REFLEXIONES
RESUMEN
Las unidades de cuidados paliativos para enfermos en situación terminal constituyen un ejemplo vivo de trabajo interdisciplinario. Muchos de los equipos que se están formando en nuestro país para atender a este tipo de pacientes incluyen la figura del psicólogo, al lado del médico, la enfermera y la trabajadora social. El objetivo de estos equipos es conseguir para el enfermo el máximo confort o bienestar posible y los medios para conseguirlo abarcan desde el control biomédico de síntomas hasta el soporte emocional, la solución de problemas económicos y administrativos, y la ayuda espiritual. Estimamos que la constitución y actuación de estos equipos puede constituir un ejemplo paradigmático a imitar en otros ámbitos de la salud, ya que en ellos se consigue superar la tradicional dicotomía cartesiano "cuerpo-mente" para abordar al hombre desde una perspectiva verdaderamente bio-psicosocial.
Palliative care units for patients in a terminal stage of illness are an actual example of interdisciplinary teams, together with physicians, nurses and social workers; their common goal is to attain the greatest comfort or wellbeing possible for the patient. The means to achieve this are via biomedical control of symptoms, emotional support, the resolution of administrative and economic problems, plus espiritual help. We consider that training and performance of these teams can be a paradigmatic example to imitate in other health fields. The individual is considered as o bio-psycho-social whole, eschewing the Cartesian body-mind dichotomy.
Interdisciplinariedad. Bienestar. Psicología de la salud. Cuidados paliativos. Enfermos en situación terminal. Cáncer. Psicología oncológica. SIDA.
Interdisciplinary work. Comfort Health psychology. Palliative care. Terminal illness. Cancer. Oncological psychology. AIDS.
Hace ya muchos años, Metalnikov (1934), posiblemente el primer investigador que condicionó en el laboratorio, de acuerdo con el paradigma pavloviano, una respuesta inmunológica (Metalnikov y Chorine, 1926), en un libro pionero que ha precedido en varias décadas a los modernos textos de Psiconeuroinmunología (Ader, 1981; Ader, Felten y Cohen, 1991) escribió:
la inmunidad presenta un problema no solo biológico y fisioquímico sino también psicológico. En general, no tenemos suficientemente en cuenta el papel que juega el sistema nervioso ni tampoco el de la acción psíquica sobre la vida del organismo. y, a pesar de ello, es incontestable que el debilitamiento de las fuerzas psíquicas no sólo es consecuencia, sino también la causa de diversos afecciones. Es lamentable que, en este aspecto, el estudio del organismo se encuentre tan atrasado. El papel de las fuerzas psíquicas y su influencia sobre la vida del cuerpo son muy grandes, incomparablemente más grandes de lo que se piensa. Todos los órganos. el corazón, los pulmones, los intestinos, las glándulas de secreción interna, se encuentran estrechamente unidas al sistema nervioso. Esta es la razón de que el estado psíquico del paciente, en todas las enfermedades, tenga tanta importancia. Conociendo todo esto, debemos comprender que en la lucha contra las enfermedades, es tan necesario actuar sobre el psiquismo como prescribir medicamentos (pp. 756).
Actualmente, se encuentra internacionalmente admitido que la psiconeuroinmunología constituye un campo natural de investigación interdisciplinaria en el que los saberes de los inmunólogos, los fisiólogos, los microbiólogos, los neurólogos, los bioquímicos, los farmacólogos, etc. convergen con los conocimientos de los psicólogos -expertos en condicionamiento y aprendizaje- para el estudio y mejor comprensión de muchos fenómenos complejos de interés primordial para la salud humana, tales como los denominados "efectos placebo y nocebo" (Bayés, 1982, 1984, 1987a, 1987b), las curaciones "espontáneas" de algunos procesos cancerosos normalmente irreversibles y letales (Bayés, 1991), o las grandes diferencias individuales de vulnerabilidad que presentan los seres humanos ante los agentes o circunstancias patógenos (Bayés, 1988; Bayés y Arranz, 1988; Bayés y Ribes, 1989).
