SOBRE LA PRACTICA
RESUMEN A. FACTORES SOCIALES Y PSICOLOGICOS EN LOS PROCESOS QUE CONSTITUYEN LA MATERNIDAD
B. INTERVENCION EN LA ATENCION A LA EMBARAZADA
- I. Historia de la psicoprofilaxis obstétrica
- II. Planteamiento de trabajo
- III. Metodología grupal con embarazadas
- IV. Trabajo grupal con profesionales
REFERENCIAS
Este artículo, en su primera parte, trata de mostrar que el embarazo, parto y puerperio son procesos fundamentalmente biológicos en los que incide de una manera relevante los factores psicológicos y sociales.
Se describe los factores sociales, básicamente el discurso social acerca del parto y de la maternidad, y la función social de lo mujer, los factores biológicos, muy brevemente y en lo que hace referencia al tema que estamos tratando, y los factores psicológicos, por un lado la relación madre-hijo y la importancia de este vínculo en el desarrollo de la personalidad del sujeto y, por otro lado, las principales ansiedades de los mujeres durante este período.
En la segunda parte, realizo una breve referencia histórica acerca de la atención al parto y la psicoprofilaxis obstétrica, paro centrarme posteriormente en nuestra propuesta de trabajo con los embarazados, desarrollando ampliamente los grupos con estas mujeres en los que lo tarea era elaborar los ansiedades, temores y fantasías y todo aquello alrededor de estos procesos.
Finalmente, señalo brevemente la importancia del trabajo de las ansiedades que se generan en la labor profesional y la utilidad de lo discusión de casos con una metodología grupal dentro de las instituciones de pertenencia.
In the first part of this article I want to show that pregnancy, delivery and puerpery are not only biological processes but they also have psychological and sociological implications.
Social factors are described, especially regarding the delivery and maternity itself, being this a female social function. Psychological factors, on the one side, the mother-son relationship and its importance in the development of the subject's personality and, on the other side, the importance of the women's role in this process.
In the second part of the article I give a brief historical perspective about deliveries, obstetrician psychoprofiloxis; and we focus on pregnant women's support groups where they elaborate release anxieties, fears and myths related to this process.
Finally, as for as the professional work is concerned, a support group for the professionals is also desirable to be able to better serve the patients' needs.
Factores psicosociales. Ansiedades. Relación madre-hijo. Psicoprofilaxis Obstétrica. Atención Integral a la Embarazada. Metodología grupal con Embarazados y Profesionales.
Psychosocial Factors in pregnancy, delivery and puerpery. Anxieties. Mother-son relationship. Obstetrician Psychoprofilaxis. Global Attention to Pregnant woman. Group methodology with women and with professionals.
En nuestra concepción, el embarazo es una etapa importante en la vida de la mujer debido a los intensos cambios que se producen en lo personal, familiar y social. Proceso en el que se pone en juego fundamentalmente lo biológico, pero también lo psicológico, a través de la singularidad de la mujer, y lo social, por lo que representa el embarazo, el parto y la maternidad en nuestra sociedad, así como por el rol que la mujer tiene en la misma (Gómez Esteban y Amilivia, 1986).
Es decir, en el embarazo, parto y puerperio se entrecruzan e interrelacionan múltiples elementos, además de los biológicos, y observamos con frecuencia factores psicológicos y sociales que influyen de una manera relevante en su desarrollo. El tener en cuenta estos factores es de gran importancia ya que no sólo intervienen en las situaciones actuales, sino que determinan también experiencias futuras de la vida de la mujer, como partos posteriores e incluso vínculos familiares de los que la relación madre-hijo es la que más nos preocupa. En las mujeres más vulnerables o en situaciones difíciles los procesos del embarazo, parto y puerperio pueden suponer una etapa de crisis importante en su vida, hecho que hay que tener en cuenta cuando se desarrollen Programas de Prevención en la Comunidad.
Para enmarcar el tema me referiré, en primer lugar, a los factores sociales, factores que están sobredeterminados por una estructura socioeconómica y política, y que van a producir modelos y discursos sobre el parto y la maternidad determinantes de estos procesos. Dentro de estos factores, cabe distinguir, por una parte, los que se centran alrededor de la función social de la mujer y del discurso social acerca del parto y de la maternidad y, por otra, los referidos a la edad, nivel socioeconómico y cultural, estructura familiar, etc., elementos que producirán problemáticas especificas y grupos de población de mayor riesgo (Videla, 1986).
Desde el punto de vista social, el discurso acerca de la mujer y de la maternidad ha variado mucho en estos últimos años, fundamentalmente por dos motivos, la incorporación de la mujer al mundo laboral y la separación entre sexualidad y reproducción, que ha permitido, por un lado, una mayor libertad sexual a la mujer y, por otro, la elección de su maternidad. El discurso predominante hasta hace unos años era un discurso muy ideologizado, influido fuertemente por lo religioso, mostraba la maternidad como un proceso desexualizado, espiritual y a una madre que daba todo por sus hijos. Concepto pleno de prejuicios y cuyo emergente es la frase tan conocida en nuestra infancia: "Los niños los trae la cigüeña de París". La maternidad excluía la sexualidad de la mujer y durante el embarazo estaba extendido el mito de que las relaciones sexuales eran peligrosas ya que podía afectarse el feto (Beauvoir, 1981).
