REFLEXIONES
En este artículo se examinó la eficacia comparativa de los psicofármacos y de la terapia de exposición en el tratamiento de lo agorafobia/pánico. los antidepresivos producen una acción terapéutica de amplio espectro más que uno acción propiamente antifóbica. Lo exposición produce una acción más específica sobre la agorafobia que los psicofármacos. Lo eficacia a largo plazo de la exposición está demostrada, pero no así la de los psicofármacos. los efectos secundarios y las recaídas son frecuentes con los tratamientos psicofarmacológicos. La exposición es la terapia de elección, con efectos duraderos, para el tratamiento de la agorafobia. los antidepresivos pueden ser de utilidad cuando los pacientes rechazan lo exposición, no obtienen resultados con ella o presentan una depresión concomitante.
In this paper the effects of drug and psychological treatments in agoraphobia/panic ore examined. Antidepressants hove a broadspectrum rather than specific anti-agoraphobic/panic action. Exposure has more specific effects than those of other drugs. For long-term efficacy, there is good evidence to support the value of exposure, but not of drugs. Undesirable side-effects and relapse on stopping medication are common. Exposure therapy is the best documented form of lastingly effective treatment for agoraphobia/panic. Antidepressants are worth trying when patients refuse or fail with exposure therapy, or are dysphoric.
Agorafobia. Exposición. Psicofármacos.
Agoraphobia. Exposure. Drugs.
El Concepto de "eficacia terapéutica" dista mucho de ser unívoco. Resulta sorprendente la poca atención que se ha prestado en la bibliografía relacionada con las investigaciones clínicas a este aspecto y a los equívocos suscitados por las distintas interpretaciones de dicho término. Cuando se habla de los "efectos" de un determinado tratamiento, sea éste psicofarmacológico o psicológico, tal término puede tener diversos significados, que figuran expuestos en la Tabla 1.
Los "efectos" se refieren habitualmente a la reducción de los síntomas de un trastorno. Esta mejoría puede ser especifica y referirse a unas cuantas conductas problemáticas o ser de amplio espectro y referirse a la mayor parte de los síntomas. El factor "tamaño" es crucial: ¿es la mejoría sólo estadísticamente significativa o se trata también de una mejoría clínica, es decir, que ayuda al paciente a llevar una vida más normal? ¿Qué plazo hay entre el comienzo del tratamiento y el inicio de la mejoría? ¿Tiene el "efecto'' de la terapia una duración a corto plazo (mientras dura el tratamiento) o a largo plazo (en los meses y años tras la terminación del mismo)?: éste es un problema central en los trastornos crónicos. Una terapia puede tener efectos secundarios desagradables que disminuyan su valor potencial. Los "efectos" de un tratamiento pueden asimismo depender de sus interacciones con otras terapias. Por último, se debe llevar a cabo un balance de costes y beneficios de un tratamiento dado en relación con todos los demás disponibles en un momento determinado. Sólo a partir de este conjunto de consideraciones se puede responder si una terapia es eficaz o no o si lo es más que otras (Marks y O'Sullivan, 1988, 1989).
La agorafobia es el trastorno fóbico más incapacitante, que no remite espontáneamente con el paso del tiempo (Agras, Chapin y Oliveau, 1972) y que se trata con mayor frecuencia en la clínica. Este cuadro clínico está constituido por un conjunto de temores a lugares públicos (especialmente cuando el paciente está solo), como salir a la calle, utilizar transportes públicos (trenes, autobuses, aviones, etc.) y estar en lugares en donde hay mucha gente (supermercados, cines, campos de fútbol, iglesias, etc.). Pueden estar también presentes en la agorafobia algunos otros temores (aunque con menor frecuencia que los citados anteriormente), como utilizar espacios cerrados (túneles, ascensores, etcétera), atravesar puentes, etc. (Agras, 1989; Echeburúa, 1990; Marks, 1991).
