REFLEXIONES
RESUMEN 2 ALGUNOS REFERENTES TEORICOS Y UNA HIPOTESIS GENERAL SOBRE LA LOCURA
3. MARCO GENERAL O ACERCA DE LA CUESTION INSTITUCIONAL
4. HACIA UNA HIPOTESIS RELACIONAL DE LA ESQUIZOFRENIA DESENCADENADA EN ADULTOS AUTONOMOS
A MODO DE EPILOGO
RESUMEN
Elements for a general hypothesis about schizophrenia and it's chronicity are presented the relationship between the technicians and the patients are analyzed and assessed and the way they mediate, in the understanding, assessment and on the model of intervention of the territorial public mental health agencies. An especific hypothesis about relationships played in schizofrenia affecting autonomous adults is stated. Finally a case is presented as on example.
Esquizofrenia. Cronicidad. Red de servicios de Salud Mental. Territorio. Relaciones Juego relacional. Actor. Responsabilidad. Sujeto.
Schizophrenia. Chronicity. Mental health agencies network. Territory relationships. Playing relationships. Actor. Responsibility. Subject.
En estos momentos en que se vienen produciendo en algunas Comunidades Autónomas de nuestro país notables esfuerzos y realizaciones en materia de organización de los Servicios de Salud Mental, la reflexión sobre el quehacer técnico que ha de dotar de contenidos los nuevos diseños organizativos, cobra una especial importancia. Y ello tanto en lo que se refiere a la reflexión sobre las nuevas prácticas asistenciales, como al uso y significación de otras más clásicas (pero imprescindibles, tales como el diagnóstico) que pueden actuar como mecanismos reproductores de anteriores modalidades de atención en tanto que forman "parte integrante de la reproducción del saber'' (Corcés, 1990, pág. 201). Entiendo, por tanto, que resulta necesario una redefinición del uso, utilidad y concepción de esas prácticas clínicas clásicas siguiendo un proceso de acumulación para el establecimiento de un nuevo saber. Necesario también porque de ello depende, al menos en parte, el sentido de los nuevos modos de asistencia, pues la no redefinición de aquellas prácticas clínicas podría convertirlos en elementos de resistencia al mantenerse una significación no acorde con una nueva concepción de atención en Salud Mental a través de una red territorializada de servicios.
En esta línea, el presente trabajo trata de ofrecer una reflexión sobre la concepción y el uso del diagnóstico (esquizofrenia y psicosis en adultos autónomos) desde una perspectiva estratégica de organización de la relación con los usuarios y su contexto significativo.
El artículo se presento en dos partes. En lo primera (apartados 2 y 3) se exponen referentes teóricos que están en la base de las ideas expuestas, una hipótesis general sobre la locura y la cronicidad y algunos aspectos de la relación entre los sujetos diagnosticados como esquizofrénicos y los técnicos en la práctica asistencial pública. En la segunda se presenta una hipótesis específica sobre el juego relacional característico de la esquizofrenia desencadenado en adultos autónomos o independientes de su familia de origen.
La idea de la que parto tiene una doble dirección y a su vez origen en al menos dos autores: por una parte Pruysser (et al., 1976) formula la existencia de condensaciones y/o superposiciones referidas a distintos niveles lógicos que se conjugan en la actividad diagnóstico (definición de entidades Clínicas, clasificación, descripción de los procesos psicológicos individuales y un paso del proceso terapéutico); si aceptáramos esta formulación que cuestiona frontalmente el concepto y uso clásico del diagnóstico como actividad meramente clasificatoria, podríamos tomar la segunda dirección y recoger la vieja hipótesis general de carácter operativa de Jackson (1960) de acuerdo a la cual la rotulación diagnóstica aporta un valor descriptivo (y metafórico) a las conductas designadas como síntomas, engarzadas éstas en modalidades relacionales características (y tal vez definibles) para cada una de las entidades nosológicas. El efecto no deseado de dichas modalidades de relación serían precisamente los síntomas.
Hablar de modalidades de relación propias del contexto significativo de un sujeto dado obliga a su vez a considerar que la percepción y el conocimiento de ese sujeto van a estar modelados por su participación en dicho contexto de relaciones y por las estrategias generales y particulares del mismo.
Señalaré aquí que tomo la concepción de E. Morin (1986) en cuanto al conocimiento, concepción en la que distingue entre:
2. La capacidad autorreferencial y egocéntrica propia de todo ser vivo.
Esta última se manifiesta operacional mente en "el cálculo viviente, cálculo del sí mismo, a partir del sí, en función del sí y para el sí" (E. Morin, 1986, pág. 43). Se trata de un conocimiento elemental de carácter estratégico vital, que no se conoce a sí mismo al no disociarse de operaciones concretas de reorganización, autoproducción, reproducción.
Observemos que esta concepción teórica cuento con un antecedente experimental realizado por Maturana y Varela en 1984, que, estudiando la relatividad de nuestra percepción y conocimiento como seres humanos cuando no sabemos que estamos en este conocimiento involucrados, proponen un experimento simple en el que llegamos a no ver un punto de una figura en ciertas condiciones y muestran que, en esos momentos, no vemos que no vemos .
Podríamos entonces decir que existe un ámbito de desconocimiento del desconocimiento en ciertas situaciones.
Por tanto, cabría distinguir en el ejercicio de los procesos vitales de los seres humanos significaciones y/o representaciones provocadas por líneas de conocimiento propias del "cogito" y otras provocados por líneas propias del "cálculo". Esta dimensión doble del conocimiento permitiría explicar al menos parcialmente la afirmación de E. Morin (1986) de acuerdo a la cual los efectos de las acciones son a menudo perversas en relación a sus intenciones", puesto que cabría la posibilidad de que cuando un sujeto actúa no conozca desde el "cogito" que ha realizado un acto también como fruto de otro acto previo dentro de la modalidad estratégica del "cálculo viviente" con sus intenciones y objetivos en un contexto del que participa organizativamente, tanto en su mantenimiento como en su modificación, contexto significativo para el sujeto, vivido por éste como medio natural.
