REFLEXIONES
RESUMEN 2. LA "SITUACION DE HOSPITALIZACION".
6. NUEVO ESTILO: PENSAR EN GRUPO
7. EL ROL DE ENFERMO 8. COMUNICACION Y RELACION TERAPEUTICA
9. LA REUNION DE GRUPO Y SU FUNCION MENTALIZADORA
Al subrayar la necesidad de mejorar la calidad humana en la relación asistencial se ha insistido, sobre todo, en los cuidados al paciente, omitiendo y hasta evitando dar importancia o lo necesidad de atender también al profesional sanitario. Este trata de absorber riesgos y contener situaciones que, con frecuencia, le desbordan por carecer de una adecuado preparación para comprender el significado psicológico de determinadas conductas y manejar los desajustes emocionales en la relación interpersonal inherente a su trabajo.
Se señala la necesidad de buscar y desarrollar fórmulas alternativas, sobre todo en técnicas de grupo, que permitan la formación psicológica suficiente del profesional y lo contención de éste en el equipo.
When emphasizing the necessity of improving the, human relation between physician and patient, it has mainly been referred to the patient care, avoiding, or not giving importance to, the attention that ought to be paid to the professional sanitary staff. This staff is often locking the necessary training and education to cope with and understand the psychological Significance of certain behaviours and to handle the emotional dysfunctions of the interpersonal, work relations.
Me stress the necessity of finding and developing alternative patterns concerning mainly group techniques, which permit the sufficient psychological training of the professional and his/her holding in the group.
Relación asistencial. Función de contención. Técnicas de grupo.
Assistential relation. Holding function. Group techniques.
(*) Psicólogo Adjunto del Servicio de Psiquiatría de lo Fundación Jiménez Díaz Madrid
A todos nos interesa mejorar la calidad de la asistencia, evitar la rutina diaria, o lo que se viene llamando la "deshumanización" en el trabajo asistencial. Es ya bastante habitual subrayar la importancia de la relación médico-paciente. Pero generalmente se hace insistiendo sólo en uno de los elementos de la relación. Se le pide al facultativo, a la enfermera o al auxiliar que sea más "humano" en el trato personal con el paciente, que no lo atienda de modo mecánico sino que cuide de él. Se suele omitir la referencia al otro extremo de la relación. ¿Quién cuida del profesional? ¿Quién se ocupa de que sea más "humana" su situación de trabajo, y quien le enseño a "cuidar", no sólo a curar al paciente? ¿Se ocupa de ello la Institución? ¿Tiene que ser la familia la que cuide y absorba las preocupaciones y tensiones derivadas del trabajo? ¿Serán quizás los compañeros de equipo los que equilibren sus posibles desajustes emocionales de euforia, desánimo, enfado, frustración... etc.?
Cuando una persona toma la decisión de ingresar en una institución, por ejemplo en el Hospital, salvo contadas excepciones, lo hace con una actitud ambivalente. Necesita buscar ayuda por un lado, pero por otro se resiste a hacerlo; incluso si pudiera negaría su enfermedad y pérdida de salud, o le quitaría importancia para, así, evitar la ansiedad que empieza a brotar al lado de la constatación de su estado de fragilidad. La estancia en el Hospital es un mal menor. Rompe el equilibrio del modo de vida habitual del sujeto, que trataría de resistirse al ingreso si tuviera otras alternativas. Estas resistencias internas pueden ser manifiestas o latentes y pueden servir de base, como caldo de cultivo, a todo tipo de desajustes emocionales en los momentos críticos. Desde la excesiva dependencia y abandono pasivo en las manos del profesional -como si el propio paciente no tuviera ya ninguna función activa frente a su enfermedad- hasta el mal humor y negativismo descarado a cualquier tipo de tratamiento, intervención o sugerencia.
En cualquier enfermo, no sólo existe el órgano dañado, sino que, además, éste afecta y daña también, en mayor o menor grado, a la propia estabilidad de la persona entera.
Junto a las expectativas de aliviar sus síntomas, al ingresar en una institución, el paciente ha de encarar una situación virtualmente desestabilizadora. Por un tiempo ha de prescindir de sus tareas habituales, que le dan seguridad. Tiene que aceptar un mayor grado de dependencia, así como la pérdida de su intimidad. A veces la inmovilidad, la incertidumbre, la falta de información suficiente, etc. Todos estos factores configuran una situación global en la que los aspectos físicos, sociales y psicológicos afectados tienen necesariamente que repercutir y manifestarse en otro tipo de síntomas y modos de conducta diferentes a los habituales en el propio paciente. Este también se expresa y comunica a través del lenguaje de sus síntomas emocionales. Actitudes de exigencia, irritabilidad, cansancio, inquietud, pasividad... etc. La regresión, las tensiones y la ansiedad pueden ser sus protagonistas. Entender ese lenguaje y poder responder a él reduce, en gran parte, la distancia entre las demandas reales del paciente como persona y la respuesta habitual del entorno cuidador. (Valdés 1962; Plank 1966; Salzberger 1970; Freud, A. 1974; Buzzatti 1983).
Los profesionales sanitarios en general eligen su profesión fundamentalmente por motivos humanitarios. Tratan de colaborar para restaurar el equilibrio perdido en la salud del paciente. Sin embargo, es también fácilmente constatable que el trabajo sanitario erosiona, desgasta y produce reacciones que anulan o desvanecen las motivaciones humanitarias, convirtiendo la asistencia en una tarea técnica y con frecuencia deshumanizada.