El síndrome comienza habitualmente con miedo o pánico en un lugar público y se reduce cuando el paciente escapa de la situación. La consecuencia es que el paciente tiende a evitar esa situación y, por generalización, otros lugares públicos en donde nunca ha experimentado un ataque de pánico; incluso el pensar en ese tipo, de lugares puede inducirle un pánico o ansiedad anticipatorios. La evitación de los lugares públicos para reducir el miedo o el pánico se convierte en la causa nuclear de la incapacidad de los pacientes, que, en los casos más graves, terminan por quedar recluidos en los límites del hogar. Esta situación trae como consecuencia una marcada incapacidad social para ellos y para sus familias, así como temores hipocondríacos y episodios depresivos. A menudo los pacientes tiene también ataques de pánico espontáneos incluso cuando están acompañados en casa, pero en estos casos, los ataques, aunque parecen sobrevenidos repentinamente, son habitualmente precedidos por una ansiedad tónica elevada (Marks y Marks, 1990; Mathews, Gelder y Johnston, 1985).
Durante los ataques de pánico espontáneos y situacionales, los pacientes tienen muchos síntomas de ansiedad, como palpitaciones, mareos, disnea, sequedad de boca, temblores, temor de volverse loco, de morir o de perder el control. A menudo se desarrolla un temor secundario a estos síntomas, denominado el "miedo al miedo", pero este temor no es especifico de la agorafobia, ya que también está presente en las fobias sociales y especificas (Marks y O'Sullivan, 1990).
El DSM-III-R divide la agorafobia en un subtipo con pánico y en otro sin pánico; el primer subtipo es considerado como una modalidad del trastorno de pánico. Esta división es arbitraria, ya que ambos subtipos son variantes de la misma condición (Sandín y Chorot, 1991). Los agorafóbicos sin pánico simplemente presentan una forma moderada del trastorno, con miedo subpánico, que a menudo evoluciona a una agorafobia con pánico; por otra parte, en los agorafóbicos con pánico pueden desaparecer los ataques de pánico cuando reducen su actividad a los límites del hogar para evitar totalmente los estímulos inductores del pánico fuera de casa. El DSM-III-R ignora el hecho de que en el "trastorno de pánico sin evitación" la mayoría de los ataques de pánico pueden ser inducidos por situaciones agorafóbicas. La última categoría ("Trastorno de pánico sin evitación'') está apenas constituida por un 5% de pacientes con "Trastorno de pánico", mientras que el 95% restante presenta agorafobia o "evitación limitada". De este modo, el trastorno de pánico remite a la agorafobia en el 95% de los casos.
En suma, el "Trastorno de pánico'' -uno de los términos más recientes en una largo serie de, al menos, 69 términos que se han referido a este síndrome en los últimos 120 años- es un término equivocado y una categoría diagnóstica confusa, que centra el núcleo del trastorno en algunos síntomas hoy de moda como el pánico, la hiperventilación, los pensamientos catastróficos, el miedo al miedo o los estímulos interoceptivos, como en años anteriores se han enfatizado otros (taquicardia, vértigos, desmayos, etc.). El término "agorafobia" es mucho más preciso porque el núcleo del síndrome está constituido por el temor a los lugares públicos, que no aparece en otras fobias. De hecho, el 83% de los agorafóbicos experimentan su primer ataque de pánico fuera de casa. Por el contrario, el pánico no es un signo revelador de la agorafobia -Sólo de uno a dos tercios de los agorafóbicos lo experimentan y, además, puede estar presente también en los casos graves de cualquier tipo de fobia, en el trastorno obsesivo-compulsivo y hasta en las depresiones severas. El pánico no es sino uno -y no necesariamente el central de los síntomas del síndrome agorafóbico (Echeburúa, 1990; Echeburúa y Corral, 199] a; Marks y O'Sullivan, 1990).
Descripción
La exposición en vivo a los estímulos fóbicos es el tratamiento psicológico más eficaz actualmente disponible para hacer frente a las conductas de evitación en los trastornos fóbicos. Se le estimula al paciente a enfrentarse con las situaciones temidas ya que la evitación mantiene la agorafobia, cualquiera que sea la causa original. La eficacia de la terapia está en función de la exposición repetida y prolongada a la mayor porte posible de los componentes de la configuración estimular ansiógena, así como de la implicación atencional en las tareas de exposición (Echeburúa y Corral, 1991 a, 1991 b; Foa: y Kozak, 1986; Marks, 1991 b; McNamee, O'Sullivan, Lelliott y Marks, 1989).