El término "medio natural" viene a ser usado aquí como elemento metafórico que remite a la idea de que el sujeto que de él participo lo concibe como oigo preexistente, que funciona con reglas propias que devienen de su estado o naturaleza, reglas que sólo parcial y ocasionalmente son tomadas en cuenta (a veces para la introducción de modificaciones volitivas, a veces para su transgresión ... ), que es el marco que presta las definiciones y valores para proyectar sobre los elementos de la vida, definiciones y valores compartidos por los partícipes de dicho contexto y que el sujeto "Vive'' como consustanciales a las cosas, situaciones o relaciones, como si de las mismos emanasen. Y es "natural" también en el sentido de que los sujetos que de él participan no se disocian mas que ocasionalmente de las operaciones organizativos del mismo. En este sentido se trataría de un ámbito de ejercicio primordial -aunque desde luego no exclusivo- del "cálculo" como modalidad de conocimiento.
Sobre la base de lo anterior, daremos ahora un alto para situarnos ante el fenómeno de la locura- con la exposición de una hipótesis general, que en su formulación es continuadora de ciertas concepciones de M. Selvini (et al., 1988, 1990). El comportamiento "loco" de un individuo cobra sentido de mensaje a diferentes niveles lógicos en el juego relacional de su contexto significativo del que él mismo participa como actor (por lo tanto, activo) con intereses de lucha estratégicos (tanto desde el "cogito" como desde el "cálculo") en función de su historia y de las sucesivas articulaciones de su vida en un engranaje de sucesos relacionales significativos identificables en su proceso vital.
A partir de un cierto momento, la posición en la que se encuentra, en la que se siente, dentro del "juego", es la de humillación, injusta y profunda. Puede intentar entonces subvertir esta posición, por lo que intenta el dañar posiciones de otros "jugadores" , obligando su modificación, en un momento dado; pero, al tiempo, desea ocultar su responsabilidad como actor, todo ello dentro de una lucha que no se abandona al estar determinada por las relaciones entre distintos individuos de un contexto dado, en que la estrategia de la locura es considerado por el sujeto que en ella se instala como futura ganadora y visualizada como la única posible. Dicho de otra manera, el sujeto "loco" a partir de la valoración que realizo sobre las ubicaciones relacionales en que sitúa a otros elementos de su contexto significativo y a sí mismo, establece un rígido eje de referencias a partir del que organizará sus experiencias, seleccionará y alterará informaciones realizando así una auténtica selección de lo asimilable en función del diseño de una estrategia relacional diseñada o establecida para vencer en su contexto significativo.
A partir de ese momento, las características básicas de su comportamiento visibles desde y el exterior pueden ser:
1. Que un conjunto de sus conductas está, al menos parcialmente, condicionada por elementos internos ajenos al control volitivo.
2. Que su comportamiento resulta valorado como inadecuado por y en su contexto significativo, no pudiendo ser codificado, en este ámbito al menos, en los términos habituales de mensaje. 3. Que la función de intercambio del comportamiento queda cuestionado al resultar, al menos parcialmente, incomprensible.
De esta manera resulta "lógica" la rotulación como no-responsable del sujeto que mantiene tales registros de conducta.
Sería entonces cuando puede producirse acuerdo entre el contexto social y el propio sujeto: no existe responsabilidad en su comportamiento. Quedaría oculto aquí un segmento: el hecho de que ese sujeto pudo elegir la irresponsabilidad en el marco de la estrategia relacional situado a caballo, si nos referimos al conocimiento, entre el "colculo viviente" y el "cogito", estrategia relacional perceptible siempre "a posteriori". Es decir, que podría tratarse de un sujeto responsablemente irresponsable.
Observemos que, si no existe un sujeto paz, responsable, no existe en el medio social un sujeto propiamente dicho y es ésta a pérdida que se produciría como efecto deseado de la estrategia elegida de irresponsabilidad. Dicho de otra manera, se produciría un consenso entre el "loco" y su contexto acerca de la irresponsabilidad en el comportamiento (entendido éste en sentido amplio), pero sobre la base de una ocultación de una meta-elección del sujeto desde su estrategia de confrontación y lucha en las contradicciones de su contexto. De este modo la "involuntariedad'' de la locura está por encima de las voluntades de los individuos, pero no al margen de ellas" (Gómez Coto, 1986, pág. 549).
Se trata, para mayor dificultad, de un contexto con un entramado de relaciones que tienen como característica entre otras, la voluntad de ocultación de elementos que en él se juegan, voluntad compartida por aquéllos que significativamente participan del mismo. Otra peculiaridad de dicho entramado de relaciones estaría en que los comportamientos de loco" de al menos uno de los participantes, no es un efecto buscado, deseado, se trataría en cierto sentido de una consecuencia colectiva elegida oculta y confusamente, no querida e inesperada. No quedaría, pues, asociado a ninguna causa identificable por los partícipes en sus estrategias dentro del proceso del "cogito".
Tal vez entonces podría resultarnos útil como guía para la investigación del contexto y sus relaciones (donde se incluye la estrategia del "loco") el establecimiento de hipótesis acerca de los juegos relacionales característicos de los distintos cuadros nosológicos, porque ello facilitaría la investigación particular precisa de realizar en cada caso y que debe incluir los acontecimientos interactivos, reacciones y estrategias de los partícipes de un contexto, recogidos en un sentido histórico que nos permita una reconstrucción de proceso interactivo, de las conductas concretas los aspectos emocionales y valorativos a ellas asociados, y que debe considerar no sólo las consecuencias, hechos o procesos esperados vitalmente, sino también los inesperados y sorpresivos. En este sentido, de una hipótesis sobre un cuadro específico hablaremos más adelante.