De hecho, la psiconeuroinmunología no es más que una parcela de un modelo integral del hombre que trata de interrumpir y sustituir la vieja tradición cartesiana todavía imperante en nuestras Facultades de Medicina e instituciones públicas y privadas encargadas de velar por la salud de los ciudadanos. Aun cuando en el siglo XVII la aceptación del dualismo patrocinado por Descartes hizo posible que el estudio científico del organismo humano escapara al control de la Iglesia y, posiblemente, constituyó el vehículo que facilitó muchos de los grandes avances de la Medicina moderna, esta aceptación también se hizo al precio de marginar a 1a mente" de dicho estudio científico y, en todo caso, de consolidar una tradición de pensamiento que considera a lo biológico directamente observable y manipulable, como la única realidad seria a considerar en los ámbitos de la salud y la enfermedad. Y esto es así aun cuando, como ha señalado acertadamente Cassel (1982), por una parte, el sufrimiento humano es subjetivo y "no es posible tratar la enfermedad como algo que le sucede solo a un cuerpo, sin por ello infligir daño a la persona" y, por otra, la persona tampoco es únicamente su "mente". En la actualidad, defender la dicotomía cuerpo-mente -o, lo que es aun peor, no creer en ella pero sin traducir coherentemente este punto de vista integral en programas y planes de formación de los profesionales de la salud y en presupuestos de Sanidad acordes con una concepción multidisciplinar bio-psicosocial del hombre constituye una forma de pensar sobre la condición humana completamente anacrónica. Más todavía, constituye a los ojos de los descubrimientos que se van acumulando día a día, una concepción decididamente anticientífica.
En efecto, se ha observado, por ejemplo: que la percepción subjetiva del dolor influye en la cantidad de medicación que se requerirá para controlarlo (Cassel, 1982); que el estrés producido por un simple examen académico es capaz de alterar negativamente, de forma altamente significativa, importantes variables inmunológicas (Kiecolt-Glaser y Glaser, 1986); que estímulos inmunológicamente neutros pero emocionalmente intensos son capaces de producir reacciones alérgicas y que virus latentes dan lugar a enfermedades manifiestas, o que algunas verrugas pueden desaparecer bajo hipnosis (Ader, Cohen y Felten, 1987); que simples sesiones de psicoterapia de grupo, en fin, parecen suficientes no solo para mejorar la calidad de vida de enfermas con cáncer de mama metastático sino también para alargar el doble su longitud de vida (Spiegel, Bloom, Kraemer y Gotheil, 1989), etc.
En realidad, un modelo de salud-enfermedad que contemple al hombre como una totalidad biopsico-funcional integrada, en estrecha interacción con su medio ambiente, no es una novedad y no nos será difícil encontrar sus orígenes remotos en Hipócrates (Laín Entralgo, 1972). Se trata, por tanto, de una tradición mucho más antigua que la del dualismo cartesiano, aparentemente abandonado durante siglos, parcialmente recuperada hace pocas décadas por la Medicina Psicosomática occidental y la Medicina cortico-visceral socialista (Bayés, 1991), y que, en nuestra opinión, encuentra su mejor lectura en los planteamientos de la Sociología de la Medicina (Coe, 1970) y en la moderno Medicina conductual (Miller, 1981), aunque solo muy últimamente parece que vaya a incidir de forma decisiva en los programas de formación de las Facultades de Medicina más avanzadas -como la UCLA de Estados Unidos (Cousins, 1989)-. De acuerdo con Miller (1981), la Medicina conductual constituye un campo interdisciplinario que se ocupa de la integración de los conocimientos biomédicos y conductuales relevantes a la salud y la enfermedad (p. 3)" y, en concordancia con el pensamiento de Coe (1970), supone la participación de múltiples disciplinas: epidemiología, antropología, sociología, psicología, fisiología, farmacología, inmunología, etc.
Al referirse concretamente al cáncer, Green, Rimer y Elwood (1981) indican la necesidad de poner énfasis en dos proposiciones que consideran básicas: a) Tanto el cáncer como la conducta saludable son causados por múltiples factores; b) Debido a que tanto el cáncer como la conducta saludable son determinados por múltiples factores, los esfuerzos en educación para la salud destinados a incidir en la conducta deben ser multidimensionales y multidisciplinarios.
