SOBRE LA PRÁCTICA
RESUMEN II. l. RESULTADOS
Presentamos los primeros resultados de nuestro trabajo con grupos focales de padres y niños, realizado con una muestra de 62 enuréticos.
Este estudio debe inscribirse, asimismo, en el contexto de nuestra preocupación por transmitir o los profesionales de Atención Primario, instrumentos que ayuden a ampliar su campo de acción.
We offer the first results of our work with parent/children focal groups, done on a sample of 62 bedwetting out-patients.
This study may also be placed in the context of our concern to communicate of Primary Care workers, useful instruments, in order to extend their fieldwork.
Enuresis - Grupos - Atención Primaria.
Bedwetting - Groups - Primary Care.
Desde un Centro de Salud Comunitario, nuestro Equipo Infanto-Juvenil, que atiende a una población numerosa (Leganés) y, en el momento del inicio del abordaje terapéutico que ahora presentamos (1985), con una escasa infraestructura de Atención Primario, nos enfrentamos con la tarea de dar respuesta inmediata a un notable incremento de la demanda.
En tal situación, generadora de angustia para todo profesional, optamos por la búsqueda de nuevos abordajes, intentando, por un lado evitar un tipo de atención rutinario y, por otro, optimizar recursos.
Después de un análisis de la demanda, encontramos un gran porcentaje (cercano al 20%) de niños enuréticos. Decidimos entonces formar un grupo con sus madres, para transmitirles una serie de informaciones, que suponíamos podrían modificar el manejo del problema. Los resultados obtenidos nos animaron a:
Sistematizar estos grupos, aún considerándolos en fase experimental.
Incluir a los niños en ellos, para evitar distorsiones en la transmisión de la información y conseguir una participación más activa en el proceso.
Hacer extensivo este abordaje a otras demandas, con gran prevalencia en la población y susceptibles de focalización; es decir, que no estuvieran inscritas en un sistema relacional muy perturbado: miedos, trastornos de conducta, etc.
Elaboramos una serie de hipótesis previas para cada uno de estos temas, que permitieran operativizar este enfoque. En el caso de la Enuresis, tales hipótesis fueron, esquemáticamente:
Falta de información acerca del funcionamiento normal de los órganos físicos implicados en la micción, que contribuiría al aumento de la angustia ante el problema.
Gran peso, sobre todo en las Enuresis primarias, de aspectos madurativos y de aprendizaje.
Mayor implicación de dificultades relacionales en las enuresis secundarias.
En base a estas dos últimos hipótesis, suponíamos que el grupo, aunque atendiera ambos aspectos, sería más efectivo en las enuresis primarias.
Incremento de pautas de relación dependientes en algunas de estas familias.
Aumento, en algunos casos, del nivel de exigencias familiar con respecto a ese niño.
El feed-back grupal, proporcionaría a estas familias, la posibilidad de compartir, contrastar y modificar su actitud ante la conducta/problema.
En base a estas hipótesis, elaboramos un esquema de actuación terapéutico.
Cuando estos grupos llevaban funcionando un año, y había posado por ellos un número aceptable de casos (N=62), decidimos hacer una primera aproximación a los datos estadísticos de que en ese momento disponíamos, al objeto de poder evaluar la utilidad práctica del enfoque y comprobar si podría ser comunicable a otros profesionales (Técnicos de Grado Medio-Atención Primaria). Esta última idea estaba presente desde el inicio de nuestro trabajo, como resultado de la necesidad de coordinación con otros recursos del área.
Esta primera aproximación estadística es la que ahora presentamos, aunque en la actualidad, éste método está siendo transmitido ya a los profesionales de Atención Primaria y, por ello, la muestra ha aumentado considerablemente.
Continuando con las características de la muestra, las edades oscilaban entre 6 y 15 años, estando la media en 9 años y se componía de 43 varones y 19 niñas.
De todos estos sujetos, 53 presentaban enuresis nocturna primaria, con una frecuencia de aparición del síntoma, prácticamente diario
En otros 7 casos la enuresis era nocturna y secundario. Finalmente hubo 2 casos en los que aparecía enuresis nocturno y diurna. Todos ellos habían sido derivados por su médico correspondiente, habiéndose descartado patología orgánica.
De los 62 casos de la muestra, 35 (56%) presentaban otras conductas problemáticas asociadas (cefaleas, miedos, rivalidad intensa, sonambulismo, etc.).