La terapia de exposición actúa específicamente sobre las conductas de evitación y, de rebote, sobre la activación autonómica, el pánico y las limitaciones laborales y sociales. La mejoría obtenida es más bien especifica a los problemas tratados, con una limitada generalización a otras áreas problemáticas distintas de los tratadas. La mejoría es perceptible a partir de las primeras sesiones de tratamiento, pero la ejecución del programa completo puede requerir varios meses, sobre todo para resolver las limitaciones laborales y sociales.
Los métodos de aplicación actuales de la exposición tienden a reducir el número de sesiones terapéuticas y a enseñar al paciente modos de autoexposición, que disminuyen el tiempo de terapia, reducen la dependencia del terapeuta y facilitan el mantenimiento de los logros terapéuticos. De hecho, la autoexposición es un procedimiento mucho más potente que la exposición dirigida por el terapeuta (Jannoun, Munby, Catalán y Gelder, 1980), siempre que el paciente cuente con un manual de autoayuda (por ejemplo, Marks, 1978, capítulo 12; Mathews et al., 1985, apéndice), tengo disponible algún familiar como coterapeuta en las primeras sesiones y registre en un diario estructurado las tareas de exposición, así como que éstas sean supervisadas por el terapeuta. Los programas de autoexposición, con un promedio de intervención del terapeuta de 3 a 5 horas, han obtenido unos resultados excelentes, comparables a los obtenidos con la exposición con ayuda de terapeutas, y se han mantenido en seguimientos a largo plazo. Estos resultados son aún más sorprendentes si se toma en consideración que la evolución media de la agorafobia en los pacientes estudiados es de 8-10 años (Echeburúa, Corral, García y Borda, 1991; McNamee et al., 1989; Munby y Johnston, 1980).
A partir del valor comprobado de la autoexposición se puede también reinterpretar la eficacia terapéutica de otras estrategias conductuales. la desensibilización sistemática, el modelado, la inundación en imagen o la exposición prolongada en vivo con ayuda del terapeuta (e incluso los psicofármacos) pueden ser de utilidad sólo en la medida en que sean capaces de persuadir al paciente a que se exponga él sólo frente a los estímulos fóbicos (Echeburúa y Corral, 1991a).
Ideas equivocados sobre la exposición
Un error común es que la exposición es de ayuda sólo en el manejo de los problemas simples, como las fobias específicas, pero que no es de utilidad en el tratamiento de la agorafobia o del pánico. Pero esta creencia no toma en consideración la evidencia empírica tan considerable que ha demostrado el valor de la exposición en el manejo del síndrome agorafóbico (cfr. Echeburúa y Corral, 1991b; Marks, 1991a). Otro error relacionado con el anterior es que la exposición es un tratamiento para la evitación, pero no para el pánico y que, por tanto, no es aplicable al trastorno de pánico. Además de que la mayoría de los casos etiquetados como "Trastorno de pánico" tienen temor a los lugares públicos (Lesser, 1988), el tratamiento de exposición puede reducir el pánico tanto espontáneo como situacional (Klosko, Barlow, Tassinary y Cerny, 1988; Michelson, 1988).
Otro error es que la exposición no modifica las distorsiones cognitivas. Por el contrario, la reducción del miedo durante la exposición actúa en un frente muy amplio y se extiende a una mejoría en muchos dimensiones (evitación, pánico, pensamientos catastrofista y cambios fisiológicos, como la taquicardia o la sudoración). No obstante, algunas dimensiones pueden mejorar más rápidamente que otras. Así, por ejemplo, la evitación y la taquicardia pueden disminuir antes que las distorsiones cognitivas (Clark, 1989).
Algunos todavía creen que la desensibilización en imaginación y que la exposición en vivo con la compañía del terapeuta son necesarias. Esta concepción refleja la creencia de que la exposición es un tratamiento que se da "hecho" a los pacientes. Sin embargo, una considerable evidencia empírica (c r. Marks, 1991 a) muestra que estas prácticas no mejoran los resultados y que la clave radica en que los pacientes hagan los ejercicios terapéuticos por sí mismos.
