido en relación de a sí mismo y al juego, en casa se encargaría de encuadernarlos dentro de las categorías, darles su nivel y credibilidad y finalmente elaborar dos pensamientos racionales por cada una de los erróneas o irracionales y asignarle su nivel de credibilidad.
Las exposiciones las repetiría todos los días de la semana acompañado por M, repitiendo el procedimiento de detección de creencias erróneas y racionalización de las mismas
5.3. Entrenamiento en comunicación y resolución de problemas en la pareja (17. ª - 21. ª Sesión)
Dado que la conflictividad en la pareja estaba relacionada funcionalmente con el juego, decidimos intervenir sobre ella. La intervención se estructuró de la siguiente forma:
5.3.1. Entrenamiento en habilidades de escucha activa.
5.3.2. Entrenamiento en hacer y recibir criticas. M, estaba siendo entrenado en asertividad en el grupo de familiares.
5.3.3. Adiestramiento en la técnica de Solución de problemas siendo el modelo de D'Zurrilla y M. Goldfried (1971).
La intervención terapéutica quedó interrumpida durante dos semanas por la intensificación de la problemática sexual en la pareja.
A, había recuperado el deseo sexual por M, mientras que M evitaba los contactos sexuales.
Aunque era un tema que venían arrastrando desde hacía dos años, estalló precisamente cuando M estaba siendo entrenada en asertividad.
A raíz de esto, iniciaron una escalada de interacciones aversivas. A, reconoció un desliz (aunque probablemente pagaría más), M., pasó a dormir en la habitación de los niños, A, de forma unilateral, decidió abandonar la terapia, etc:...
La ruptura de la relación terapéutica podemos explicarla atendiendo a cuatro grupos de factores (Meichembaum, D. y Turk D. C., 1991); para este caso en concreto, consideramos que las más relevantes fueron:
1. Variables del paciente:
a) El entrenamiento en asertividad que estaba realizando M, había introducido importantes cambios en el proceso de toma de decisiones en la pareja. A, percibía que había perdido poder dentro de su familia, mientras que su mujer lo estaba ganando.
b) Permiso de A, sobre la solución de su problema con el juego y también sobre la mejora en la relación de pareja.
c) Al producirse el enfrentamiento en la pareja, M, había optado por retirar su apoyo al proceso terapéutico.
d) Dado que M no estaba de acuerdo en satisfacer las demandas sexuales de A, este se sentía frustrado y experimentaba unos niveles de ansiedad que no era capaz de manejar.
2. Variable del trastorno.
a) Ausencia de una sintomatología manifiesta en el caso de A.
b) Características asociadas al trastorno (amplia oferta de juego, diversidad de los estímulos condicionados, recaída).
3. Variables del tratamiento.
a) Larga duración del tratamiento.
b) Exigencia de que A, mantuviese un papel activo en el proceso terapéutico.
4. Variables de la interacción entre el paciente y el profesional.
a) Aunque en la evaluación se habían detectado problemas en las relaciones sexuales, cuando elaboramos la jerarquía de objetivos, este no se consideró prioritario.
b) Hasta el momento de la ruptura, ni el paciente, ni el profesional habían abordado abiertamente las dificultades que había en la relación de pareja y efectos indeseables que podría tener sobre el proceso terapéutico.
En cualquier caso, pasadas dos semanas, volvieron a ponerse en contacto con el centro para pedir cita.
Parece que sus motivaciones para reingresar en el programa eran de dos tipos:
- Habían establecido una relación muy satisfactoria con los profesionales del centro y no querían quedar mal por cortar sin dar una explicación.
- Algunas veces habíamos abordado en sesión, la idea irracional de "es más fácil evitar que hacer frente a las dificultades de la vida" , y habían llegado a la conclusión de que ellos estaban haciendo precisamente eso en aquellos momentos.
5.4. Intervención en la problemática sexual de la pareja (20.ª-26.ª Sesión)
Tras la evaluación, observamos que M, presentaba una inhibición del deseo sexual, este trastorno iba asociado con una anorgasmia secundaria. Para complicar más las cosas, M, lo atribuía a la frustración que había experimentado cuando se enteró del trastorno de A, y así se lo hacía saber.
La intervención se desarrolló en varias fases:
1. Información y- reestructuración de las creencias erróneas relativas a la sexualidad.
2. Reestructuración de las Ideas Irracionales de M, respecto al determinismo del pasado de A (Esquema ABC A. Ellis 1987, 1990).