¿Como puede llegar a darse este proceso en el que los resultados son tan contrarios a los planteamientos iniciales? ¿Se explica únicamente "acusando" al profesional de desinterés humanista por su tarea? ¿Será que este planteamiento es sólo para los románticos y primeras etapas profesionales impregnadas del "Furor de curar" ¿Será tal vez que el éxito y el dinero son, a la postre, los únicos motivos de cualquier tarea profesional? ¿O será quizá que se ha olvidado atender a un factor importante: la asistencia al equipo en sus elementos humanos y a la personalidad del profesional como instrumento de contacto en su relación con el paciente?
Si tuviéramos que trazar un perfil robot de la figura "suficientemente buena" del profesional sanitario le pediríamos que aproxime lo más posible su respuesta a los demandas que le hace el paciente, sin reducirlo sólo a la técnica o fría rutina mecánica. Se le pide que mientras dura el ingreso supla funciones y sirva de respaldo provisional y de continente a una situación de emergencia. Sus cuidados serán unas veces físicos (sueros, apósitos, intervenciones ... ), otras sustituyen otro tipo de cuidados que en la vida normal quedan asignados al entorno social o familiar y que ahora, mientras dura el ingreso, están en su mayor parte ausentes: el soporte humano de la proximidad, de la disponibilidad del otro o de su presencia que reduce temores o inseguridades. (Laín Entralgo 1964; Salzberger, Witemberg 1970; Ferrón 1977; Geist 1982; Haller y al. 1978).
El personal sanitario trato de absorver riesgos y contener la situación, de una manera o de otra, hasta que el sujeto recupera su estado de normalidad y puede prescindir de este entorno cuidador provisional. Pero hay muchas formas de hacerlo. Si se le pide que atiendo a la persona y no sólo al órgano roto o dañado ¿quién le enseñó a "atender al paciente'' y no al enfermo? Ni la Universidad, ni la práctica asistencial diaria ha considerado como de suficiente importancia preparar a los profesionales de la salud para absorver los riesgos que incluye el contacto con las emociones y angustias derivados de la tarea asistencial. No parecería razonable exigir o esperar recoger después lo que antes no se dio ni se sembró. Pero al constatar estas carencias sí parece razonable no seguir dando "por supuesto" lo que ''de hecho- no se dio, facilitando a posteriori algún tipo de preparación adecuada dentro del equipo, simultáneamente y como complemento a la práctica asistencial tradicional.
Se ha dado "por supuesto" que la comunicación humana no requiere aprendizaje ni preparación, que basta el sentido común. O que siendo un buen técnico especialista ya se sabe todo lo necesario para establecer una bueno relación asistencial. Pero no es lo mismo creer que pensar, basarse en una suposición que en un hecho o certeza real. La línea que separa la creencia del pensamiento es la misma que sirve de frontera entre el mundo de las ilusiones infantiles y el mundo del pensamiento maduro (Pérez, P. 1989). Una buena parte de los individuos y de los grupos humanos se mueve sobre la base de -aprender a pensar-, aprender a elaborar mentalmente las situaciones, aprender de la experiencia (Bion 1963) y asumir sus significados. Mientras que otros tratan de evitar el propio pensamiento, cerrando los ojos a lo que verdaderamente ven, pero que a la vez preferirían no ver, no tomar en cuenta o, al menos, no tener que ocuparse de ello. Como cuando de pequeños jugamos a que no existe lo que está frente a nosotros porque tapándonos simplemente los ojos con la mano, ya no lo vemos.
La tarea asistencial incluye la contención y comprensión del significado de la conducta emocional del paciente, y este aspecto también debería ser tenido en cuenta por el equipo como tal o, al menos, por algún miembro especializado dentro de él.
No faltan, motivos por los que es tan frecuente, en el campo sanitario, pretender negar o no querer enterarse del significado real de muchos de los mensajes del paciente: o no se sabe cómo abordarlos o, de hacerlo, queda uno expuesto a las implicaciones de respuestas más complejas en las que hace falta saber navegar, evitar errores y no "quemarse". Es decir, se requiere aprendizaje y entrenamiento. Por eso se comprende también que de modo habitual, con escasas excepciones, se prefiera seguir "creyendo" en ilusiones, prejuicios o falsos planteamientos que suelen ofrecerse como aparentes razones y que, a todas luces, no encajan con lo que los propios ojos ven.
La práctica asistencial diaria está condicionada en una buena parte por factores técnicos y económicos. Pero depende en mayor medida de los factores humanos. No se puede tratar la enfermedad sin tratar al enfermo. Y este hecho supone moverse inevitablemente en el campo de las complicaciones emocionales: tensiones, ansiedades, expectativas, frustraciones, simpatías, antipatías... afectos. (Tizón García 1988)
Tomar decisiones en situaciones limite, abordar la desilusión de un fracaso, tolerar la impertinencia o sobreexigencia del paciente de la habitación X; atender varias llamadas o solicitudes a la vez; anotar en la hoja del resumen del dio la prescripción para mañana o la información precisa sin aplazarlo por la presión de otra demanda; cuándo y cómo decir la "verdad" a un paciente terminal; cómo saber hasta qué grado puede o no soportar esa verdad sin desmoronarse él o su familiar inmediato (Jover Fulgueira 1979; Buzzatti 1983; Sanz Ortiz 1986; Martínez y cols. 1984; Berger y Hortala, 1982); cómo resolver, sin perder los estribos una importante complicación en quirófano, o asumir una decisión critica en ese momento, o en la unidad de urgencias... Son situaciones que afectan necesariamente.
