REFLEXIONES
RESUMEN OPOSICIONES A LA INTERDISCIPLINARIEDAD
DE LOS MODELOS DE INTERVENCION INDIVIDUALES A LOS COLECTIVOS
EL MITO DE LA LIBERTAD CLINICA
La concepción de la libertad clínica como principio deontológico básico, ahistórico, no matizado ni acotado y concebido como "derecho " del clínico, ejerce efectos negativos sobre el desarrollo del modelo interdisciplinar.
Es necesario su análisis crítico y lo definición actual de su contenido y de su posición jerárquica entre los principios deontológicos para posibilitar el desarrollo de los nuevos modelos de actuación.
Y ello desde el análisis de sus efectos sobre los procesos de cambio actuales y de su utilización como coartada ideológica para las resistencias a aquellos.
The conception of clinical freedom as a basic ethical/historical criteria, neither limited nor shaded, and viewed as a clinical "right", has negative effects on the development of the interdisciplinar model. A critical analysis and definition of both its concept and hierarchical position among ethical principles must be necessary to organize the development of new patterns of intervention. Morover, all those considerations must start from the assessment of their effects on current changing process as an ideological "alibi" for resistances or refusals.
Libertad clínica. Deontología. Interdisciplinariedad. Etica. Historicidad.
Clinical freedom. Deontology. Interdisciplinary. Ethic. Historicity.
Se expone a continuación una reflexión sobre los negativos efectos que en el desarrollo del modelo interdisciplinar ejerce una concepción de la libertad clínica considerada como principio deontológico básico; y ello sin matices, sin acotaciones, como ahistórica, y más concebida como "derecho" del profesional que como "deber".
Del cuestionamiento del concepto de libertad clínica se derivará el de responsabilidad terapéutica individual tal como hoy la conocemos.
Es ésta una aportación parcial y limitada. No es mucho lo producido en la Psicología sobre esta cuestión aunque cotidianamente se esté enfrentando a sus consecuencias prácticas cuando interviene con otros profesionales no psicólogos (sea o no en equipo), o cuando pretende el desarrollo de nuevos instrumentos de intervención sobre la realidad (los equipos multidisciplinares con un modelo interdisciplinar de trabajo).
El modelo interdisciplinar de trabajo en las ciencias de la salud exige replanteamientos no solo en las formas del "hacer" profesional sino también en dimensiones constitutivas de las profesiones que son consideradas como esenciales en la conformación de su identidad individual y colectiva, y de las cuales los principios deontológicos que orientan su "hacer" constituyen su máximo exponente.
Dos grandes grupos de señas de identidad confieren individualidad a una profesión: las que proceden de su especifidad científico-técnica y las que tienen su origen en sus jerarquizaciones de valores y normas de comportamiento profesional (su "deber ser" del "hacer").
Nadie presenta objeciones a lo consideración del "corpus" de conocimientos científicos y técnicos de una profesión como un producto sometido a las leyes de lo historicidad: en perpetuo cambio, en relación dialéctica con el movimiento social (político, económico, científico y cultural) de la época, siempre caducando,...
Por mucho que en la práctica sea dominante la tendencia a aferrarse a lo ya conocido.
Más frecuente es el valorar las normas de comportamiento y principios deontológicos como universales (para todos y para siempre) y mayor es la resistencia a examinarlos también como algo relacionado con los tiempos.
De esta manera el modelo interdisciplinar no parece encontrar objeciones importantes a su abstracto planteamiento de única forma de dar cuenta hoy de la multideterminación de los objetos de intervención, tanto en lo aproximación a su conocimiento como en la práctica deliberado de su modificación. Sí se enfrenta en lo concreto, cuando se pretende su materialización en la investigación, la docencia y la práctica profesional, con multitud de dificultades relacionadas con los intereses corporativos (el poder), la inercia de los viejos modos de hacer, la pereza intelectual, la inseguridad profesional, los inadecuados marcos normativos,.... y los principios deontológicos constitutivos de las identidades profesionales.
Llegan a ser estos últimos, adecuadamente combinados con las normas administrativolegales (marco normativo), el último reducto para una argumentación racional del boicot a la interdisciplinariedad y del mantenimiento de las posiciones alcanzadas.
No debemos ignorar que los nuevos modelos de conocimiento e intervención sobre la realidad siempre constituyen una amenaza al equilibrio de poder existente, lógico es que enfrenten resistencias y oposiciones ya que amenazan intereses individuales y de grupo. A nadie se le escapa que el modelo interdisciplinar cuestiona viejas jerarquizaciones, protagonismos, modos de hacer---., poder.
Decía que las objeciones actuales al modelo se producen cuando se pretende su plasmación práctica y que los recursos argumentales que las constituyen proceden del campo de los normativo y del de lo ideológico.