Observemos finalmente que la semiología en psicopatología pasa necesariamente por una relación ( ... ) que va a determinar la configuración semiológica que comparece" (J. García y J. Montejo, 1986, pág. 112). Hablaremos a continuación de dos relaciones que pueden contribuir a ir definiendo algunos de esos determinantes de las configuraciones semiológicas:
2. Una hipótesis acerca del juego relacional característico en la esquizofrenia desencadenada en adultos autónomas.
Uno de los grandes "pasos'' de la cronicidad viene dado por los sujetos rotulados dentro de los grandes grupos de las psicosis y particularmente de las esquizofrenias, y estos ''pasos'' constituyen al menos uno de los grandes retos para las transformaciones de los redes de atención del campo de la Salud Mental. De ahí tal vez la importancia que en los últimos años viene cobrando la cronicidad tanto en lo que se refiere a su comprensión como a su valoración y a los intervenciones técnicas. Y no sólo en España, tal y como ratifica la Oficina Regional Europea para la Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud que estableció como objetivo para los próximos años la reducción de la atención en hospitales psiquiátricos en Europa (1986).
Aceptemos que "la sistemática psicopatológica de la cronicidad es la gran contribución de la institución psiquiátrica ( ... ) (y) que no hay razones de peso para reducir en exclusivo la cronicidad (...) a la relación y organización de la institución psiquiátrica y no admitir que en lo más sustancial éstas se pueden reproducir en otras circunstancias y lugares" (García González y Montejo, 1986, págs. 114-115). Planteémonos entonces el problema de la "locura" en unos términos que permitan una comprensión operativa que favorezca la introducción de modificaciones, evitando generar un discurso pseudonovecoso justificador de prácticas estereotipadas y reproductivas propias de la 'Institución psiquiátrica' (que) no se agota en la idea de representación de una mera organización (...) sino que abarca un sistema que engloba normas, conductas y roles sociales, así como el aparato que se ha creado para regular y asegurar su cumplimiento El manicomio es sólo una parte, sin duda muy importante, del conjunto que integra la institución psiquiátrica" (García, J. 1990, pág. 7).
El trabajo que desde la "institución psiquiátrica" se realiza (tanto sea de carácter manicomial como ambulatorio) suele tener como uno de sus referentes relacionales operativos la idea de que el "loco" no es ya (o en ese momento) protagonista de su historia, siendo sus actos productos involuntarios de su enfermedad.
No sólo el "loco" puede quedar "atrapado" en el juego. También los técnicos que participamos relacionalmente y desde la valoración diagnóstica en todo el proceso.
Observemos que incluso cuando autores como Goffman (1970) o Szass (1976) examinan instituciones totales como la cárcel y el manicomio establecen interesantes consecuencias de similitud. Pero hasta la cárcel reconoce al preso como sujeto responsable.
La "institución psiquiátrica" es la fórmula institucional que habría venido dando cuenta de este consenso social acerca de la irresponsabilidad del "loco" y rubricándolo, elevándolo a un nivel de rotulación científica y técnica desde hace casi ya dos siglos. A partir de entonces será la "institución psiquiátrica" quien tengo la función social -a través de la validación técnica- de dotar o no de la cualidad de sujeto a los individuos. Y además con la participación directa de éstos.
Cuando los profesionales pusieron en cuestión el hospital psiquiátrico como lugar para la "cura", reclamaron desde el análisis de la -institución total" el "derecho a la palabra" para los "locos" denunciando la mera labor de custodia que cubría el hospital psiquiátrico. Tiene un gran valor moral esta reclamación, porque "una institución en la que se finge dar y exigir lo que no se puede exigir ni dar, es una institución falsa y desmoralizadora" (Ortega y Gasset, 1914). Por ello la anterior reclamación conllevó otra implícita y no menos importante: Reclamar la función de la "cura" como actividad/función primordial a cumplir. Pero para ello era preciso la terminación de la "institución psiquiátrica". Ahora bien, cumplir la función de la cura a la "institución psiquiátrica" le resultará imposible, pues aquéllos hacia quienes dirige su actividad han quedado definidos como no-sujetos. Y si algo es preciso para el establecimiento de una adecuada relación psicoterapéutica (entendida ésta en sentido amplio) es el reconocimiento del otro como sujeto capaz, como sujeto responsable, como sujeto. Dicho de otra manera, la actividad de la "institución psiquiátrica" significaría la imposibilidad de la cura, porque mantiene al individuo, con la participación de éste, en la designación de, no-sujeto. Impide además la significación de comportamiento, sólo comprensible cuando visualizamos el entramado relacional en que aquél cobra sentido en función de la historia del sujeto y sus objetivos estratégicos tanto de "cálculo- como de "cogito" en su contexto significativo.
Veamos otro aspecto que hace al temo citando a J. Baudrillard (1981): "En cualquier ocasión en que el intercambio no es posible, hay terror. Por tanto, cualquier alteración radical es el epicentro de una forma de terror". Precisamente es esta relación de intercambio la que el comportamiento del loco cuestiona frontalmente. la cita es una descripción bella y diría que exacta de las reacciones humanas ante lo incomprensible, pero de ella no se desprende ninguna valoración ética. Señalo ésto porque creo que estamos en el momento de debatir acerca del reproche que los profesionales de la Salud Mental, desde un fragmento del análisis de las instituciones totales, hemos venido haciendo implícita (y a veces explícitamente) al medio social en general (con reproches a veces también particularizados) por estas reacciones de terror y, por ende, de exclusión ante el fenómeno de la locura. Tomémoslas como un dato de realidad con el que operar. La rotulación moral negativa que podamos hacer de esas reacciones no sólo no favorece nuestras intervenciones, sino que, en General, puede oponerse a las mismas cerrándonos el contexto para la intervención, pues de esa manera continuamos participando (si bien en negativo) del consenso que fija al "loco" en su designación como no-sujeto.
¿Sería el reto (o al menos unos de ellos) en relación a lo anterior, establecer las vías, los canales, las conexiones dentro del tejido social y en relación con cada caso particular para evitar o al menos aminorar estas reacciones de terror (y por tanto de exclusión) previstas en torno a lo locura? Y ello también para romper un consenso perverso sobre el que se instaló, cristalizándolo, la ''institución psiquiátrica". Los equipos que abordan una reforma y un trabajo de Salud Mental en la comunidad se encuentran en una situación difícil: saben que la "institución psiquiátrica" no cumple la función de la "cura'', pero ¿cuales son los elementos que nos permiten abordar, canalizar como técnicos los problemas de relación del loco en su contexto? ¿Cómo hacer para no participar del consenso anteriormente referido y, en cambio, cubrir una función precisa para el medio social (y reclamada) y tal vez para el loco?
