SOBRE LA PRACTICA
RESUMEN VARIABLES DE LOS SUJETOS IMPLICADOS: EMISOR-RECEPTOR EFECTOS DE LA INFORMACION CONCLUSION
La información clínico-médica al paciente se ha identificado tradicionalmente con el "decir la verdad" al enfermo. la creencia de que ello repercutiría negativamente en el estado físico y psicológico del sujeto, ha permitido que el uso de la información dependa del criterio subjetivo del médico.
Este artículo intenta ofrecer una tentativa de categorización de las variables que se han mostrado relevantes en el complejo proceso de "dar información al paciente ". Desde el campo de la Salud, los psicólogos pueden realizar una importante labor metodológica, conceptual y formativa sobre el tema.
Clinic patient information has usually been identified with ,saying the truth " to ills. The belief that it will be to the detriment of the physic and psychological state of the subjects, has allowed that the informations use depends on doctors opinion.
This article tries to give a tentative cluster of variables have been showed outstanding in the process or "giving information to the patient". Psychologists should have an important methodological, conceptual and formative rol in Health field.
Información al paciente.
Patient information.
El conocimiento de los efectos terapéuticos de la información al paciente tiene ya una larga historia.
Sin embargo, la tendencia general al encubrimiento de la información negativo al paciente, se mantiene en la cultura médica desde los escritos hipocráticos, en los que se defiende la "necesidad de ocultar al paciente todo lo posible sobre su enfermedad..." (Decorum), hasta mediados de este siglo.
A pesar de ello, ya en el siglo XIX comienza a reconocerse el derecho del paciente a conocer la verdad, aunque éste queda anulado si se supone algún tipo de "daño para el sujeto, su familia o la comunidad".
La carta de los Derechos de los pacientes y la Ley General de la Sanidad Española (BOE 102. 29 de abril de 1986), reconocen expresamente el derecho del paciente a que se le dé información comprensible, continuada y completa, sobre su proceso, diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento.
La información al paciente es un elemento terapeútico que el médico suele utilizar con precaución. Esta precaución deriva del desconocimiento que en general se tiene de sus efectos sobre el bienestar físico y psíquico del paciente, además de su conceptualización como variable blanda de la relación terapéutica.
La incorporación de los psicólogos al campo de la Salud, debe permitir y fomentar la utilización sistemática y planificada de la comunicación médico-paciente.
Esta utilización de la información ha de realizarse desde el conocimiento, adquirido por una metodología experimental rigurosa, de las relaciones entre variables de la información (sobre qué informar, a quién, cuando, cómo, etc.) y parámetros de salud física y psicológica y de satisfacción de los usuarios (pacientes y personal sanitario).
Son varios los factores que exigen esta actuación:
Cómo ya se ha mencionado, la Ley de Sanidad Española y la Carta de los Derechos de los pacientes, otorgan el derecho del paciente a ser informado de los contenidos que se han mencionado. Sin embargo, las aportaciones metodológicas han de proceder del campo de la Psicología y de la Bioética, dados los aspectos conductuales, emocionales y éticos implicados en el proceso de la información al paciente.
Por otra parte, la democratización y una mayor participación de los usuarios en el Sistema de Salud, así como la reconversión del rol del enfermo en rol de usuario, social y culturalmente fomentado, requieren de los profesionales del Sistema Sanitario un afrontamiento formal de los aspectos informativos.
En este sentido, este artículo pretende, en primer lugar, llamar la atención de los psicólogos, especialmente de aquellos implicados en el sistema sanitario sobre un aspecto, la información al paciente, que nos compete profesional mente: en segundo lugar, aportar algún conocimiento previo sobre las variables implicadas y proporcionar un marco conceptual para la integración de dicho conocimiento y posteriores investigaciones.
Por último, aclarar que este trabajo se ciñe a la INFORMACION CLINICA, siendo consciente de que ésta es sólo una parte de la información, quedando al margen contenidos referidos a información sobre la Organización sanitaria, recursos, derechos y deberes del enfermo y del personal sanitario, etc.
La información al paciente ha sido, y todavía lo es, utilizado con precaución por el personal sanitario. Esto se ha debido a que es un concepto amplio y ambiguo, lo que ha favorecido una utilización subjetiva.