Adaptarse con cierta flexibilidad en la respuesta, poder aproximarse y, a la vez, mantener la distancia adecuada, saber contener al otro y ser contenido en el equipo,... es una necesidad y una demanda real en el Hospital. Afecta por igual a pacientes y profesionales, pero tiende a justificarse más en aquellos y a silenciarse y, aún evitarse más, en éstos, como si por el hecho de ser "profesionales de la salud" nos identificáramos con la función y nos creyéramos autoinmunes y sin necesidad de protecciones ni cuidados. Podemos seguir creyéndolo. Pero los hechos hablan en sentido distinto. El ritmo y modo de trabajo se traducen con frecuencia en tensiones acumulados. Cuando no se pueden elaborar en el propio lugar de trabajo se desplazan y descargan por otras vías: la estabilidad de la convivencia familiar, las bajas laborales, o la propia salud suelen pagar las consecuencias. (Mingote, C. y cols. 1987).
¿Cómo protegerse entonces de las dificultades y complicaciones psicológicas presentes en el trabajo asistencial y de la erosión constante que puede producir el contacto con la enfermedad y con los límites de la muerte? Hay muchos modos de hacerlo. Algunos han surgido como barreras naturales. Otros se pueden aprender mediante técnicas de trabajo en grupo.
Los nuevos avances tecnológicos en Medicina, a la vez que reducen los riesgos tienden a aumentar la distancia emocional en la relación con el paciente. Al intentar reducir el campo de intervención a un aspecto parcial se evita el contacto global con el paciente como persona. (Jaspers, 1988). Se levantan así, casi de modo automático, barreras de autoprotección que permiten el bloqueo emocional en la relación personal. la máquina es el intermediario de la relación más que la palabra o el contacto.
Una actitud de distancia sistemática tal como... "Yo no me implico nunca; resuelvo el problema puntual y no tengo por qué preocuparme de más..." puede ser válida y hasta necesaria en algunas ocasiones, pero no sería aconsejable en otras muchas.
Puede ser necesaria, por ejemplo, en la intervención quirúrgica. Los cirujanos han establecido, desde siempre, a su modo, este tipo de fronteras: acotan el campo de intervención con paños reduciéndolo a un espacio concreto; ceden este espacio al siguiente especialista de turno en el equipo quirúrgico... A primera vista, y siguiendo la lógica de la razón, pareciera tratarse sólo de un problema de asepsia o de la necesaria complementariedad interdisciplinar. Y aún siendo esto cierto, no lo es menos que este simple método de acotación y disociación del campo ayuda también a disociar la parte del todo -el órgano afectado del resto del enfermo como ser humano- y a corresponsabilizar al equipo en la intervención. De este modo se mantiene mejor la distancia emocional necesaria, sin la cual seria mucho más fácil el error.
Por los mismos motivos siempre es aconsejable que en determinados circunstancias sea otro el cirujano si el paciente es un familiar o allegado próximo. El ''síndrome del recomendado" hablaría de este mismo tipo de errores.
Pero veamos otras actitudes también frecuentes entre los profesionales de la salud. Los siguientes fragmentos corresponden a una reciente conversación real entre médicos cirujanos. En ellos se reconoce la importancia de las complicaciones psicológicas presentes en el trabajo asistencial señaladas ya en teoría por muchos (Glasserman 1968; Kubler 1975; Berger y cols. 1982; Rinaldi 1973; Sanz Ortiz 1986, 1988; Mardaras 1980 ... ) se tiende a seguir evitando los problemas psicológicos por la dificultad que entraña su manejo.
- "Nuestra medicina es cada vez más de ajustes: que al paciente le falta potasio, le damos potasio; que está mal de calcio, se le da calcio; que tiene anuria se le dializa..."
- "Yo pienso lo mismo. Si el paciente ofrece riesgo de que su ventrículo fibrile -riesgo mortal- se le implanta un marcapasos desfibrilador (la intervención quirúrgica, más el coste del aparato, más 15 o 20 días en la Unidad Coronaria, hace que su coste económico pueda ascender a varios millones de pesetas. Su duración es sólo de tres años, unas 100 descargas, al cabo de las cuales es necesario una nueva intervención. Estas estimulaciones eléctricas suponen un incremento importante de ansiedad y angustia en el estado del paciente, ya de por sí sometido al impacto de la incertidumbre y del estrés).
- ''El plantearnos la colaboración psicológica -continúa diciendo el mismo especialista- supondría una verdadera revolución. El tema es importante, yo diría que trascendental, pero no estamos preparados para asumirlo, nos angustiaría mucho. Yo me limito a la intervención técnica. Hace 15 días una chica de veintipocos años vino a que le retiráramos el desfibrilador porque decía que psicológicamente no podía soportarlo: ruidos, sonidos rítmicos, molestias permanentes. Tratamos de convercerla advirtiéndole del riesgo que corría, pero se oponía tajantemente. lo hicimos. Al mes murió''.
- "Algo así nos ocurre con las colostomías. Los pacientes lo toleran mal o no lo toleran. Dudamos si hablarles directamente de cáncer o no. O cómo abordar mejor la situación. Pero es un trago muy duro que siempre nos desborda y hacemos lo que nos parece, o tratamos de evitarlo como podemos. Si os llamáramos siempre que nos hace falta, o lo desviásemos a la consulta de vuestro Servicio (Psiquiatría- Psicología), no tendríais otra cosa que hacer...''
