INVESTIGACION/FORMACION
RESUMEN ANALISIS DE LOS DATOS DISCUSION
La dismenorrea primaria es uno de los trastornos de incidencia más elevada entre las mujeres, especialmente entre jóvenes y adolescentes. En el trabajo se propone un programa preventivo de la dismenorrea, que incluye relación, información y técnicas de control de la atención. Los resultados indican que el programa es útil para reducir los variables del dolor menstrual estudiadas en el grupo tratado frente al grupo control.
Primary dysmenorrhea is one of the most relevant disease between women, specially between the youngest people. This study porposes a prevention program of dysmenorrhea. This program consists in the following. relaxation training, information and attentional focusing technics. Results show that program con prevent dysmenorrhea in the treatment group.
Dismenorrea primario. Prevención. Relajación. Información. Control de la atención.
Primary dysmenorrhea. Prevention. Relaxation. Information. attentional focusing.
La dismenorrea o dolor menstrual es uno de los trastornos de salud más importantes de nuestro tiempo, si no por su gravedad, sí por su elevada incidencia y por sus importantes repercusiones sociales (gasto médico y farmacológico, pérdida de horas de trabajo y "estudio, etc...), así como por los problemas de índole personal que ocasiona a las mujeres que la sufren.
Estudios recientes (Larroy, 1989; Larroy, 1987) han puesto de manifiesto que casi el 55% de las mujeres sufre dismenorrea de forma crónica (en seis o más ocasiones al año), y que este porcentaje es significativamente mayor entre las mujeres jóvenes y adolescentes. Alrededor del 75% de las mujeres de las muestras estudiadas sufren dolor menstrual en tres o más ocasiones al año.
La reciente consideración de la dismenorrea primaria como un trastorno psicofisiológico, abordable desde la perspectiva de la Medicina Conductual, ha supuesto un considerable avance en el estudio y conocimiento del problema, y ha permitido la aplicación de tratamientos psicológicos para su solución.
Los tratamientos psicológicos aplicados a la dismenorrea (fundamentalmente, biofeedback y relajación) se han mostrado eficaces en la reducción del dolor menstrual (Larroy, 1985; Larroy y cols., 1988), obteniendo resultados comparables e incluso mejores que con los tratamientos farmacológicos en las variables más directamente asociadas con el dolor (intensidad y duración), además de proporcionar efectos benéficos adicionales sobre aspectos como la ansiedad, el sentimiento de indefensión o el malestar general.
No hay que olvidar, sin embargo, que estos tratamientos se aplican como paliativos, una vez que el entorno se ha presentado y cronificado, por lo que la mujer ya ha tenido que sufrir por un periodo más o menos largo el dolor y molestar típicos del trastorno. Por otro lado, se ha señalado repetidamente que cuanto más tiempo ha pasado desde el inicio del trastorno, menores parecen ser las posibilidades de éxito del tratamiento, o más complejo ha de ser éste para ser eficaz (Linton, 1987).
Por estos motivos, la tendencia en la Medicina Conductual de los últimos años es el desarrollo de procedimientos y programas dirigidos cada vez más a la prevención de los trastornos que a su curación. En este sentido, se pueden destacar los trabajos desarrollados acerca de los tratamientos preventivos de otros trastornos psicofisiológicos, como los cardiovasculares o las cefaleas.
Sin embargo, no se conocen hasta el momento estudios dirigidos a desarrollar un tratamiento preventivo de la dismenorrea primaria. Quizá la ausencia de trabajos sobre el tema esté motivada por problemas de la propia historia de abordaje del trastorno: en efecto, hace pocos años que la dismenorrea ha cobrado relevancia como objeto de estudio, sobre todo por parte de la Medicina Conductual, y los estudios iniciales se han dirigido a tratar de explicar su etiología e intentar buscar los tratamientos adecuados para los personas que ya padecen dismenorrea.