Lo anterior conlleva consecuencias en la práctica de nuestras intervenciones relacionadas con dos tipos distintos de trabajos:
1. La clínica de cada "caso,''.
2. Los procesos de desinstitucionalización desde un marco referencial distinto al de la "institución psiquiátrica".
Sin embargo, la desinstitucionalización no es un proceso simple, requiere de una transformación de los servicios y su diseño organizativo, pero también -y no menos importante- "requiere un proceso de elaboración propio, que genere en cada una de sus etapas elementos cognoscitivos que vayan cambiando la manera de percibir y decidir sobre la realidad institucional, que modifiquen la representación social que se tiene en estos fenómenos y aparte materiales paro una nueva epistemología...'' (García, J. 1990, pág. 9).
Obviamente, un proceso de estas características abordaría la relación entre el sujeto y el personal sanitario desde una perspectiva de diversificación de prestaciones en la comunidad para favorecer una continuidad en la atención. Esta lógica conlleva una problemática en cadena ligada al qué hacer: ¿Cómo hacer para que la atención de cada dispositivo resulte realmente parte del todo de un único equipo territorializado donde debe recaer la responsabilidad de la atención? ¿Cómo hacer para evitar la oferta fragmentada de prestaciones que en ocasiones realizamos desde una perspectiva de distintos equipos especializados que se coordinan más o menos en un mismo territorio? ¿Sería posible concebir desde esta última opción una relación funcional entre el loco- (y su contexto) con una organización fragmentada en la concepción y operativización de los intervenciones? ¿Cómo hacer para que nuestras intervenciones tengan un nuevo sello integrador?
Los respuestas a estos interrogantes no se producen sólo desde el diseño organizativo de los servicios y sus ofertas, sino que afectan obviamente a aspectos conceptuales y técnicos entre otros.
Propondré entonces en torno a estos últimos y como parte del trabajo a desarrollar en los procesos de desinstitucionalización por el equipo responsable del territorio la investigación en cada caso del vigente "juego'' (en el sentido que los formula M. Selvini, 1990) relacional y la estrategia en él del loco- así como la valoración o no de su continuidad en el presente. Y ello porque a partir de ahí podríamos tener un elemento más (y fundamental) para decidir si optamos estratégicamente, o no, por una reinserción en el contexto significativo -o sus restos del "loco", sobre la base de una resignificación de relaciones.
Habremos para ello de encontrar algunas "puertas de entrada en un entramado relacional habitualmente rígido y cerrado, pues conviene considerar que aún en los casos en que existe una demanda, ésta no conlleva necesariamente una solicitud de cambio, es más, en muchos ocasiones la solicitud del sujeto y del contexto del que participa lleva implícito un mensaje de no-cambio en el nivel relacional. "Puertas de entrada" que habremos de reconocer y aprovechar si queremos trabajar introduciendo cambios: tal vez la familia, los vecinos... pueden establecer nuevas relaciones con el "loco" crónico ahora, después de que:
b) Que los restos posibles del deterioro actual del "loco" pueden ser atribuibles a "secuelas" de la "enfermedad" y al proceso de vida no vivida llevado a cabo durante el encierro. Por tanto, dentro de la misma lógica antes señalada. (Como disgresión, decir que creo que los tiempos de vida no vivida son irrecuperables.)
Tal vez ahora el "loco", pasados estos años de encierro, no tengo fuerzas o ganas para continuar con su estrategia. O tal vez el antiguo "juego'' relacional haya cambiado, al menos en parte.
En ese caso podríamos trabajar siguiendo una estrategia continuado de reinserción en su contexto de origen, porque habría posibilidad de establecer un nuevo consenso relacional.
Si de la investigación de ese contexto y sus juegos en curso dedujéramos que no existe la posibilidad anterior, quedaría casi exclusivamente la de la dotación de recursos y habilidades al "loco" para una progresiva externalización a un nuevo medio social sobre la base de una función técnica de apoyo.
Pero estas vías son posibles si se produce una rotulación técnica directa desde la clínica transmitida en mensaje cotidiano y continuado, de consideración como sujeto capaz que, sometido anteriormente a aislamiento, precisa adquirir nuevos hábitos, nuevas habilidades, nuevas capacidades y nuevas relaciones. Pero le tendremos que transmitir a través de la relación creada para lo anterior que nosotros sabemos que él puede, que es capaz, responsable, y que podemos ayudarle acompañándolo y como soporte en este nuevo proceso de reincorporación a la vida. Y transmitirlo no con palabras: recordemos aquí que Bateson señala en 1972 que "el discurso de la comunicación no verbal se refiere precisamente a cuestiones de relación (amor, odio, respeto, temor, dependencia, etcétera). Y la naturaleza de la sociedad es tal que el falseamiento de este discurso hace surgir rápidamente las patologías. Desde el punto de vista de la adaptación es pues importante que este discurso se desarrolle mediante técnicas relativamente inconscientes y sujetas sólo en parte al control voluntario" (pág. 423). ¡Luego no debemos fingir! Tenemos que "saber" que él es responsable y capaz para poder transmitir desde la relación terapéutica que tenemos expectativas abiertas hacia él como sujeto. Además, lo tenemos que hacer como técnicos que establecemos una relación con él dentro de la estrategia global y homogénea del equipo territorializado que oferta diversas prestaciones desde diversos dispositivos con un sentido único. Tal vez ahora es lo único que necesita de los técnicos que con su "saber" contribuyeron en su día a la certificación "científica" (y cosificada) de un acuerdo de irresponsabilidad que se basó en un consenso del "loco", su contexto significativo y el medio social.
Volvamos de nuevo ahora a la ideo de Jackson (1960) relativa a la posibilidad de establecer hipótesis acerca de los juegos relacionales característicos y propios de los distintos cuadros, lo que facilitaría la necesaria investigación a realizar a través de la relación clínica en cada caso. Lo facilitaría como una "guía" que nos podría dirigir el proceso de lo buscado con los protagonistas.
