SOBRE LA PRACTICA
RESUMEN ESPACIOS PARA LA REHABILITACION
MEDIDAS OPERATIVAS EN LA REHABILITACION
PISOS TUTELADOS Y COMUNIDADES SOCIOTERAPEUTICAS COMO INSTRUMENTOS PARA LA REHABILITACION
Se hace un análisis de los fundamentos de la rehabilitación psiquiátrica, apoyándose en una concepción evolutiva del sujeto.
Se somete a crítica la cuestión de los espacios para la rehabilitación, sosteniendo que éstos se extienden desde el domicilio, a los estructuras intermedias, pasando por los acontecimientos de la vida cotidiana. Se pone como ejemplo de ello los espacios que se utilizan en el Area de Oviedo.
Finalmente, se describen y analizan los pisos tutelados y las comunidades socioterapéuticas como instrumentos para la rehabilitación.
An analysis of the fundamentals for psychiatric rehabilitation is maded upon the basis of an evolutive concept of the individual.
The issue of "space " devoted to the rehabilitation practice is subjected to cristicism as we sustain that such space should extend from the individual home to intermediate structures thus covering every day . events in the individual life. The spaces in use within the Health Area of Oviedo are herein set as an example.
Finally, the supported houses and socio-therapeutical communities as tools for rehabilitation are also described in detail.
Rehabilitación psiquiátrica. Comunidades socioterapéuticas.
Psychiatric rehabilitation. Socio-therapeutical communities.
(*) Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Psiquiatría. Jefe de Servicio en el Area Sanitario de Oviedo. Centro de Salud Mental 1. C/. Julián Calatrava, s/n. OVIEDO.
En un marco de desinstitucionalización, caracterizado por el desplazamiento de los cuidados hacia la comunidad, las medidas tendentes a potenciar la evolución del sujeto, sus capacidades y su integración social tienen gran importancia y una razón de ser bien distinta de cuando la atención se centro en el hospital.
Las nuevas formas de atención psiquiátrica no pueden apoyarse únicamente en los centros de salud mental y en la hospitalización, realizada en las hospitales generales. Se echa de menos la cobertura y los programas que permitan realizar cuidados prolongados y sustituir la función de custodia y control del manicomio por una toma a cargo adecuado; cuidados, que al mismo tiempo que fomentan la evolución de los sujetos, con carencias y limitaciones, abren espacios de tolerancia y de integración social, para facilitar lo convivencia en ámbitos normalizados.
La cuestión de la rehabilitación exige revisar, aunque sea someramente, las nociones de minusvalía o discapacidad y la de déficit, asociados a la cronicidad.
No resulta fácil establecer una definición nítida de la discapacidad como un estado consecuente a una psicopatología identificable.
Como es conocido, la O.M.S., distingue en el proceso de la enfermedad distintos etapas o estadios que nos remiten a nociones diferentes, a saber: enfermedad; lesión; discapacidad y desventaja.
La penetración de las ciencias sociales en el campo de la medicina ha contribuido a profundizar en lo que representan algunos de sus términos; estableciendo distinciones y aportaciones que permiten recurrir a discursos más globales y complejos. Ha ocurrido así, con el término mismo de enfermedad (Twadle, 1980), que puede ser entendido como mera alteración patológica y hace referencia a los aspectos estructurales; pero también como malestar vivido, como percepción subjetiva de los síntomas; y como discapacidad social, que alude a la percepción que los demás tienen del cumplimiento o competencia del sujeto para el ejercicio de los roles y de obligaciones atribuidas. Se corresponden estas distinciones con lo que la literatura inglesa define como: disease, illness, sickness.
Esta aproximación permite superar la idea lineal que correlaciona mecánicamente el proceso patológico con el síntoma; valorar sus connotaciones simbólicas, que resultan de la confluencia de elementos corporales, subjetivos y culturales, y no desdeñar el significado concreto que la experiencia de la enfermedad tiene para cada sujeto.