Es muy posible también que la investigación sobre la prevención del trastorno se vea dificultada por la ausencia de variables predictoras de éste. Por ahora, no se dispone de información que permita establecer en qué sujetos debe llevarse a cabo un programa de prevención de la dismenorrea. Las variables investigadas hasta ahora con el fin de identificar factores predictores de la aparición de la dismenorrea no han ayudado a clarificar el tema (Larroy, 1889). Asimismo, los estudios dirigidos a identificar diferencias en variables de personalidad entre mujeres dismenorreicas y las que no lo son no han llegado a conclusiones concretas de si existen o no diferencias en estas variables (Stephenson y cols., 1983; White y Wildman, 1986), aunque la mayoría apuntan a que no existen.
Por otro lado, los estudios acerca de la coincidencia de los síntomas entre madres e hijas (Widholm, 1979) pueden proporcionar indicios, pero éstos no son suficientes para indicar qué mujer va a desarrollar el trastorno y cuál no, ni cuándo va a presentarse éste. Es más, ni siquiera aclaran si esta coincidencia de síntomas está relacionada con aspectos biológicos o con variables culturales y sociales, lo que podría orientar acerca del tipo de intervención adecuada.
Ahora bien, como ya se ha comentado, la dismenorrea presenta unos niveles de incidencia muy altos, especialmente entre la población más joven; por tanto, puede ser adecuado diseñar un programa de intervención aplicable a todo la población que aún no menstrúa o que acaba de empezar a hacerlo y aún no sufre el trastorno. Si el programa no es complejo ni costoso, su posible utilidad en un porcentaje importante de la población justificaría su empleo.
Con este fin, se trato de hallar una técnica o un conjunto de técnicas que se adecúen a los exigencias que supone el aplicar un programa a un número elevado de sujetos.
La técnica elegida debería cumplir los siguientes requisitos: haberse mostrado eficaz en el tratamiento de la dismenorrea; ser un tratamiento corto y barato, dado que ha de aplicarse a un gran numero de sujetos; a ser posible, que pudiera aplicarse en grupo; y que fuera fácil de asimilar por niñas en edad premenstrual (fácil de comprender y de llevar a cabo), con el objetivo final de que fuera la propia joven quien se lo aplicara así misma, una vez entrenado.
En este estudio se propone la relajación muscular como la técnica idónea para la prevención de la dismenorrea, ya que satisface plenamente los requisitos exigidos, tal y como se expone a continuación.
En primer lugar, porque la relajación se ha mostrado como una técnica altamente eficaz en el control y reducción del dolor menstrual (Larroy, 1985; Larroy, Vallejo y labrador, 1988; Larroy, 1989).
En segundo lugar, por ser una técnica que logra no sólo e control del tono muscular, sino también el control de la ansiedad, generalmente presente en este tipo de trastornos (Linton, 1987).
En tercer lugar, porque incluye unas condiciones de aplicabilidad muy ventajosas. En efecto, ésta es una técnica, en principio, muy barato, pues puede aplicarse en grupo y, además, no requiere ningún tipo de aparatos. Tampoco requiere un largo período de aprendizaje, ni un número elevado de sesiones, ni que éstas sean muy largas. Por otro lado, es muy adecuada para enseñar a niños de 10-12 años, ya que es fácil de comprender; puede aprenderse en un reducido número de sesiones cortas; la niña la puede aplicar sin grandes complicaciones. Por último, y muy importante, puede llevarse a cabo en los colegios, bien en sesiones grupales con el psicólogo escolar, bien durante el horario de clases, dirigidas por un paraprofesional cuidadosamente entrenado (por ejemplo, los profesores de gimnasio o de expresión corporal, en aquellos centros que no se disponga de un psicólogo).
Una último razón para escoger esta técnica, como señala Linton (1987), es que la relajación parece ser un excelente método para incrementar el autocontrol del paciente frente al dolor.
Por estas razones, se considera que la relajación puede ser una técnica muy adecuada, aunque no la única, dentro de un programa de prevención de la dismenorrea. No obstante, esta técnica se centra básicamente en aspectos fisiológicos y de control de la ansiedad y, como se ha comentado, en el desarrollo de la dismenorrea los aspectos cognitivos juegan también un papel importante, Por ello, para completar el programa de prevención que se propone en este trabajo, y que se explica más adelante, se tuvieron en cuenta también los efectos benéficos del uso de estrategias de control cognitivas como la información, la distracción y la focalización de la atención en estímulos distintos del dolor.