Mutuamente implicados en un triángulo de interdependencias, el paciente y su familia, el equipo asistencial y la institución, cada uno condiciona el funcionamiento del otro. No parece razonable plantear los problemas de la asistencia sanitario sin tener en cuenta este triángulo como un todo o unidad gestáltica. Cuando una parte se destaca en primer piano y se convierte en figura, las otras dos no desaparecen, siguen influyendo de modo activo en el fondo del campo. Pretender que todo pese sobre las espaldas de uno u otro vértice, el médico, el sistema sanitario o el paciente sería un error.
No sólo cuenta la capacidad de recursos económicos, tecnológicos y humanos por porte de la Institución. También cuenta la configuración interna de ésta reflejado en la actitud dominante (correlato de fuerzas y corrientes de presión) de sus miembros o componentes. la dinámica grupal de una Institución más que por su estructura externa, viene dada por la actitud y motivaciones de las personas que la integran y que lideran sus movimientos. La resistencia al cambio, la prioridad de los propios intereses económicos, de prestigio, protagonismo o autosuficiencia; el verticalismo paternalista; la dificultad de autocrítica y rigidez de criterios; la esclerosis de la rutina... etc., son hechos que afectan, tanto al individuo como a los equipos y a la Institución (Bleger 1974). El análisis y atención a este tipo de motivaciones pondría en cuestión muchos planteamientos, intereses y sistemas asistenciales. Por eso directa o indirectamente se suele omitir dicho análisis por considerarlo "peligroso" o "innecesario". Para muchos es preferible seguir creyendo que todo se reduce a problemas de la Administración o a la falta de medios, etc. Es decir, que la causa siempre está fuera o que basta con mejorar un poco la fachada. Sería lo mismo que creer que por aumentar un poco el confort de la habitación del paciente -a todas luces necesario- ya se ha "humanizado" la relación asistencial con él, aunque no haya cambiado apenas nada el estilo de atención y trato personal que sigue recibiendo (Grimson 1973).
Puede ser más fácil dar prioridad a la técnica (quirúrgica, electrónica o química ... ) y seguir relegando a un lugar secundario el valor de la palabra y de la comunicación. La técnica es necesaria, y cuanto más perfeccionada y segura mejor; pero sería mucho más eficaz si estuviera integrada con la palabra. Con bastante frecuencia, el paciente se siente atendido como un objeto de investigación científica; ni sabe ni comprende nada de lo que hacen con él. Sale del Hospital "curado"... pero apenas pudo hablar con nadie, ni nadie pudo escuchar muchas de sus dudas, incertidumbres, recelos... Rodeado de timbres y aparatos presenció un largo desfile de figuras como por la pasarela, pero con la impresión de quienes tienen muchas "cosas que hacer" con él y apenas un minuto para "estar- y saber de él.
"Cuando los hombres y mujeres -dice Bleger (1974)- que en principio se proclaman profesionales de la Salud, empiezan a transformarse solamente en técnicos, perdiendo la capacidad terapéutica de la escucha y la comunicación por la palabra, empezamos a asistir a la muerte de una Institución". Cuando la repetitividad mecánica del hacer deriva en aburrimiento, es posible sospechar que algo serio ocurre y que ha acabado el tiempo de estancia viva de una persona en el equipo; o de éste en el Servicio y, así, sucesivamente. Si prima más el "hacer por hacer" que el escuchar es que se ha perdido la capacidad de "investigación", de investir de interés el contacto vivo con lo que está alrededor.
Aprender o "tratar" y no sólo a curar. Cuidar del propio equipo, detectando y elaborando tensiones internas y dificultades o malentendidos en las relaciones interpersonales, cambiar la situación, no es un asunto fácil ni se logra de la noche a la mañana. Pero tampoco es una tarea utópica ni de lujo, sino necesaria, posible y rentable. (Luchina 1982; Fernández, R; García Carbajosa, M.A; Pedreira, J. L. y al. 1990.)
Basta con crear un espacio donde se analice y aprenda un nuevo estilo de funcionamiento. Pensar en términos de grupo -que se distribuye y complementa en sus roles y funciones- más que en términos personalistas, individuales y disociados. Lo que hasta ahora ha funcionado según un eje vertical, de autoridad y subordinado, debería de derivar en un eje horizontal donde son importantes las aportaciones que todos y cada uno del equipo pueden ofrecer. Esta complementación de roles no impide que exista una buena función de coordinación. No todos pueden hacerlo todo, pero sí lo que saben hacer. El espacio dedicado a reuniones de grupo se alterna con el tiempo en el que cada uno ha de cumplir con su cometido asistencial. A sabiendas de que, en el momento siguiente, puede contar con un espacio en el equipo para aclarar sus posiciones y elaborar los dificultades derivados de su tarea.
Pensar en términos de grupo choca con el culto al narcisismo personal y a la hegemonía del propio criterio por encima del de los demás. Choca también con la costumbre y el aprendizaje tradicional del quehacer sanitario disociado, en el que al paciente se le atiende por trozos, y el equipo se compone de funciones yuxtapuestas y apenas integrados. Requiere tiempo y entrenamiento, no es fácil ni se improvisa. Es un sistema de aprendizaje, que como tal, necesita de una técnica y de un rodaje que va más allá del supuesto sentido común.
