REFLEXIONES
RESUMEN
- Terapia Racional - Emotiva (A. Ellis)
- Terapia Racional de la Conducta (M. Maultsby)
- Terapia Cognitiva (A. T. Beck)
- Entrenamiento en Auto-instrucciones e Inoculación de Estrés (D. Meichenbaum)
- Reestructuración Racional Sistemática (M. Goldfried)
- Entrenamiento en Manejo de la Ansiedad (Suinn y Richardson)
- Terapia de Solución de Problemas
- La Ciencia Personal (M. Mahoney)
- La Psicoterapia Cognitivo-Estructural (Guidano y Liotti)
4. ALGUNOS ASPECTOS TEORICOS DE LAS TCC
- 4.1. El papel de lo cognitivo
- 4.2. Supuestos generales mayoritariamente compartidos
- 4.3. Diferencias básicas
5. ESTUDIOS DE RESULTADO
- 1. Fobia simple
- 2. Fobia social
- 3. Ansiedad generalizada
- 4. Obsesiones-compulsiones
- 5. Agorafobia
- 6. Depresión
6. COMENTARIOS FINALES
Este trabajo trata de ser una continuación y ampliación de otro anterior publicado en 1987. Se analizan los orígenes, contenidos y evolución de algunas modalidades de terapia cognitivo-conductual (TCC), tratando de hacer una breve evaluación de sus resultados. Se subraya la necesidad de aclarar y profundizar en lo cognitivo, como pivote alrededor del cual giran las polémicas y los malos entendidos entre las distintos tendencias. Damos nuestro propio punto de vista acerca de ese término y se crítica lo función marginal que ha tenido en lo tradición conductual. Se presenta un modelo de siete puntos desde el que podrían explicarse las distintas orientaciones en TCC y quizá otros sistemas terapéuticos. Terminamos señalando algunos objetivos que entendemos como deseables de cara al futuro de este enfoque.
The present review is continuation and extension of other one published in 1981. Origins, contents, evolution and outcome studies of some types of cognitive-behavior therapy (TCC) are explored. The need to clarify and to study in depth the cognitive variables, as the key point around which polemics and misunderstandings among different tendencies turn on, is emphasized. Our opinion on this subject is presented and the marginal function of the cognitive issue in behavioral tradition is critized. A seven point model to explain the different approaches in TCC and perhaps other therapeutic systems are also presented. To finish with, some important objectives with regard to the future of TCC are indicated.
Terapia cognitivo-conductual. Revisión. Resultados. Modelos. Cognitivo.
Cognitive-behavior therapy. Review. Outcomes. Models. Cognitive.
(*) Doctor en Psicología. Psicólogo Clínico. Centro de Psicología Bertrand Russell. C/. Marcenado, 13, 4,º C. 28002 Madrid.
Hace once años llevamos a cabo una revisión crítica de las terapias cognitivo-conductuales (TCC) que fue publicado un año más tarde (Bas, 1981). Tratamos de dar en aquel entonces una visión general, pasando revista a los precursores y autores más representativos, los problemas y las escuelas que habían facilitado la aparición de esta corriente, su conexión con otros sistemas de terapia, los factores comunes y las diferencias que mantenían las distintos orientaciones dentro de la TCC, los procedimientos terapéuticos más frecuentes, las teorías del cambio sostenidas por los principales investigadores y algunos resultados de las terapias. En este segundo trabajo tratamos de matizar, ampliar y actualizar algunos de esos temas, aportando nuestro propio punto de vista cuando lo consideramos oportuno. Creemos que la lectura de los dos trabajos resulta complementaria, ya que si bien el primero trataba de reflejar esencialmente lo sucedido durante lo década de los sesenta y setenta, en este otro señalamos las evoluciones de aquellos primeros trabajos y nuevas aportaciones habidas durante la década de los ochenta. Finalizamos con un conjunto de recomendaciones que nos parecen convenientes de cara a futuros desarrollos.
En nuestro trabajo anterior ya señalábamos algunos factores históricos que facilitaron el desarrollo posterior de la TCC. Muchos investigaciones han tratado, desde aquellos fechas, de profundizar y matizar en otros factores complementarios (véanse, por ejemplo, Dobson y Block, 1988; Kendall y Bemis, 1983; Kendall y Kriss, 1983). Junto a la inadecuación experimental del modelo E-R no mediacional para explicar toda la conducta humana, el debate abierto por Breger y McGaugh (1965) y la especial difusión en el mundo occidental de las críticas de Chomsky (1959) a Skinner (1957) (temas que ya comentamos con cierta extensión en nuestra primera revisión), podríamos añadir estos otros factores:
a) La crítica de los fundamentos empíricos de la eficacia del psicoanálisis (Eysenck, 1969; Luborsky, Singer y Luborsky, 1975; Rachman y Wilson, 1971); no debe resultarnos extraño el hecho de que dos de los pioneros de la TCC, Ellis y Beck, después de haber sido psicoanalistas expresaran públicamente su insatisfacción por ésta orientación (Beck, 1967; Ellis, 1973).