Se hace necesario una conceptualización operativo de los variables a definir en la información, así como de los efectos sobre los que se argumenta su efectividad.
En este sentido, proponemos el siguiente esquema-guión, que nos permitirá la codificación de los distintos variables implicados en el proceso de dar información al paciente.
Procedimental
Entendemos por información procedimental, los contenidos de información relativos a procedimientos exploratorios o terapéuticos, que incluyen aspectos como duración del procedimiento, variables del lugar dónde se realiza, personal sanitario implicado, material que se va a utilizar y mecánica o fundamentación del procedimiento. Existen ya diversos protocolos informativos, con contenidos a transmitir estandarizados para diferentes situaciones sanitarias, que han demostrado su eficacia (Lucena, 1990; Rittersma, 1989; Edwinson, 1988).
Sensorial
Llamaremos información sensorial a los contenidos referidos a los- aspectos sensoriales y propioceptivos del paciente, derivados de cualquier proceso exploratorio o terapéutico.
Aquí caben mencionar los efectos secundarios de los fármacos, con el fin de evitar que sean interpretados en el sentido de un empeoramiento del enfermo (Botsford, 1990), contenidos referentes a sensaciones a autoexplorar y/o registrar; anticipación de sensaciones en los procesos exploratorios, etc.
Diagnóstico
El término no alude necesariamente al diagnóstico nosológico de la enfermedad, sino que, más bien, hace referencia a un contenido diagnóstico asimilable por el paciente, cuya comprensión se asegurará mediante feedback. En este sentido, resulta sospechoso que mientras cerca del 80% de los médicos creen que sus pacientes conocen el diagnóstico porque ellos se lo han dicho, sólo el 30% de los pacientes reconocen que su médico les ha informado del diagnóstico de su enfermedad. (E. Ibáñez y E. Duró, 1989).
Pronóstico
Este resulta ser uno de los aspectos de mayor relevancia para los pacientes y más dificultoso para el personal sanitario. Además de los dificultades de realizar una predicción exacta para cada paciente, conlleva, en el caso de pronósticos desfavorables, ansiedad tanto para el médico cómo para el enfermo (García-Conde y Pascual A., 1989).
De cualquier modo, es necesario poner énfasis en la asociación del pronóstico con variables personales del sujeto, tales como sus comportamientos en estilos de vida y conductas de salud, así como en su estilo de afrontamiento de la situación de enfermedad. Estos contenidos a informar, además de resultar válidos para la eficacia del tratamiento y mejora del pronóstico, permiten al sujeto enfermo recuperar parte del control de la situación, con lo que su incertidumbre y ansiedad resultan menores.
Estilo de vida y conductas de salud.
En este sentido, es necesario incidir en la contingencia entre los comportamientos de salud del sujeto (evitación de hábitos nocivos, seguimiento de terapéutica, autoexploración, etc.) y su estado de salud. Pero, cómo es sabido, es necesario también que esta información adquiera un carácter bidireccional, para conseguir la corresponsabilidad del paciente en el tratamiento, y especialmente, en la prevención de nuevas enfermedades o agravamiento de una ya existente.
Los aspectos sobre los canales por los que circula la información sanitaria y asistencial, han sido los menos estudiados por la bibliografía. Resulta entonces necesario ordenar los distintos niveles informativos, desde una perspectiva organizacional, con vistas a evitar fallos en la comunicación (redundancia informativo, pérdida de mensajes, etc.).
Canales formales
Llamaremos así o todas aquellas vías de información planificadas por la organización, con una definición previa de los contenidos a informar.
Canales informales
Son aquellos utilizados de forma incidental y no planificado, a instancia tanto del profesional como del usuario del servicio.
Gran parte de la información circulo por canales informales.
Los canales informales pueden poseer un origen individual o colectivo; así, la transmisión del uso de determinados fármacos entre dos sujetos, es un ejemplo del primer tipo, mientras que la percepción del cáncer como enfermedad "necesariamente fatal", es una creencia cultural del segundo tipo, que puede ser compartida tanto por los pacientes como por los profesionales de la salud. No olvidemos que las creencias que desarrollan los sujetos sobre aspectos de la enfermedad, van a determinar de forma importante el afrontamiento que realicen en su rol de enfermedad.