Son múltiples las modalidades que ofrece la reunión de equipo: unas destinados a la formación clínica (seminarios y sesiones clínicas, supervisión en grupo, etc.); otras dirigidas a la coordinación de servicios, funciones y tareas. Pero hay, además, otro sector en la tarea del equipo que tiene más que ver con las funciones de mentalización: toma de conciencia, análisis y elaboración de las tensiones y conflictos acumulados y derivados específicamente de la tarea asistencial. La negación y desplazamiento de estas tensiones y emociones disruptivas es la piedra fundamental en la que se tropieza una y otra vez en la práctica clínica diaria. Constituye un verdadero obstáculo en el trato con los pacientes y, a veces, con los propios componentes del equipo (Pérez, P. y al. 1986, b).
Hace sólo unos décadas, E. Pichón Riviere (1960, 1967, 1972), y luego J. Bleger (1974, 1975), ambos psicoanalistas, preocupados por la incidencia en el trabajo de los profesionales sanitarios, de los condicionamientos sociales e institucionales, plantearon una técnica de trabajo en grupo que llamaron "grupo operativo''.
En las Instituciones, decían, puede ocurrir como en las familias. Se puede observar cómo en un grupo familiar suele asignarse a cada miembro un rol que tiende a constituirse en algo rígido y preestablecido. Este rol juega un papel de engranaje, si se desajusta afecto a todo el sistema. Entre estos roles suele estar también el "rol de enfermo'' que a su manera puede ser necesario para el buen funcionamiento del resto del grupo. Al miembro así señalado se le asigna el papel de ser depositario de los aspectos que el resto del grupo prefiere no reconocer, ni siquiera parcialmente, en cada uno. Se le reprocha y adjudica lo que no se tolera ni en el conjunto del grupo familiar ni en cada uno de sus componentes. El "enfermo'' viene a ser el depositario de la enfermedad del grupo en su conjunto. En muchos casos, la enfermedad del grupo en su conjunto. En muchos casos, la enfermedad no sería otro cosa que el resultado de un proceso de convergencia de las tensiones del grupo, depositadas y acumuladas en el miembro o parte débil. Desde esta perspectiva es importante diferenciar si los trastornos de conducta o sintomatología corresponden a una enfermedad del grupo familiar o son especificas y genuinos del propio individuo. De no hacerlo, el proceso terapéutico aparentemente dirigido a sonar al individuo se podría fácilmente convertir en yatrogénico, reforzando aún más el rol de enfermo. Por eso es tan importante en muchos casos la atención al grupo familiar -terapia de familia- y no ya al individuo.
Esto mismo puede y suele ocurrir en los equipos de trabajo asistencial. Las tensiones negadas, encubiertas y acumulados en el grupo, (derivadas unas veces de la falta de incentivación en el trabajo -salarios, rutina, sobrecarga, etc.- otras de la carencia de soporte o infraestructura suficiente de medios; a veces del proyecto asistencial deficitario exigido por la propia Institución), pueden desplazarse y proyectarse sobre alguno de sus miembros -facultativos, ATS o los propios pacientes. Un miembro del grupo cumple como depositario asignado. El equipo, así liberado de culpas y responsabilidades no se molesta en plantearse la parte determinante que le corresponde en el mal funcionamiento o "enfermedad'' del modo asistencial Se encuentra tan inmerso y acostumbrado que ni se plantea la necesidad de ver lo que pasa. Es necesario dedicar un poco de tiempo dentro del trabajo a la "higiene mental" del grupo, sin la cual no se podrán dar los procesos de cambio que permitan una mejor "salud grupal", determinante de una mejor calidad asistencial.
M. Balint (1961), también psicoanalista, diseñó otro tipo de modalidad técnica de aprendizaje y de formación en grupo tomando como base un esquema de referencia muy diferente a los de Riviere y Bleger. Más que los condicionamientos sociales o institucionales trató de subrayar la decisiva importancia de los aspectos regresivos que pueden deteriorar una relación y que pueden darse, tanto en el médico como en el paciente, cuando se entra en contacto con la enfermedad. Ambos puntos de vista, el de los condicionamientos sociales e institucionales y el de los aspectos regresivos no son en sí mismo disociables, sino que constituyen aspectos parciales y complementarios de una único realidad. la interrelación y mutuo condicionamiento del triángulo paciente-equipo-institución.
Pero tal vez sea importante revisar algunos de los aspectos señalados por M. Balint por cuanto que son cada vez más vigentes y notorios.
En su libro "la falta básica" (M. Balint 1982) comenta la frecuencia en la que el enfermar viene desencadenado por factores psicológicos, así como que éstos intervienen en el mantenimiento de muchos de los procesos y síntomas de la enfermedad. Pero si esto es constatable a diario también se puede verificar la escasa o nula importancia que se suele conceder a estos procesos psicológicos en la práctica médica tradicional. Preocupado por este hecho comenzó en 1950, como ya es sabido, a reunir en grupo a Médicos Generalistas, junto con otros que eran Psicoanalistas para que valoraran en común, y desde sus diferentes puntos de vista lo que podía hacerles pensar el historial clínico de un paciente. Así nacieron los llamados grupos Balint. Hasta 1970, año en el que murió, fue modificando significativamente, tanto el método como sus objetivos.
En un primer momento intentó que un Médico generalista fuera a la vez psicoterapeuta del paciente, intentando que mantuviera una entrevista prolongada con él; que su propia persona de médico se convirtiera en medicamento ("médico-medicamento"), al despertar un mayor espacio de confianza en el paciente, que empezaba a sentirse tomado en cuenta como persona y no ya sólo como objeto biológico o científico.