b) La al menos aparente irrelevancia de tratar de modificar con métodos no cognitivos al ser supuestamente más cognitivo de todos: el ser humano. Resulta paradójico pensar que la actividad más intensa y frecuente con que se encuentra diariamente una persona, que ocupa todo su día y gran parte de su noche resulte irrelevante para favorecer su cambio. Los psicólogos semántico-cognitivos de la época así lo veían (Rotter, Kelly, Allport, etc.)
c) La separación entre cognición y conducta parece artificial y fenomenológicamente incomprensible (recordemos el intento de Doy, 1969, de reconciliar fenomenología con conductismo radical). Rompe la impresión natural y directa que se experimenta al observar la relación entre nuestros pensamientos y deseos y la conducta que movilizamos. La relación entre uno y otro aspecto parece contingente causal o funcionalmente. Descalificar el papel de lo cognitivo deja al sujeto en un mar de confusiones y desarmado frente al medio omnipotente. Además, si entre cognición y conducta no existía relación, si a través de las cogniciones no podíamos modificar la conducta, ¿cómo era posible que aquellos cambiasen modificando sólo la conducta manifiesta? Algún nexo de unión debía existir.
d) El desarrollo de un número de constructos mediacionales bien definidos conceptual y operativamente, tanto a nivel de la psicología cognitiva (Neisser, 1967; Paivio, 1971) como de la clínica (Lazarus y Alfert, 1964; Lazarus, 1966; Cautela, 1969: Lazarus y Averill, 1972; Stuart, 1972; Goldfried y Merbaum, 1973; Mahoney y Thoresen, 1974; Rachlin, 1974), con especial hincapié en el papel mediador de lo cognitivo en las respuestas de ansiedad (recordemos el reto que significaba la eficacia demostrada de la desensibilización sistemática, con las imágenes como núcleo básico de trabajo, a los paradigmas clásicos de aprendizaje operante) y el autocontrol.
No debemos olvidar los trabajos esenciales de Bandura (1969, 1977) y Bandura y Walters (1963) sobre el papel de los factores cognitivos en el aprendizaje vicario y el desarrollo operativo de conceptos como el de autoeficacia.
Además, a lo largo de la década de los setenta los modelos del procesamiento de la información inician sus primeras investigaciones de los constructos clínicos (Peterfreund y Schwartz, 1971; Hamilton, 1979, 1980; Neufeld y Mothersill, 1980). Todos estos factores movilizaban recursos humanos y técnicos hacia áreas de investigación distantes de los paradigmas clásicos y tradiciones de aprendizaje.
e) El papel jugado por los primeros desarrollos de los teorías de la cognición social, la psicología social experimental y de la personalidad y su evolución posterior. Los modelos teóricos que a lo largo de la década de los setenta se fueron haciendo más y más experimentales sobre el papel de la autoatención (Wicklund y Duval, 1971; Wine, 1971; Duval Wicklund, 1972; Davis y Brock, y 1975; Scheier, 1976; Brockner y Hulton, 1978; Gibbons, 1978; Carver, 1979; Hull y Levy, 1979), colocaban el énfasis en el estudio empírico de la relación entre ciertos constructos estrictamente cognitivos (auto-conciencia, auto-atención) y diversos repertorios de respuesta de los sujetos (ansiedad, ira, nivel de ejecución, cambio de expectativas, relaciones entre atención y grupo social, etc. - para ver una revisión extensa de estos temas puede consultarse Bas, 1991). Como hemos defendido recientemente en el trabajo anteriormente citado, determinados procesos cognitivos podrían generar efectos sobre los contenidos cognitivos auto-atendidos funcionalmente similares a los que experimenta la conducta manifiesta ante la atención externa recibida. De esta manera ganaría fuerza la hipótesis de continuidad entre lo ambiental y lo cognitivo, ahondando en su equipotencialidad funcional. En la revisión anterior de los terapias cognitivo-conductuales (Bas, 1981), señalábamos que "una concepción operante mediacional es el objeto de nuestras reflexiones actuales..." (p. 107). Si posteriores trabajos apoyasen esta hipótesis, las investigaciones reseñados más arriba cobrarían un interés adicional de cara a una explicación más integrado de la conducta humana desde una perspectiva cognitivo-conductual-social. Los trabajos pioneros ya pudieron entrever esta relación (Wicklund y Duval, 1971; Duval y Wicklund, 1972, etc.).
f) La aparición de un zeitgeist que atraía la atención de numerosos investigadores y clínicos. Esta situación fue reforzada al empezar a pronunciarse públicamente como cognitivo-conductuales un conjunto importante de psicólogos y psiquiatras (Ellis, 1962, 1970; Beck, ]9ó7, 1970; Cautela, 1967, 1969; Meichenbaum, 1973, 1977; Mahoney, 1974; Mahoney y Thoresen, 1974). La audiencia ante la nueva orientación se amplió sustancialmente ante la aparición de la revista Cognitive Therapy and Research, editada por Michael Mahoney en 1977 desde el Departamento de Psicología de la Universidad del Estado de Pennsylvania. Se trataba de una revista cuatrimestral cuya función principal era "estimular y comunicar la investigación y la teoría sobre el papel de los procesos cognitivos en la adaptación y el ajuste humano. Intento integrar diversas áreas de la psicología, tales como clínica, consejo, experimental, cognitiva, comunitaria, social, teorías de la personalidad, autorregulación, fisiología, biofeedback, filosofía y psicología de la ciencia" (ver la contraportada de la revista). Como vemos el enfoque era (y sigue siendo, ya que la revista se sigue publicando) claramente interdisciplinario, si bien con una marcada predilección por los trabajos experimentales.