En cuanto a la función social asignada a la mujer, aunque como decíamos, ha variado mucho con la incorporación de ésta al trabajo fuera del hogar, sigue siendo sobre todo en determinados colectivos sociales, la de tener hijos. Desde niño, a través de los juegos, de las expectativas de la familia hacia ella, de la información, se la va creando un falso concepto de su rol social, en el sentido de estar básicamente centrado en la maternidad. Se le ofrece y se le pide un modelo de mujer pasiva, abnegada, sufriente, dependiente, interesada en las tareas del hogar y no en las cuestiones sociales y científicas, sometida y fiel al marido, es decir, una imagen de mujer acorde a las estructuras socioeconómicas imperantes. Esta imagen modélica e idealizada de la mujer y de la maternidad oculta otra cara de la realidad: los hijos no deseados, los abortos, los hijos abandonados, maltratados, etc., hechos que nos muestran otros sentimientos fuertemente reprimidos que también surgen en las mujeres ante la maternidad (Bauleo y Brassi, 1986).
El discurso social acerca del parto aún hoy está ligado a la frase bíblica "parirás con dolor", las mujeres con cierta frecuencia desconocen cómo es el proceso del parto, tan sólo saben que el dolor indica el comienzo del mismo y que su progresión está en relación con la intensidad y frecuencia de dichos dolores. Estas creencias y mitos alrededor del embarazo, parto y puerperio influyen en el desarrollo de los procesos que estamos considerando, su expresión es la creencia tan extendida de que la mujer tiene que sufrir y ello es la medida del cariño que siente por sus hijos. Mirto Videla (1983), que ha trabajado muchos años en este campo, señala que la sociedad determina modelos de maternidad y de identidad femenina que hace cumplir a los miembros de la misma, es decir, la sociedad y la cultura propone los modelos de familia y de maternidad. Si este hecho nos parece de vital importancia es porque estos modelos determinan el modo de establecer el vínculo entre la madre y el hijo, vínculo que a su vez es el modelo de relación con los otros.
Dentro de los factores sociales que inciden en el desarrollo de los procesos que estamos considerando, habría que tener en cuento la clase social a la que se pertenece, el nivel cultural, la situación económica y familiar, el colectivo de edad, patologías asociadas, etc. Si la mujer está incorporada al mundo laboral, tener un hijo le plantea una doble tarea, la familiar y la laboral, hecho que en muchos casos crea grandes exigencias y responsabilidades, así como dificultades posibles en su mundo laboral y/o familiar (Castillo del Pino, 1971). Es frecuente que al padre se le libere de las responsabilidades domésticas y familiares y se le reconozca la importancia del trabajo que desarrollo; sin embargo, a la madre aunque trabaje se le hace responsable también de las tareas de su hogar y de a crianza y educación de los hijos. Por otra parte, si la embarazada es una adolescente o tiene una precaria situación económica o relaciones familiares conflictivas, son problemáticas específicas que hay que considerar ya que van a determinar también la actitud hacia su embarazo. En el caso de que sean varios los factores puestos en juego hay que tener en cuenta que se pueden afectar estos procesos e incluso motivar un desarrollo patológico de los mismos.
Dentro de esta complejidad, me voy a referir muy brevemente a una situación de gran riesgo a todos los niveles, la de las jóvenes embarazadas que padecen SIDA. En ellas, a la problemática de su edad, sobre todo en las adolescentes, ya que la adolescencia es una época de crisis y de cambio importante al ser un momento de la transición de niño a mujer, se une un embarazo que no ha sido buscado y que suele ser el fruto de la inmadurez de rebeldía, o de su necesidad de ser querida. Todo esta situación coincidiendo con una gravísima enfermedad corporal que tiene repercusiones psicológicas significativas y que evoluciona al deterioro y a la muerte. Podemos imaginar las intensísimas ansiedades que se pueden generar en estas jóvenes y la responsabilidad de los profesionales en prestar el apoyo necesario en estos momentos donde el riesgo psicológico y vital es tan importante.
Los procesos biológicos ya sean normales o patológicos, como los movimientos fetales, las hemorragias uterinas, los antecedentes de feto muerto o cualquier otro problema de desarrollo fetal, pueden ocasionar situaciones de ansiedad más o menos importante según el caso. Los factores sociales, que son responsables de la falta de información en el desarrollo de estas etapas, también pueden generar intensa ansiedad en la mujer por el miedo a lo desconocido, pero más aún cuando coincide una precariedad en la situación económica que puede originar ansiedad, irritabilidad, incertidumbre por el futuro del hijo, etc. Es decir, tanto los factores biológicos como los sociales pueden generar dificultades emocionales y, por otra parte, los trastornos emocionales pueden crear patología en los otros ámbitos. Es decir, se produce en estas etapas una interrelación de factores biológicos, psicológicos y sociales que se van a potenciar unos a otros.
Desde el punto de vista psicológico, consideramos que el embarazo es un proceso de cambio en el que se van a reactivar conflictos infantiles, básicamente los referidos a la estructuración edípica y, más en concreto, al vínculo madre-hijo, la mujer ahora repetirá con su hijo la misma relación que ella vivió con su propia madre. En el vínculo con el hijo también influyen sus relaciones actuales, sobre todo las establecidas con su pareja, cuando en esta relación hay dificultades y carencias es más fácil que la mujer vuelque ese vacío en el hijo y, de este modo, deposite en él múltiples expectativas que posteriormente dificultarán su proceso de independencia. Es decir, la actitud de la mujer embarazada está determinada por su historia infantil previa y por el consumo de la situación actual y el modo en que ella la asume.