Por otra parte el Medico se limitaba a la situación más fácil y emergente, evitando el análisis de fantasías inconscientes más profundas (diferencia con la psicoterapia psicoanalítica) en función de rescatar al paciente de su pasividad y convertirlo en colaborador agente en su proceso de recuperación. De esta época son sus escritos sobre "Técnicas Psicoterapéuticas en Medicina" (M. Balint 1961), "El Médico, el paciente y la enfermedad" (M. Balint 1977)
Pero pronto comprobó que esta fórmula no era adecuada. Con pocos pacientes se saturaba todo el tiempo disponible y, además, era inevitable el agravio comparativo entre los atendidos con entrevista prolongada y los de medicina clásica.
Aunque esa fórmula no era válida, sí seguía siéndolo el objetivo: formar y sensibilizar psicológicamente y de un modo progresivo al equipo asistencial.
En un segundo momento intentó reducir al mínimo el tiempo de intervención con cada paciente. Seis minutos podían ser suficientes. A esta modalidad técnica la llamó "Técnica de Flasch" y la desarrolló en su libro "Seis minutos con el paciente" (M. Balint, 1979). No se trata de una sesión de psicoterapia sino de "hacer contacto", "acortar distancias", facilitar el sentimiento de acogido en el paciente. Permite también en el personal sanitario desarrollar su capacidad de observación y de comprensión de las señales no verbales en la relación asistencial.
Este método de "Flasch" pone de relieve la función de continente inherente a cualquier ser humano pero que debería ser potenciada en la relación asistencial. (Tizón García 1982, 1988; Alexander, F. 1965).
Recoger lo que más preocupa al paciente en el aquí y ahora de su situación, filtrarla y recolocarla de nuevo, reorganizando un contexto más amplio y comprensible para él. Desde ese punto de vista todo puede ser significativo, lo que importa es poder contener e impedir el desbordamiento de las emociones que por el simple hecho de estar enfermo están más a flor de piel.
Poder contener y delimitar la incertidumbre, la inseguridad, lo desconfianza. Verbalizar lo que el paciente no acierta a poner en palabras y devolvérselo como contenido más clarificado y reorganizado, es poder suplir una función que puede haber perdido y hacerle más digerible y asimilable su situación dentro del conjunto global del proceso de su enfermedad. (Bion 1963, 1970, 1979).
Esta actitud de contener, filtrar y reorganizar los significados latentes o manifiestos de una situación compleja como es el proceso mismo de enfermar, en lo que desde siempre hemos llamado la verdadera actitud terapéutica de la asistencia y de cualquier relación humana genuina. No es incompatible con la asistencia técnica sino que debería estar integrada y ser complementaria con ella.
Esta actitud es la piedra clave de la comunicación humana. Por eso se han ocupado siempre de ella los autores clásicos. Bion (1963, 1970) la llamo "función de continente" o de "reverie''. Winnicott (1958) y Bowlby (1986) lo denominan "relación o base de confianza". M. Klein (1962) le atribuye a esta actitud la función de ''organizador intrapsíquico'' que permite salir de la confusión y, por lo mismo reduce la sensación de amenaza frente a un peligro o el riesgo de depresión. Freud (1912) destacó en ella la importancia del sentir cerca la presencia disponible de otro -"Constancia de objeto"-, para reducir el sentimiento de indefensión o de desprotección en estados de riesgo. (Seligman 1975; Guex 1980; OMS 1962.)
Como ya se ha señalado el método de "Flasch" adquiere también valor como instrumento de formación para el propio profesional de la salud.
Dirigirse a cada paciente como a un individuo supone poder observar en él sus características propios y personales. Así, diferenciado de los demás, deja de ser un número y se convierte en vía de salida de la rutina. Observar las señales que emite, decodificarlas y traducirlas en significados individuales es un modo de explorar un nuevo espacio, distinto en cada uno, a través del velado lenguaje de los síntomas y componentes no verbales de la conducta. Es claro que un síndrome o cuadro clínico se distingue de otro por los síntomas diferenciales que presenta ¿por qué entonces reducir este análisis de lenguaje sólo a los síntomas orgánicos y no extenderlo al ámbito comunicacional?
Al ampliar el campo de atención se evita el aburrimiento de la rutina mecánica haciendo que la investigación y el interés por la tarea diaria se autoalimente, (Rollo, J. 1978) sin agotarse nunca y sin añadir costes de esfuerzos adicionales. La posibilidad de ayuda frente al dolor no siempre está al alcance de la mano ni a la medida de los deseos o posibilidades asistenciales. No hay una solución totalitaria ni mágica al problema del dolor pero en un 80% de los casos sirve de gran ayuda el valor de uno palabra que recoja la situación ya procesada en el interior del observador.
Si el sentido común no basta ¿cómo lograr una mejor capacitación psicológica en el personal asistencial?
Al igual que P. Riviere (1960) y W. Bion (1976), M. Balint (1984) llegó a la conclusión de que la mejor manera de "aprender a pensar" es a través del trabajo de discusión y reflexión libre dentro de un grupo. Desde esta óptica diseñó el método de formación continuada en reuniones de grupo que todos conocemos como Grupos Balint. La reunión de grupo facilita el "espacio mental'' que el equipo necesita para discutir, reajustar posiciones, elaborar ansiedades y aprender a "pensar en grupo''. Es un método de formación progresiva y de sensibilización psicológica.
