INVESTIGACION/FORMACION
ABSTRACT 1. FORMACION GRUPAL E INSTITUCION PUBLICA
3. ENCUADRE GRUPAL Y DINAMICA INSTITUCIONAL
A partir de un trabajo de formación con profesionales de salud realizado en y desde diferentes instituciones públicas del estado español, el autor agrupa sus reflexiones sobre la formación grupal en cuatro apartados: Formación grupal e institución pública. Demanda e institución. Encuadre grupal y dinámica institucional y Efectos institucionales de la formación grupal.
El hilo conductor del artículo muestra algunas características del trabajo de formación según la Concepción Operativo de Grupo., teniendo en cuenta la definición de institución, su momento histórico, la demanda que de ella surge, los encuadres posibles y los efectos que en ella produce el trabajo de formación con grupos.
From a work formation with health professionals made in and from several public institutions of the Spanish state, the writer assembles his reflections about group formation in four paragraphs: Group Formation and public institutions. Demand and institution. Group setting and institutional dynamics and Institutional effects of group formation.
The argumental thread of the article shows some characteristics of training work according to Operative Group Approach bearing in mind the definition of institution, its historical moment, the demands which arise, the possible settings and the effects that generate group formation.
Formación grupal. Institución. Demanda. Encuadre. Efectos institucionales.
Group Formation. Institution. Demand Setting. Institutional Effects.
En este trabajo trataré de reflexionar a partir de algunas experiencias grupales de formación que he realizado con profesionales
de salud de distintas instituciones públicas del Estado Español en los últimos diez años.
Estas prácticas sin duda han sido posibles por mi pertenencia institucional a dos relevantes instituciones públicas: Los Servicios de Salud Mental de Getafe, Madrid, (1980-1990) y Centro Universitario de Salud Pública de Madrid, (1990 hasta la actualidad)
Las actividades de formación en las que se apoyarán mis consideraciones se refieren, tanto a profesionales que trabajan en instituciones de salud mental (centros comunitarios y hospitalarios), como a aquellos que traba jan en el campo de salud- pública, ya sea ndesde Centros de Atención Primaria, desde Hospitales Generales o en otro tipo de pro gramas que incidan sobre la salud de una población.
Parte de la formación impartida se incluye en la Formación de Especialistas a través del sistema de Residencia (MIR en psiquiatría y en Medicina Familiar y Comunitario y PIR en Psicología Clínica) o a través del Master como titulación y formación universitaria postgraduada en Salud Pública, de profesionales de salud.
Otra porte de la formación ha sido llevada a cabo en la Formación continuada de profesionales en las citadas institucionales de salud.
Se trata, en cualquier caso, de formación de "operadores sociales", es decir profesionales que van a estar relacionados con los grupos en su práctica habitual aunque no pretendan ser coordinadores de grupo, expertos en Psicología Social y Grupal.
Dirigido, como ya hemos dicho antes, a profesionales integrados en Servicios de Salud Mental. Los cursos más relevantes realizados por nosotros han sido sobre:
- Salud Mental Comunitaria.
- Evaluación de la demanda en salud mental comunitaria.
- Grupos en Salud Mental.
- Psicoterapia de grupo.
Dirigido a profesionales sanitarios de Atención Primaria y/o en procesos de formación Salud Pública. Las temáticas sobre las que han girado estos cursos han sido:
- Aspectos socio-culturales y psicosociales del proceso salud-enfermedad.
- Promoción y Educación para la salud.
- Grupos e instituciones en Salud Pública.
- El rol profesional y el trabajo en equipo en Salud Pública.
Estos cursos han incluido diversos contenidos propios de la Psicología Social y Grupal según el enfoque de la Concepción Operativa de Grupo, (Concepto de Salud y enfermedad mental, Terapia y Aprendizaje, Grupo Operativo, Dispositivos Grupales, etc.).
La metodología utilizado ha incluido siempre el trabajo grupal con diferentes modalidades técnicas priorizando, siempre que era posible, la coordinación de grupo con Técnica operativa de grupo con coordinación, observación y lectura de emergentes.
A partir de la formación realizada expondremos nuestras reflexiones en cuatro apartados:
Ya ha sido resaltado suficientemente por otros autores el carácter crítico y movilizador que, desde sus inicios, tuvo la Concepción Operativa de Grupo para con el sistema social en general y los instituciones en particular (Baz, M. 1990).