Durante el embarazo la mujer tiene que hacer cambios individuales, familiares y sociales. los primeros, se refieren sobre todo al vínculo con sus propias figuras parentales, ya que si el embarazo significa la promesa de un hijo, también representa la pérdida de la infancia en la que ella era hija. Por otra parte, también se producen cambios corporales internos y externos muy importantes, entre ellos, la pérdida de la imagen corporal que aunque se sabe es transitoria, para algunas mujeres se vive como una herida narcisista y una pérdida definitiva. Los cambios familiares se refieren prioritaria mente a la adquisición de un nuevo rol, el rol de madre, con las responsabilidades que ello implica, ya que el hijo en sus primeros años va a depender absolutamente de ella. A su vez, este nuevo hijo produce otros cambios en la dinámica familiar, sobre todo en el vínculo con la pareja y en las relaciones con los otros hijos y familiares. Referente a los hermanos hay que tener en cuenta que un hermano es una gran riqueza psicológica para el proceso de socialización, pero siempre y cuando sea en el momento adecuado, alrededor de los dos o tres años, fecha en la que ya el mayor habrá adquirido la marcha, el lenguaje, el control de esfínteres y una cierta independencia con su incorporación al mundo escolar.
Todos estos complejos cambios vividos internamente por la mujer pueden expresarse a través de temores y fantasías, éstas son singulares y están en relación con la estructura de personalidad, pero con frecuencia hemos observado que algunas son comunes a muchas mujeres embarazadas. Nos referimos a:
Estas fantasías pueden generar un alto nivel de ansiedad en la mujer e incluso originar síntomas a nivel corporal que nos muestran sus dificultades para ser elaborados. Estos síntomas pueden surgir durante el embarazo, en el parto o en el vínculo con el niño recién nacido (Soifer, 1973).
De este modo, durante el embarazo, el conflicto interno puede manifestarse a través de náuseas, vómitos, diarreas, anorexia, bulimia, ahogos, mareos, etc. Durante el parto, por un parto prematuro, prolongado o difícil, y en la relación con el hijo, por problemas con la lactancia, como pueden ser la disminución de la leche o la agalactia. Por otra parte, hay que señalar que la ausencia de síntomas durante estos procesos tampoco significa una prueba de buena salud, ya que es comprensible que en todo embarazo se den momentos de angustia, fruto del enorme cambio que representa la maternidad y la paternidad para la mujer y el hombre. Como la significación del embarazo es ambigua, es natural que la mujer se muestre ambivalente y perciba al hijo simultáneamente como un enriquecimiento y una pérdida para sí mismo.
Voy a tratar de señalar brevemente algunas de las ansiedades que se producen en las diversos etapas del embarazo, durante el parto y también a lo largo del puerperio:
a) Primer trimestre del embarazo
Antes de que la mujer confirme su embarazo es frecuente la incertidumbre, la impaciencia, las somatizaciones, la alegría o el temor, en función de que sea o no un embarazo deseado; de este modo, pueden aparecer sentimientos contradictorios de aceptación y rechazo. Ante esta circunstancia se ponen en movimiento mecanismos defensivos que, si no son útiles y el rechazo es intenso, pueden dar origen a síntomas que en este periodo con gran frecuencia son náuseas y vómitos. Aunque estos síntomas pueden tener causas hormonales en su origen, no hay que olvidar que no todas las mujeres los presentan, que son desconocidos para las hembras de los mamíferos y que estos síntomas pueden adquirir características de gravedad como en la hiperemesis gravídica. Cuando los sentimientos de rechazo y culpa son muy importantes, algunas autoras (Langer, 1982), los han puesto en el origen de la historia de mujeres con antecedentes de abortos espontáneos repetidos. Este hecho parece tener gran importancia como lo muestran algunos estudios epidemiológicos que señalan que en España éste es uno de los motivos de ingreso más importantes en los urgencias hospitalarias.
En esta etapa y en algunas mujeres de bajo nivel cultural, como ya señalábamos, es importante la falta de información respecto a estos procesos, desinformación que puede crear ansiedad por el temor a lo desconocido, situación que se puede agravar en aquellas con problemáticas específicas en relación a la maternidad. Por este motivo, una de las labores básicas a realizar en este campo es la información de los aspectos anatomofisiológicos de estos procesos y, sobre todo, la que atañe a los aspectos psicológicos, a las relaciones madre-hijo, a las relaciones familiares, todo ello tratando de enfocarlo desde una atención integral a la embarazada.