El primero define la responsabilidad de las actuaciones y decisiones y la forma de realizar aquellas y adoptar éstas, y el segundo se refiere a la libertad para ejecutar acciones y tomar decisiones en la esfera profesional. La una no puede existir sin la otra.
Nos encontramos en la actualidad en un proceso de transición de concepciones y prácticas sobre la salud y la enfermedad que yo definiría como la evolución de los modelos individuales a los colectivos. Es constatable la enorme distancia entre los planteamientos conceptuales de Salud Pública y la práctica sanitario hoy dominante. En esta última, fiel plasmación del viejo modelo, la enfermedad se individualiza, se descontextualiza a su portador definiéndolo como objeto de las intervenciones reparadoras (paciente) que son decididas por otro individuo (médico). El "paciente" será culpable de su padecimiento (en una opción religiosa la culpa procederá de la transgresión original, en otra aparentemente opuesta, "materialista", la culpa será consecuencia de sus agresiones contra su cuerpo). El reparador del daño deberá ser así un ejemplo (y poco importa a los efectos que lo sea en el campo de la moral o en el de los "buenas costumbres''-'' hábitos de salud''). La relación entre ambos individuos será inevitablemente una relación de autoridad y poder derivado tanto de la "superioridad" técnica y moral (fantaseada o reconocida) del ''reparador'' como de la culpa (consciente o no) y necesidad del "paciente". Socialmente el rol del "reparador" será enaltecido, se le definirá como capaz y responsable de sus actos profesionales y como único con competencia para juzgar sobre lo necesario en su ámbito de actuación.
Es decir: se le reconocerá el derecho a la libertad clínica y se elevará éste a principio deontológico.
Aún a costa de simplificar en exceso debe subrayarse la íntima relación entre las concepciones sobre la enfermedad, las prácticas sanitarias, los comportamientos de los profesionales y los "pacientes'', y las cuestiones morales y éticas.
En el modelo colectivo el individuo es portador de enfermedad que adquiere valor de síntoma de los contextos sociales en que existe, es considerado agente de su propia salud y el sanitario como instrumento útil a su defensa, conservación y recuperación. La comunidad es responsable y los sanitarios son integrantes ''especializados'' de ella. La relación entre especialistas sanitarios e individuos de la comunidad necesitados de atención personal es la de cooperación.
La intervención en salud no se apoya fundamentalmente en individuos sino en sistemas asistenciales que articulan sus actuaciones y que están integrados por equipos de profesionales con diferentes conocimientos, habilidades y competencias que puestas en común producen una intervención única.
No es decir nada nuevo señalar que este segundo modelo, al que es consustancial la interdisciplinariedad, está en sus primeros etapas y en franca contradicción con el anterior. No ha desarrollado aún una deontología profesional coherente ni ha enfrentado el cuestionamiento de las normas legales y sociales que regulan la responsabilidad terapéutica.
Así nos encontramos en una situación en la que lo conceptual y técnico parece desarrollado suficientemente para impulsar nuevas formas de actuar, pero lo ideológicopolítico (ética, normas y organización) ayudan a impedir su desarrollo.
El principio de la libertad clínica, tal como hoy se formula, es funcional al modelo individual y opuesto al desarrollo de los modelos colectivos.
Yo se señala la relación de la libertad clínica como principio deontológico del profesional sanitario (del médico en el pasado, pero también ya del psicólogo en la actualidad) con una determinada concepción y actuación sobre la enfermedad.
La libertad clínica alude al "derecho" (e insisto, más que al "deber") del especialista sanitario para adoptar las decisiones y aplicar los medios que (en el marco de los conocimientos, técnicas y usos de la época) juzgue oportunos tanto en el campo de la evaluación como del tratamiento de la enfermedad en el contexto de su relación con el paciente individual. El paciente tiene el derecho, salvo incapacitación o minoría de edad, de rechazar las intervenciones del clínico. El clínico a su vez, en tal supuesto, tiene el derecho a rehusar intervenir con ese paciente.
La libertad clínica condensa tres "libertades" del clínico:
No debe olvidarse el contenido progresista que en su momento histórico tuvo la libertad clínica al independizar al médico 1 de demandas ajenas a su finalidad principal y de servidumbre extraños a los procedentes de la necesidad del individuo enfermo. Protegidos por ella muchos médicos han facilitado el progreso sanitario contra el parecer mayoritario de la sociedad y de sus propios colegas.
Aún así nadie puede afirmar su carácter absoluto ya que siempre ha estado coartado por infinidad de factores: intereses del médico (loables o no), nivel de conocimientos de la época, recursos a su disposición para aplicar "libremente" su saber, legalidad existente---. Sería incluso fácil, aunque simple, decir que de hecho nunca ha existido si examinamos todos sus límites; de ahí la alusión a ella como un mito frente a quienes piensan que es sólo su voluntad la que sustenta su libertad.