Desde una perspectiva psiquiátrica, se ha conceptualizado que el pánico refleja un desequilibrio químico, que, en consecuencia, la medicación debe ser la primera línea de batalla en el tratamiento de la agorafobia/trastorno de pánico y que la exposición es, en el mejor de los casos, un mero complemento de los psicofármacos (Klein, 1981; Sheehan, Coleman y Greensblatt, 1984). Por el contrario, de la investigación existente se puede concluir que la exposición cambia las alteraciones fisiológicas (con cambios bioquímicos a nivel sináptico), así como la evitación y las distorsiones cognitivos, y que la medicación es una segunda opción en algunos casos (Marks y Marks, 1990; Michelson, 1988).
Eficacia de la autoexposición
Las rosas de éxito obtenidas con técnicas de exposición en el tratamiento de la agorafobia oscilan entre el 65% y el 75% de los agorafóbicos que concluyen el tratamiento (Echeburúa y Corral, 1991b; Öst, 1989), pero estas cifras, al menos en algunos estudios, pueden reducirse al 50% si se tienen en cuento los abandonos del tratamiento y los seguimientos a largo plazo (Michelson, Mavissakalian y Marchione, 1988). la secuencia habitual es que la mejoría tienda a aumentar ligeramente en los primeros meses del seguimiento y a permanecer estable posteriormente (Echeburúa et al., 1991). La mejoría obtenida con la terapia de exposición se mantiene, al menos, tras un período de 1 a 8 años (Tabla 2), mientras que los pacientes no tratados no experimentan cambios terapéuticos después de 5 años (Agras et al., 1972). Estas afirmaciones se pueden realizar con cierta consistencia porque la pérdida de pacientes en el seguimiento, tras controles de 1 y 2 años, no suele superar el 10% (Echeburúa et al., 1991; Cohen, Monteiro y Marks, 1984).
Los fracasos terapéuticos se relacionan fundamentalmente con el incumplimiento de las prescripciones terapéuticos (Emmelkamp y Van den Hout, 1983). En otros casos, la falta de éxito se relaciona con la dificultad del paciente en habituarse a los estímulos temidos, relacionado a su vez, al menos en algunos casos, con el consumo de alcohol o de dosis altas de ansiolíticos o con problemas de hiperventilación. Y, por último, el fracaso terapéutico de la exposición se relaciona con un nivel alto de depresión.
Autoexposición con ayuda de psicofármacos
Las limitaciones presentadas por el tratamiento de exposición han llevado a estudiar la posible potenciación de esta técnica con los psicofármacos. Sólo recientemente se ha investigado de forma controlada la interacción entre los psicofármacos y las terapias psicológicas. Los principios de esta interacción son todavía, en gran parte, desconocidos. De hecho, no existen estudios farmacológicos publicados con un seguimiento tan largo como en los estudios de exposición. En este estudio sólo se toman en consideración las investigaciones controlados, de doble ciego, con asignación aleatoria de sujetos a las modalidades terapéuticas y que hayan contado, al menos, con 5 pacientes de diagnóstico homogéneo por grupo.
La agorafobia es, juntamente con los trastornos obsesivo-compulsivos y la depresión, el ámbito preferente en que se han llevado a cabo las terapias conjuntas de exposición y psicofármacos. Los antidepresivos, especialmente la imipramina, y las benzodiacepinas, sobre todo el alprozolam, son los fármacos que más se han investigado en el tratamiento de la agorafobia. El interés de un tratamiento combinado deriva de la posible acción sinérgica de una terapia orientado específicamente a los objetivos conductuales (la terapia de exposición) y de otra orientada a las alteraciones del ánimo (disforia, pánico o ambos) características de los trastornos fóbicos (Mavissakalian y Michelson, 1983).
Autoexposición y antidepresivos
Los efectos secundarios de los antidepresivos (sequedad de boca, estreñimiento, dificultad en la acomodación visual, retención de orina, sudoración, arritmias, taquicardia, etc.) comienzan de forma inmediata, pero los efectos terapéuticos se manifiestan sólo tras 2-3 semanas de administración regular y adquieren la máxima potencialidad terapéutica hacia las 12 semanas.