g) El último campo que vamos a citar desde el que se obtuvieron conclusiones favorables al desarrollo de la orientación cognitivo-conductual procede del área de los estudios de resultados de la terapia. Si bien la primera revisión de Ledgewidge (1978), que contemplaba 13 estudios, no dio ventajas a la terapia cognitivo-conductual frente a la terapia de conducta "pura", ni a la inversa, una serie de críticas pusieron en tela de juicio tanto la calidad del estudio (por ejemplo, se había realizado sólo con poblaciones análogas) como la pretendida generalización de los resultados (Mahoney y Kazdin, 1979). Los críticos vieron como "prematuras" las conclusiones de Ledgewidge. Desde entonces y en parte debido al desarrollo de los técnicas meta-analíticas de evaluación de resultados (Glass, 1976), gran número de estudios han demostrado que las terapias cognitivo-conductuales son clínicamente eficaces (Smith y Glass, 1977, 1980; Shapiro y Shapiro, 1982; Dush, Hirt y Schroeder, 1983; Miller y Berman, 1983; Baker y Wilson, 1985; Berman, Miller y Massman, 1985; Simons et al., 1986; De Rubeis y Beck, 1988; Dobson, 1989), si bien su superioridad generalizada sobre la terapia de conducta, como era de esperar, no se ha demostrado (Miller y Berman, 1983; Berman, Miller y Massman, 1985). De cualquier modo, en uno de los estudios de resultados más extensos y completo (Smith y Glass, 1977, 1980), en donde se agruparon 47.5 estudios, con un total de 25.000 sujetos, los resultados señalaron varias conclusiones a favor de lo cognitivo. Pero antes hay que señalar que el 80% de los sujetos tratados experimentaron una mejoría significativamente mayor que los sujetos controles. Es decir, las psicoterapias, en general, funcionan y ayudan eficazmente a los sujetos a superar sus problemas. Pero cuando se evaluó la amplitud del efecto de la terapia según la técnica utilizada, se pudo apreciar que el tamaño del efecto con la Terapia Cognitivo (en especial la RET de Ellis) era de 0,77, sólo superada por la Desensibilización Sistemática (0,90). El tamaño del efecto se calculaba restando o la media del grupo tratado la media del grupo control y dividiéndolo por la desviación típica del grupo control. Las técnicas generales de modificación de conducta ofrecieron un efecto de 0,76 y la Implosión de 0,64. Después aparecían las terapias rogerianas (0,63), psicoanalíticas (0,59) y guestálticas (0,26). En definitiva, las técnicas cognitivas "puras" quedaban casi a la altura de la técnica probablemente más experimentada de todo el repertorio conductual desde su invención por Wolpe en 1954. En cambio, esta técnica tiene como objetivo central de trabajo uno claramente cognitivo: los imágenes (¡y su significado!, ¡cómo podríamos separarlo!). En definitiva, y aunque el autor de la técnica interprete los mecanismos de acción desde el principio de Inhibición Recíproca, lo cierto es que los mejores resultados apuntaban a la primacía de los técnicas que dan prioridad a los objetivos cognitivos (D.S. y Terapia Cognitiva) a la hora de obtener buenos efectos terapéuticos. Las críticas de Rachman y Wilson (1980) al trabajo de Smith y Glass aunque en apariencia pertinentes no se han visto refrendadas por el desarrollo teórico de los estudios de meta-análisis (para una introducción a estos temas puede consultarse en castellano el trabajo de Gómez Benito, 1987).
Pero si, para algunos, y a nivel global, el papel específico de lo cognitivo en la terapia pudiera no ser evidente, su función en el tratamiento de algunas disfunciones particulares parece obvia y bien fundada empíricamente. Por ejemplo, en el tratamiento de la depresión existe una abundantísima bibliografía de estudio de resultados, que comentaremos más extensamente en un apartado posterior, en donde en estudios controlados se compara los terapias cognitivo-conductuales con las farmacológicas, terapia de conducta, habilidades sociales, placebos, etc., resaltándose su eficacia diferencial (por ejemplo, el reciente meta-análisis de Dobson, 1989). También se dan efectos diferenciales positivos en el tratamiento de la ansiedad generalizada, etcétera.
La diferencia entre las prácticas de los terapeutas de conducta, de los terapeutas cognitivos y la de los terapeutas cognitivo-conductuales es con frecuencia demasiado débil como para permitir que aparezcan gruesas diferencias de resultados (una buena discusión de este tema podemos encontrarla en la revisión de Wilson y col., 1983). Si bien cada uno puede atribuir los cambios terapéuticos a factores distintos (cogniciones, medio, etc.), lo cierto es que en la realidad del sujeto paciente estos factores interactúan entre sí, de manera que un cambio sustancial en uno de ellos dejo su efecto entre los otros, generando efectos globales que con demasiado frecuencia no pueden atribuirse a factores únicos y aislados y sí más bien a complejas interacciones funcionales entre muchos de ellos a lo largo del tiempo.