Sólo un apunte previo para formalizar un poco más la adscripción al uso del término "juego" que utiliza M. Selvini, que dice: "el término 'luego' genera asociaciones inmediatas con los ideas de grupo, equipo, individuos (jugadores), posiciones, estrategias tácticas, movidas, habilidad, alternación de turnos y consiguientemente secuencia temporal... la metáfora del juego nos ha facilitado el acceso a una visión que no separa a los individuos de las interdependencias recíprocas... sino que considera a estos últimos como interdependientes y, sin embargo, relativamente imprevisibles, por cuanto son más o menos hábiles para efectuar dentro de las ... movidos adversarios, todos las elecciones que les sean posibles'' (1990, pág. 161-164).
Es decir, el uso del término "juego" es metafórico, útil por evocador de elementos clave para la comprensión en la clínica de las relaciones humanas significativas, pero alejado de la Teoría de los Juegos iniciada en 1928 por J. Von Neumann y que ha sido ampliamente desarrollada y aplicada en distintas ciencias sociales. Efectivamente, no se trata con la metáfora del "juego" de construir un modelo (y su representación matemática) de la realidad, tal y como propone la Teoría de los Juegos, que se interesa primordialmente por los aspectos normativos y estudia cuál resultaría la mejor estrategia (y la define matemáticamente) para ganar en un juego de relaciones previamente formalizado.
M. Selvini (1990) incorpora dos elementos básicos para la comprensión del uso de la metáfora del juego:
El primero se refiere a la constatación de que los objetivos en el ámbito de las relaciones más significativas afectivamente, suelen sernos confusos y tenemos tendencias los seres humanos al autoengaño en los móviles de las conductas, "embelleciéndolos".
El segundo al hecho de que "no jugar es imposible" si aceptamos el juego como "un modo de representar una organización interactiva que evoluciona con el tiempo"; y ello porque "todo grupo con historia ( ... ) no puede no organizar su propia interacción" (Selvini, 1990, pág. 172).
Así pues, desde esta perspectiva el uso del término "juego" no contiene evocaciones de patologías".
Hablar de juego interactivo que está en la base de un determinado síndrome o cuadro tipificado en la psicopatología, obliga a su consideración en términos de proceso. No sólo porque su establecimiento tiene un carácter progresivo, sino también porque su definición procesual puede contribuir a la reconstrucción particular del proceso histórico producido en cada caso. Reconstrucción en que deben quedar recogidos los avatares concretos, las posiciones tácticas a que aquéllos condujeron a cada participante y las estrategias y objetivos concretos y particulares de cada uno, que pueden quedar visualizados "a posteriori", no sólo por nosotros, sino también para el sujeto en tanto eran oscuros hasta entonces.
Sin embargo, esta "reconstrucción" en el proceso terapéutico no ha de seguirse operativamente con un criterio rígido temporal, sino articulándola con la investigación de los juegos en el presente y sin olvidar la importancia de establecer los "para qué" de las estrategias (los objetivos de los jugadores en relación a un tiempo estratégico futuro).
Y esta reconstrucción particular resulta imprescindible porque o través de ella el sujeto con nuestro apoyo podría contemplarla posibilidad de que la no continuación de su estrategia en el juego en curso podría reportarle beneficio. Podría decidir abandonarla y comenzar a dar pasos adelante (y atrás) con nuestro apoyo hacia el establecimiento de nuevos juegos o de nuevas estrategias.
Volvamos de nuevo ahora al título que da denominación a este apartado: "Hacia una hipótesis relacional de la esquizofrenia desencadenada en adultos autónomos". Resaltar en primer lugar el término "hacia" porque es indicativo de una propuesta a explicitar: la necesidad de su contrastación y acabado, para lo que resulta imprescindible la colaboración y debate con los compañeros y colegas de la "comunidad científica". En segundo lugar, expresar el convencimiento de que las modalidades de juegos interactivos que presumimos presentes en la base de los síntomas y cuadros nosológicos cuentan con especificidades fundamentales dependientes de la fase vital o del ciclo vital en que aparecen y ello porque se generan o promueven en modalidades de relación establecidas propia y caracterizadamente en dicho ciclo vital.
M. Selvini ha descrito en su obra ya citada y fundamentalmente a partir de la conceptualización del "embrollo" y la "instigación" cómo se desencadenan y mantienen los procesos psicóticos en niños, adolescentes y jóvenes no autónomos, donde los progenitores resultan protagonistas no sólo por sus actuaciones concretas (tanto en la génesis como en la resolución del proceso patológico), sino también tal vez por el lugar que ocupan, o mejor, por las tareas asignados culturalmente y asumidas particularmente en el "organigrama" implícito de la familia en fase de crianza, aunque sea avanzada; asumidas y transgredidas ocultamente.
Sin embargo, creo que la posibilidad de traslación del esquema descrito para dichas edades no existe cuando el cuadro surge en adultos autónomos o independientes de su familia de origen, tanto económicamente porque viene desempeñando desde hace años con competencia contrastada y estable un trabajo adecuado a su nivel sociocultural; como socialmente, en tanto que tiene constituida su propia familia nuclear, incluso con hijos, con una independencia (al menos aparente) en el tiempo notable.
Es a este grupo al que se dirige la hipótesis particular que presentaré a continuación y que está contrastada en una casuística de ocho casos.
La presentación del proceso interaccional característico de la esquizofrenia la haré en forma de fases que considero con entidad propia, identificable.