Las vías y formas de interacción entre los antidepresivos y la exposición están aún por dilucidar. Hay pocos estudios con seguimientos a largo plazo, que son especialmente necesarios por el problema de la recaída tras el abandono de la medicación. Aunque los resultados distan de estar claros, es probable que los fármacos antidepresivos actúen globalmente, de una forma patolítica más que antifóbica, sobre el pánico, la ansiedad, la irritabilidad y las fobias y que, sin embargo, las técnicas de exposición actúen antes y más específicamente sobre la reducción de las fobias, pero sean menos eficaces en la actuación sobre la situación emocional global del sujeto (Marks y O'Sullivan, 1988, 1989).
La prescripción de antidepresivos (imipramina) en dosis terapéuticas en el tratamiento de la agorafobia es compatible con la práctica de la exposición y tiende a potenciarla en algunos estudios (Mavissakalian, Michelson y Dealy, 1983; Telch, Agras, Taylor, Roth y Gallen, 1985), pero no en otros (Marks, Gray, Cohen, Hill, Mawson, Ramm y Stern, 1983). En este último estudio la imipramina potencia la autoexposición sólo en el caso de los pacientes deprimidos, pero no aporta nada a la exposición en el caso de los pacientes no deprimidos ni se muestra superior al placebo en este caso. De hecho, la imipramina dejo de tener un efecto antifóbico (pero sin perder su acción antidepresiva) si se dan a los pacientes instrucciones contrarias a la exposición (Telch et al., 1985) (Tabla 3).
Hay una mayor tasa de recaídas, tras la suspensión del fármaco, en el tratamiento con imipramina (el 33%) (Mavissakalian, 1982) y en el tratamiento combinado (exposición más imipramina) (en torno al 25% 30%) que en el tratamiento con sólo exposición (Zitrin, Klein y Woerner, 1980), quizá porque el tratamiento combinado aumento la probabilidad de desincronización del cambio en el triple sistema de respuestas (Mavissakalian y Michelson, 1982) o por efectos atribucionales (Echeburúa et al., 1991). De hecho, los tratamientos con imipramina (sola o combinado con tratamientos de exposición) pueden ser eficaces en la reducción de las conductas de evitación, pero, sin embargo, provocan un aumento de la tasa cardíaca ante los estímulos fóbicos, quizá porque en este caso los procesos de habituación fisiológica pueden ser inhibidos o, cuando menos, demorados (Michelson y Mavissakalian, 1985).
Autoexposición y ansiolíticos
En un reciente estudio multicéntrico de trastorno de pánico con 526 pacientes (la mayoría agorafóbicos), el alprozolam se ha mostrado superior al placebo, ya a partir: de la primera semana de tratamiento, en varios indicadores (ataques de pánico, conductas de evitación, miedos fóbicos y ansiedad), pero esta superioridad se nivela e incluso desciende en relación con el placebo al interrumpir la medicación (Ballenger, Burrows y Dupont, 1988; Noyes, Dupont y Pecknold, 1988; Pecknold, Swinson, Kuch y Lewis, 1988).
En otro estudio más reducido con 60 pacientes aquejados de trastorno de pánico (principalmente con poca o ninguna evitación), el alprozolam se ha mostrado igual a la terapia cognitivo-conductual, que, a su vez, ha sido superior al placebo y a la lista de espera (Klosko et al., 1988). En el estudio de Echeburúa et al. (1991) con 31 agorafóbicos, el alprozolam presenta una acción terapéutica muy débil, que se diluye fácilmente con el transcurso del tiempo y que es netamente inferior a la autoexposición. Por último, en otros estudios sobre el trastorno de pánico, la imipramina y el alprozolam se muestran superiores al placebo, pero no hay diferencias significativos entre ambas sustancias, con la excepción de que la acción del alprozolam comienzo antes y reduce el pánico (pero no la evitación) más rápidamente que los antidepresivos (Rizley, Kahn, McNair y Frankentheler, 1986), (Tabla 4).
La acción del alprozolam se diferencia de la de los otros antidepresivos en dos aspectos: a) produce una mejoría a corto plazo en ansiedad y pánico, en la primera fase, y en depresión y evitación posteriormente; y b) tiende a surgir una recaída casi inmediata al suspender la medicación (Marks y O'Sullivan, 1989).