En definitiva, un amplio conjunto de fenómenos y circunstancias han propiciado la aparición y posterior evolución de las terapias cognitivo-conductuales (por ejemplo, no incluimos el poderosísimo efecto creado por el desarrollo espectacular de los paradigmas del procesamiento de la información y la revolución informática subsiguiente), y sólo teniendo en cuenta todos estos factores (y otros extra - psicológicos que no podemos comentar por falta de espacio, de carácter político, social, etc.), podríamos acercarnos a una cabal comprensión de este complejo proceso.
Vamos a tratar de dar un breve perfil de las principales tendencias que se han ido desarrollando a lo largo de los años, siguiendo un orden cronológico aproximado.
Los supuestos básicos acerca del origen, mantenimiento y cambio de las perturbaciones emocionales en los seres humanos apenas se han modificado en el pensamiento de Albert Ellis desde su primera publicación importante allá por 1961 (Ellis y Harper, 1961). A lo largo de más de 500 artículos y casi medio centenar de libros, el autor ha desplegado un tesón, una imaginación y unas habilidades de persuasión que deberían permitirle acceder al título de máximo gimnasta intelectual de este siglo, quizá sólo compartido con Bertrand Russell, precisamente uno de sus principales maestros. No nos extrañó la afirmación de Wessler y Wessler (1980) cuando señalaron con rotundidad que "el corazón de la RET se puede caracterizar como la aplicación de la filosofía de Russell" (p. 3). Pero este título trata de ser un elogio sincero y profundo a una vida entregada a una vocación intelectual y profesional difícilmente igualables. Cuando el autor de estas líneas trató de polemizar con A. Ellis en un congreso de Psicología, allá por 1982, recibió como respuesta un vapuleo, una descalificación global de sus argumentos y casi de su persona. Rotundo, aplastante, irónico. Recordaba un "absoluto"... Pero no era verdad. Fue toda una lección del "buen hacer" racional - emotivo. No importaban mis argumentos. El los utilizaba como un pretexto para generar un ambiente que obligase a los presentes a encarar sus propias dificultades emocionales: el ridículo, la vergüenza, la ira. El enseñaba generando situaciones "in vivo'' de malestar, provocando a los presentes, a fin de que cada uno pudiese replicar interiormente los procesos y habilidades que él trataba de enseñar, y pusiera en marcha los recursos de reestructuración que señalaba como idóneos. Y todo esto lo hacía perfectamente. Estaba acostumbrado a trabajar con grupos terapéuticos formados por cientos de personas. Salí del congreso encantado con la forma y el fondo del modo de hacer del Sr. Ellis.
Quizá la variación más importante que pueda haber experimentado su modelo se refiera al esquema ABC. Como recordaremos, inicialmente A representaba un conjunto de factores antecedentes (esencialmente externos) que, en contra de lo que se suele creer, no desencadeno, según Ellis, las respuestas cognitivas, emocionales o conductuales representadas por la letra C. La tesis de Ellis consistía en señalar que tales respuestas venían siempre mediadas por el sistema de creencias del sujeto acerca de A, que estaba representado por la letra B. Y era este conjunto de creencias B el que en verdad determinaba a C (Ellis, 1958, 1962). El modelo era, pues, bastante sencillo y de naturaleza lineal y causal.
Como consecuencia de las revisiones y críticas del modelo (Bernard, 1980; Diekstra y Dassen, 1979; Eschenroeder, 1982; Wessler, 1982, 1984; Wessler y Wessler, 1980), el autor ofreció una reformulación (Ellis, 1984). Wessler y Wessler (1980), en base a la teoría de las emociones de Plutchick (1980) habían extendido el modelo ABC incluyendo complejas interacciones entre los niveles cognitivo, emocional y conductual. Ellis (1984, 1987), en la nueva reformulación, señala que las A no existen en estado puro, interactúan unas con otras e incluyen parte de B y C. Además, las personas ponen parte de sí mismas en los A (sus metas, pensamientos, deseos y tendencias fisiológicas); pueden ser acontecimientos corrientes a la conducta, sentimientos o pensamientos de la propia persona ante esos hechos..." pero se hallan envueltos en recuerdos o pensamientos (conscientes o inconscientes) de experiencias pasadas" (Ellis, 1987, p. 8). Hemos puesto en cursiva el término inconscientes a fin de señalar el carácter generalizador que adquiere la nueva conceptualización de los A. Además, la gente no ve o experimenta la A a la luz de sus creencias (expectativas, evaluaciones) y también a la luz de sus consecuencias emocionales (C). Por tanto, los seres humanos nunca experimentan los A sin los B y los C.
Aun cuando hay muchos tipos de B, a la RET le interesan especialmente las creencias racionales, que conducen a conductas de auto-ayuda y las irracionales que conducen a conductas auto-destructivas (y destructivas de la sociedad).
Las consecuencias C se derivan de la interacción entre A y B. En los trastornos emocionales, la C está influida o causada por B, en cambio, algunas A importantes (guerras, terremotos, pobreza extremo, enfermedades, etc.) podrían determinar poderosamente a C.