La pareja se constituye en una situación de desequilibrio o asimetría y con una estrategia particular de cada miembro dirigida a conseguir un afianzamiento personal sobre la base del mantenimiento o establecimiento de la propia supremacía. Dicho de otra manera, se instala de un modo más instrumental en escalada simétrica oculta. Veamos de qué índole son las estrategias individuales
Nuestro sujeto, futuro objeto de atención, parte de una experiencia oscuramente delimitada en lo cognitivo y oscuramente sentida (expresable a veces con más facilidad por miembros de su familia de origen, puesto que lo negado en algunos niveles de la comunicación puede quedar analógica o incluso digitalmente expresado en otros niveles) de haber sido un hijo y hermano injustamente valorado (y en ocasiones hiperprotegido como consecuencia de ello mismo); minusvaloración a la que ha ido haciendo frente a lo largo de su trayectoria vital con sucesivas demostraciones palpables de competencia contrastable. La no resolución satisfactoria para el sujeto de esta situación, le impulsa a establecer su pareja con el criterio de satisfacer este ámbito de valoración o, dicho de otra manera, con el objetivo definido oscuramente de garantizarse en ese ámbito un lugar preponderante no tanto en lo ejecutivo como en la valoración.
En ese sentido escoge una pareja que por alguna razón de acuerdo a la cultura particular de su contexto significativo hasta ese momento, tiene poco valor: puede ser por su extracción social o por su lugar de nacimiento o por su raza o por su nivel cultural o por su aspecto físico, etc. En cualquier caso, este aspecto es claramente reconocible y el propio sujeto suele destacar cómo en su familia de origen no resultó, al menos en un primer momento, bien aceptado el cónyuge. De este modo, presenta su boda o el establecimiento de su pareja en relación a su familia de origen como una jugada de autonomía que aquélla tendrá que aceptar. El efecto paradójico y oculto de la jugada de autonomía es que es éste un elemento que lo ota.
Observemos que, aunque en una primera instancia pudiese parecer que la modalidad de relación a la que nos referimos, tiene un carácter diádico en los términos descritos por Watzlawick (1967), en realidad está fuertemente impregnado por un tercer elemento que jugará (y con quien se jugará) su papel primordial y activo más tarde: la familia de origen del sujeto. Existe pues un carácter triangular en la relación explícitamente definido como diádica. Y esto es así de manera no inconsciente (si bien no plenamente consciente) para el propio sujeto que "embellece" sus motivaciones dentro de una estrategia más propia del "cálculo viviente'' que del "cogito".
Por otra parte, el otro cónyuge inicia su pareja sin conocer -y como veremos después, sin compartir- este lugar que se le asigna de ser el eterno segundón. Es más, de una manera más abierta (y no incompatible con el juego del otro), aspira a través de su pareja a una mejora para él/ella y su descendencia, proyecto en que se compromete activamente.
La reubicación del "valor" de cada cónyuge en la familia de origen del futuro paciente.
El consorte pronto aprende el interés que para el futuro paciente tiene la valoración en su familia de origen. Por tanto, que quien rotula el ''valor" es esta familia de origen. Aquí se produce una etapa de cooperación de la pareja: para el sujeto tiene interés demostrar el valor de su Cónyuge, porque será una manera de demostrar su propio valor y competencia no suficientemente reconocido hasta ahorca. Para este cónyuge que desea ser reconocido por esa familia que dota los valores, el "convencer" a la familia de origen se convierte en todo un objetivo en sí mismo. Para ello, y durante un tiempo, trabaja activamente para "ganarse" la valoración oportuna.
Ambos resaltan en esta fase sus propios valores y los del otro como proyecto común de dos estrategias distintas. Aparece como una fase de armonía (tranquila o "explosiva") primordialmente resaltado por los participantes de ese contexto en dicho momento.
La coalición "contra-natura" y el surgimiento de los problemas.
El trabajo desarrollado conjuntamente por la pareja con la participación seductora del cónyuge en relación a la familia de origen del sujeto, es rotulada de distintas maneras por cada uno de los miembros de la pareja en función de sus distintas estrategias.
La "aceptación'' del cónyuge por la familia de origen del sujeto es vista por éste como el cumplimiento de su objetivo: ha demostrado a su familia la bondad de su elección de pareja (por tanto que ellos se equivocaron) y en consecuencia, su propia capacidad. Hecho que se subsume en los "éxitos" conseguidos en otros ámbitos (laborales, sociales, con los hijos u otros) con el apoyo de uno u otro tipo del cónyuge.
Exitos visibles que además pueden conllevar ''servicios de apoyo" concretos a algún miembro de la familia, casi siempre algún hermano que obviamente cuento con más prestigio en la familia, que el propio sujeto. Pero, en la medida en que éste puede ayudar o apoyar expresamente a alguien con prestigio, entiende que su revalorización no está puesta en duda.
Mientras tanto, el cónyuge ha comprendido en primer lugar que su pareja pretende mantenerle en un lugar eterno de "segundón'' inaceptable, por lo que continúa azuzándole a obtener más éxitos (laborables, sociales u otros) como manera de demostrarle que no lo reconoce suficientemente y también dentro de su primera estrategia de adquisición de status en algún ámbito particular.
Y ha comprendido en segundo lugar que ha obtenido merced a su propio trabajo de seducción un lugar propio de valor ante al menos algún miembro prioritario de la familia de origen del otro; según la casuística de que dispongo, en seis casos la madre y en dos casos, en que el sujeto quedó huérfano en la primera infancia, el hermano que cubrió más funciones parentales. Y aquí intuye que este miembro puede estar dispuesto a darle incluso más valor que al otro cónyuge, miembro consanguíneo de esta familia de origen.
Inicia entonces una subestrategia como parte de la "lucha" iniciada contra el papel de "segundón": si el sujeto hasta su boda no tenía valor, ha sido la unión con él lo que le ha llevado a obtener "éxitos" inesperados por todos; luego el "valor" le corresponde a él/ella.