A titulo de ejemplo, como señala acertadamente Cousins (1989) -uno de los hombres, desgraciadamente desaparecido en fecha reciente, que más ha batallado en los últimos tiempos por una concepción integral de la condición humana en el campo de la salud y la enfermedad- al abordar la dimensión conductual de la práctica clínica: los estudiantes de Medicina se pasan años aprendiendo a diagnosticar pero dedican apenas minutos a aprender la mejor forma de transmitir el diagnóstico", cuando lo cierto es que la forma de comunicar el diagnóstico no sólo puede incidir decisivamente en el grado de cumplimiento terapéutico, y en la calidad de vida del enfermo y de sus familiares, sino también en su funcionamiento biológico, en los efectos de los medicamentos sobre su organismo y, en último término, probablemente, en su longitud de vida.
Dentro del marco general propuesto, el tema que quisiéramos tratar en el presente trabajo es el del abordaje interdisciplinario que se proporciona a los enfermos en situación terminal en los unidades de cuidados paliativos. Y si lo hemos elegido es, al margen de nuestro decidido interés por el mismo (Barreto y Bayés, 1990; Barreto, Martínez y Pascual, 1990; Comas, Martínez, Barreto, Bayés et al., 1991), debido al hecho de que se trata de un importante aspecto -de no cambiar las circunstancias actuales se prevé que en el año 2000 se produzcan, sólo de cáncer, 80.000 muertes en España (Sanz, 1989)- en el cual la interdisciplinariedad, en nuestra realidad geográfica, empieza a darse ya no sólo como proyecto teórico y deseable, sino como realidad práctica.
Gómez-Batiste (1990) establece los elementos que configuran la situación de un enfermo como terminal en la forma siguiente: a) enfermedad avanzada, incurable y en fase de progresión rápida, claramente diferenciada de una situación de cronicidad relativamente estable; b) ausencia razonable de respuesta a los tratamientos específicos conocidos; c) pronóstico de vida probable (con todas las limitaciones y connotaciones de este concepto) inferior a 6 meses; d) impacto emocional intenso sobre el enfermo, sus familiares y los propios terapeutas, encontrándose suscitado, de forma explícita o implícita por la presencia de la muerte, y modulado por el sufrimiento físico, el aislamiento y la soledad.
Quizá lo mismo que en el caso del SIDA -otro tema reciente que muestra claramente su carácter interdisciplinario en congresos y publicaciones científicas nacionales e internacionales- y, posiblemente en menor medida, en el de otros trastornos, las unidades de cuidados paliativos para enfermos en situación terminal, constituyen, en nuestra opinión, el ejemplo a seguir, por la investigación y la clínica, en otros muchos problemas de salud en los que la tradición dualista secular, seguida acríticamente por los responsables de la sociedad y muchos profesionales de la Medicina, ha tendido a darles, anquilosadamente, un tratamiento biologicista monocolor que aparece, cada vez con mayor claridad, como humanamente insuficiente, económicamente isostenible y científicamente sesgado.
Si pasamos del ámbito exclusivamente asistencial al de la salud en general, la incongruencia de la situación actual se hace todavía más patente. Como señalaba, hace ya una década, De Miguel (1981), los factores que inciden sobre la salud de la población son cada vez más sociales y menos médicos: educación, pautas de conducta, hábito de fumar, consumo habitual de bebidas alcohólicas, falta de ejercicio físico, polución medio ambiental, promiscuidad sexual, consumo de alimentos, conducción de vehículos, etc. Incluso en el caso del SIDA -una enfermedad infecciosa a la que antes hemos aludido- en el momento presente, en el que no se dispone de ninguna vacuna ni tampoco de un medicamento para destruir el virus una vez éste ha penetrado en el organismo, la única forma eficaz de evitar la propagación de la pandemia es cambiando comportamientos (Bayés, 1990), lo cual no constituye precisamente una actividad profesional para la que se prepare a los médicos en las Facultades de Medicina.