El cuerpo de lo medicina ha sido el objeto de la mirado clínica que separa el cuerpo sano del enfermo; el cuerpo individual del social (Veil, 1987). Para la rehabilitación el sujeto y el cuerpo existen en tanto que experiencia relacional: el cuerpo ahistórico de la medicina es sustituido por un cuerpo ubicado en la vida cotidiana, en sus ejes espaciales y temporales.
La falta que tiene la rehabilitación de un estatuto médico explica su posición subalterna, tanto en el orden teórico como en la práctica. Sin embargo, como afirmo Saraceno: "la lección de la rehabilitación es demostrar la complejidad de la enfermedad y los límites de la medicina", en tanto que medicina exclusivamente terapéutica, -surge la oposición de tratamiento versus atención-, (Saraceno, 1989). La rehabilitación emerge en este período como conciencia crítica de la psiquiatría biológica, como un "lugar" teórico- práctico para la recomposición integral del sujeto (Saraceno, 1989; Sternai, 1987).
Parte de estas cuestiones estuvieron ya presentes en la polémica mantenida entre Itard y Pinel, en el siglo pasado, a propósito del caso del niño salvaje de Aveyron. Para Pinel no había nada que hacer en aquel caso, puesto que el muchacho estaría afectado de una idiocia incurable. Itard apostó por realizar un proyecto de humanización -un relevante antecedente de la rehabilitación psicosocial- porque consideraba que el aislamiento y la deprivación estaban en la base de los alteraciones que presentaba (Malson, 1973).
La controversia se centraba en las maneras de concebir al sujeto con déficits y a sus posibilidades de tratamiento. Pinel exigía subordinar la intervención a lo médico: el conocimiento de los causas de la lesión. Itard consideraba poco importante y poco útil esa investigación y venía a decir: si el desarrollo del sujeto no puede realizarse fuera del ámbito de la vida social, cualquiera que sea el déficit podrá ser abordado con métodos pedagógico-sociales, que contribuyan a reconstruir la sociabilidad perdida.
Subyace en su tesis una concepción evolutiva del sujeto, vinculado a las interacciones con el entorno, que en mi opinión es esencial para la teoría y la práctica de la rehabilitación. No se puede olvidar que la epistemología de los familias, respecto a quien ha sido definido como un crónico, es que se trata de alguien con quien no hay nada que hacer para el que nada servirá ya que todo aquello que se podría hacer se ha hecho...
En razón de lo expuesto propondríamos entender la minusvalía -asimilada en este caso a cronicidad-, como una situación expresada o través de la discapacidad y el handicap, que afecta al desarrollo de la conducta y a la actividad interaccional del sujeto. Es una noción que introduce lo relacional, y consiguientemente, dinamismo y Posibilidades de cambio y evolución. Remite a múltiples niveles de análisis, que incluyen: capacidades del sujeto, estímulos del entorno, soportes sociales y efectivos, factores todos ellos interrelacionados de forma circular.
Lógicamente, la rehabilitación abarca una serie de procedimientos que estarán relacionados con los niveles mencionados; por ello la mayoría de los definiciones la conciben como una gama de actuaciones que implican al sujeto y a sus formas de relación con el entorno, dirigidos a conseguir el mayor grado de autonomía y la mejor calidad de vida posible. No se limitan a ser una mera prótesis, ni un simple adiestramiento; esencialmente esas medidas configuran un soporte para favorecer la evolución y el cambio global del sujeto, relacionado con los momentos del vivir cotidiano y con los objetos y las cosas que los constituyen.
Surge en este punto la cuestión de los lugares o los espacios de la rehabilitación.
Es conveniente recordar que el problema de los espacios fue un eje en torno al cual giró constantemente la psiquiatría, tanto en su dimensión conceptual como práctica u operativa.