En cuanto a tratamientos anteriores para este mismo síntoma, 40 casos (64,5%) habían recibido atención previa, agrupándose de la siguiente manera:
- Pautas y Orientación: 4 - Sólo medicación: 12 - Medicación + Orientaciones: 20
En cuanto a los criterios de selección de la muestra, requeríamos los siguientes:
- Edad mínima de 6 años. (Si la demanda de consulta por enuresis se producía antes de esta edad, se le daba orientación a la familia, sin incluirles en grupo).
- Ausencia de patologías mayores asociadas (que se discriminaba en el proceso de evaluación).
- Los grupos se organizaban en base a que no hubiera desigualdades cronológicas importantes entre los niños.
- Teniendo en cuenta los anteriores criterios, se iban formando los grupos por orden de demanda, contando cada uno, con un número máximo de 8 familias.
Utilizamos, para este abordaje una síntesis de las diversas orientaciones que han trabajado sobre este tema. Intentando situar en un marco teórico nuestro trabajo, creemos que se podría encuadrar dentro de la línea de un grupo ""grupo experiencial", en el que se ofrecen una serie de pautas. de tipo conductual (Azrin, 1979; Blackman, 1975; Costa, 1986), y al tiempo, se estimula el feed-back grupal , y se maneja la relación terapéutica desde un enfoque dinámico (Bion, 1968; Winnicott, 1980, 1981).
El grupo consta de 6 sesiones, de una hora de duración, a las que asisten niños y padres (en la práctica, mayoritaria mente madres). Las sesiones se espacian del siguiente modo (a lo largo de 5 meses):
- Una sesión inicial, más directiva y con mayor énfasis en las pautas.
- Dos sesiones quincenales y dos más, mensuales, donde se van trabajando las dificultades para el cambio y el material que va surgiendo.
- Finalmente, hay una sesión de seguimiento, al cabo de 2 meses, e en la cual se hace un resumen de cada caso y, si es necesario, se orienta de otro modo.
Además de este trabajo grupal, se incorporan una serie de tareas familiares intersesiones, que son aportadas por ellos al grupo para su análisis.
Pasamos a describir con más detalle solamente la sesión inicial, con el fin de hacer transmisible un trabajo que, hasta el momento actual, nos parece útil y no extendernos excesivamente en una descripción exhaustiva de todo el proceso.
A) Una primera parte de recogida e intercambio de lo información, que aporta cada participante sobre su problema particular que cubriría, fundamentalmente, dos objetivos:
- Conseguir un lenguaje común y una participación e interés grupal en cada caso.
- Relativizar el problema individual a través del contraste con otras experiencias.
B) Una segundo parte informativa, que se adecúa en cada grupo a la edad de los niños, acerca de:
- Funcionamiento normal del aparato urinario.
- Descripción y características de la conducta/problema (enuresis).
- Reacciones más frecuentes tanto de la familia como del niño ante esta situación.
- Nociones elementales sobre el proceso de aprendizaje.
C) Una tercera parte de pautas conductuales/relacionarles, que se conectan con toda la información anterior, al objeto de:
- Comprometer en las tareas propuestas a los participantes del grupo, en base a la comprensión de los procesos y no en base a la "autoridad" del terapeuta.
- Poner el énfasis de las tareas, en los niños, en los padres o en ambos, según las características del grupo.
- Favorecer los procesos de aprendizaje de conductas autónomos, de ejercicios mecánicos (tonificación de la vejiga, niveles de alerta, etc.) y de actitudes encaminados o reforzar la autoestima.
- Favorecer la extinción de conductos no adaptativas que pudieran hallarse presentes.
- Recoger otras dificultades asociados que fueran susceptibles de ser asumidas por el grupo.
- Devolver la responsabilidad a los participantes como agentes de cambio. Por ello se enfatiza la importancia del esfuerzo que la familia puede generar a partir de sus propios recursos. El profesional aparece, en esta situación, como a te transmisor de una técnica que ellos deben poner en funcionamiento.
- Mantener la motivación a través de autorregistros, que a la vez, informan de la evolución individual de cada caso y permiten su contraste grupal.
D) Una última parte, post-sesión, que supone un trabajo de los terapeutas donde se estudia la información recogida y se readapta la técnica en función de las características de cada grupo.