No deberíamos olvidar que si bien los antibióticos, los trasplantes, las intervenciones quirúrgicas altamente sofisticadas y otros avances biomédicos han salvado muchas vidas, no es menos cierto que cuando, por ejemplo, le pidieron a H. G. Wells, que enumerase los adelantos más importantes que habían conducido a un incremento de la longevidad humana, éste destacó, entre otros, a las instalaciones de agua corriente, en general, y a los inodoros con descarga de agua, en particular ( Cfr. Counsins, 1989).
Pero volvamos a nuestro tema. Desde que Saunders (1967) acuñara el concepto Dolor total para referirse al dolor experimentado por el paciente en situación terminal, con componentes no solo puramente biológicos sino también emocionales, espirituales y sociales, se hizo evidente que si se quería atender de una manera eficaz a un ser humano que sufría debía tratarse de proporcionar respuesta a todas y cada una de estas necesidades, y que esto solo era posible si se responsabilizaba de ellas a profesionales competentes de diferentes disciplinas que actuaran en equipo en aras de un objetivo común: obtener para el paciente el máximo grado de bienestar posible en cada momento. La idea es posible que le fuera inspirado o Saunders por la tradición de los antiguos hospice ingleses (Catalán, 1990) o quizá por la obra de Peabody (1927), el cual escribió: "Cuando se trato de un «cuadro clínico», de lo que estamos hablando no es solo de la fotografía de un hombre enfermo en su lecho, sino de una pintura impresionista que nos presento a un paciente en su medio ambiente familiar con su trabajo, sus relaciones, sus amigos, sus alegrías, sus temores, sus esperanzas y sus miedos" (CIr. Saunders, 1990). Si lo que deseamos es el bienestar total del enfermo, aun siendo relevante la atención biomédica del organismo, la misma es solo una parte de la labor profesional a desarrollar, y la acción interdisciplinaria se impone por su propio peso. West (1990), director médico del St. Christopher's Hospice de Londres, lo expone con claridad: ''Ayudar a las personas que padecen cáncer avanzado requiere más habilidades que las que cualquier individuo aislado puedo poseer (p. 3)" y, de forma consecuente, considera esencial el abordaje del problema desde un equipo interdisciplinario.
De particular interés es, a nuestro juicio, la opinión de Baines (1990), asesora médico del mismo centro, la cual va incluso un poco más allá y señala que aunque las habilidades complementarias de los miembros del equipo son imprescindibles y deben mejorarse continuamente, existen necesidades humanas importantes de la persona que está muriendo que no quedan cubiertas por una estricta labor multiprofesional por perfecto que sea y a las que los diferentes profesionales que forman parte de una unidad de cuidados paliativos para enfermos en situación terminal deben ser capaces de atender: "el moribundo, ante todo, los necesita como personas -aquellos que permanezcan a su lado a pesar de su dolor, y lo acompañan a él y a su familia hasta el final. (pp. 38)''.
En resumen, la salud y la enfermedad, son procesos integrales que experimentan seres humanos que poseen múltiples niveles de complejidad interactiva. Si lo que de verdad nos interesa es el bienestar y el sufrimiento del hombre, y no queremos reducirlos, de forma dramáticamente ridícula, a actos de mero mantenimiento de constantes fisiológicas o de reparación tisular - prácticamente imposible en la inmensa mayoría de los casos de enfermos en situación terminal- debemos considerarlos y tratar cada uno de estos niveles, con la máxima eficacia profesional que esté a nuestro alcance, a través de un equipo multidisciplinario, y al conjunto integrado de ellos, como personas que poseen unas necesidades, no sólo biológicas sino también intelectuales, afectivas y espirituales, similares a las de los profesionales que los tratan.
A veces se arguye que el dualismo práctico existente en el tratamiento de las personas enfermas se debe, en gran parte, a que mientras que los aspectos biológicos son abordables a través del denominado método científico-natural, la conducta no lo es; a que el hombre posee libre albedrío y que, por tanto, su psicología y su conducta son imprevisibles y no están sometidas a principios o normas susceptibles de estudiarse científicamente con el mismo rigor metodológico que los aspectos biológicos, y que, por ello, sólo éstos permiten el establecimiento de un saber en gran medida acumulativo.