Otra fuente de ansiedad en este momento, sobre todo porque es el inicio del vínculo, es la relación con el médico, relación que va a tener una gran importancia en todo el desarrollo. Algunas mujeres toman actitudes muy dependientes y regresivas tratando al médico como una figura parental y esperando de él la toma de todas las decisiones. Es importante que el médico devuelva estas depositaciones que se le hacen, informe adecuadamente, las haga partícipes del tratamiento y de la evolución para que ellas puedan tomar una postura activa desde antes del nacimiento del niño. Estas depositaciones e idealizaciones de la figura del médico son aún mayores cuando no hay una adecuada organización de la atención y no existen programas de salud materno-infantil capaces de atender las necesidades de la población.
b) Segundo trimestre
Se observa en la mayoría de las gestantes una disminución de los síntomas, se podría pensar que en la medida en que el feto se desarrolla y crece en su interior, percibe los movimientos fetales y otros índices del nuevo ser que se va gestando, la mujer se va haciendo cargo de la nueva situación. Al mismo tiempo que surgen sentimientos de plenitud, en algunas mujeres se pueden vivenciar ansiedades paranoides muy intensas en relación al feto y vivir a ese ser que se alimenta en su interior como un parásito que las va chupando desde dentro, sensaciones y experiencias que dependen en gran medida del vínculo establecido con su propia madre. Estas vivencias u otras fantasías pueden ser el origen de síntomas como los ahogos, las palpitaciones, el insomnio, etc., síntomas que si son muy intensos puede indicar la necesidad de un tratamiento psicoterapéutico.
c) Tercer trimestre
En esta última etapa, el significante más importante es la separación, la mujer tiene que ir elaborándola después de nueve meses de haber estado estrechamente unidos en el vínculo más simbiótico que puede existir. Algunas de las dificultades o falta de elaboraciones en este periodo los podremos observar posteriormente en los partos, tanto en los prematuros como en los prolongados, en una dialéctica ambivalente de expulsión retención.
Al acercarse el parto y el momento en que el hijo ya no será una imagen sino una realidad, los límites se hacen más presentes, las fantasías pueden intensificarse y crear gran ansiedad por el temor de lo que le pueda suceder a ella y a su hijo. En este sentido puede haber insomnio por un temor a dormir y no despertarse, o sueños en los que el hijo aparece muerto o, por el contrario, ya mayorcito, expresión del temor a lo que pueda ocurrir y al deseo de que haya transcurrido todo satisfactoriamente.
a) El parto
En estos momentos, el temor a la separación origina la ansiedad más intensa, la pérdida del hijo se siente como una pérdida del propio cuerpo, las fantasías muy pronto se pueden hacer realidad, de ahí que si las de subnormalidad y muerte se intensifican pueden motivar partos prematuros o prolongados, en el primer caso, la ansiedad puede originar el deseo de expulsarlo y en el segundo el temor a que esas fantasías se hagan realidad. En estos casos es central la actuación del equipo terapéutico ya que puede contener la ansiedad de la mujer o por el contrario incrementarla si la intervención no es adecuada. Es muy importante que la mujer esté consciente en estos momentos porque, de este modo, podrá elaborar mejor la separación de su hijo y experimentar gran satisfacción al vivenciar que está cuidando a su hijo en estos momentos de gran dificultad para los dos.
e) El puerperio
Una vez que ha nacido el niño, con frecuencia surgen sentimientos de pérdida y de vacío en la mujer, que pueden explicar la depresión franca o la sintomatología depresiva más o menos llamativa que experimentan algunas mujeres en esta etapa.
Como decíamos antes, la madre tiene que separarse no sólo psicológicamente del hijo, sino también corporalmente, éste ha salido de su propio cuerpo con lo que ello implica y, por otra parte, la relación ya no es con un hijo fantaseado sino con una realidad que por el momento es desconocida y por tanto generadora de ansiedad.
Es frecuente que surgan sentimientos ambivalentes en relación al hijo, porque si bien puede haberlo elegido y es de imaginar la alegría que supone verlo nacer después de tantos meses de haberlo esperado, también significa otras pérdidas que necesitará ir elaborando. En este sentido, la lactancia materno puede ser una gran ayuda, ya que a través de la misma, la mujer le ofrece no sólo el alimento que precisa sino que también le da protección, cariño y cuidados, sentimientos que también la ayudarán a elaborar la separación del hijo. En esta etapa la relación con la madre es determinante, es ella quien da sentido a sus gestos, movimientos, llantos, es decir, a todo lo que el niño hace. Este hecho es fundamental, ya que es una etapa en la que durante un tiempo el niño no podrá expresarse a través de la palabra y será la madre quien le irá descubriendo el mundo de los objetos. Es muy importante que la madre pueda separarse, porque cuando no es así el hijo nacerá como una prolongación de ella y no podrá acceder al mundo simbólico e internalizará un modo de relación en el que la separación no es posible, situación que no le posibilitará establecer un vínculo con los otros.
Como hemos tratado de señalar, las vivencias de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio influyen en el desarrollo de la personalidad del hijo. Este, a través del contacto y de la relación con la madre, aprende a relacionarse con los demás, por ello es tan importante incidir en esta etapa ya que el vínculo madre-hijo es el modelo primario de relación y matriz de los vínculos que se establecerán posteriormente a lo largo de la vida. Este hecho que creemos es tan relevante, nos obliga a considerar esta etapa en los programas de prevención comunitarios, ya que las embarazadas pueden llegar a ser un grupo de población en riesgo si coinciden diversos factores y circunstancias adversas, programas de salud materno infantil que cubrirán el objetivo de prevenir el surgimiento de cuadros patológicos más o menos importantes.
Antes de referirme a nuestro enfoque en la atención a la mujer embarazada, es conveniente introducir brevemente la historia de la atención de estos procesos en estos últimos años para comprender los aportes que creemos plantea nuestra forma de trabajo.