Los ansiolíticos y la exposición interactúan de forma negativa. En la práctica clínica es más fácil hacer que los fóbicos puedan exponerse a la situación temida bajo la influencia de tranquilizantes, pero este efecto puede conllevar algún elemento de escape de la situación. Lo que se ha aprendido bajo los efectos de un ansiolítico puede no persistir cuando dichos efectos se han disipado (Marks y O'Sullivan 1988, 1989). Del mismo modo, lo que se aprende en un estado de embriaguez alcohólica desaparece cuando se vuelve de nuevo a un estado de sobriedad. la explicación de este hecho puede relacionarse con la disociación farmacológica, es decir, con la interferencia del aprendizaje bajo el efecto de ansiolíticos. Este tipo de fármacos pueden interferir en los procesos de memoria a largo plazo y, en último término, dificultar el proceso de habituación entre sesiones. Las consecuencias de la hipersedación (somnolencia, déficits cognitivos a nivel de la atención, la concentración, la memoria, etc.) afectan más a unos pacientes que a otros y pueden explicar la irregularidad de evolución e impredictibilidad de esta modalidad terapéutica (Echeburúa et al., 1991).
Hay evidencia de este hecho en el laboratorio animal. La conducta aprendida durante un estado producido por fármacos sedantes a menudo no consigue transferirse cuando al animal se le deja sin medicación (Miller, 1964). Este efecto puede ser más pronunciado durante la fase del efecto farmacológico agudo y menor cuando este efecto empieza a disminuir, al menos en los estudios llevados a cabos con ratas (Sherman, 1967).
Los experimentos en seres humanos (Chambless, Foa, Graves y Goldstein, 1979; Hafner y Marks, 1976; Marks, Viswanathan, Lipsedge y Gardner, 1972) apuntan en esa misma dirección, pero los resultados no son tan concluyentes. La conclusión provisional es que pequeñas dosis de benzodiacepinas no afectan a la capacidad de habituación durante la exposición, pero que dosis altas (y/o el consumo de alcohol durante la exposición) sí que interfieren en este proceso y en la capacidad de generalización de este aprendizaje (Marks, 1991a).
El compromiso atencional con las tareas de exposición es un requisito imprescindible de la terapia (Foa y Kozak, 1986). Así, por ejemplo, la exposición funciona mejor si el paciente experimenta un aumento de la tasa cardíaca o de la conductancia de la piel en los primeros momentos de la tarea, ya que estos indicadores psicofisiológicos reflejan un cierto nivel de atención a las tareas propuestos (Vermilyea, Boice y Barlow, 1984; Zahn, Insel y Murphy, 1984).
En este sentido, los ansiolíticos y el alcohol interactúan negativamente con la exposición si rebasan el equivalente de 10 mg. diarios de diazepam o de dos vasos de vino diarios. Incluso cantidades pequeños por debajo de estos límites pueden interferir negativamente si se consumen en el plazo de las cuatro horas anteriores a las tareas de exposición. Por el contrario, los antidepresivos son compatibles con la exposición y pueden ser de utilidad (antes incluso que acometer un programa de exposición) si los pacientes están muy deprimidos (Marks y Marks, 1990).
Autoexposición y placebo
En un estudio reciente (Echeburúa et al., 1991) se ha demostrado la interacción positiva existente entre la autoexposición y el placebo. Tras los controles de seguimiento a los 1, 3, 6 y 12 meses, el grupo de autoexposición + placebo tiende a mejorar claramente con el paso del tiempo, mientras que el grupo de autoexposición tiende a mantener los resultados terapéuticos. .
Si bien el placebo puede tener efectos positivos por sí solo en el tratamiento de la agorafobia (Klosko et al., 1988; Mavissakalian, 1987), la interacción positivo entre la autoexposición y el placebo puede relacionarse con la eficacia terapéutica de la exposición, por un lado y, por otro, con la atribución de gran eficacia terapéutica por porte de los pacientes a un tratamiento percibido como completo y doble (uno psicofarmacológico y otro psicológico) (Echeburúa et al.. 1991).