Al establecimiento en la familia de origen del sujeto de esta manera de ver la situación dirige ahora su eficaz seducción. Es decir, lo que visto a nivel de una relación diádica, de parejo, no tiene cualidad patológica, en tanto aparecería una situación de mero conflicto más o menos abierto entre dos personas del mismo nivel, en el "organigrama" (el nivel de pareja), sí lo tiene si vemos que estamos ante una relación cargada de sentido a nivel triádico. En este nivel, uno de los vértices del triángulo ocupa una elevada posición respecto a los otros dos, que son los "protagonistas" aparentes de la relación. En esta relación, el mensaje antes señalado, ambiguo y negado en algunos niveles y ámbitos de la comunicación (en función de una estrategia relacional particular) está dirigido del consorte del sujeto a la familia de origen de éste, siendo el propio sujeto el objeto de uso para el establecimiento de un vínculo privilegiado entre dos vértices del triángulo de distinto nivel jerárquico (familia de origen-consorte del sujeto). Vínculo que descalifica al sujeto, que lo retrotrae a una experiencia histórica de descalificación sentida ambiguamente y que, sobre todo, es negado por sus actores confusamente.
Se trata de una fase problemática, porque cuando el cónyuge consanguíneo de la familia de origen observa que, cumplido desde su punto de vista el objetivo "común" de la pareja respecto a dicha familia de origen, el otro continúa (y si cabe más activamente) su trabajo de seducción, comienza a interferir en esa relación de manera oculta y cargado de incomodidad. Aparece un comportamiento no explicable y sorprendente para los integrantes del contexto significativo, que pasan entonces a rotularlo como producto de la incapacidad de este sujeto, que vuelve a manifestarse incómodamente, como en el pasado, aunque ahora con más intensidad. Ello es a su vez aprovechado por su pareja en el marco de la estrategia antes reseñada, lo que conlleva más crispación oculta del sujeto y el aumento de los comportamientos "sorprendentes' pero aún no rotulados como sintomales. La intencionalidad estratégica de estos comportamientos se rige ocultamente a hacer bajar las "acciones" de su cónyuge y a interferir la relación con la familia de origen.
Si producto de los "interferencias "que el sujeto provoca en las relaciones entre su propia y consanguínea familia de origen y el otro cónyuge, aquél consigue un reacomodo de las relaciones en un sentido que le pueda resultar más aceptable, no se abriría el proceso patológico. Este sólo se produciría a partir del fracaso en este reacomodo relacional, lo que desencadenaría la continuación de las estrategias en curso del juego anterior. Veamos cómo.
El cónyuge seductor con la familia de origen del consorte logra la meta con una concreción formalizada que le reconoce capacidad frente al otro, al que en el mismo acto le retira implícitamente. Por tanto, se concreta lo que M. Selvini definiría como una coalición perversa" (1988, pág. 31) puesto que une en contra del sujeto a dos miembros con "situaciones jerárquicas diferentes" en el organigrama implícito de la familia, al tiempo que se trata de una coalición negada.
Aquí aparece el episodio esquizofrénico agudo, que intenta destruir las posiciones ganadoras del juego. Un detrimento, al menos parcial, de las mismas puede conllevar una remisión, como en el caso que comentaré a continuación. La entrada en la coalición de un hijo predilecto prácticamente asegura la exasperación de los jugadores. Y esta entrada resulta fácil porque la intencionalidad de la estrategia del loco ahora se dirigirá contra las posiciones ganadoras del cónyuge, que son las valoradas como competentes y adecuadas por el contexto significativo. El ataque a éstas puede conllevar que más tarde un hijo predilecto considere justas las acciones destructivas y aparentemente arbitrarias de éste y decida apoyar a la otra figura parental "débil-bueno", tal vez a su vez dentro de una estrategia particular de ratificar su propio valor en la familia.
A continuación, presentaré un caso clínico en resumen, que pretende ilustrar la exposición anterior:
En una familia compuesta por el matrimonio y dos hijas, el cónyuge varón, a quien llamaremos Felipe, había sido separado de su familia de origen a los cinco años de edad con motivo de la guerra civil y fue enviado desde Madrid a Cataluña de donde volvió a la finalización de la misma, encontrándose con que su padre había muerto. De los siete hijos de esta familia sólo éste, que ocupaba el quinto lugar, fue enviado allí, lo que su hermano mayor explicaba entre risas porque era el más travieso e inquieto de todos y de esta forma la madre se quitaba un problema de encima. Siempre y hasta su boda fue considerado un muchacho inestable, inquieto y por ello objeto de especiales "mimos", pese a que fue el hermano que alcanzó un mayor nivel en sus estudios a través de becas que compatibilizó con trabajos eventuales para "llevar dinero a casa" en un momento en que tenían que afrontar importantes penurias. No todos los hermanos actuaron entonces en esta dirección.
Se casó contra la opinión de su madre y hermanos con una chica de más baja extracción social, de familia emigrante y chabolista en Madrid. Contaba él con unos pequeños ahorros producto de las horas extras que desarrollaba en su trabajo, cuyo salario íntegro había siempre y hasta entonces en casa, aún cuando en ese momento ya no era necesario desde una perspectiva económica.
Su mujer había sido muy mal recibida en casa de la madre de él. Pensaron entonces que se trataba de una chica "que no valía nada en ningún aspecto: no era guapa, sin educación, chabolista, aunque tal vez no fuera mala". Pero ella, con paciencia, logró que todos de una u otra forma la apreciasen, sobre todo la madre y hermana mayor, de quienes se convirtió en inseparable, para satisfacción de Felipe, que había colaborado en la consecución de este objetivo.
Todos los días y ya con las dos hijas nacidas, Felipe volvía a casa de su trabajo donde le esperaba su mujer con las niñas para acudir a la casa de la familia de origen de él.
Con mucho trabajo, logró comprar dos taxis y convertirse en un pequeño empresario con un importante éxito económico en relación a su contexto de origen. Felipe, gracias a su situación económica, pudo ayudar a su hermano mayor y a otro más pequeño dándoles primero trabajo y luego ayudándoles a comprar a cada uno su taxi. Estaba contento. Todo iba bien: demostraba su valor y había conseguido "demostrar" que su boda había sido un acierto, un éxito su trabajo (pese a que sus hermanos llegaron a sobrepasarle posteriormente) y un éxito sus hijos.