Esta breve descripción del método corresponde al seguido por nosotros, pero nos parece importante señalar que, a la hora de transmitirlo a otros profesionales, ha debido de readaptarse a los niveles de conocimiento de técnicas grupales que ellos poseyeran.
Pasamos a exponer los resultados, pero definiremos previamente los criterios de cambio:
- Mejoría absoluto (MA): persistencia máximo del síntoma de 2 veces al mes, partiendo de una frecuencia inicial diaria.
- Mejoría relativa (MR): reducción del síntoma, como mínimo, a la mitad de la frecuencia inicial.
- Sin cambios (SQ): no aparición de modificaciones, o modificaciones que no se adoptan al criterio anterior.
- Abandonos (A): participantes que cortan el proceso, incluso en la último sesión. No se tienen en cuenta los que ni siquiera inician el proceso, o ningún efecto.
- Recaídas (R): demandas ulteriores por el mismo síntoma.
Hemos preferido la representación gráfica de los resultados, por entender que supone una mayor riqueza para el lector. Sólo comentaremos los datos más llamativos de cada Tabla.
TABLA 1. Comentario.
Se observa en esta Tabla, una tendencia a alcanzarse mayor eficacia en las enuresis primarias si bien el número de las secundarias es muy exiguo, dado su menor prevalencia en la población, tal como señalan la mayoría de los autores.
Ello nos confirma nuestra hipótesis previa, según la cual, suponíamos un mayor peso de los factores madurativos y de aprendizaje en las enuresis primarias.
TABLA 2. Comentario.
Teniendo en cuenta la variable Edad, el grupo parece más eficaz para edades comprendidas entre 6 y 8 años (mayor porcentaje de mejorías).
Otro dato observable en esta Tabla es el hecho de que el mayor porcentaje de abandonos se produce entre los 8 y 10 años. El primer dato, creemos que añadiría más peso al hecho que comentábamos en la Tabla anterior, es decir, la importancia de los factores madurativos y de aprendizaje en estas edades. El segundo dato, volveremos a retomarlo al hablar, con mayor detalle, de los Abandonos del tratamiento.
TABLA 3. Comentario,
Si comparamos los resultados obtenidos con la variable sexo, se observa que aparecen porcentajes equivalentes en MA; mientras que aumenta en las niños el de MR y disminuye el de A. Si bien, tales diferencias podrían no resultar significativas si tenemos en cuenta que la muestra de niñas es mucho menor, y, por tanto, no permite inferir conclusiones,
TABLA 4. Comentario,
En cuanto a tratamientos previos, hemos dividido la muestra en 4 grupos:
- Niños que habían recibido previamente tratamiento farmacológico para su enuresis (Tofranil ... ).
- Niños que habían recibido medicación y otro tipo de intervención (pautas, curanderos, uso de hierbas, etc.).
- Niños que habían recibido otro tipo de intervención, sin medicación.
- Niños que -no habían recibido tratamiento previo.
A lo vista de los resultados de esta Tabla, lo más obvio parece que el grupo sin tratamientos previos, presenta dos características:
- Mayor número de abandonos (11 %).
Intentando explicar el primer aspecto (los Abandonos se estudiarán por separado), podemos pensar que los tratamientos anteriores, no exitosos, pueden actuar como elementos desmotivadores, tanto en el propio niño, como en su entorno
TABLA 5. Comentario.
Ya señalamos anteriormente que se excluían de este abordaje aquellos casos que presentaban trastornos mayores o aparecían insertos en un sistema relacional muy perturbado. No obstante, un número considerable de la muestra, presenta problemas menores asociados a la enuresis (Ver: Muestra).
Como observación general, a la vista de los resultados, podríamos decir que el hecho de que aparezcan problemas asociados parece no interferir para el aprovechamiento de los recursos generado en el grupo.
Desde otro ángulo, podemos observar una doble paradoja:
- Por un lado, los mejores resultados (MA) se obtienen, mayoritariamente, en los sujetos con problemas asociados.
- Por otro, aunque en este caso la muestra es exigua, llamo la atención el dato de que los 2 casos en los que no aparece ningún cambio, no llevaran patología asociada.
Intentando buscar hipótesis explicativas, se nos ocurre que en las familias con otros problemas asociados, el grupo podría estar incidiendo en otras áreas y ver aumentado su potencial terapéutico, suponiendo una mayor motivación y colaboración por parte de estas familias.