El objetivo de este trabajo es poner a prueba la utilidad de un programa de prevención de la dismenorrea, que incluya estos aspectos de información, relajación y control de la atención, para evitar la aparición de la dismenorrea en niñas que aún no han comenzado a menstruar.
Se propone la hipótesis de que las niñas sometidas a un programa de prevención sufrirán menos dolor menstrual (considerado éste en sus parámetros de intensidad y "duración), tras la menarquia, que aquéllas que no hayan seguido el programa.
Para poner a prueba esta hipótesis se desarrolló el trabajo que se expone a continuación.
80 niños, escolares de los cursos 6.º, 7.º y 8.º de EGB de un colegio privado de Madrid, con edades comprendidas entre los 11 y los 14 años, fueron asignados al azar a dos grupos de tratamiento: grupo de relajación (N = 40) y grupo control (N = 40).
Los 40 sujetos del grupo de relajación fueron divididos, a su vez, en dos grupos, de 20 sujetos cada uno, ya que se iba a aplicar el tratamiento de forma grupal.
De estos 40 sujetos que inicialmente componían el grupo de relajación, 10 no completaron el entrenamiento por coincidir parcialmente el horario de éste con otras actividades. Por tanto, completaron el entrenamiento 30 sujetos, 13 sujetos en un grupo y 17 sujetos, en el otro. No hubo cambios en el grupo control.
Se consideraron las variables siguientes:
Como variable independiente se consideró el tipo de tratamiento utilizado; los valores de la variable independiente eran, por tanto:
a1: programa de prevención.
b2: control.
Como variables dependientes, se consideraron las siguientes:
Se halló, asimismo, un índice clínico (Medida Integrado), proveniente del producto de la intensidad máxima del dolor por su duración (índice ya utilizado en algunos instrumentos de evaluación del dolor, como los escalas de medida integrada).
Dado la naturaleza del estudio, no se pudo obtener medidas de las variables dependientes de la línea base, ya que, por definición, ninguna sujeto menstruaba. Tras realizarse el programa de prevención, se registraron las puntuaciones de las variables dependientes en la primera menstruación, en la segunda y a partir de la tercera (tercera, cuarta o quinta menstruaciones).
Los sujetos no son necesariamente los mismos en cada momento de registro, por lo que se analizará cada uno de los momentos por separado. Es decir, puede haber sujetos cuyos datos se recaben en el primer momento de registro (primera menstruación), pero no puedan registrarse en otros momentos (menstruaciones segunda, tercera, cuarta o quinta) debido a distintas causas. Es importante insistir en la imposibilidad de que los sujetos sean siempre los mismos debido a diferentes variables como el distinto mes en que cada niña comenzó a menstruar; o el hecho de que para algunas niñas, las menstruaciones no aparecieran todos los meses de forma regular; o el período de vacaciones escolares, que no permiten que se puedan recoger datos de todos las niños en todos los momentos de evolución.
Se constituyeron dos grupos o condiciones experimentales de tratamiento, que eran:
• Seis sesiones de entrenamiento en relajación muscular progresiva, incluyendo la relajación especifica de la zona perineal. La relajación se realizaba por medio de una cinta magnetofónica grabada a tal efecto.
• Dos sesiones de entrenamiento en visualización de imágenes, que se llevaron a cabo después de las dos últimos sesiones de relajación. Las imágenes que se ofrecían a los sujetos eran variadas y cada sujeto podía escoger la que más le convenía. En general, estas imágenes estaban relacionadas con la idea de que el cuerpo se iba vaciando de dolor y eran del estilo de: una botella que se vacía; una rambla que se va ensanchando; un río que desemboca en el mar; un túnel por el que cada vez entra más luz.
• Una sesión de prueba, en las que las sujetos ponían en práctica las habilidades aprendidas, y que servía, al mismo tiempo, para que se dieran cuenta de qué hacían peor y en qué parte del tratamiento tenían que insistir más.
Finalmente, a todas las sujetos se les proporcionó una cinta grabada con la relajación que habían aprendido y con instrucciones para que repitieran el entrenamiento hasta que lo dominasen y, después, una vez cada semana.