De todas estas consideraciones, y en base al esquema interactivo que se presenta entre los tres componentes del modelo, parece deducirse que ahora podría estar más justificado dirigir las estrategias de intervención hacia A o C (al menos en un número de casos), en vez de insistir, como se hacía antes, casi exclusivamente hacia B. Por otro lado, es claro que el modelo si bien ha ganado en precisión ha perdido parte de la sencillez e ingenua claridad que originalmente tenía.
Otra novedad a principios de esta década consiste en la presentación por el autor (Ellis, 1980) de las principales diferencias entre la RET y los terapias cognitivo-conductuales. Digamos que si bien hay algunas diferencias instrumentales de matiz, las esenciales son filosóficas, en el sentido de que la RET busca unos objetivos en el individuo que constituyen lo que podríamos llamar el fundamento de su salud psicológica, y que si no se alcanzan se concluye que la terapia no ha logrado sus metas más genuinas.
De este autor sólo deseamos subrayar que aunque poco citado (casi siempre por Ellis), y ausente de las evaluaciones normales de resultados de las distintas terapias por considerarse que las estrategias de intervención son muy similares a las de Ellis, merecen mencionarse un par de observaciones. En primer lugar, para Maultsby el fundamento de la salud mental (y especialmente emocional) no reside tanto en el mantenimiento de postulados filosóficos cuanto en un estilo de autoestimulación emocional a través de verbalizaciones y autoverbalizaciones adecuadas generadas en el hemisferio izquierdo, que precipitan estados emocionales placenteros a través de su impacto sobre el hemisferio derecho. Ser conscientes del ABC a través de procedimientos como el auto-análisis racional, la imaginería racional-emotiva, la práctica conductual y los técnicas de relajación posibilitan la salud emocional y el autocontrol conductual. Los fundamentos de la perturbación emocional están basados, pues, más en consideraciones neuropsicológicas y de las teorías del aprendizaje que en postulados filosóficos, aunque comparte con Ellis su interés terapéutico por desmontar los absolutos, los necesito, los debería.
En segundo lugar señalar que el autor considera que la RBT es una terapia cognitivo-conductual ideal porque posee cada una de las seis características que identifican a todo psicoterapia ideal (Maultsby, 1984): "1) es comprehensiva; 2) a corto plazo; 3) intercultural; 4) libe de drogas; 5) produce resultados a largo plazo, y 6) las técnicas de auto-ayuda utilizados en la RBT ofrecen a la gente programas preventivos de salud mental masivos, efectivos y económicos'' (p. 10). Creemos que el trabajo de Maultsby debería recibir más atención, ya que posee ingredientes modernos y variados (papel de los hemisferios, teorías del condicionamiento, racionalidad) que lo convierte en buen candidato para la aplicación clínica y la evaluación experimental.
Beck ha señalado en varias ocasiones las insatisfacciones que le llevaron a alejarse del método psicoanalítico (Beck, 1967, 1976).
Para él, si bien la etiología de la depresión (y de las perturbaciones emocionales en general) es multicausal, los factores cognitivos juegan un papel esencial en el mantenimiento de los síntomas y posibilitan las recaídas y la aparición de nuevos episodios depresivos a través de la interacción con factores estresantes. Así, en interacción con otros elementos pueden actuar como auténticos factores de riesgo y vulnerabilidad. Actualmente, los denominados marcadores de vulnerabilidad específicos pueden ser esquemas, actitudes disfuncionales, estilos de atribución o atencionales (ver Ingram, 1991). Y esto es válido tanto para la depresión como para la ansiedad, la ira, la manía o las respuestas paranoides (Beck, 1976, 1983; Beck et. al. 1986). La especificidad cognitiva de las alteraciones emocionales cuenta ya con soparte empírico importante (para una revisión puede consultarse Bas, 1991).
Desde un principio, Beck observa en el estilo cognitivo del depresivo pautas estándar de alterar la información que recibe. Distorsiona de un modo típico los mensajes que recibe y su percepción de los fenómenos. Falla también de manera típica a la hora de establecer inferencias desde los hechos o desde otros supuestos. A partir de ahí, Beck establece una tipología de errores en el procesamiento de la información, o distorsiones cognitivas que facilitan el mantenimiento de ciertos esquemas cognitivos desadaptativos, irracionales o empíricamente no válidos (Beck, 1963, 1976; Bas, 1987). Estos esquemas van a ser sentencias lacónicas, , "contratos personales" (como gusta llamarles el autor) de los que el sujeto puede no ser consciente y que determinan el significado y la coherencia interna de las respuestas cognitivas del sujeto. Su expresión más directa, el modo principal a través del cual se van a manifestar esos esquemas va a ser a través de ese tipo especial de pensamientos que surgen súbitamente, espontáneamente, cada vez que nos sentimos mal y que Beck llamará, Pensamientos Automáticos. Los esquemas se infieren a través del registro continuado de esos pensamientos automáticos, de la observación de la propia conducta, de la forma con la que el sujeto interpreta su historia, etc. Una vez determinados y validados estos, podemos iniciar la reestructuración cognitiva que tiene como piedra angular los pruebas de realidad, es decir, la búsqueda activa de evidencias empíricas y fundamentos lógicos y adaptativos para el mantenimiento de esos supuestos básicos.