Lo expuesto hasta este momento permite establecer unas consideraciones generales que sirvan para decidir cuál es el tratamiento adecuado para un paciente determinado (Marks y O'Sullivan, 1988, 1989).
los antidepresivos producen un efecto de amplio espectro que es deseable cuando el paciente tiene disforia, además de síntomas fóbicos, y que se mantiene sólo mientras dura el tratamiento psicofarmacológico. la exposición produce unos efectos más específicos que los de los psicofármacos, especialmente en los síntomas agorafóbicos, y con una menor capacidad de generalización a las conductas no tratadas (Tabla 5).
En general, la intensidad terapéutica en las conductas-objetivo parece similar en ambos tipos de tratamientos. Sin embargo, la adaptación social y la adaptación laboral mejoran con la exposición y no se dispone de conclusiones sólidas de los efectos de los psicofármacos sobre estas áreas.
En el caso de los psicofármacos, este plazo puede ser muy diferente según el tipo de medicación administrada. Con los antidepresivos los efectos secundarios comienzan de forma inmediata, pero los beneficios terapéuticos tardan tiempo en aparecer: empiezan a las 2-3 semanas y alcanzan su máximo potencialidad terapéutica a los 12 semanas. A diferencia de los antidepresivos, las benzodiacepinas producen los beneficios terapéuticos y los efectos secundarios en el plazo de unos minutos o de unas horas, pero pueden seguir aumentando en las semanas siguientes. Con la exposición, la mayoría de los pacientes experimenta la habituación en la primera sesión, al margen de que la ejecución del programa completo pueda llevar semanas o meses.
La exposición produce unos resultados duraderos a largo plazo (Tabla 2), mientras que los psicofármacos producen una mejoría sólo a corto plazo. Las recaídas tras la interrupción de la medicación (incluso aunque se haya tomado regularmente durante 6 meses) son muy rápidas en el caso de las benzodiacepinas y más lentas en el caso de los antidepresivos.
El efecto de la exposición es dependiente de la dosis: a mayor cantidad de exposición, mayor tasa de mejoría. Los pacientes pueden experimentar recaídas ocasionales y deben entonces reaprender cómo aplicar de nuevo el principio de la exposición. Este reaprendizaje se consigue habitualmente tras unas breves sesiones de recondicionamiento de la exposición y la mejoría tras la terapia se restablece, en general, más rápidamente que en el caso de las primeras aplicaciones.
La prescripción a largo plazo de psicofármacos necesita ser justificada con la demostración de beneficios a largo plazo, más que de los efectos a corto plazo, que es lo único que se conoce en la actualidad. No se dispone aún de conocimientos rigurosos sobre las consecuencias en los agorafóbicos de tomar antidepresivos o ansiolíticos de forma continua durante meses o años ni sobre las consecuencias de la retirada de la medicación.
Un inconveniente de los psicofármacos son los efectos secundarios, de los que rara vez se da cuenta con detalle y que son fácilmente olvidados por los terapeutas. Los psicofármacos causan "pequeñas" molestias, como somnolencia, vértigos, sequedad de boca, sudoración, temblor de manos, estreñimiento, visión borrosa y anorgasmia, según el tipo de medicación utilizado. No se sabe con exactitud cuántos pacientes tienen un accidente o no pueden conducir un coche a causa de la medicación. Aunque pocas veces, pueden ocurrir problemas graves, como algunas complicaciones cardíacas y motoras con la toma de antidepresivos y, en el caso de las benzodiacepinas, dificultades de concentración, problemas de dependencia y ataques de ansiedad tras el abandono brusco de los mismos (Peturson y Lader, 1981).
La terapia de exposición tiene, como efectos secundarios, el malestar asociado a la ejecución de un programa que crea ansiedad inicialmente. Pueden surgir ocasionalmente pesadillas y una situación de ansiedad general en las primeras fases del programa, pero dichos efectos secundarios habitualmente desaparecen pronto.
Si bien, en conjunto, la mayoría de los pacientes es capaz de soportar los efectos secundarios de los psicofármacos y el malestar inicial producido por la exposición, los rechazos y los abandonos son mayores en los tratamientos psicofarmacológicos que en la terapia de exposición. A falta de estudios más cuidadosos, la tasa de rechazos y abandonos oscila en torno al 25% en la terapia de exposición, pero puede subir al 40% en el caso de las terapias con psicofármacos.
los antidepresivos y la terapia de exposición parecen compatibles y pueden tener incluso efectos sinérgicos en algunos estudios (Telch et al., 1985), pero no en otros (Marks et al., 1983). La acción de los antidepresivos parece más débil si se dan al mismo tiempo instrucciones de anti-exposición y más potente si los agorafóbicos están previamente deprimidos. Las benzodiacepinas en grandes dosis son incompatibles con la exposición y no se conoce aún con exactitud el tipo de interacción establecido cuando las dosis son pequeñas y/o se consumen en momentos distintos de las tareas de exposición.