La psiquiatría nació, como es sabido, con la función de organizar espacialmente la locura, en torno a la afirmación de que su espacio era distinto al espacio comunitario y de la ciudad. El dónde y cómo situar a la locura ha ocupado grandes debates y tomas de posición muy diversas según las épocas.
El tratamiento moral, por ejemplo, ha operado con un espacio de la utopía, de la microexperiencia de una ciudad ideal, que servía de contraste con una sociedad en la que se enloquecía. Esta concepción volverá a encontrarse en la teoría que informa algunas modalidades de comunidad terapéutica. En todo caso, lo que permaneció constante a lo largo de los tiempos fue la idea de que el espacio de la locura es distinto al de la ciudad o comunidad.
Los nuevas formas de atención en la comunidad inciden sobre esta idea, negando que el espacio de la locura sea otro, pero no reduciéndolo al abandono o desamparo, como antes; sino replanteando sus relaciones en el cuerpo social de la comunidad.
Aún con ese modelo, siempre amenaza el riesgo de "rellenar el territorio con espacios psiquiátricos de todo tipo que reproduzcan la institución difusa".
Las consideraciones hechas me llevan a proponer como escenario de lo rehabilitación el de la propia vida, el entramado en el que ésta surge y se reproduce. Aunque, lógicamente, se requiera de puentes o mediaciones para llegar y permanecer en él. Es decir, de todo el conjunto de espacios artificiales conocidos como estructuras intermedias. Espacios que, únicamente, serán útiles a este efecto, si son espacios de vida, de interacción, de mediación; y no si se construyen como espacios vacíos, sin historia; como lugares de guarda o simplemente "para estar".
Algún autor (Napolitani, 1986) habló de ellos como "Lugares fronterizos", que si no se cierran se convierten en espacios de encuentro con el otro, con el que es distinto. La metáfora frontera ayuda a barajar varias posibilidades de relaciones: de encuentro con el que vivía como lejano, de contraste de identidades, de construcción de espacio común con todo lo diverso, piénsese en el llamado espacio social europeo; pero también de rechazo, de exclusión, de instalación de barreras infranqueables.
Así pues, los lugares de la rehabilitación van desde el domicilio al centro de día, pasando por todos los demás que constituyen el ámbito de la vida cotidiana; porque son precisamente, las experiencias de la relación de la persona afectada con la vida cotidiana y sus acontecimientos, el elemento central de la rehabilitación
Hay que avisar, por tanto, del riesgo que comporta el que se definan espacios sociales para el ejercicio de la rehabilitación.
Finalmente, conviene destacar que la rehabilitación necesita sobre todo, de un espacio fundamental: de la mente de los profesionales, para que se pueda tener siempre presente que el déficit y el riesgo de la cronicidad surgen desde el primer momento en que se establece contacto con un usuario y se inicia la aplicación de un tratamiento. Ese espacio mental necesita también del soporte de un espacio físico, que es el lugar donde se reúne y trabajo el equipo y en el que se elaboran y se evalúan los programas personalizados de cada paciente.
Si tomamos como referencia el Area Sanitaria de OVIEDO, (figura 1 y 2), comprobamos que los espacios de la REHABILITACION -son muy diversos y van: desde el domicilio del paciente, la ciudad con sus lugares, de compras y de ocio, el centro del día, la comunidad socioterapéutica, los pisos tutelados, los pabellones que aún mantiene en el Hospital Psiquiátrico, los espacios de formación laboral y profesional, la familia, la comunidad de vecinos, y naturalmente el centro de salud mental, y su equipo, con sus mecanismos de enlace y coordinación desde donde se articulan las diversas estrategias.
En la figura 3 podemos ver las previsiones establecidas para los 65 pacientes del Area de Oviedo que aún residen en el Hospital Psiquiátrico.
Están relacionadas con los aspectos de la vida cotidiana y con los recursos de la persona; teniendo siempre presente que, en la ejecución de las medidas necesarios, la persona afectada debe ser siempre un interlocutor activo.