Sin querer entrar en el fondo de la cuestión -ya que no es el objetivo del presente trabajo- si quisiéramos hacer, respecto a este punto, algunas consideraciones. Hace ya años, Eysenck (1960), al referirse a la supuesta imprevisibilidad del comportamiento humano, comentaba con ironía que muchas personas han llegado tarde a su trabajo debido a averías mecánicas del vehículo público en el que viajaban pero que muy pocas -si es que hay alguno- ha sufrido un retraso de este tipo debido a que, de pronto, el conductor haya decidido, en mitad del trayecto, parar el vehículo y bajar a un prado próximo para coger margaritas. Y Neal Miller (1981), más recientemente, ha observado, que si creyéramos de verdad que la conducta humana era de verdad impredecible, no pondríamos en peligro nuestra vida muchas veces a lo largo del día para ir a una cena o asistir a una reunión ya que, de estar en lo cierto, esto es lo que estaríamos jugando la vida a cada momento ya que el piloto podría decidir no aterrizar en la pista. Y cada vez que viajamos en automóvil no tendríamos porque dar por sentado que los conductores de los automóviles o camiones que se cruzan con nuestro vehículo en dirección contraria van a seguir su carril y no van a invadir el nuestro. lo que ocurre, por el contrario, es que incluso los accidentes que tienen lugar son estadísticamente predecibles o partir de factores tales como la fatiga, el mantenimiento deficiente del vehículo o el consumo de drogas. "Si la conducta humana no fuera altamente predecible -escribe Miller (1981)- la existencia de una civilización tan compleja como la nuestra seria completamente imposible (pp. 9-10)". Sin embargo, el hecho de que nuestra conducta sea predecible no significa que, la mayoría de veces, sepamos predecirla, sea fácil de predecir, ni que conozcamos demasiado bien los procesos que la rigen ni los factores que influyen en ella. lo cual no equivale a que no debamos investigar estos problemas con una metodología científica estricta sino precisamente a todo lo contrario: a que tenemos que hacerlo con urgencia y a que debemos utilizar para este complejo y difícil objetivo todos los medios a nuestro alcance.
En nuestro país, las unidades de cuidados paliativos para enfermos en situación terminal constituyen una experiencia tan reciente como real. Tras los intentos pioneros de Sanz en el Hospital Marqués de Valdecillos de Santander, y de Gómez-Batiste y Roca en el Hospital de la Santa Creu de Vic (Barcelona) en los años ochenta, a finales de dicha década y principios de la actual, se ha consolidado el tratamiento multi e interdisciplinario del problema, no exclusivamente pero si con especial robustez y decisión, en Catalunya.
Apoyan nuestro aserto los siguientes hechos:
a) la constitución en Vic, el 20 de mayo de 1989, de la Societat Catalano-Balear de Cures Pal. liatives de carácter multidisciplinario y con participación de médicos, enfermeras, trabajadoras sociales, psicólogos, asesores espirituales y voluntariado. Se trata de una sociedad científica enormemente dinámica que ha celebrado ya numerosas reuniones y actos, que posee un grupo de trabajo que prepara un pequeño manual de tipo práctico para el tratamiento multidisciplinario de los enfermos en situación terminal y que, en el momento de escribir estas líneas, está organizado en Vic, del 11 al 14 de marzo de 1992, bajo los auspicios de la Generalitat de Catalunya, el Primer Congrés de Cures Pal. liatives de Catalunya, con participación de destacados profesionales nacionales (Gómez-Batiste, Roca, Sanz, Viladiu, etc.) y extranjeros (Doyle, Parkes, B. Saunders, Stjensward, Twycross, Ventafrida, etc).
b) la existencia de un plan quinquenal (1990-1995), patrocinado por la Generalitat de Catalunya y respaldado por la O.M.S., que ya ha empezado a funcionar, cuyo objetivo es la creación de 15 a 20 unidades de cuidados paliativos para enfermos en situación terminal -con equipos formados por médico, enfermeras, psicólogo, trabajadora social y asesor espiritual- principalmente oncológicos pero también de SIDA y enfermedades geriátricas.