3. Entrenamiento en comunicación verbal con contenidos sexuales.
4. Ejercicios de focalización sensorial, Masters y Johnson (1970) complementado por la técnica de masturbación propuesta por lo Picolo y Lobitz (1972)
Mientras duró la intervención dimos la instrucción de no tener contactos sexuales al margen de los ejercicios que se iban proponiendo. Fue necesario reestructurar la creencia de A, sobre lo "inadecuado de la masturbación a su edad y en su situación" para que no interfiriese en los ejercicios de M.
5.5. Intervención en el área social y tiempo libre (24.ª - 28.ª Sesión)
La intervención sobre estas dificultades la estructuramos de lo siguiente forma:
1. Reestructuración de la idea irracional del perfeccionismo, según metodología de (Ellis 1981, 1990).
2. Pruebas de realidad, para poner a prueba sus criterios de éxito en él y en los otros.
3. Ejercicios de vergüenza (hablar solo y en voz alta en el parque sobre la crianza de aves de corral).
4. Modelado y práctica guiada de iniciar y mantener conversaciones con desconocidos.
Iremos analizando los resultados por los criterios en los diversos objetivos. Nos valdremos de una escala de 5 puntos (desde -2 a +2) con la siguiente significación:
Nivel de logro
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1 . Abstinencia de la conducta de juego |
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2. Adquisición de habilidades de enfrentamiento a la ansiedad (A) . |
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3. Disminución de los pensamientos relativos al juego en frecuencia e intensidad |
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4. Disminución del número de críticas con referencia al pasado, globales e inespecíficas en la pareja.
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-1 0 |
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5. Disminución en intensidad y frecuencia en la conflictividad de la pareja.
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-1 -1 |
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6. Incremento en el nivel satisfacción en las relaciones sexuales.
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0 1 |
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7. A diversificaría sus espacios de ocio. |
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8. Emprender actividades de ocio con la familia. |
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9. A iniciaría o recuperaría una afición personal. |
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10. A incrementaría sus contactos sociales. |
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11. A focalizaría su atención en los aspectos positivos de su comportamiento social. |
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12. Disminución de la conflictividad con compañeros y jefe (A). |
|
El análisis cualitativo de los resultados de la intervención nos indica mejorías muy significativas en las áreas de ocio y tiempo libre y en la social, mejorías insuficientes en el áreas familiar (especialmente en la pareja).
Como puede verse en la gráfica 1, consideramos muy importante la competencia adquirida, por A, en el enfrentamiento al manejo de la ansiedad, así como la superación del estado de ánimo disfórico, en este sentido, se revelaron como especialmente valiosas las intervenciones realizadas en condiciones externas al centro. En el continuo situaciones artificiales, situaciones naturales intentamos aproximarnos lo más posible a la situación natural y posiblemente ahí radique una de las claves del éxito, en la disminución del deseo de jugar y de los pensamientos relativos al juego (gráficas 2 y 3).
Los resultados en las áreas de ocio y tiempo libre y en las relaciones sociales podemos considerarla muy positivas.
La realización del álbum de recortes de periódicos, la asistencia regular a conferencias y coloquios, las reuniones con los amigos del trabajo y del barrio con un notable incremento de la satisfacción por su realización seria una importante protección frente a una posible recaída.
Aunque en el área familiar se produjeron cambios importantes en la dirección deseado como el tiempo pasado con los niños, la implicación en las tareas domésticas, la disminución de críticas y la satisfacción en el área sexual, seguían manteniéndose un nivel de interacciones conflictivas superior a lo deseable. Sobre todo por parte de M, parecía como si estuviese pasando factura por lo ocurrido en el pasado. Si bien es cierto que los conflictos actuales no adoptaban formas tan agresivos como en el pasado, seguían siendo poco resolutivos en la solución de los mismos. El mantenimiento de esta circunstancia constituía una situación de riesgo de cara a la recaída.
En los seguimientos a los tres y seis meses se apreció el mantenimiento de los logros en las áreas personal, social, laboral y tiempo libre. Sin embargo, en el área familiar se observó un retroceso. Estaban volviendo a las pautas de comunicación inadecuadas en la parejo y A, había descuidado sus obligaciones en el mantenimiento de la casa, aunque mantenía el nivel de interacciones con sus hijos, estas les resultaban menos gratificantes que al finalizar la terapia. En el seguimiento de los seis meses parecía que estaba replanteándose la posibilidad de la separación.