Desde la perspectiva del servicio del área, que es responsable de la cobertura global de un territorio, debe poderse intervenir ofreciendo un conjunto de prestaciones diversificadas que posibiliten hacerse cargo de las necesidades de los pacientes de larga evolución. Un aspecto a resaltar, es que para asegurar la toma a cargo es necesario establecer y mantener un contacto con las personas afectadas, lo que no siempre ocurre ni es fácil. Existen grupos de pacientes que mantienen una conducta muy errático en su relación con los Servicios; con ellos es muy laborioso lograr vínculos y mantener la continuidad en el seguimiento de los programas. Son por lo demás personas con gran desarraigo y deterioro social.
Así pues, una de los primeras característicos de las prestaciones debe ser la accesibilidad, la facilidad para su uso. Es evidente que esta cuestión se relaciona con la organización y funcionamiento de los servicios; y en concreto con: los horarios de su cobertura, con la disponibilidad de los equipos, con la selección de pacientes y con las modalidades de relación motivando e implicando a los pacientes. Algunos centros americanos denominados como ''pase sin llamar'', pretenden ofrecer esa disponibilidad para su utilización y acceso.
Yendo de lo más general a lo particular, en esa gama de prestaciones, distinguimos las siguientes:
EL ALOJAMIENTO: (disponiendo de una variedad de opciones, sobre el que nos detendremos más adelante)
EL SOPORTE/ACOMPAÑAMIENTO: hablamos de soporte social -de las redes sociales que se van construyendo, del apoyo emocional, y del acompañamiento que permiten introducirse progresivamente en contextos más complejos e ir creando contextos de desarrollo coevolutivo.
LA MODIFICACION DE BARRERAS QUE DIFICULTAN LAS ACTIVIDADES DE REHABILITACION EN EL ENTRAMADO SOCIAL: defensa de los derechos del sujeto afectado, acciones contra la estigmatización, ampliación de los márgenes de tolerancia y reconocimiento, supresión barreras psiquiátricas, etc., que contribuyen, entre otras cosas, a mejorar la autoestima y la consideración de la persona con discapacidad.
A efectos puramente metodológicos diferenciados, siguiendo a Spivak, (Spivak, 1987) una serie de áreas de intervención, en las que se concreten los actividades de los programas personalizados, a saber:
- La vivienda.
- La formación profesional y el trabajo.
- Las relaciones con amistades y familia.
- El autocuidado.
- Los competencias sociales y el ámbito recreativo.
- La de todos aquellos contextos que pueden influir bloquear los objetivos del programa: familia, vecindad, otras agencias, etc.
En mi opinión es indispensable que todas las técnicas de intervención que se utilicen en las diversos áreas formen un conjunto congruente -no incompatible entre sí- e integrado en el proyecto elaborado para cada persona.
Me voy a detener, a continuación, en la exposición de las líneas de actuación en los pisos tutelados y comunidades socioterapéuticas.
En mi aproximación, estos lugares no son considerados como un mero espacio residencial, como un lugar de estancia final; sino que son revalorizados como espacios idóneos para desarrollar intervenciones que fomenten la autonomía de la persono. Las líneas de actuación en estos dispositivos se centran en la confrontación con los actividades de la vida cotidiana y su ejercicio (Ver anexo l).
El área de la vida cotidiana está resultando en la última década un destacado tema de investigación social; tanto por los implicaciones político-sociales (emergencia de las necesidades individuales, de la subjetividad, de lo privado o lo íntimo), como por la extraordinaria relación con la aparición de trastornos mentales: recuérdese la importancia que se ha dado el fenómeno de los acontecimientos vitales (Conte y Miceli, 1984); pero también a los sucesos que algunos autores han denominado acontecimientos evolutivos, favorecedores del desarrollo del sujeto.