Esta posición de ''enfrentamiento'', obviamente determinada por los contextos políticos en los que este pensamiento se desarrollaba, alcanzó su culminación en la década de los años 70 como sin duda lo muestra el propio título del libro publicado por A. Bauleo en 1977 "Contrainstitución y grupos".
La influencia de los teorizaciones althusserianas sobre las instituciones como aparatos ideológicos del Estado por excelencia (Althusser, 1968), las feroces críticas a las instituciones totales (Goffman, 1970), psiquiátricas (Basaglia, 1979, Cooper 1974, etc.), y educativas (Lapassade, 1974, Loureau, 1980) entre otros, nos "ayudó'' a ubicarnos fuera de las instituciones públicas y a lo sumo a intervenir sobre ellos para, en cierto modo, "transformarlos revolucionariamente".
Primaba, en los hechos, los definiciones de institución vinculada al establecimiento físico, a poder político y como fiel reproductora de los valores y fines socialmente dominante (J. Bleger, 1971).
Por otro lado las conflictivas relaciones entre Psicoanálisis e Institución aumentaron las resistencias para el trabajo institucional, al reducir las posibilidades de aplicación psicoanalítico a la relación o no lista- paciente con el diván por medio.
Todos estos planteamientos se refieren a la institución pública en un momento histórico en el que todo lo relacionado con el Estado aparecía como algo a combatir (años 60 y 70).
Lógicamente todo la formación realizado desde la Concepción Operativo de Grupo se hizo en grupos privados de formación con profesionales que mayoritariamente trabajaban en el ámbito privado y/o en el mejor de los casos, en instituciones que se pretendían alternativos a "lo oficial".
Nuestro interés por incluirnos y participar en las instituciones públicas de salud se acrecentó a final de los años 70 y comienzos de los 80 por el cambio político que supuso el paso de la dictadura a la democracia, en primera instancia, y posteriormente el gobierno de algunos partidos, de izquierda y progresistas en Administraciones Locales, Autonomías y Centrales que iniciaron proyectos de cambio en campos como el de la salud (Duro, J. C. 1988).
Recuperamos entonces la complejidad del trabajo con los instituciones. Enfatizamos otros aspectos de la definición de institución tales como el conjunto de normas, pautas y actividades alrededor de normas y valores sociales (J. Bleger, 1971) que se observan tanto en las instituciones públicas como en las privadas, incluso en estas, muchas veces, de manera más opaca.
Ese esquematismo de ver la institución como algo uniforme, pesado, burocratizado, que se impone a los individuos que la sufren pasivamente, fue dando paso a una concepción más dialéctica en la que el Negocio de los procesos instituyentes e instituido, sobretodo en momentos de cambio, daban posibilidad de realizar experiencias innovadoras en las propios instituciones.
Al mismo tiempo se van desarrollando nuevas teorizaciones de las relaciones entre individuos-grupos-instituciones por parte de diferentes autores vinculados a la Concepción Operativa de Grupo a partir de las consideraciones de las instituciones como defensa contra las ansiedades psicóticas del individuo (Jaques, E. e Menzies, I. 1980).
Cierta recuperación del trabajo en y con las instituciones (Bleger, J. 1976), así como la inclusión de elementos psicoanalíticos en instituciones psiquiátricas mostrada por la psicoterapia institucional francesa (Tosquelles, F. 1966, Oury, J. 1976, Chazaud, J. 1978, y otros), nos empujan a incluirnos en instituciones públicas de salud como profesionales que desarrollarán actividades asistenciales, preventivas y de formación.
Nuestra hipótesis es que nuestro esquema de referencia tanto para la intervención asistencial y la comunitaria como para la formación, se puede instalar y desarrollar en aquellas instituciones públicas que, encontrándose en un proceso instituyente, son emergentes sociales de situaciones de cambio (o nivel macro o microsocial).
Nuestros dos ejemplos más cercanos así nos lo muestran. El Centro Municipal de Salud de Getafe (1980-84) y su reconversión en Servicios de Salud Mental (1984-90), formó parte de la bandera enarbolada por los nuevos Ayuntamientos Democráticos, primero y por la nueva Comunidad Autónoma después en el proceso de Reforma Psiquiátrica emprendido por las Administraciones Autonómicas.