Aunque son ya de sobra conocidas para muchos puede que para algunos no lo sean tanto; por eso me detendré algo más en su descripción. Son sesiones periódicas, generalmente de una vez por semana y de una duración aproximada de hora y media. Participan en ella solamente profesionales sanitarios, médicos, A.T.S., Auxiliares... Pueden pertenecer a las mismas o a distintas especialidades o servicios. Su contenido se reduce estrictamente al campo laboral, relaciones en el equipo y de éste con los pacientes o con la institución. Se excluyen expresamente los problemas de índole estrictamente personal de cualquiera de sus miembros. No se trata por tanto, en ningún caso, de un grupo de psicoterapia, sino de un instrumento técnico de doble función:
a) Potenciar en el personal cuidador su capacidad para elaborar los efectos nocivos del contacto directo con la enfermedad y sus complicaciones emocionales.
b) Aumentar la capacidad de registro y de comprensión de los diferentes aspectos verbales y no verbales de la comunicación humana y que se ponen aún más de manifiesto en la relación asistencial. Es decir, hacer que el propio trabajo se convierta en instrumento de formación y sensibilización psicológica continuada y progresivo.
El método de trabajo en este tipo de reuniones es sencillo. Puede tomarse como punto de partido la exposición de una historia clínica o de un hecho o secuencia de hechos extraídos de la práctica diaria que ha tomado relieve o llamado la atención.
Puede ser en relación a cualquier paciente, no importa la edad, sexo o patología, o puede ser cualquier situación con tal que haya motivado interés o causado impacto en quien lo presenta. Se discute y reflexiona acerca de los puntos de referencia que se despiertan en los que escuchan y que componen la reunión. Pueden ser puntos oscuros, zonas de conflicto, interrogantes técnicos, informes complementarios de otros servicios, sentimientos que produce, dudas, críticas, impresiones, referencias de la familia del paciente, otros datos "de pasillo" o no escritos... Es decir, los aspectos emocionales que de un modo positivo o negativo se producen en ellos en relación al contacto con el paciente, y de ahí a lo que analógicamente despierta en cada uno en relación a otros casos semejantes.
Moderadas o dirigidas las reuniones por un experto en dinámica de grupo, generalmente un psicoanalista, se constato muy pronto que se pueden hacer varias lecturas sobre los mismos datos.
Como si se tratara del descubrimiento arqueológico de varias ciudades superpuestas, a medida que se desarrolla la reunión, y más aún, a lo largo de un proceso secuencial de sesiones, se va verificando que además de la historia clínica oficial hay otras historias más, latentes pero convergentes, y de algún modo, complementarias.
a) La que se escribe en papel oficial: "paciente de treinta años que acude a consulta por presentar un cuadro de ......"
b) La otra historia, la no escrita, lo que el paciente desgrana fragmento a fragmento en sus gestos, breves comentarios personales con el médico o la enfermero; la que nos transmiten los familiares y acompañantes... Es la historia personal y particular de cada paciente. la que suele guardarse en la intimidad o que se cuenta oralmente: "Sabes que fulanito el de la 803..". Pero resulta que esta historia también da pie a otras dos.
c) La que el paciente relata. "Su" historia. Que muchas veces tiene más de "historieta" fabulada que de relato histórico. Cuento sus "recuerdos" pero no sus olvidos, lagunas y omisiones inconscientes.
d) La que encontraremos latente- si recomponemos pacientemente los distintos fragmentos o trozos que hemos logrado recoger entre todos, como en el trabajo del sueño que, desde el contenido manifiesto podemos llegar al contenido latente, que es el más importante.
La práctica médica se suele centrar en la primera, intentando prescindir de la segunda por las complicaciones que entraña dejarse implicar en los sentimientos personales. Sólo excepcionalmente se recoge la tercera en algunos casos. Pero nunca se ha planteado el prepararse o dejarse ayudar para asumir también la cuarta: las motivaciones inconscientes que con frecuencia determinan el proceso del enfermar, así como las reacciones, igualmente inconscientes, que despierta el contacto con lo persona enferma en el otro, en el interlocutor, en el cuidador familiar o sanitario.
Todos hemos observado las extrañas coincidencias de determinados acontecimientos vitales y el desencadenamiento de procesos patológicos, desde un resfriado a una gastroenteritis, desde una úlcera a un proceso tumoral... Y también, en algunos casos más claramente que en otros, lo llamativo que resulta que algunos procesos febriles, por ejemplo, del atardecer, no tienen tanto que ver con procesos infecciosos como con somatizaciones de la ansiedad frente a la noche y lo que ésta significa y condensa. Por ejemplo: una paciente, once veces intervenido, (a partir de una nefropatía y otras posteriores complicaciones), hacía picos de fiebre que nunca se acababan de entender en su etiología. Descartados paso a paso los motivos orgánicos, se empezó a sospechar que para ella la llegada de la oscuridad de la noche tenía mucho que ver con su entrada tantas veces en quirófano (la oscuridad de la anestesia) sin saber si iba a salir. Su fobia a la oscuridad y a los sentimientos de indefensión estaba justificada.
A todos nos ha sucedido alguno vez que si, pasando consulta, sabemos que en la habitación próxima está el "paciente difícil" y al abrir la puerta lo encontramos dormido, sentimos un ligero alivio y bajo la excusa de ''mejor que descanse" , seguimos el turno al siguiente y "ya lo veremos luego" o mañana tal vez.