En general, bajo el epígrafe de actividades cotidianas se engloban acontecimientos que no tienen carácter excepcional, sino que presentan una regularidad cíclica y una forma común en la vida de las gentes. Pero su similitud se produce en un piano abstracto: comer, dormir, asearse, etc., pues en lo concreto están marcados por peculiaridades del individuo que remiten a la heterogeneidad y singularidad.
Hay dos grandes áreas que integran esas actividades: las que se refieren a la casa, al lugar donde se vive; las que tienen que ver con otras personas con las que se tiene alguna forma de relación o interacción, y por tanto con la dimensión de la red social.
La importancia de estas áreas está relacionada con la comprobación de que el individuo confía en ellos la satisfación de necesidades que se consideran como muy importante para cada persona. La ausencia de esas satisfacciones afecta la autoestima y suele ser causa de sufrimiento psíquico (por ejemplo, la falta de vivienda; la cuestión de la soledad, definido como la carencia de poder para interaccionar).
Analicemos estos alojamientos tutelados como "lugar de vida", como casa. Cuando a un paciente se le habla de ir a un "piso protegido", es difícil saber qué representación se hace, pero lo más probable es que lo considere como una parte más de la estructura institucional. No es aún una casa para él.
Para este análisis conviene establecer la diferencia entre "vivir o habitar" y "estar en". Una persona está en la cárcel, en el hospital; pero parece impropio decir que vive allí. Esta diferencia tiene una base conceptual: pues lo que la distingue es la posesión del lugar y de los recursos existentes en él. Posesión en el sentido de poder usar a discreción ese espacio y los objetos que contiene e impedir o conceder que lo usen los demás.
La falta de posesión conlleva una evidente limitación en las posibilidades de la autonomía y de autodeterminación; es decir, supone la carencia de poder para tomar decisiones, para perseguir objetivos establecidos autónomamente, evitando la regulación de la propia actividad vital por parte de otros, y genera, en buena medida situaciones de indefensión.
Así pues, la persona que pasa a "vivir en un piso tutelado" tiene que tener la posibilidad de realizar "una apropiación" de ese espacio. Modificar, añadir o superponer a lo que le ha sido previsto lo que proviene de ella misma. Invertir en él sus nuevos deseos de vida.
Hay que recordar que el internamiento siempre comporta, en mayor o menor grado, una expropiación.
La apropiación es la meta, el sentido, la finalidad de la vida social, transforma la materia -el cuerpo y la vida biológica, el tiempo y el espacio- en bienes humanos.
Este proceso implica también al personal asistencial, que con su actitud y expectativas lo promoverá o, por el contrario, lo frenará.
Hacer esa apropiación y ejercer una cierta autonomía que permita hacer "aquello que me da la gana en mi casa", significa también ejercer un poder que repercute en los otros y en sí mismo, contribuyendo a configurar la representación mental de uno mismo y la autoestima.
En esa trayectoria un instrumento institucional -la estructura intermedia que ofrece la Administración- se convierte en un espacio movilizador, en el que "ponen cosas" residentes y profesionales; en el soporte de un proyecto personal, en torno al cual giro la emancipación, y consiguientemente, lo "terapéutico".
El espacio de la casa permite el ejercicio de un conjunto de actividades vitales o domésticas que tienen que ver con la intimidad, la protección, el autocuidado, el intercambio sexual y afectivo, el acogimiento y la hospitalidad, etc.
A través del ejercicio de esas actividades vitales se va realizando una reconstrucción de la subjetividad y de la identidad global de la persona. Se va, asimismo, tomando opciones y realizando elecciones, que contribuyen al proceso de diferenciación como sujeto.
El hombre sólo puede reproducirse (reproducción subjetivo y social) en la medida en que desarrolla una función en la sociedad. Debe aprender a usar las cosas, apropiarse de los sistemas de uso.