Código verbal
Atención aquí a la comprensión de pacientes, especialmente con limitaciones culturales, o bien, afectados por procesos orgánicos que limiten la comprensión o retención de información tanto oral como escrita.
Señales ambientales
Queremos significar aquí, aquellas señales informativos del ambiente, no verbales, que son susceptibles de ser interpretadas por los pacientes. Creemos que existe poca sensibilidad general sobre variables de este tipo, especialmente en situaciones de hospitalización; aquí se dan numerosos ejemplos de lo anterior: la colocación de mamparas, la frecuencia de visita médica, el cambio o suspensión terapéutica, etc. Todos ellos son situaciones que, a falto de información explícita, el paciente, como procesador activo que es, va a interpretar. A pesar de su importancia, resultan significativamente olvidadas.
El sujeto enfermo, como se ha dicho, es un procesador activo de la información. En la formulación que el paciente realiza sobre su enfermedad, aparecen varias fuentes de información:
- El personal asistencial. Proporcionando información verbal y no verbal.
- La familia y otros allegados del sujeto.
- El propio paciente, con sus señales propioceptivas, creencias sobre la enfermedad y estilo de afrontamiento de la situación.
Con mucha frecuencias, el personal sanitario y la familia conocen perfectamente la situación del enfermo, mientras que en torno a éste aparece lo que algunos autores han llamado la "conspiración del silencio"
Por otro lado, es evidente que la información es un continuum que varía multidimensionalmente; de esta forma el paciente puede tener distintos grados de información en relación a diferentes contenidos de su proceso de enfermedad. Por ejemplo, puede conocer los procedimientos terapéuticos, pero desconocer sus efectos secundarios, e interpretarlos en el sentido de un agravamiento de su enfermedad.
En relación al contenido diagnóstico, diversos estudios han puesto de relieve la importancia de la congruencia entre las distintas fuentes informativos del paciente así como de la evitación de la información ambigüedad.
Repertorio de habilidades sociales profesionales
Especial importancia tienen los aspectos de código de comunicación no verbal, dado que transmiten un contenido emocional importante, al que el paciente es particularmente sensible. Esta es una de los variables de mayor eficacia en la satisfación del paciente y en la implicación del enfermo en la adhesión al tratamiento (León, J. M., Jarama L. y Blanco A., 1991).
Actitudes del personal sanitario
El comportamiento del personal sanitario respecto al dar información al paciente, está determinado fundamentalmente por las actitudes y valores que los médicos aplican en la relación terapéutica.
Amir (1987) comprobó que los médicos que proporcionaban más información o sus pacientes de cáncer eran los más jóvenes, con una actitud favorable a dar información, mayor miedo hacia la muerte y mayor nivel de ansiedad.
Ello ocurría independientemente del pronóstico del enfermo.
Percepción del paciente
En el resultado de Amir citado, el autor destaca que el nivel de información que un paciente recibe depende de la información que demanda y de la percepción que el médico tiene de él. Ante sujetos demandantes de información, recibían mayor número de informaciones aquellos que eran percibidos con simpatía por el médico, independientemente de la percepción de su nivel Intelectual. Los pacientes que no preguntaban, recibían más información si eran percibidos por el médico como simpáticos y menos inteligentes
Demandante de información
La relación entre las demandas de información que el paciente hace, y la información que recibe, es directa aunque no lineal, ya que, como estamos viendo, resulta modulada por otras variables.
En otro sentido, hay que señalar el derecho del paciente a "no recibir información" si no la desea. Es más, atendiendo a los conocimientos de la Psicología Cognitiva, un enfermo que no desee conocer más sobre su enfermedad, pondrá en marcha una serie de mecanismos (estrategias de afrontamiento), tales como la negación, con el fin de no asumir informaciones que no está en condiciones de asimilar
Características personales del paciente
Son numerosos los estudios que ponen de relieve las características personales del paciente en el proceso de recepción de la información. Miller y Mangau (1983), señalan la existencia de, al menos, dos tipos de afrontamiento de la enfermedad:
- Autocontrol: se trata de pacientes que buscan información de forma activa y además, ésta les es útil en el afrontamiento y adaptación a la enfermedad.