La atracción de los psicofármacos por vía oral deriva de la facilidad con que pueden ser prescritos por el médico y tomados por el paciente, con muy poca dedicación por parte del terapeuta. El precio de los psicofármacos utilizados no es alto, pero el coste es tanto mayor cuanto más duradera es la terapia, que a menudo parece indefinida por el problema de las recaídas.
La recaída tras la interrupción de los psicofármacos y los efectos secundarios a largo plazo no hacen aconsejable la medicación como primera línea de tratamiento de la agorafobia. La exposición, por el contrario, es una alternativo terapéutica efectivo y más duradera, que ahorra costes de tiempo y esfuerzos al terapeuta por la presentación actual de los programas de autoexposición.
Los antidepresivos pueden, no obstante, ser valiosos en pacientes que fracasan con el tratamiento de exposición, los que rechazan o manifiestan un estado de ánimo disfórico; en este último caso, deben prescribirse instrucciones de exposición y evaluarse conjuntamente con el tratamiento psicofarmacológico. Las benzodiacepinas, por otra parte, no desempeñan papel terapéutico alguno en el tratamiento de la agorafobia.
Hay una diferencia crucial entre los fármacos y la exposición. El efecto del fármaco desaparece cuando cesa la administración del mismo, pero el efecto de la exposición se mantiene durante años. Si un fármaco tiene que ser consumido durante años para que no se produzca la recaída, su utilidad es menor debido al coste, a los efectos secundarios y a los peligros a largo plazo, que no por desconocidos deben menospreciarse. El problema adquiere, además, otra dimensión cuando se dispone de un tratamiento psicológico eficaz, con pocos efectos secundarios y que puede además autoadministrarse.
Desde la perspectiva de la percepción del paciente, los tratamientos psicológicos (de exposición y cognitivos) son más aceptables y eficaces, sobre todo a largo plazo, que los basados en la administración de fármacos (Norton, Allen y Hilton, 1983). De hecho, la tasa de rechazos al tratamiento de exposición oscila en torno a un 10 % de los casos, mientras que la tosa de rechazo a los tratamientos farmacológicos puede oscilar en torno al 20% de los casos (Telch et al., 1985).
La tasa media de pérdida de pacientes es considerablemente menor en la terapia de exposición que en los tratamientos psicofarmacológicos y oscila en torno al 10% (Jansson y Ost 1982; Mavissakalian y Barlow, 1981) y al 16% (Lelliott, Marks, Monteiro, Tsakiris y Noshirvani, 1987), pero este porcentaje puede subir hasta el 25%-40% cuando se utilizan fármacos, se añaden psicofármacos al tratamiento psicológico o cuando las tareas de exposición son intensivas en lugar de graduados y autoejecutadas (Aronson, 1987; Emmelkamp y Wessels, 1975; Mavissakalian y Perel, 1985).
El tratamiento de exposición es, en suma, una terapia potente en el control de la agorafobia, pero presenta aún algunos problemas no resueltos. En primer lugar, el rechazo o abandono de la terapia, aun siendo menores que en las terapias farmacológicas, puede afectar al 25% de los pacientes. En segundo lugar, la eliminación de las conductas de evitación supone una mejoría sustancial del paciente, pero no en todos los casos lleva a una mejoría clínica total. Y en tercer lugar, la tendencia de los pacientes fóbicos, con un historial de depresión anterior al tratamiento, a experimentar episodios depresivos continúa, aunque el tratamiento de exposición haya tenido éxito. De hecho, las recaídas en las conductos fóbicas tienen lugar habitualmente en este contexto de estrés/depresión y hacen aconsejable la instauración de unas sesiones de recondicionamiento (habitualmente más cortas) y/o la utilización de antidepresivos.