El Centro Universitario de Salud Pública (1990- hasta la actualidad) muestra una nueva modalidad de institución en nuestro país, a caballo entre la Comunidad Autónoma y la Universidad, para la formación postgraduada en Salud Pública, en un momento de Reforma de la Atención Primaria y la Salud Pública.
Otros ejemplos en los que han participado compañeros nos reafirma esta hipótesis (Centro de Medicina Comunitaria, otros Centros de Ayuntamientos y Comunidades Autónomas, etc.) al igual que nuestra participación como docentes en los primeros momentos de las reformas (con instituciones embarcados en la Reforma psiquiátrica como Jaén, Tenerife y/o en la formación de los PIR y MIR de Psiquiatría de Andalucía y Madrid, en los MIR de Medicina Familiar y Comunitaria de Madrid, etc.)
Estas instituciones, creadas ex novo, nos permiten participar activamente en la creación de proyectos novedosos, al menos con el beneplácito de quienes tienen en su mano el poder político y administrativo. Tampoco podemos decir que en general apoyen entusiastamente nuestras propuestas de intervención, pero al menos entramos en el debate y la polémica con los que comparten con nosotros un mínimo marco común ideológico.
En el caso de las instituciones sanitarias públicas la formación realizada, hasta ahora, se ha circunscrito al campo de la salud comunitaria, especialmente a la salud mental y la atención primaria.
Ha sido precisamente en el ámbito comunitario donde se han hecho los más significativos intentos de cambio en la atención a la salud-enfermedad, haciéndose patente la necesidad de formación de profesionales acordes con los nuevos planteamientos de la salud comunitaria (enfoque integral, trabajo en equipo, participación comunitaria, etc.).
Como contraste, del nivel hospitalario, prácticamente intocado e intocable, no hemos recibido ninguna demanda de formación ni ha sido posible nuestra inclusión profesional en ellos.
Creemos, para acabar con este punto, que nuestra inclusión en las instituciones públicos de salud es necesario (sin despreciar aquellos cotas de poder que podemos alcanzar en ellas), para mostrar que la Concepción Operativa de Grupo puede contribuir a implementar en la práctica modelos viables de intervención v formación en salud
Lo expuesto en el punto anterior no significa que las relaciones entre la formación grupal y las instituciones públicas de salud sean fáciles y transparentes, más bien al contrario, son tensas, generadoras de ansiedad e intranquilizadoras para ambas partes. Sin embargo nosotros no sólo no rehuimos el conflicto, las contradicciones, sino que trabajamos con y a partir de ellas, máxime en el campo de la salud y particularmente de la salud mental, donde el análisis de las contradicciones y los conflictos es condición indispensable para su superación dialéctica.
Es gracias a esas contradicciones por lo que generalmente nos llegan demandas de formación.
Trabajar en el campo de las instituciones, de la salud, de la formación, etc. a partir de la demanda ha sido enfatizado tanto desde posturas socioanalíticas (Lappassade, G. Lourau, R. 1980) como desde nosotros mismos (Bauleo, A. Duro, J. C. y al 1990), por lo que no es nada nuevo si remarcamos ahora que el "éxito" de una intervención institucional a partir de una demanda de formación, estará en proporción directa a la escucha y análisis de dicha demanda por parte de quienes la reciben.
Este primer "momento diagnóstico" nos ha de servir, no tanto para diseñar una intervención institucional, ya que no es ese el pedido manifiesto, como para poder establecer un encuadre de formación grupal que tenga en cuenta las características y el momento institucional de manera que pueda realizarse soportando las resistencias institucionales que seguramente atravesarán el dispositivo de formación.
El primer problema aparece en el lugar del que recibe, escucha, analiza la demanda y propone el encuadre de trabajo. Aquí nos hemos encontrado con dos situaciones extremas:
Que el docente que recibe la demanda no tengo ninguna relación administrativo-laboral con la institución demandante.
En estos casos la demanda se dirige a una institución privada de formación que efectúa, según su propio dinámica y organización, el análisis de la demanda, o a un profesional que, perteneciendo o una institución pública, también realiza actividades privadas de formación. Aquí se complica un poco más la situación, ya que hay que tener en cuenta la sobredeterminación del profesional de su institución de pertenencia y las relaciones interinstitucionales existentes. Será difícil discriminar hasta qué punto la demanda se le hace a un profesional por su experiencia, por sus conocimientos, etc. o por intereses (políticos, de prestigio, etc.) con la institución a la que él pertenece.