Si por un lado existen procesos psicosomáticos, por derivación al cuerpo de ansiedades y tensiones que el sujeto ya no puede confrontar y que se traducen en síntomas orgánicos, (Marty, P. 1984; Kreisler 1985; Haynord 1980) también existe el proceso inverso, somato-psíquico. Cualquier proceso de enfermedad orgánica o de estrés traumático, mutilaciones, intervenciones o procesos físicos enfermos, conlleva inevitablemente su traducción y reflejo en lo psicológico. Pero estas evidencias no siempre se toleran (Kaplan de Nour 1978, 1980).
La Reunión de Grupo trata de integrar en lo posible estos distintos estratos de la verdadera historia del paciente latente en su conducta. Partiendo de la historia oficial, añadiéndole otros puntos de observación y de información, pretende llegar, a través de la segunda historia (la historia personal manifiesta del paciente, la que él relato) basta la otra genuina y verdadera historia y de ahí a la 4.ª, la reacción que produce. De lo manifiesto a lo latente. Desde los síntomas hasta el por qué de su etiología y tratamiento.
¿Por qué un psicoanalista? Las motivaciones y contenidos inconscientes a los que antes hemos aludido, no están al alcance del sentido común. Como en cualquier otro campo especializado, requiere las manos de un experto. Al igual que la física, también el inconsciente tiene sus leyes, y su aprendizaje. Su comprensión y manejo requiere una larga formación. El conocimiento de la técnica y dinámica de grupos así como del inconsciente y sus manifestaciones en la conducta y en la comunicación humana, puede ser un aporte complementario al grupo, desempeñando en él un rol valioso con un doble cometido: a) Relacionando lo que cada médico, ATS, etc., dice y conoce de sus pacientes, modos de asistencia técnica, informes, etc., con el posible significado latente que a veces puede estar "entre líneas- y pasar desapercibido; b) señalar y poner en relieve otros puntos de referencia, etc., subrayando los zonas conflictivos reprimidas o negados: zonas oscuras, bloqueos, preguntas, dudas, expresiones evitativas.
En suma, se trata de recomponer, desde la ignorancia compartida y asumido por todos los miembros del grupo -si no, no se podría aprender- (incluido el analista), una vía de aproximación a la "verdadera significación" de los hechos implícitos en la situación asistencial (Pérez, P. 1986, a). De hecho, analizar es hacer explícito lo que está implícito.
¿Cómo desarrollar en el Hospital la función de contención? No parece que haya una respuesta simple y, menos, si no se atiende a la vez la interdependencia del triángulo paciente-equipo-institución.
Esta, la institución, tendría que plantearse no sólo los posibles mejoras tecnológicas y de infraestructura, sino también empezar a buscar fórmulas alternativos que permitan atender los problemas reales derivados del desgaste inevitable de la práctica asistencial en el propio personal sanitario y las dificultades en manejar técnicamente los desajustes emocionales que pueden darse en las relaciones interpersonales.
Hasta ahora no parece que haya habido una fórmula suficientemente eficaz y atractivo. Ni la psiquiatría de Enlace, (Pasnau 1982; Glickman 1980) ni la interconsulta puntual, (Ferrán 1977) ni siquiera los Grupos Balint se han extendido de una manera preferente o generalizada. A lo sumo, pueden darse en algunos Servicios, y durar la experiencia durante varios años (Pérez y al. 1986, b). Aunque puede valorarse en términos generales como fuente de beneficios más que de inconvenientes, sin embargo este tipo de experiencias siguen viéndose, por la mayoría de los Facultativos y en la mayoría de los hospitales, como "situaciones raras" o incluso "molestas". 0 bien porque se cuestionan aspectos hasta ahora negados o evitados, o bien porque las propias resistencias al cambio se refuerzan con generalizaciones: "para empezar a cambiar en algo habría que cambiar todo, incluso la propia enseñanza de la Medicina en la Facultad". Este razonamiento del "todo o nada- es una excusa o cortina de humo para seguir justificando el reducir la persona a un órgano enfermo al que técnicamente se le atiende y reajusta.
Y si bien esta medicina técnica y tecnológica es cada vez más necesaria e importante en sus logros (Intervenciones más rápidas y menos dolorosas, estancias más cortas y, por lo mismo, menos desadaptativas del entorno social, etc.), esto no impide que sea más criticada por fría y distante. De ahí que la nueva y a la vez antigua figura del médico de familia, empiece a ser algo más que una moda. Habla de que el paciente no es un conglomerado de trozos o piezas disociadas o desmontables como puede serlo una máquina, sino que cuando se siente mal se siente todo él afectado como persona y, por eso, se busca y necesita de un soporte integrador y organizador de él en su conjunto, frente a la amenaza desestabilizadora de la enfermedad.
Si tomamos en cuenta los condicionamientos sociales e institucionales, así como los factores regresivos etc., en la relación asistencial, el problema adquiere suficiente complejidad como para pensar en una solución fácil. Seria utópico e idealista creer que por encontrar determinadas fórmulas de ayuda parcial tengamos ya la clave de una solución global y próxima. Pero igualmente sería un error rechazar cualquier tipo de ayuda por parcial e insuficiente que parezca.
Los cambios nunca son mágicos. Han de ser necesariamente lentos y logrados con esfuerzo. Pero, si queremos avanzar, tienen que darse, y hacia esa dirección seguiremos apostando.