La reproducción está asociada a una época y con un contexto concreto: para reproducir su singularidad un sujeto de un medio y una cultura rural necesita cosas distintas que el de una ciudad industrial: por ejemplo, reconocer las huellas de los animales y el manejo de ciertos utensilios en el primer caso; distinguir las señales de los semáforos y saber utilizar servicios públicos, en el segundo.
Es por tanto, indispensable, cuando se ejercen actividades de la vida cotidiana, centrarse en aquellas que le son absolutamente necesarios a la persona para desenvolverse en un contexto concreto. Es, también, inexcusable que los objetivos de los programas de rehabilitación se establezcan de forma gradual, teniendo en cuenta las exigencias del entorno en el que vivirá la persona afectado.
La locura conlleva unos perjuicios o estereotipos -tales como la peligrosidad, la irracionalidad y la incapacidad que no sólo influyen en los acritudes del entorno, sino también en la imagen que interioriza la persona afectada, que en cierta medida contribuye a crear una pseudoidentidad.
El hecho de que una persona con estigmas de "psiquiatrizado" haga vida en un espacio normalizado y desarrolle actividades habituales de la vida cotidiana, modifica tácitamente los prejuicios sociales y amplía los niveles de tolerancia; consiguientemente cambia la imagen que interioriza la persona afectada y es una forma de contribuir a modificar los "barreras mentales", en lo concreto y lo cotidiano.
Como conclusión, quisiera reiterar, señalando de forma telegráfica, un conjunto de ideas o nociones-guía, que se han desarrollado a lo largo del texto y que, en mi opinión, deben enmarcar las actuaciones y el proceso de su rehabilitación. Estas son:
- La cuestión de los soportes.
- El fenómeno del acompañamiento.
- La existencia de un referente, que contribuya a establecer vínculos y asegurar la continuidad de la atención.
- El establecimiento de objetivos para cada contexto, que se irán formulando de forma secuencial y a razón de la evolución que se experimente.
- El fenómeno de la apropiación, vinculado al proceso de la autonomía del sujeto.
- La mejora de la estima personal y la revalorización del sujeto afectado.
- El desarrollo y la evolución que no es unilateral, sino que implica, simultáneamente a la persona afectada y a los profesionales: desarrollo coevolutivo.
(Directrices generales para las intervenciones de los profesionales).
¡Por una vida más autónoma posible!
Con este programa se pretende promover y estimular la capacidad y autonomía en el manejo de las actividades de la vida cotidiana mediante el soporte gradual y el acompañamiento
1. Hacer la preparación adecuada de la persona que va a residir en el piso, promoviendo su interés y la "inversión de afectos e ilusiones" en ese nuevo espacio de vida.
2. Ofrecer una relación estable con el equipo a través del tutor, de forma que se posibilite el establecimiento de vínculos y la ampliación progresiva de los mismos.
3. Trabajar las interrelaciones de los residentes para mejorar la convivencia y la capacidad de expresión de sentimientos.
4. Dirigir y animar las reuniones periódicas del grupo de residentes.
5. Potenciar la adquisición y el desarrollo de capacidades en las áreas: - U autocuidado. - U manejo y resolución de tareas domésticas. - De la conducta social.
6. Reconstruir relaciones familiares o facilitar su mantenimiento. Fomentar relaciones con otras personas significativas.
7. Impulsar actividades culturales y recreativas.
8. Asegurar acompañamiento cuando se precise para entrar en contextos nuevos.
9. Manejar situaciones de crisis para prevenir recaídas y hospitalizaciones.
10. Supervisar los tratamientos farmacológicos y fomentar autonomía en su manejo.
11. Apoyo en la vecindad y valoración de otros soportes.
12. Observación general:
Marcarse objetivos realistas que se modifiquen secuencialmente según se amplíen contextos y grados de autonomía. Fomentar autoestima, nuevas expectativas; evitar descalificaciones y ampliación de la desviación.