En el caso de la depresión, estos esquemas hacen referencia a una visión negativa del pasado, de las circunstancias actuales y del futuro del sujeto (la llamada tríada cognitiva) presentando una estabilidad temporal, nivel de credibilidad y articulación interna elevados (De Veiga, 1990; Beckham et. al., 1986; Blackburn, 1988). Algunas reformulaciones cognitivas recientes hechas en base al modelo de redes cognitivo-emocionales de Bower (1981), tales como las de Teasdale (1983) o Ingram (1984), llegan a la misma conclusión respecto al impacto de esquemas cognitivos negativos de carácter insidioso (Ingram y Wisnicki, 1991).
En 1983, tratando de evaluar los supuestos de Bowlby (1969) sobre los orígenes de la depresión, Beck desarrolla un modelo complejo acerca de la personalidad característica de la persona depresiva, clasificándola en dos categorías esenciales: los dependientes y los autónomos (Beck, 1983). El primero describe un tipo de persona cuya dependencia social es básica. Su meta es ser querido y aceptado por las personas significativas de su entorno. La pérdida de estos vínculos (en un sentido muy cercano al de Bowlby) es la fuente más probable del episodio depresivo, constituyendo además un factor de vulnerabilidad. Para el otro tipo de personalidad depresiva, el autónomo, lo esencial reside en la posibilidad de obtener sus metas y objetivos. Cuando éstas se hacen imposibles y el sujeto queda bloqueado, puede surgir la respuesta depresiva. Se describen, para cada uno de los dos tipos, un conjunto amplio de características ante distintas problemáticas y situaciones (incluido la situación terapéutica), así como el diseño de instrumentos de evaluación e intervención específicos.
En definitivo, la terapia cognitiva, que va más allá de un conjunto de procedimientos y técnicas para tratar la depresión, llegando de hecho a constituirse en un modelo general de la psicopatología, tiene como objetivo instaurar en el cliente un conjunto de supuestos básicos más realistas, que le permitan hacer inferencias y evaluaciones de los sucesos vitales más adecuados a sus objetivos.
Los trabajos de Beck en los últimos años se han ampliado a otros campos (vg. el de la pareja, Beck, 1988), si bien ha extendido sus investigaciones sobre suicidio (Beck, 1986), evaluación de la personalidad depresiva (Beck, 1982; Beck y col., 1983; Beck, Freeman y col, 1990), la ansiedad y las respuestas fóbicas (Beck et. al. 1986).
Sus estudios han favorecido la creación de un voluminoso campo de investigación clínica y experimental acerca del papel de lo cognitivo en las psicopatologías. Los estudios de resultados se han publicado por decenas y al final del presente trabajo, cuando tratemos de resumir los principales estudios de resultados de las terapias cognitivo-conductuales, presentaremos una breve panorámica sobre la depresión.
El modo en el que las auto-verbalizaciones afectan a la conducta ha sido objeto de estudio desde hace mucho tiempo (por ejemplo, Murray, 1938; Luria, 1959, 1961; Kelin, 1963; Jensen, 1966; Bem, 1967; Kohlberg et. col, 1968; Galperin, 1969; Mahoney, 1974; véase mi revisión, Bas, 1987). De manera que cuando Meichenbaum llevaba a cabo las observaciones correspondientes a los experimentos para su tesis doctoral (Meichenbaum, 1969), ya existía un cuerpo importante de conocimientos al respecto. Este investigador pudo observar casualmente que los esquizofrénicos que se daban a sí mismos "mensajes saludables" rendían mejor en las tareas que se les proponían y se distraían menos que el resto del grupo. Desde entonces, el estudio de las relaciones entre autoverbalizaciones y conducta se convirtió en objeto permanente de sus trabajos (Meichenbaum, 1969; 1972; 1973; 1977; 1983; 1985; Meichenbaum y Goodman, 1969 a, b, 1971; Meichenbaum y Cameron, 1973; Meichenbaum y Jaremko, 1983). Su aplicación al campo del enfrentamiento al estrés ha representado una de las líneas de investigación y aplicación clínica más prometedoras de los últimos veinte años. La versión aplicado de los AI (auto-instrucciones) se inició con el diseño de un programa para mejorar los déficit mediacionales de los niños impulsivos (Meichenbaum y Goodman, 1969 a, b; 1971). Se trataba de re-entrenar en el modo natural de aprender a controlar la conducta a través del lenguaje tal y como lo habían señalado antes psicólogos rusos tales como Luria (1959, 1961) y Vygotsky (1962).
De acuerdo con los objetivos señalados por Meichenbaum y Goodman (1971), y a los observaciones de Luria (1959) sobre los niños hiperactivos, los autores diseñaron un procedimiento de entrenamiento en AI que constaba de los cinco fases siguientes: 1) un adulto (modelo) desarrolla una tarea mientras habla consigo mismo en voz alta; 2) el niño ejecuta la misma tarea bajo los instrucciones del modelo; 3) el niño realiza la tarea dándose instrucciones a sí mismo en voz alta; 4) la vuelve a repetir dándose los instrucciones en voz baja a medida que va realizando la tarea; 5) el niño trabaja mientras guía su ejecución a través del lenguaje interiorizado.