En el caso de los niños que no experimentaron cambios, es posible que actuaron otros factores: nivel madurativo, grado de motivación, etc.
Finalmente, nos parece imprescindible, para un cuestionamiento constante de nuestra labor, comentar las observaciones que surgen al estudiar los datos del grupo que abandona el tratamiento:
- Es un grupo muy numeroso, 14 casos (22,5% con respecto a la muestra total).
- Este grupo tomado aisladamente, no difiere de la muestra general en la mayoría de sus características (predominio de varones, predominio de enuresis primarias, igual porcentaje de problemas asociados). Encontramos un sólo dato que nos parece significativo: en la muestra general aparece un 41 % de niñas sin tratamientos previos y, en cambio, en el grupo de los que abandonan, este porcentaje aumento hasta el 50%.
- Centrándonos en la descripción de este grupo, encontramos:
- 3 casos (21 %), abandonan tras la primera sesión.
- 5 casos (33%), abandonan tras la 2.ª sesión.
- 6 casos (42%), dejan el grupo tras la 4.ª sesión.
El único dato diferencial aparece en relación al momento en que se produce el abandono, ya que, en el resto de variables siguen siendo homogéneos. En los casos en que el abandono se produce tras la 1.ª y 2.ª sesión, pensamos que, pueden influir multitud de factores: dificultades ante la tarea grupal, desacuerdo ante la exigencia de responsabilización, expectativas previas discordantes con la realidad que se les ofrece, minimización del problema frente al esfuerzo requerido, etc. Estos casos, (13% con respecto a la muestra total) serían, probablemente, familias que no aceptan este método y desconocemos el porcentaje de Abandonos que podría producirse con otros enfoques.
Son mucho más preocupantes para nosotros, los 6 casos que abandonaron tras la 4.ª sesión. En 2 de ellos, hasta ese momento, no se había producido cambio alguno; en 3 sólo Mejoría Relativa y en 1, Mejoría Absoluta. Esto nos lleva a pensar que nuestro abordaje resultó ineficaz para todos ellos (incluida la Mejoría Absoluto, que no pudimos comprobar ulteriormente). Podríamos, pues, concluir que, en un 13% de los casos (6 de Abandono tras la 4.ª sesión y 2 que, habiendo finalizado el proceso, permanecieron sin cambios), nuestro tipo de enfoque fracasó.
Otro punto de interés para nosotros, es el de los rescatados. Hasta el momento actual, se han producido 4 casos, una niño de 7 años, que había finalizado el grupo con MA (habiéndolo iniciado con una frecuencia diario de varios veces en la misma noche) y 3 varones, de 6, 7 y 8 años, que había alcanzado Mejoría Relativo. En estos casos nuestro abordaje fue insuficiente para la consolidación de las mejorías obtenidas y se realizó con ellos otro tipo de intervención adicional.
1. A la vista de los resultados, parece poder concluirse, que este abordaje resulta más eficaz para enuresis que presenten las siguientes características:
- Entre 6-8 años.
- Sin tratamientos previos.
- El hecho de que la enuresis se presente con otros problemas asociados (no severos) no significa un factor de pronóstico desfavorable.
2. Resumiendo los resultados obtenidos:
MA = 31 %
MR = 43%
FRACASOS = 13 %
ABANDONOS INICIALES = 13%
Parece que el método puede resultar útil para un Servicio Público, ya que, un profesional puede atender a un mayor numero de casos, empleando menos tiempo, sin por ello disminuir la calidad asistencial. A la vez, se observa en estos datos una clara limitación de este abordaje (ineficacia y/o insuficiencia), que nos motiva a investigaciones ulteriores.
3. En el momento actual (transmisión de este modelo a Atención Primaria), nos faltan datos para evaluar las repercusiones que dicha transmisión lleva implícitas. Es de esperar que esto pueda influir en que nuestro equipo se sitúe, paulatinamente, en el eslabón asistencial que le corresponde (trabajo en 2.ª línea) y se evite la psiquiatrización innecesaria de la población infantil.
4. Asimismo encontramos al menos dos limitaciones metodológicas claras:
- En cuanto al diseño (falta de grupos paralelos de control con otros métodos).
- En cuanto al tratamiento de los datos (nuestra pequeña y falta de sofisticación en el manejo estadístico de las variables).
Por ello, este trabajo debe entenderse solamente como una primera aproximación a la información de que disponemos.