El análisis de la demanda requerirá, mediante las entrevistas necesarias con los portavoces de la institución, investigar los sobredeterminaciones individuales, grupales e institucionales condensados en dicha demanda, siendo conscientes de que solamente al final de la intervención se podrá reconstruir y constatar con cierta verosimilitud lo que al principio sólo se puede vislumbrar, hipotetizar.
Esta especie de "diagnóstico presuntivo" nos dará luz para proponer un tipo de trabajo en la formación con ciertas garantías frente al esperable boicot institucional y a las habituales resistencias individuales en la formación grupal.
- Que el docente forma parte de la institución que realiza la formación.
Nos referimos aquí a instituciones que reciben el encargo social de la formación de profesionales, sea en ámbito exclusivamente académico (Universidad), profesional (Servicio de Formación Continuado) o ''mixto'' como ocurre con el Centro Universitario de Salud Pública, en el cual actualmente trabajamos.
Ni que decir tiene que ésta es la situación más difícil para nosotros y en la que todavía nos estamos ubicando.
Se trata pues de cómo participar con nuestro ECRO 1 en la organización institucional pública de la formación de profesionales de salud.
Para valorar nuestras posibilidades de incluir la formación grupal en este tipo de instituciones tendremos que contar con una estrategia general tanto como un «diagnóstico» de la situación de la organización" (Bleger, J. 1971) de manera que su concreción (la de formación), estará en función de las directrices, y presiones, de los niveles jerárquicos y políticos, de los relaciones entre instituciones de salud y de formación académica y de la dinámica intrainstitucional con su correlación de fuerza, movimientos subgrupales, intereses individuales, relaciones afectivos, etcétera.
En los dos tipos de situaciones extremos planteados, los posibilidades de que se nos "cuelen" demasiados elementos latentes de orden institucional, justifica la necesidad de recuperar cierta distancia respecto a la dinámica institucional mediante espacios de discusión con otros compañeros menos "atravesados" por la institución o supervisiones con personas totalmente ajenos a la mismo. (Bauleo, A. 1990).
Una vez analizado la demanda de una institución ajena o analizada la situación institucional en la que estamos incluidos como docentes de staff, organizamos un encuadre específico de formación que vendrá determinado por:
- La temática manifiesta de la demanda institucional (Salud Mental, Atención Primario, etcétera.).
- El momento en el que se encuentre la institución. Paradójicamente es en aquellos momentos más disgregados y confusionales de las instituciones cuando más posibilidades hemos tenido de proponer encuadres grupales "atrevidos". Posiblemente porque parte de la demanda de formación puede ser leída como un pedido de ayuda para la estructuración institucional, para fijar límites, contener la ansiedad y hablar de proyectos, funciones para las que, como ya sabemos, sirve el encuadre grupal (J. Bleger, 1967). lo movilizador para los individuos ha de ser contenido por un encuadre que "contenga también a la institución.
- Los recursos de la institución demandante y de la que se haga cargo de la demanda. Aquí hemos de incluir las posibilidades de pago a los docentes, de salas apropiadas, de tiempo destinado a esta formación, etc. Igualmente el encuadre variará según los recursos humanos con los que contemos para participar en este tipo de formación.
Nosotros perseguimos el establecimiento de un encuadre "aceptado" por la institución y "soportado" productivamente por el equipo docente, en el que podemos trabajar movilizadoramente con los discentes y por lo tanto con efectos individuales e institucionales. La consecución de este objetivo movilizador vendrá condicionado por la historia de la institución, tarea a trabajar y a la experiencia y formación previa de los participantes. Así los encuadres tendrán en cuenta de que sin ansiedad no se aprende, pero con demasiada tampoco. (J. Bleger, 1971).
Será necesario por lo tanto indagar todas las características institucionales antes de proponer un encuadre de trabajo y, una vez establecido, organizar un cauce claro y estable de comunicación con la institución para evitar su intromisión en el desarrollo grupal.
En general todos los encuadres de formación en las instituciones públicas incluyen una parte de información /clases por parte de los docentes.