En el caso que nos ha ocupado, cuando nos proponemos explicar cuáles han sido los factores explicativos del cambio, su mantenimiento y generalización nos encontramos con un obstáculo, que el programa de intervención consta de diversos técnicas y su diseño no nos permite determinar a nivel experimental cuál o cuáles han sido los componentes activos, en qué medida contribuyen al cambio y si podríamos haber prescindido de alguna técnica por no haber contribuido al proceso terapéutico. Sin duda, este es un problema serio, que queda pendiente.
Sin embargo, éste no es un problema que se haya detectado exclusivamente en el tratamiento del juego patológico (Allcock, 1986; Taber y Cols., 1987; McConaghy y Cols., 1983), más bien parece que es un reto a la psicología clínica actual (Avia y Ruiz, 1985; Labrador, 1986).
Dicho lo anterior, resulta legítimo preguntarse:
En primer lugar, porque nos marcamos como meta principal la abstinencia total de la conducta de juego.
En la evaluación inicial habíamos detectado diferentes factores que estaban facilitando el mantenimiento conducta de juego, tales como la carencia y habilidades de afrontamiento a la ansiedad, anticipación cognitivo de la conducta de juego, conflictos en la pareja, déficit en alternativas de ocio y déficit en contactos sociales.
Sabemos que en el tratamiento de las adicciones no se modifica automáticamente un factor de mantenimiento por haber conseguido cambios en otro (Ramos, P. F.; García Alvarez, A.; Grano Gómez, J. L.; Comas Arnau, D. (1987), por lo tanto, es preciso realizar una intervención específica sobre cada uno de ellos.
Para conseguir este fin, nos servimos de técnicas de intervención que han mostrado su utilidad en el tratamiento de jugadores patológicos y que se adecúan al caso particular sobre el que queremos intervenir, como es el caso de la relajación (McConaghy, Armstrong, Blaszczynski y Allcock 1988) control de estímulos y exposición en vivo con prevención de respuesta (González, A., 1989), inoculación de estrés, asertividad y habilidades sociales (Russo; Taber; McCormick y Ramírez, 1984).
Probablemente a los profesionales que están familiarizados con el tratamiento de las adicciones, no les resulte ni excesivamente complejo, ni demasiado prolongado (el promedio de duración del programa está entre seis y nueve meses). Pero, en cualquier caso, éste no sería un argumento con suficiente peso.
La principal razón es que resultó ser el tiempo mínimo necesario para alcanzar los objetivos que nos habíamos propuesto, teniendo como medidas de referencia:
- Autorregistros y entrevistas con M.
- Valoración del nivel de logro por porte del terapeuta.
Por otra parte, en el tratamiento de drogodependencias está suficientemente contrastada la relación directa entre el tiempo de estancia en un programa terapéutico y los beneficios que se obtienen del mismo (Simpson, 1984).
Naturalmente, esta afirmación es válida siempre que nos mantengamos dentro de unos márgenes, entre 6 y 18 meses, que vendrán determinados por la consecución de los objetivos planificados.
Además, en nuestra experiencia clínico, hemos observado la validez de establecer la distinción entre la adquisición de la conducta abstinente y el mantenimiento de la mismo, tal como propusieron Marlatt y Gordon (1985).
Por lo que respecta a la adquisición, vemos mantiene relación, a nivel correlacional con:
1) la motivación hacia el tratamiento, operativizada como:
A. Que sea el propio jugador quien tome la decisión de acudir al programa.
B. Que sea el propio jugador quien se responsabilice de realizar las gestiones para ingresar en el programa.
C. Puntualidad en las citas.
D. Cumplimiento de autorregistros y cuestionarios
2) Los recursos personales y familiares que garanticen la adecuada aplicación de la técnica del control de estímulos, en sus tres vertientes principales:
A. Manejo de dinero.
B. Itinerarios.
C. Distribución de tiempos y actividades.
Respecto al mantenimiento de la conducta abstinente, observamos que guarda una estrecha relación con:
1. El aprendizaje de técnicas de afrontamiento a la ansiedad (McConaghy y Cols., 1988).
2. El contracondicionamiento respecto a las situaciones estimulantes asociados con la conducta de jugar (González, A., 1989).
Cuestionario Evaluación Diferencial