Están bastante claros cuales son los diferentes tipos de necesidad del enfermo en situación terminal de acuerdo con el modelo de Saunders (1967) de "dolor total" que antes hemos mencionado: control de síntomas, soporte emocional, ayuda espiritual, y solución de los problemas socioeconómicos y administrativos que puedan presentarse. Asimismo, aparecen también con bastante claridad los principales elementos que forman parte del funcionamiento de cualquier equipo multidisciplinario en una unidad de curas paliativos, en especial: un objetivo común, la definición del papel de cada miembro, y una buena comunicación entre los miembros (Jackson, 1990). De acuerdo con esta autora, con experiencia en el St. Christopher' Hospice de Londres: o) un requisito para el trabajo en equipo es que cada uno de sus miembros posea una buena comprensión del objetivo común y de cuál debe ser su papel y contribución específicos para alcanzarlo; b) el trabajo en equipo supone una colaboración entre iguales; sin embargo, la necesidad más urgente de un paciente en un momento dado puede otorgar transitoriamente a un componente del equipo un papel predominante; c) un buen equipo posee miembros que no sólo son capaces de reconocer su área propia de responsabilidad sino de estar constantemente atentos, de forma simultánea, a las otras áreas de necesidad del paciente. Es preciso ponerse a la tarea.
Quizá no sea superfluo señalar aquí que, en la mayoría de casos, uno de los aspectos que va a requerir la atención permanente del equipo va a ser la del control biomédico de síntomas ya que, como señala Tavernier (1991), "ningún apoyo psicológico puede ser eficaz si no se suprimen los sufrimientos físicos (p. 107), y amplia Baines (1990): "Es probablemente bastante excepcional que el dolor sea producido únicamente por factores no físicos. Sin embargo, los problemas emocionales y sociales exacerban frecuentemente el dolor y, de hecho, se establece un círculo vicioso en el que el dolor físico conduce a la ansiedad y la depresión y éstos, a su vez, disminuyen el umbral para los sensaciones dolorosas (pp. 28)''.
En el enfoque paliativo del enfermo en situación terminal, el objetivo global a alcanzar por el equipo terapéutico no es ya una prácticamente imposible curación sino conseguir el máximo bienestar o confort posibles para los enfermos y allegados -en especial para el cuidador primario o persona de referencia, sea cual fuere el vínculo que le una al enfermo-. No obstante, es preciso tener en cuento que se trata de un concepto subjetivo y difícil de evaluar (Bayés, 1991; Ibáñez y Andreu, 1988), lo que necesariamente hace preciso dedicar mucho esfuerzo de investigación al temo, estar alerta constantemente a los diferencias individuales en el intento de apresar el significado especial de "confort" para cada paciente y realizar evaluación continua de la situación, dado la especial susceptibilidad al cambio de la misma.
Aun cuando los psicólogos no suelen formar parte de los equipos de primera línea de muchos Hospice ingleses (Sanders, 1990), su función es reconocido explícitamente por la Chorte des Soins Palliotifs elaborado por lo Association de Soins Palliotifs bajo la dirección de Laplane (Cfr. Tavernier 1991) y su utilidad es, asimismo, puesta de relieve en el tratamiento multidisciplinario de los enfermos de SIDA (Winiarski, 1991) en general y también de los que se encuentran en situación terminal (Sims y Moss, 1991).
En cuanto al papel de nuestra profesión en el seno de las unidades de cuidados paliativos, Barreto, Martínez y Pascual (1990) destacan que la actuación del psicólogo debería centrarse en tres áreas concretas: 1) Fomento de los recursos del paciente que se consideren más adecuados para afrontar la situación en que se encuentra: capacidad de relajación, imaginación, distracción, etc.; 2) Atención a algunos problemas especificas de cada paciente, siendo los que se observan con mayor frecuencia: soledad, ansiedad, miedo, ira, pérdida de interés, dependencia, depresión, insatisfacción con la apariencia física, problemas de concentración o insomnio; 3) Suministro de apoyo emocional y esperanza de que en todo momento va a estar acompañado, se atenderá y evitará en la medida de lo posible su sufrimiento, etc.