Una extensión del estudio de los AI ha sido el desarrollo y profundización del papel de las metacogniciones en el cambio de conducta, esa "... habilidad por medio de la cual la persona que está aprendiendo maneja su propia conducta de pensar..." (Gagné y Briggs, 1974). Meichenbaum y Cameron (1980) señalaron diez recomendaciones para mejorar los programas de AI con el uso de metacogniciones y técnicas operantes (especialmente el coste de respuesta). los comentarios sobre estas recomendaciones pueden verse ampliados en Bas (1987).
Pero una aplicación muy importante de las AI ha sido el desarrollo de paquetes de entrenamiento para el manejo del estrés, SIT, diseñado inicialmente con Cameron (Meichenbaum y Cameron, 1972) ha ido experimentando sucesivos cambios y matizaciones con el tiempo conforme sus áreas de aplicación se hacían más amplios y se mejoraban sus resultados (Meichenbaum, 1977, 1983, 1985).
Lo primero que llamo la atención es la capacidad del programa de adaptarse a muchos objetivos y problemáticas distintas. Como se indicó originalmente (Meichenbaum, 1977), el procedimiento del SIT típicamente incluye tres fases: una primera etapa de carácter educacional (o de conceptualización, como le gusta llamar ahora a Meichenbaum, 1985), una segunda de adquisición de habilidades y ensayo, y una tercera etapa, de aplicación y consolidación del entrenamiento.
Durante ellos, el terapeuta, siguiendo el programa de AI oportuno, modela previamente los ensayos, siendo seguido por el cliente. La práctica posterior, en las situaciones reales se ayuda del uso de tarjetas que facilita el recuerdo y la guía para el enfrentamiento de manera graduado. En la versión más reciente de 1985, el autor ha matizado algún aspecto, en especial en la fase segundo, en donde se hace hincapié en el entrenamiento y en estrategias cognitivas y de solución de problemas, aunque el esquema básico del entrenamiento se mantiene idéntico.
Deseamos no finalizar estos comentarios sin mencionar el papel singular que tuvo la publicación periódica de Meichenbaum Cognitive Behavior Modification newsletter, desde 1975, que nos facilitó un conocimiento puntual, de tipo informal, de las publicaciones que iban efectuándose sobre la influencia de los factores cognitivos en la- conducta humana. La difusión de la orientación cognitivo-conductual también le debe mucho al esfuerzo de este investigador por mantener esta publicación durante varios años.
En 1971, Goldfried propone que la desensibilización sistemática de Wolpe (1958) se conceptualice en términos de un modelo mediacional general, frente al modelo simple de contracondicionamiento propuesto por el autor de la técnica. Por otro lado, trata de incorporar la Terapia Racional-Emotiva de Ellis (1962) en un armazón conceptual más amplio a fin de contrastar más fácilmente su valor empírico (Goldfried, Decenteceo y Weinberg, 1974; Goldfried y Sobocinski, 1975; Goldfried y Davison, 1976; Goldfried, 1979, 1980). A esta nueva aproximación la denominará Reestructuración Racional Sistemática, RRS.
Goldfried (1971, 1973), en un intento de desarrollar un programa amplio de entrenamiento en habilidades de enfrentamiento, hace hincapié en cuatro componentes básicos: 1) la presentación, en términos no técnicos, a base de ejemplos, de la racionalidad del entrenamiento en habilidades. Aquí se señala algo que puede ser importante para las discusiones acerca de las relaciones entre lo cognitivo y lo emocional. El autor piensa que aunque puede ser cierto que la ansiedad puede estar condicionada clásicamente, y no podemos asegurar que las automanifestaciones negativas siempre precedan y causen las emociones, creer que las automanifestaciones negativas causan las emociones puede ser útil para ayudar al cliente a cambiar sus sentimientos (Goldfried y Davison, 1976); 2) el uso de la relajación como una estrategia de enfrentamiento generalizada o de múltiples fines. La extensión concedida a este tema en todos sus trabajos es notable, subrayando la necesidad a veces, de que el sujeto esté suficientemente relajado para que otras estrategias de "coping", tales como la reestructuración sistemática, puedan funcionar (Goldfried y Davison, 1976, p. 101); 3) el uso de jerarquías de estrés con temas variados frente a la tendencia monográfica tradicional en el uso de la DS; 4) el entrenamiento en relajación profundo que permita el mantenimiento de la escena ansiógena sin necesidad de eliminarla ante la presencia de malestar subjetivo.
Su objetivo terapéutico consistía en entrenar a los sujetos a percibir las situaciones de un modo más preciso. Se suponía que las respuestas emocionales y conductuales desadaptativas procedían de una evaluación inapropiada de las señales del entorno. Un etiquetado inadecuado, que hacía percibir la situación como personalmente amenazante, provocaba este tipo de reacciones. Los cinco pasos para el entrenamiento se resumen así: 1) exponer al sujeto a las situaciones ansiógenas por medios imaginarios o de role-playing; 2) pedirle que evalúe su nivel de ansiedad en una escala subjetivo de 0 a 10; 3) precisar las cogniciones provocadoras de ansiedad que está teniendo; 4) re-evaluar estas cogniciones; 5) observar el nivel de ansiedad que sigue a las re-evaluaciones racionales.