En las sociedades primitivas las mujeres embarazadas daban a luz solas o eran ayudados por las ancianas de la tribu. En la medicina griega los comadronas organizadas por Hipócrates eran las encargados de atender a las mujeres en los partos. Esta situación se mantiene hasta que en los siglos XVII y XVIII son los médicos los que empiezan a hacerlo, aunque, en general, a mujeres pertenecientes a las clases sociales acomodadas. El parto, que hasta entonces era considerado un acto natural, poco a poco se va convirtiendo en un acto médico y más adelante se transforma en un acto quirúrgico, con la prescripción casi obligatoria de la anestesia, como en Inglaterra en 1949. Con ésta se suprimía el dolor, pero se sustraía a la madre de algo tan importante como era su participación activo en el momento del nacimiento de su hijo.
El nacimiento de la Psicoprofilaxis Obstétrica tiene lugar en plena euforia de la anestesia, pero su surgimiento no obedece solamente a los adelantos científicos y técnicos en la atención al parto, sino que en la introducción de estas técnicas son fundamentales algunos cambios sociales que se producen en relación a la función social de la mujer, nos referimos en concreto a su inserción en el mundo laboral. Es el Dr. Read en 1930 quien plantea que la actitud de la mujer influía en el desarrollo del parto y que en un parto normal el agente que producía el dolor era el temor. Esto era una hipótesis muy interesante porque hasta entonces sólo se consideraban los factores fisiológicos, y es Read quien introduce la relevancia de los factores emocionales en la producción del dolor en el parto. Planteaba que un parto no tiene necesariamente que doler y si es así es porque la mujer espera el dolor y tiene miedo, se genera un circuito de temor-tensión-dolor, contracción del cuello uterino que obstaculiza la dilatación y la progresión del parto con el efecto de un dolor cada vez más intenso. Señalaba que la vivencia del parto estaba en relación con la actitud de la propia madre hacia el mismo y constataba que el control de los factores emocionales producía una disminución del temor, de la ansiedad, lo que a su vez determinaba una menor duración del parto y un menor número de intervenciones y prescripciones de fármacos.
Otro autor (Nikolaiev, 1957), en los años 50 reflexiona sobre el parto siguiendo las teorías de Pavlov. Así dice que el dolor se debe a un condicionamiento de la mujer en el que asocio la idea de parto a dolor, asociación que pesa grandemente ya que es resultado de una larga tradición histórica. Plantea que hay que descondicionar a la mujer para que rompa la asociación entre dolor y parto, y condicionarla de nuevo para que la asociación parto-dolor sea sustituida por la contracción asociada a la respiración y de este modo llegue a considerarlo como un acto fisiológico normal.
Como vemos, el objetivo principal de la psicoprofilaxis era suprimir el temor de las mujeres y los medios que utilizaban eran la educación de la mujer y el aprendizaje de técnicas de relajación y de respiración. Con la respiración se conseguía un mayor aporte de oxigeno y una contracción más eficaz y con la relajación se disminuía la tensión muscular, todo ello facilitaba de una manera importante el desarrollo del parto. El gran aporte de estas escuelas es que modifican el concepto doloroso del parto y además consiguen la participación de la mujer durante el mismo.
Desde el punto de vista antropológico Mead (1961) que trabajo sobre la procreación, plantea que cada sociedad tiene sus prejuicios sobre este tema y la mujer se adapta a ellos. Cuando el embarazo gira alrededor de la enfermedad, del dolor, de las náuseas y vómitos así le sucede a la mujer, cuando por el contrario se considera como un proceso natural se desarrolla, en general, sin problemas.
En España, en el campo de la Psicoprofilaxis Obstétrica tenemos que recordar a Aguirre de Cárcer (1986) en Madrid y la importante labor desarrollada por Dexeus (1978) en Barcelona. En. Francia, el Dr. Leboyer (1984) trata no sólo de humanizar el parto sino que hace hincapié también en la atención al recién nacido.
En síntesis, las primeras escuelas se centran sólo en el parto y buscan como objetivo la disminución del dolor, que explican cada una de una manera diferente, el temor, el condicionamiento de la mujer, los factores socioculturales, etc. Con el desarrollo de la psicoprofilaxis sus objetivos y métodos han ido variando, descentrándose del momento del parto y de la supresión del dolor, y buscando planteamientos más amplios en relación a la mujer, al niño y a la pareja.
En nuestro trabajo con la mujer embarazada hemos tratado de incorporar algunos de estos aportes, pero sobre todo, nos hemos preocupado de que elaborasen los motivaciones conscientes e inconscientes, así como lo relacionado con las fantasías y temores en relación al niño, al parto y al ser madre. Objetivo prioritario para nosotros teniendo en cuenta que veníamos del campo de la salud mental y que nos preocupaban mucho los aspectos psicosociales implicados en estos procesos, máxime en aquellos momentos en los que dichos aspectos no eran atendidos, en general, por los servicios sociosanitarios. Aunque nuestro objetivo a largo plazo era conseguir una atención integral a la mujer embarazada, con nuestras limitaciones sólo pudimos hacernos cargo de algunos aspectos, la coordinación con los tocoginecólogos de los ambulatorios fue difícil y se limitó a un intercambio de información y derivación. Hay que tener en cuenta que en aquellos años, finales de los años setenta, las resistencias de los profesionales hacia todo lo que representara la inclusión de lo psicológico era muy intensa.