La inclusión de la información (verbal y escrita) responde en bueno medida a la asunción que nosotros hacemos de aquella depositación (Pichón Riviere, E. 1979) institucional del rol de poseedores del saber según la representación social dominante.
De esta manera disminuimos las resistencias iniciales de la institución y de los integrantes del curso y utilizamos la información como ayuda para el inicio del proceso grupal.
La información está a cargo de persona(s) que no intervienen en la coordinación grupal o a lo sumo desempeñan el papel de observadores, para facilitar así la interpretación que sobre la dependencia tendrá que efectuar el coordinador grupal.
El trabajo grupal, que también incluimos en todos los cursos, plantea otro tipo de problemas.
Aquí, cuando el protagonismo y la puesta en acción pasa a los integrantes, se rompe mucho más esa cierta complicidad ideológico-institucional de las clases teóricos y se plantea mucho más claramente las resistencias al cambio.
Las distintas modalidades técnicas empleados para el trabajo de grupo varían según las posibilidades de "profundidad" en la interpretación de la dinámica grupal y de la tarea a desarrollar por cada grupo.
Pensamos pues, que es posible el trabajo con grupo operativo en las instituciones públicas si se tiene en cuenta lo anteriormente planteado.
Muchas veces las resistencias hay que buscarlas en nuestra implicación institucional y/o en nuestra falta de soporte para contener y soportar la ansiedad generada por este tipo de trabajo.
Hemos constatado, por último, que la formación grupal tiene interesantes efectos institucionales, podríamos decir que moviliza "lo grupal", "lo colectivo", existente en todo institución.
De ahí que nuestro planteamiento grupal favorezca otro modelo de organización de las instituciones y no se limita a ser una técnica más a utilizar en una institución según la oportunidad (oportunismo) al uso.
Podemos referir estos efectos institucionales a varios planos:
1. Plano de contenidos
La transdisciplinaridad
La formación grupal en el campo de la salud no sólo favorece la interdisciplinaridad entendida como la colaboración de diferentes disciplinas para el abordaje de una problemática sino que, al plantear una nueva manera de aprendizaje (del ECRO individual al ECRO grupal), el campo de intervención ya no pertenece a la suma o interacción de los disciplinas (Medicina, Sociología, Psicología) sino a un campo "construido'' por el equipo concreto según sus propias características y recursos (ECRO grupal incluido).
La propiedad "privado" del saber se modifica y la socialización de conocimientos da paso a la transdisciplinaridad. (Saidon, 0. 1988)
Cambio de los currículums de formación
La formación grupal pone en evidencia los carencias del pensamiento biomédico más tradicional en la formación de los profesionales de salud, al "obligarles" a reflexionar sobre la complejidad/integralidad de los problemas.
Se abre la necesidad de incluir nuevos enfoques y materias (Antropología, Sociología, Psicología Social y grupal, etc.) tanto por parte de los educandos como por parte de la institución.
Fomento del trabajo en equipo
El modelo grupal de formación favorece en el "afuera'' grupal (en este caso institución a la que pertenece cada participante) la ejercitación de lo aprendido, la verificación del proyecto grupal.
El equipo será el espacio más apropiado para poner en juego el aprendizaje grupal (Duro, J. C. 1991). Es ahí, en esa situación cotidiana donde cada uno podrá confrontar lo vivido en la experiencia de formación grupal.
Nueva relación con la comunidad
Es indudable que la formación grupal favorece la participación activa de los integrantes en su propio proceso de aprendizaje. Este modelo empuja necesariamente a potenciar la participación de la comunidad en las actividades de salud, ya que los profesionales han aprendido a escuchar al otro, reconocerlo y permitirse/posibilitarse un espacio autónomo de desarrollo.
Nueva organización institucional
Tanto por la potenciación del trabajo en equipo como por el cambio de la relación con la comunidad, este enfoque de trabajo puede favorecer otro modelo de organización en las instituciones de salud en el que la toma de decisiones sea más democrática (nuevas relaciones de poder) y las tareas marquen las formas organizativos (encuadres de trabajo) en lugar de reproducir de manera burocrática mandato social-institucional.
Formación y evaluación permanente de los formadores
Por último, la formación grupal implica que los docentes-formadores realicen una evaluación continua de su trabajo (crítica-autocrítica) y un proceso de formación permanente (formación continuada, supervisión, jornadas, etc.), en ese por inseparable de enseñar/aprender.