Cuando las niñas tenían pocos años (8 y 6 respectivamente) comenzaron los problemas: su esposa le incitaba continuamente a obtener más beneficios y no se encontraba satisfecha en el terreno económico, lo cual le resultaba increíble. Le hacía odiosas comparaciones con los dos hermanos a los que él había ayudado y que en poco tiempo se habían situado a su nivel. Al cabo de un tiempo empezó a observar que su esposa hablaba de él ante la madre y hermanos con una terrible condescendencia. Dejó de esperarle para acudir a casa de la suegra con quien vivía también la hermana mayor (ya casada y con hijos) de Felipe.
Estas la esperaban todos los días y protestaban ardientemente cuando no acudía. Felipe recordaba cómo un día su hermano mayor le dijo sonriente: ¡Qué adquisición hiciste!, refiriéndose a su mujer.
Felipe comenzó entonces un "continuum" ascendente de conductas provocantes: empezó a acudir muy poco a casa de su madre ("ya que cuando estaba allí era como si no estuviera. ¿Para qué iba a ir? A ver si no yendo, se enteraban") y cuando lo hacía, era a horas intempestivas y sólo. Empezó a acusar tanto en privado como en público a su mujer de tener abandonada su propia casa, con lo que obtuvo todo tipo de desaprobaciones y protestas por la injusticia de la acusación. Empezó a frecuentar la taberna y a veces llegaba borracho a casa. Empezó a gastar -aunque no de una manera continuada- grandes sumas de dinero (de acuerdo a su economía) en objetos y asuntos insospechados, que generaron todo tipo de críticas y el convencimiento colectivo de que era un inmaduro que había conseguido todo hasta ahora gracias a su esposa, que era una víctima de su irrazonable comportamiento infantil.
Las cosas cambiaron justo tras la muerte de la madre de Felipe. Estaba enferma y la hermana mayor les llamó para que acudieran porque había empeorado y había expresado su deseo de hablarles. Acudieron con sus hijos. Allí, en el lecho de muerte, la abuela besó a las pequeñas, llamó a la nuera y cogiéndole la mano la pidió: "Pilar, ten paciencia y sigue cuidando a mi hijo". Después llamó a Felipe y le dijo: "hijo, pórtate bien". Felipe quedó perdedor en su estrategia de valoración y humillado por un acuerdo entre su propia madre y su esposa. Se derrumbó. Estuvo casi tres meses metido en la cama. No trabajaba. Cuando empezó a levantarse ya no era el mismo: decía cosas extrañas, oía voces inexistentes que le insultaban... le llevaron al hospital psiquiátrico, donde estuvo tres meses más. Para entonces, su mujer empezó a trabajar como modista en casa. Las hijas no habían participado hasta ahora de manera significativa de los juegos en curso y continuaban sin grandes avatares aparentes en este medio ajetreado.
Ahora Felipe, por lo menos no le daría a su esposa una vida cómoda, "regalada". Se vengaría oculta y ambiguamente desde una posición de irresponsabilidad.
Volvió a trabajar, pero ya no tenía la iniciativa y el empeño de antes, ganaba escasamente para vivir y, debido a las "recaídas", su mujer se veía en la necesidad de continuar trabajando.
Hasta que entró en juego la último pieza: la hija mayor, preferida de ambos padres, decide tomar partido por su madre, rotula a su padre como malvado e incapaz y, considerando débil a su madre (atención al poder de la debilidad como maniobra relacional) y a pesar de su juventud, busca un abogado matrimonialista y acompaña a su madre para iniciar el proceso de separación. Al salir del despacho, casualmente Felipe las ve, pregunta a qué han ido allí, obteniendo una respuesta evasiva que le enfada mucho mientras se pone en guardia. Puede percibir que Pilar y su hija querida comparten un secreto común y sospecha de él confusamente. Finalmente, su hija le dice que lo único que le interesa es hacer daño a su mujer, que no se ocupa más que de sí mismo.
Cuando llega a casa esa noche, lo traen unos vecinos que lo creen bebido, aunque él nunca fue bebedor. Dice cosas raras, dice oír voces, él sonríe y tiene modales altivos, les dice a todos que les ve desde fuera y que sabe que lo que dicen tiene un sentido distinto del que aparentemente muestran... Su diagnóstico es el de esquizofrenia. Cuando lo veo por primera vez tras el alta hospitalaria, cuenta con una trayectoria como crónica desde 1967. No tiene prácticamente relación con sus hijas, que no le visitaron durante años. Su esposa está legalmente separada de él hace años; sólo su hermano mayor mantiene aún una relación esporádica con él, aunque continuada.
Si aceptamos, como dice Lichtenberg, que "no hay que juzgar a los hombres por sus opiniones, sino por aquello en lo que sus opiniones les convierten'', aceptaremos la existencia de responsabilidad en los contribuciones que de hecho hacemos con nuestra práctica generando corrientes de opinión, conocimiento y criterios de actuación que habrán de "jugarse'' como elementos (en relación con otros) que dotarán de unos y otros contenidos, de unos u otros mapas de discursos (o sistemas de comprensión/Intervención/relación con los usuarios y la comunidad) a una red territorializada de servicios de Salud Mental.
La responsabilidad se inscribe entonces primordialmente en los "a posteriori'' de las intenciones, donde se instalan consecuencias -deseadas o no- que no serán sólo para el individuo que contribuyó como co-autor a generarlas, sino que implicarán a otros.
Por otra parte, lo anterior implica la no aceptación de igualdad de pensamiento o, dicho de otra manera, implica la búsqueda de diferencias entre los pensamientos individuales y/o de grupos y la definición de las mismas, sin las cuales el debate no se produce. Debate imprescindible no ya (o sólo) en los conocidos términos de la dialéctica, sino que, de elementos distintos y de los distintos equilibrios que entre sí sostengan, se conformen diferentes modos de conocimiento y/o de relación. Pero buscar la diferencia obliga a fijar algunos términos comunes frente a la ininteligibilidad.
¿Cómo hacer para que los acontecimientos que nosotros y nuestros clientes vivimos desde y a partir de nuestras intervenciones nos permitan acceder a conocimientos y desarrollos nuevos? ¿Cómo hacer para que dichos acontecimientos no sirvan meramente para "confirmar" lo que ya antes pensábamos, cerrándose así el paso al conocimiento, al cambio?