Propusimos tres niveles de trabajo con las mujeres, además de su atención médica:
a) Clases de información
Como señalaba previamente una de las fuentes que origina ansiedad en las mujeres era la falta de información sobre estos procesos, información que priorizábamos por tener un importante papel de contención. Comprendía los diferentes aspectos del embarazo, así como los cambios que se producían en la mujer, tanto a nivel corporal como psicológico.
Los temas básicos en los que se centraba eran:
b) Aprendizaje de técnicos de relajación y de respiración
Una profesional especializada se encargaba de los ejercicios de gimnasia y de la práctica de la respiración y relajación. Estas técnicas son muy útiles porque favorecen la oxigenación y, por tanto, la capacidad contráctil de la fibra muscular uterina, que unida a la relajación del cuello del útero consigue una mejor progresión del parto. Esta actividad la realizaban las mujeres semanalmente y se las animaba a que la practicaran diariamente en sus domicilios.
c) Grupos coordinados
A pesar de la importancia que habían dado las escuelas de Psicoprofilaxis a los factores emocionales en el desarrollo del parto y en la aparición del dolor en el mismo, se, seguía observando que el dolor era un significante fundamental en todos estos procesos, sobre todo en la relación con el hijo. Por otra parte, se hacía hincapié sólo en el momento del parto, cuando éste era un momento de un largo proceso en el que se observaban conductas aparentemente contradictorias, la mujer se podía sentir embargada por diferentes sentimientos y sentirse feliz o, en otros momentos, triste y con ganas de llorar.
Nuestra concepción teórica no tiene en cuenta en exclusiva la necesidad de información teórico- práctica de la mujer embarazada, sino que como objetivo prioritario crea espacios coordinados donde la mujer puede integrar las diferentes experiencias. El coordinador en estos grupos tiene la función de señalar e interpretar la estructura y dinámica grupal, además de intervenir sobre la latencia grupal, es decir, sobre lo que no es manifiesto y que represento las fantasías o ansiedades comunes en el grupo, también se señalan aquellos aspectos individuales que pueden ser más relevantes. De este modo, el grupo es un espacio donde se pueden articular los procesos individuales, los grupales y los sociales.
El grupo es un espacio de reflexión y comunicación donde se pueden elaborar los sentimientos, fantasías, deseos y temores en relación al embarazo, parto y a la maternidad, así como los mitos y prejuicios en relación a estos procesos (Bauleo, 1977). Posibilita hacer insight de las situaciones y de aquello que está reprimido y oculto tras los síntomas y el dolor, síntomas que pueden ser expresión de deseos contrapuestos inconscientes. El grupo es el instrumento a través del cual pueden adquirir sentido al irse haciendo conscientes los múltiples significados que para cada mujer tiene el embarazo, el parto y la maternidad, así como los cambios que conllevan estas etapas en su vida, aún en el caso de que el embarazo haya sido buscado. En los grupos, al ser posible la elaboración de estos sentimientos y deseos en relación a la maternidad, se hace innecesaria su manifestación mediante síntomas corporales y, como decíamos, así la mujer puede explicitar sus conflictos y tomar conciencia no sólo de lo individual, sino también de los determinantes familiares, institucionales y sociales.
Es decir, aunque los grupos con mujeres embarazadas no los denominamos terapéuticos, porque las mujeres en gestación obviamente no están enfermas, hemos observado que tienen efectos importantes tanto a nivel terapéutico como de aprendizaje. las mujeres en los grupos pueden plantearse preguntas sin esperar que alguien se las responda, tratando de buscar sus propias respuestas y así apropiarse de un proceso que las pertenece, la creación de un hijo y los cambios que ello supone a nivel personal y familiar.
Referente a la situación personal, además de los cambios corporales y lo que ello puede implicar, un aspecto importante es que el embarazo actúa como desencadenante de la problemática alrededor de la identidad sexual. En el caso de que durante este proceso, producto de una historia de relaciones intersubjetivas, haya habido fallos, estas se pueden evidenciar en estos momentos. Así, las mujeres con una disminución del deseo sexual o inhibición del mismo, que antes podían justificar por miedo al embarazo, ahora tienen que buscar otros canales, como es el temor a dañar al niño, el cansancio, el malestar general, el temor a las infecciones, etc. En relación a este tema quería hacer hincapié en que las maniobras de exploración genital en estas mujeres pueden ser difíciles ya que les crea una gran ansiedad, en estos momentos la actitud comprensiva y tolerante de los profesionales es la vía para que la mujer pueda superarse a pesar de sus dificultades.
En el grupo se puede observar en algunas embarazadas una analogía en el discurso del parto y el Sexual, en ambos está excluido el placer apareciendo con gran significación el dolor. Para entenderlo debemos señalar que, tanto estos procesos que estamos considerando, como el de la sexualidad, están teñidos fuertemente por valores ideológicos y culturales. En este sentido, y como veíamos, el rol de la maternidad socialmente, por una parte, es idealizado y, sin embargo, por otra, es desvalorizado, en el pasaje bíblico, ya referido, "Parirás a los hijos con dolor", parece que el ser madre es un castigo por una infracción cometida y para ser madre hay que sufrir. De este modo, no es extraño que muchas mujeres asocien el sufrimiento al cariño y digan con convencimiento "un hijo tiene que doler". Como ya señalamos, estos mitos y prejuicios sociales alrededor del embarazo, parto, maternidad, sexualidad, etc., internalizados por la mujer pueden dar lugar a síntomas que se consideran como naturales en sí, cuando en realidad, son expresión de la represión social en torno a todos estos procesos.