Asimismo, los mencionados autores (Barreto et al., 1990) exponen una pauta con los principios que deben guiar la comunicación entre el personal asistencial, la familia y el paciente, y ponen de manifiesto la necesidad de prestar atención a los diferentes elementos que forman parte de lo situación, a saber, las dificultades especiales de los cuidadores -personal sanitario y familiares o personas efectivamente relevantes para el enfermo- y la importancia de prestar atención al entorno físico del paciente.
Arranz (1991), por su porte, tras destacar la necesidad de una buena comunicación, y señalar que el médico, la enfermera y la familia son, a su juicio, los vehículos normalmente adecuados para proporcionar apoyo emocional al enfermo a través de dicha comunicación, señala que la intervención del psicólogo puede articularse a distintos niveles:
1. Formación psicológica dirigida al equipo de primera línea, con el fin de maximizar el grado de competencia al menor coste emocional posible, o la hora de informar, orientar y apoyar al paciente y familiares/allegados. Se trataría de proporcionar recursos técnicos y metodológicos a través del entrenamiento en habilidades de comunicación, autocontrol, resolución de problemas, afrontamiento del estrés, principalmente, además de trabajar las propias actitudes.
2. Apoyo Psicológico al personal sanitario cuando lo requiera.
3. Intervención Psicológica directa al paciente y familia -entendidos como unidad asistencial- cuando el equipo lo considere necesario.
4. Diseño de instrumentos de Evaluación tanto de los aspectos diagnósticos emocionales como terapéuticos, que sean fiables, sencillos y éticos.
5. Investigación dirigida a la identificación de las necesidades prioritarias y a la evaluación del grado de eficacia de las distintas intervenciones.
Comas (1991), uno de los psicólogos con más experiencia en España en una unidad multidisciplinaria de cuidados paliativos, nos señala, por su parte, algunos de los objetivos concretos que, con el fin de proporcionar soporte al enfermo y paliar el impacto emocional, deben, a su juicio, presidir la actuación de todos los miembros del equipo:
1. Reducir su soledad, el aislamiento.
2. Aumentar su control sobre el entorno y su autonomía.
3. Reducir la apreciación de amenaza: la ambigüedad, la incertidumbre.
4. Reducir la tensión.
5. Aumentar su autoestima.
6. Reducir los sentimientos negativos: ansiedad, miedos, depresión.
No hay duda de que el psicólogo puede ser de gran ayuda a las demás miembros del equipo para ayudarles a alcanzar estos objetivos. Por otra parte, el mismo Comas (1991) señala la posible utilidad durante el proceso de morir de todas aquellos técnicas psicológicas específicas que, de forma sistemática, son capaces de inducir relajación, los grupos de ayuda mutua, la musicoterapia, etcétera.
Nuestra disciplina es todavía joven. No es extraño que en el ámbito de la salud, en muchas ocasiones, todavía no sepamos muy bien cual es nuestra función en el complejo mundo en que nos encontramos y que otros profesionales asimismo desconozcan nuestras posibilidades reales. Las unidades de cuidados paliativos que se están constituyendo en nuestro país nos ofrecen una oportunidad excelente para que demostremos nuestra utilidad como profesionales y como seres humanos. Pero no nos engañemos, tendremos que probar nuestro valor, ser capaces de facilitar soluciones empíricas concretas, de aportar técnicas eficaces, antes de que podamos reivindicar derechos profesionales. Habrá que demostrar que nuestros conocimientos, habilidades y tecnología pueden ir mucho más allá de la simple aplicación del sentido común o de las especulaciones inverificables y que son capaces de repercutir positivamente en el mejor funcionamiento del aparato sanitario y en el bienestar del enfermo.
Somos optimistas respecto al futuro de nuestra profesión, que en el campo de la salud, como en otros muchos campos -organización, educación, ingeniería, arquitectura, farmacología, urbanismo, ecología, derecho, etc._ es genuinamente interdisciplinaria. ¡Ojalá sepamos ser dignos de ella!