Las sesiones tuvieron una duración de 45 minutos (las tres últimas, de 60 minutos) y se realizaron durante un mes, a razón de dos sesiones por semana.
Se realizó un análisis de la varianza ANOVA con las puntuaciones de las variables dependientes Intensidad, Duración de la intensidad máxima, Duración total del dolor y Tiempo de reposo. Se realizó una prueba de Kruskal-Wallis con las puntuaciones de la variable Medicación, ya que ésta era una variable dicotomizada.
Se analizaron separadamente los datos provenientes del primer mes de registro, del segundo y del grupo formado por las menstruaciones tercero, cuarta o quinta.
Por tanto, los resultados se ofrecen también de forma separado. los "datos están resumidos en las tablas n.º 1, 2 y 3, correspondientes respectivamente, a primera, segunda y tercera menstruación.
Se recabaron los datos de un total de 22 sujetos (11 por grupo). Los resultados se recogen en la tabla n.º 1.
Dado que el número de sujetos era pequeño (siete sujetos por grupo, todos los cuales habían registrado también durante el primer mes), se realizó previamente una prueba de Barlett, cuyos resultados permitieron aplicar el ANOVA. los resultados se recogen en la tabla n.º 2.
Los sujetos registrados aquí no son necesariamente los mismos que en los apartados anteriores, por diversos motivos: cambio de centro escolar, retirada temporal de la menstruación, que ésta haya comenzado durante el período de vacaciones, etc... De hecho, sólo siete sujetos (tres del grupo tratado y cuatro del grupo control) disponían de puntuaciones en los anteriores momentos de medida. Se eliminaron los datos de un sujeto del grupo experimental porque sus puntuaciones incrementaban de manera excesiva la variabilidad de este grupo. El número total de sujetos fue de 22 (11 sujetos en cada grupo). Los resultados se ofrecen en la tabla n.º 3.
A la vista de los resultados obtenidos, puede afirmarse que el programa propuesto ha logrado, al menos parcialmente, el objetivo que se perseguía, ya que el grupo experimental muestra resultados más positivos que el grupo no tratado en el control de la dismenorrea, siendo especialmente eficaz en la reducción de la intensidad y de la duración del dolor menstrual, así como en el índice clínico que combina la intensidad máximo del dolor por su duración (medida integrada), las variables más importantes desde el punto de vista clínico. la diferencia entre los grupos en estas variables, además, parece que se mantienen estables en el tiempo y siguen apareciendo cinco meses después de la presentación de la menarquia. Este es un dato muy relevante, ya que según diversos autores (Alvin y Litt, 1982; Dalton, 1969; Widholm, 1979), la dismenorrea aparece en la mayoría de los casos en los seis primeros meses posteriores a la menarquia y, por tanto, es muy posible que los sujetos tratados que no la presentan en ese intervalo, no la desarrollen ya; y que, para los que la sufren, ésta no vaya a incrementarse con el paso del tiempo.
Respecto al resto de los variables, se constata en todo momento una reducción de éstas en el grupo tratado frente al control que, si bien no siempre alcanza significación estadística, sí puede ser importante desde el punto de vista clínico. El que los resultados no alcancen significación estadística puede deberse, en parte, al reducido número de sujetos de la muestra y a su variabilidad, más que a una falta de efectividad del tratamiento, ya que las medias sí muestran diferencias constantes en una misma dirección.
La mejoría en las variables subjetivas (intensidad y duración del dolor) tiene su reflejo en la reducción de variables más directamente observables. Así, por ejemplo, la reducción de la intensidad y duración del dolor menstrual queda reflejado en la reducción del tiempo de reposo y de abandono de actividades que se da en el grupo tratado frente al grupo control. Este resultado es tanto más interesante cuanto que las pacientes tratadas utilizaban parte de este tiempo para poner en práctica la técnica aprendida. Así pues, si se descontase el tiempo de utilización de la relajación, la diferencia entre los grupos seria aún más significativa y apoyaría aún más la efectividad de la técnica aplicada.