- Evitación: pacientes que rehuyen la información sobre su enfermedad, permitiéndoles esa "huida" psicológica, una mejor adaptación.
Es evidente que se trata de estilos de afrontamiento del estrés (sujetos autoeficaces y sujetos negativistas), en el sentido propuesto por Meichenbaum y Turk (1982). Los primeros buscarán mayor información para identificar las demandas de la situación, se centrarán en el problema y tendrán una alta percepción de la relación de contingencia entre sus comportamientos y su estado de salud (Locus de control interno); los segundos, negativistas, delegarán la responsabilidad del tratamiento en el médico y evitarán la información, en especial en las situaciones en las que perciban que no pueden hacer nada.
Como se dijo al principio del articulo, nuestro interés por el tratamiento de la información al paciente, no deriva sólo de motivos de tipo ético, lo cual ya justificaría un amplio trabajo, sino especialmente, del efecto terapeútico que tiene sobre el enfermo.
Los efectos de la información clínica sobre el paciente, son de dos tipos:
En la medida en que la información recibida por el paciente se ajusta a la información demandado por él, la satisfación tanto con el médico como con el sistema de Salud en general, aumenta.
Este efecto se ejerce a través de dos mecanismos:
Aumento de conductas de promoción de lo salud
En este sentido, variables como la adherencia al tratamiento, disminución de consumo de fármacos no prescritos por el facultativo, la autoexploración y detección precoz, entre otras, han sido efectos asociados a un uso sistemático, planificando y entrenado de la información en algunos procedimientos experimentales (Beisecker, A. E., 1990; Herruzo J. 1990).
Evitación de efecto estrés por pérdida de control
El desconocimiento o conocimiento parcial del proceso de la enfermedad por el propio paciente, le colocó en una situación de indefensión por incertidumbre y pérdida de control, lo que puede conducirle a un estado de estrés (labrador F., 1987; Cooper, 1986).
Son ya conocidos los efectos que el estrés, como respuesta psicofisiológica, tiene para el organismo: alteraciones en los sistemas hipotalámico-hipófisoadrenal e inmunológico (Brumer y Newberg B., 1985; Cooper, 1986; Valdés y de Flores, 1986), que actúan sobre un organismo previamente deteriorado. Resultan clásicos los estudios que relacionan la aparición o agravamiento de procesos oncológicos e infecciosos, asociados a situaciones de incertidumbre y pérdida de control subjetivo, como factor precipitador de la enfermedad. Especialmente para sujetos autorreferentes y con Locus de control interno, la ausencia o insuficiencia de información sobre su proceso de enfermedad, es una situación potencial de estrés, con consecuencias negativas para su salud, en particular, si la incertidumbre se prolonga.
Un uso adecuado de la información al paciente es exigible desde distintos puntos de vista. El cambio de rol de enfermo a rol de usuario, los cambios sociales y legales habidos respecto al tema, los hallazgos empíricos sobre los efectos de la información y el interés por los aspectos de la calidad asistencial, hacen necesaria una utilización empírica de la información, dejando de ser una variable blanda de la relación terapéutica, para convertirse en un coadyuvante de la intervención.
Como puede derivarse de todo lo anterior, la información al paciente es un concepto multidimensional, con efectos sobre lo satisfacción del paciente y sus parámetros de salud, pero que necesita ser definido de forma concreta y operable, convirtiéndola así en una herramienta terapéutica.
La clasificación presentada, que recoge los ejes más significativos del proceso dar información al paciente, pretende servir de instrumento para la elaboración de PROTOCOLOS DE INFORMACION. Estos protocolos, a desarrollar por todo el personal implicado en el ámbito de la Salud, deberán incluir no sólo el contenido a informar, sino también el quién, cómo, cuándo, dónde y a quién. Además, su diseño y aplicación deberá acompañarse de un análisis sobre los efectos esperados parámetros de salud y satisfación del cliente).
En esta línea de actuación, los psicólogos han de aportar al personal tradicionalmente considerado como sanitario, sus estrategias metodológicas y conceptuales, así como su conocimiento científico de las relaciones interpersonales.