En relación a lo familiar, la mujer, de hijo, pasará a ser madre; de una situación de dependencia a otra de responsabilidad en la que un hijo dependerá de ella. En la relación de pareja serán necesarios replanteamientos del vínculo por la inclusión de un tercero en una relación que hasta ese momento había sido de dos. En este sentido, el grupo es un instrumento fundamental para que la mujer se haga consciente de esta nueva situación en su vida ya que tiene que elaborar que a pesar de esa unidad simbiótica con el hijo, éste es un ser separado de ello, hecho importantísimo para el desarrollo de su futura personalidad. En este sentido, el padre puede aportar este proceso de independencia que es largo y penoso, permitiéndole un modelo de identificación y una apertura al mundo que le rodea. Cuando el padre no causa el deseo de la madre, no se sale de la relación simbiótica y se produce la entrada en la psicosis.
En los grupos, las mujeres pueden expresar las pérdidas, reales y fantaseadas, que lo mujer vivencia en estos momentos, pérdidas muy diversas, que si no son elaboradas pueden generar diversos síntomas, como tristeza, irritabilidad, sentimientos de impotencia, desinterés, etc.; en otros casos, fantaseas y sueños en los que el feto o ella misma podrían estar dañados o incluso muertos. Ya decíamos antes que habíamos observado con frecuencia en mujeres embarazadas fantasías de no poder cuidar y alimentar al niño, de anormalidad o subnormalidad del feto y de muerte propia o del hijo. Estas fantasías se apoyan a nivel consciente en el hecho remoto pero real de subnormalidad del feto o muerte de ambos durante el parto o previamente, pero tenemos que tener en cuento también para su comprensión las vivencias internas que antes tratábamos de señalar. En este sentido, cuanto más patológica ha sido la relación de la embarazada con su propia madre, las fantasías de subnormalidad y muerte del feto son más intensas, estas mujeres sienten que para ellas es difícil generar nada bueno y por ello el producto engendrado sólo puede ser algo dañado y anormal. Para algunos autores el temor de tener un hijo anormal es el propia miedo a los sentimientos destructivos contra el hijo. Estas fantasías también pueden aparecer cuando la mujer no ha deseado tener el hijo, hecho que es bastante frecuente, y siente internamente una gran ambivalencia, el deseo de no haberlo tenido se transforma en su opuesto, temor obsesivo a que le ocurra algo.
Las ansiedades frente al parto que se manifiestan por el miedo al dolor dejan paso al miedo a la episiotomía, al desgarro y a la propia muerte. El miedo al corte de la episiotomía, además de ser real, se refiere al significado del parto como corte y ruptura en la vida de la mujer. Rupturas que ya hemos hecho referencia anteriormente en lo personal, familiar, laboral y social. Referente a las episiotomías, una demanda de las mujeres es que solamente se realicen en los casos indicados, pedido comprensible teniendo en cuenta las molestias que produce a la mujer en el postparto, tanto en la relación con el hijo como con el marido; con éste, en estas circunstancias, las relaciones sexuales son más difíciles y dolorosas, incluso aunque haya cicatrizado. las relaciones sexuales siempre son muy importantes, pero más en estos momentos en que las necesidades de amor y ternura son mayores (Amilivia y Gómez Esteban, 1983).
El desgarro y el dolor puede corresponder al temor a la pérdida de ese hijo que ha estado dentro durante nueve meses en el vínculo más estrecho y simbiótico que puede existir. En el miedo a la muerte se condensan todos estas pérdidas imaginarias, simbólicas y reales que la mujer vive. Después del parto, las ansiedades se relacionan básicamente con el sentimiento de vacío tan intenso que experimenta la madre al salir el hijo de su cuerpo.
Si todas estas ansiedades que cuentan las mujeres en los grupos no pueden ser elaboradas, en las más susceptibles pueden desencadenarse depresiones más o menos importantes e incluso psicosis puerperales, hecho importantísimo por los riesgos que esta psicopatología supone para la madre y el hijo en un momento que es vital para la estructuración de su personalidad. En estos casos, cuando se detecte un embarazo conflictivo en la mujer y, si a pesar de las medidas e intervenciones del ginecólogo, de la matrona y de la familia, no se aprecio una mejoría de la sintomatología, habría que priorizar la psicoterapia y derivar a los especialistas de salud mental.
Los mecanismos defensivos que utiliza habitualmente la mujer embarazada frente a estas ansiedades son el pensamiento mágico omnipotente, la negación, la regresión, la proyección y la represión. Cuando la mujer no ha deseado ese hijo, hecho que se observa con bastante frecuencia, los mecanismos defensivos pueden ser más intensos y observarse síntomas más o menos importantes como náuseas, vómitos, anorexia o bulimia, estreñimiento o diarrea, etc. Como vemos., síntomas del aparato digestivo que nos pueden sugerir su relación con posibles dificultades de la mujer para digerir y metabolizar la nueva situación que implica tener un hijo.