Que no existan diferencias en medicación entre los grupos se debe, fundamentalmente, al escaso uso que todos los sujetos hacen de ella. Como se ha constatado en un estudio epidemiológico (Larroy, 1989), las escolares utilizan la medicación en mucha menor medida que las mujeres de mayor edad. En este estudio, muy pocas personas de cada grupo la utilizaron, a pesar de que la media de intensidad y duración del dolor era mucho mayor en el grupo control que en el grupo tratado. Por estas razones, no parece interesante considerar con más detalle los resultados en esta variable.
Un aspecto de los datos que llama la atención es la relativa levedad del dolor menstrual en los grupos estudiados, tanto por lo que se refiere a intensidad como a duración. En el grupo experimental, este bajo nivel de dolor puede explicarse en función del tratamiento recibido, de acuerdo con los objetivos del programa. En cambio, las medidas del grupo control coinciden con las halladas en el grupo de escolares en el estudio epidemiológico ya comentado antes (Larroy, 1989): la intensidad del dolor menstrual tiene una relación de U invertida con la edad, de modo que unos años después de la menarquia, la intensidad del dolor es mayor que a poco de haber comenzado a menstruar.
Para los sujetos cuyos datos se han recogido en los tres momentos de registro, se ha observado que puntúan de forma más leve en la primera menstruación que en las demás. Este fenómeno lo han observado ya otros autores (Dalton, 1969; Widholm, 1979), pero sigue sin ser explicado. Es posible que la excitación que produce la llegada de la primera menstruación atenúe, de alguna manera, el dolor que la acompaña. El sentirse mayor, el "ser ya una mujer", comentar el suceso con las amigas, son procesos cognitivos que pueden estar sustrayendo la atención del estímulo doloroso. Las siguientes menstruaciones, en cambio, ya no son algo nuevo ni excitante; por tanto, es más fácil que el sujeto focalice su atención en el dolor.
En cualquier caso, conviene resaltar de nuevo la eficacia del programa en reducir (eliminar, en muchos casos) el dolor menstrual, sobre todo por lo que se refiere a las variables subjetivas, intensidad y duración del dolor, así como el índice integrado, ya que son estas variables las que, de hecho, constituyen los parámetros del dolor y, por tanto, son las de mayor relevancia clínica para el terapeuta y de mayor importancia también para el paciente. Tanto es así que, en gran parte de los estudios sobre el dolor, sólo se considera la intensidad de éste como criterio decisorio válido para evaluar la efectividad del tratamiento. Asimismo, la mayoría de los cuestionarios sobre dolor se dirigen a medir, fundamentalmente, la intensidad de éste.
Por tanto, la reducción de intensidad y duración del dolor menstrual en el grupo tratado respecto al control pone de relieve la efectividad del tratamiento propuesto y justifica la conveniencia de utilizar un tratamiento preventivo del trastorno.
Sería conveniente realizar un seguimiento a 9-12 meses, para comprobar si las condiciones de los dos grupos han variado o no y si se mantienen las diferencias entre ambos.
En cualquier caso, parece muy atractiva la idea de desarrollar o perfeccionar un programa de prevención de la dismenorrea, salvando los posibles inconvenientes que se plantean en un trabajo de estas características y que no siempre ha sido posible solventar. Entre estos problemas, se pueden destacar los siguientes: el hecho de que la menarquia se presente de imprevisto y en un momento distinto para cada niña; lograr una mejor adherencia al tratamiento, especialmente si éste ha finalizado y la menstruación no se ha presentado aún; recibir información durante el período de vacaciones escolares; conseguir que todos los sujetos, incluidos los del grupo control, completen los autorregistros regularmente, una vez presentada la menarquia (se consiguió mediante el sorteo periódico de discos), etc...
En realidad, estos son problemas que afectan más al trabajo experimental en sí que al propio programa de prevención y que pueden solucionarse si éste se aplica en unas condiciones especiales: dependiendo del psicólogo escolar o de un paraprofesional bien entrenado, con sesiones de sobreaprendizaje, comenzando el tratamiento al principio del curso escolar, escogiendo los momentos más idóneos para llevar a cabo el tratamiento, etcétera.
Es muy posible que, bajo estas condiciones, el programa se manifestara aún más eficaz de lo que se revela en este estudio.