En la actualidad sobrevive como derecho y deber del médico de forma inalterada respecto a hace un siglo, y se ha extendido a la profesión sanitaria más joven: los psicólogos clínicos y de la salud.
Tras ella se amparan a menudo las resistencias al cambio en las formas de actuación profesional, las negativas a la mera cooperación interprofesional y al trabajo en equipo, la oposición a la justificación de las intervenciones realizadas, el enfrentamiento a la aplicación de planteamientos terapéuticos y técnicas de eficacia demostrada, la charlatanería y la ignorancia,...
Constituye, si no es actualizado ideológicamente (es decir: si no es puesta en cuestión en sus contenidos actuales modificando su posición jerárquica en la deontología y en sus correlatos normativos), un escollo insalvable para el desarrollo del modelo interdisciplinar de intervención en salud 2.
Y ello porque la interdisciplinariedad, y poco importa aquí que ésta sea un proceso de actuaciones sustentadas o no en un equipo, exige articular intervenciones en el marco de un plan global y único generado a través de instrumentos y funcionamientos organizativos flexible, democráticos, integradores y funcionalmente jerarquizados. Como es obvio ello exige la puesta en común de las propuestas profesionales, fundamentación de las intervenciones, capacidad para la critica y el cuestionamiento de las propias opciones,... la interdisciplinariedad hace entonces necesario modular la propia independencia y libertad con la de los otros y demanda humildad profesional, consciencia de ignorancia, y capacidad para reconocer el saber de los demás.
En último extremo se trata de reconocer que la libertad clínica es un concepto relativo.
Analizaremos a continuación el peso que el principio de la libertad clínica del especialista sanitario tiene en sus códigos deontológicos. Para ello revisaremos el actual "Código de ética y deontología médica" (CEDM) promulgado por la Organización Médica Colegias y el "Código Deontológico del Psicólogo" (CDP) promulgado por el Colegio Oficial de Psicólogos de España.
Conviene tener en cuenta que un código deontológico cumple tres grandes funciones: establece normas de comportamiento profesional de obligado cumplimiento, orienta y educa al profesional en una determinada forma de resolver situaciones de conflicto entre alternativas posibles y construye un colectivo profesional sobre bases ideológicas mayoritaria mente compartidos contribuyendo así a la conformación de su identidad.
Como era de esperar ambos códigos están "pensados" desde una óptica propia del modelo individual antes descrito.
Regulan cuestiones similares en relación con lo que aquí se trata: no ingerencia en las actuaciones de otros colegas, relación con otros profesionales, defensa de la independencia y de la libertad de actuación profesional.
Sus semejanzas son mayores que sus diferencias 3:
- Afirmación de la libertad e independencia profesional y defensa de la misma por la institución corporativo.
(CEDM: 22.1, 36.2, 42.2; CDP: 4, 16, 27, 63)
- No ingerencia en otras actuaciones de colegas.
(CEDM: 34.1; CDP: 30) - Relación con otros profesionales.
(CEDM: 36-1, 36.2; CDP: 5, 20, 23, 27).
Es de destacar una mayor sensibilidad reflejada en el CDP por la interdisciplinariedad y también por la defensa de la autonomía profesional 4, Sin embargo, en ninguno de los dos códigos se plantean propuestas que signifiquen un progreso deontológico en la definición (delimitación) del concepto de libertad clínica, constituyéndose en esta dimensión ambos en instrumentos ideológicamente conservadores.
El modelo interdisciplinar se encuentran en sus comienzos. La libertad clínica está siendo un instrumento ideológico con derivaciones normativas que frenan su desarrollo. No debe evitarse, sino al contrario, la crítica a cuestiones que hasta hace bien poco eran "sagradas" en la identidad de las profesiones y los profesionales.
Soy de la opinión de que el concepto debe ser actualizado junto con sus derivaciones dotándolo del contenido apropiado al desarrollo histórico producido, a través de concreciones en las oportunas normas deontológicas y legales y de la revisión de los sistemas de atribución de responsabilidad.
No es posible, frente a cualquier tipo de voluntarismo, una solución a esta cuestión sólo ideológica, administrativa, educativa, normativa, técnica u organizativo. Se necesitarán modificaciones parejas en todas estas dimensiones para llegar a producir una redefinición del concepto.
Rechazo cualquier intención abolicionista de la libertad clínica porque con ello se negaría la misma posibilidad de la ética (más vale una deontología cuestionable que ninguna, o lo que es lo mismo, la práctica regida por el inmediato interés del profesional).
Al contrario, considerando su importancia (pasada y actual), abogo por su resituación jerárquica en los principios deontológicos y por la definición actual de su contenido.
Todo ello debe generarse en un proceso colectivo de reflexión, estudio, debate y elaboración que traiga como resultado nuevas producciones en esta cuestión facilitadoras del desarrollo de los nuevos modelos de trabajo profesional en Psicología Clínica y de la Salud.