Por otro lado, hemos observado en los grupos con embarazadas un alto grado de aprendizaje y elaboración, mujeres que nunca habían pensado en la relación de sus síntomas con problemas psicológicos pueden planteárselos y pensarlos en función de sus deseos, temores y fantasías. la demanda manifiesta que las mujeres traían a los grupos era el miedo a sufrir en el parto, en la medida en que iba progresando la elaboración dentro del grupo, ésta iba adquiriendo menor importancia y se iba articulando una nueva demanda alrededor de la problemática de la maternidad.
Las únicas contraindicaciones para incluirse en el grupo, por razones obvias, eran las mujeres que habían tenido algún feto muerto o malformado. Si insistimos en estos aspectos es porque estos procesos condicionan experiencias futuras y en la medida en que la mujer tenga más instrumentos podrá enfrentarse de una manera más adecuada, así hemos constatado un alto porcentaje de buenas experiencias de parto, con una disminución de la percepción del dolor en el mismo, una menor sintomatología durante el embarazo al posibilitar la elaboración de los sentimientos acerca de la maternidad.
Con este trabajo hacemos, por una parte, promoción de salud, ya que actuamos sobre el nivel de salud de la población que atendemos y, por otra parte, hacemos un trabajo de prevención, ya que al detectar los embarazos de mayor riesgo se pueden plantear las indicaciones pertinentes, lo que disminuirá el número de intervenciones tocológicas y la aparición de cuadros depresivos y psicóticos tanto durante el embarazo como después del parto. Al trabajar sobre el deseo de la madre y el vínculo madre-hijo en el que el lugar del padre es determinante, estamos posibilitando la elaboración de los vínculos familiares lo que tendrá como efectos a largo plazo un mejor nivel de salud, tanto individual como familiar y comunitario (Gómez Esteban, 1984).
Como último apartado, me voy a referir a un capítulo central en la atención a la embarazada, y es el referente al equipo profesional. la relación que el médico o la matrona establecen con la embarazada es fundamental, sobre todo en algunos casos, para la evolución del proceso. Esta relación, a su vez, está influida por múltiples determinantes, entre ellos, las características de la personalidad de los profesionales, la relación previa entre el médico y la enfermera o matrona, las relaciones con los propios colectivos y por los problemas propios de la institución a la que pertenecen. Es preciso insistir como sanitarios en las dificultades que supone nuestro trabajo cotidiano y en los múltiples ansiedades que se generan en la labor profesional. Son de gran utilidad los trabajos realizados en algunas instituciones con los médicos, ginecólogos, pediatras, matronas, enfermeras, para trabajar con estas ansiedades que se generan en su labor profesional y que tanto pueden afectar en algunas circunstancias al desarrollo de su trabajo. En estos grupos la tarea es trabajar sobre estas situaciones alrededor de discusiones de casos que cada profesional aporta de una forma rotatoria (Gómez Esteban, 1990).
Hay que tener en cuenta que en la relación con la embarazada se reproduce el vínculo médico- paciente, ya que aunque no sea una enferma muchos veces recibe asistencia como si lo fuera, hasta no hace muchos años en los volantes para el ingreso se ponía por motivo, distocia social. El discurso entre ambos suele ser el de los síntomas orgánicos, modelo en el que el dolor y la quejo es fundamental y, en ocasiones, el medio de conseguir la atención de los demás. Además del dolor, la mujer puede adoptar una actitud de ignorancia, pasividad, sometimiento a las directrices del médico, depositando todo el hacer y el saber en la figura del médico, este hecho es importante porque dificulta que la mujer tome una actitud activo y colaboradora durante el embarazo, el parto y el puerperio. En esta situación puede haber beneficios secundarios inconscientes para los dos, en el sentido de que la mujer no se hace cargo de la responsabilidad que le corresponde y la deposita en el médico y éste a su vez queda investido de reconocimiento y poder.
Si la mujer demanda seguridad, protección y busca en el médico, sin tener conciencia de ello, una figura paterna, comprensivo y cariñosa, el médico o el profesional que la está atendiendo, ya sobrecargado por otros compromisos en relación a su práctica asistencial puede actuar con mecanismos defensivos. De este modo, puede utilizar un lenguaje técnico frente a la ansiedad que le generan sus preguntas o, en menos casos, para no sentir que tiene delante un ser humano, llegar a la disociación de que no está frente a una mujer sino frente a un útero que se va desarrollando a lo largo de nueve meses. Las dificultades en este vínculo, unidas a los problemas institucionales, pueden llevar a la largo al médico a que se interese únicamente por los embarazos patológicos, ya que en los otros siente que nada puede aprender. La relación con la matrona también es fundamental; en ocasiones, se puede reeditar la relación con la propia madre, y por ello la mujer puede ser ambivalente en sus conductas y a veces tornarse incomprensible para la profesional.
Todas estas cuestiones pueden trabajarse en los grupos, así como las ansiedades que generan en los propios profesionales estos mismos procesos al estar tan cercanos a aspectos tan complejos para la existencia humana como son la sexualidad y la muerte. A través de estos grupos, los profesionales pueden ir discriminando los aspectos personales de su historia enlazados a su tarea cotidiana y de este modo disminuir sus posibilidades de enfermar en el ejercicio de su profesión.