De manera pormenorizado, Goldfried y Davison (1976) explican las técnicas más utilizados para obtener los objetivos de la RRS. El entrenamiento en relajación, el ensayo conductual, la asignación de tareas "in vivo", el modelado y la biblioterapia son muy frecuentes, aunque habría que añadir las técnicas de solución de problemas y los programas de refuerzo como elementos que pueden acompañar a los estrategias de reestructuración cognitivo. En 1980, Goldfried vuelve a presentar su programa de tratamiento. Añade el concepto de "percepción de control" sobre las "coping skills" y señala las limitaciones que los roles sociales (por ejemplo, al comparar hombres con mujeres) pueden colocar a estas habilidades.
Por la misma época que Goldfried (1971), desde Stony Brook, trabajaba en su modelo Suinn y Richardson (1971) hacían lo mismo desde Colorado. Tanto uno como los otros, así como el programa de inoculación de estrés de Meichenbaum, tienen mucho en común. El propio Meichenbaum (1985) lo ha reconocido recientemente (p. 35; nota a pie de página). Las consideraciones desde las que partían se referían a la técnica de la DS y sus problemas. Concretamente, señalaban la gran cantidad de tiempo que se gastaba en la construcción de cada una de los jerarquías para cada uno de los problemas presentados por el paciente, la larga duración del tratamiento y la ausencia de habilidades de enfrentamiento generalizados, a fin de preparar al cliente ante futuros problemas.
Por ello, el objetivo de la EMA (Entretenimiento en Manejo de la Ansiedad) consiste en enseñar al cliente a usar la relajación y otras habilidades, en situaciones muy variadas, a fin de controlar sus reacciones de ansiedad (Suinn, 1972).
Más recientemente (Suinn, 1984) ha enfocado su modelo al tratamiento específico de la ansiedad generalizado (AG). La aplicación del EMA sigue pasos similares a los anteriores, concretándose en: 1) entrenamiento -en racionalidad y relajación; 2) ensayo guiado para el aumento de la ansiedad y el control; 3) entrenamiento en discriminación de señales; 4) entrenamiento graduado en autocontrol; 5) transferencia a la vida real. Los resultados parecen ser positivos, no sólo en la ansiedad generalizada sino también en la ansiedad ante exámenes, el temor a hablar en público y ante la práctica de estas actividades. En sujetos con ansiedad-rasgo elevado, el EMA enseño habilidades de autoenfrentamiento que se generalizan a situaciones que no eran objeto de tratamiento y que se mantiene en seguimientos de 12 y 15 meses. En sujetos con AG, y en medidas de auto-informe, el EMA aparece como superior a la terapia implosiva, la relajación sola o el placebo al mes de seguimiento (Suinn, 1984).
A juicio del autor, también parece superior a la DS, provocando efectos favorables en los tres canales de respuesta (afectivo - autonómico, conductual - somático y cognitivo), reduciéndose la presión sanguínea, mejorándose la ejecución y disminuyendo las cogniciones problemáticas.
En 1971 D'Zurilla y Goldfried presentaron un trabajo en donde proponían la aplicación de la teoría y la investigación acumulada en la solución de problemas al área de la modificación de conducta. Como en los casos comentados anteriormente, el objetivo principal del nuevo enfoque consistía en facilitar la generalización de los cambios y habilidades aprendidas. Para ellos se hacía hincapié en que el cliente llegase a funcionar como su propio terapeuta.
Según los autores, el término "solución de problemas'' hace referencia a procesos cognitivos o manifiestos que hacen disponible una variedad de respuestas alternativas eficaces de enfrentamiento ante una situación problema e incrementa la probabilidad de seleccionar de entre ellos la más efectivo (D'Zurilla y Goldfried, 1971, p. 108). Este proceso típicamente implica cinco pasos esenciales que interactúan entre sí: 1) orientación hacia el problema; 2) definición y formulación del problema; 3) generación de alternativas; 4) toma de decisiones, y 5) puesta en práctica de la solución y verificación. Al paciente se le enseñan estas habilidades y se le asesora en su puesta en práctica.
Poco después, Spivack y Shure (1974) llevan a cabo una investigación sistemática de la eficacia de un tratamiento sobre jóvenes en base a la solución de problemas. Más adelante, Spivack, Platt y Shure (1976), en el "Hannemann Medical College and Hospital" de Philadelphia definen y evalúan una serie de habilidades interpersonales de solución de problemas que caracterizan a diferentes edades. Estas habilidades, necesarias para enfrentarse con éxito a las situaciones sociales (IPCS), serían las siguientes: 1) sensibilidad para reconocer los problemas interpersonales; conocimiento de una variedad de los posibles problemas que aparecen en las relaciones sociales; 2) tendencia a vincular causa y efecto de forma espontánea (pensamiento causal); 3) capacidad/disponibilidad para ver las posibles consecuencias de una acción sobre las otras o sobre sí mismo (pensamiento acerca de las consecuencias); 4) habilidad para generar soluciones (pensamiento alternativo); 5) habilidad para conceptualizar los medios. paso por paso, para alcanzar las metas específicas de relación (pensamiento medios-fines), y 6) habilidad para ver las situaciones desde las perspectiva de los otros individuos implicados (toma de perspectiva) (pp. 5, 6 y 7). La revisión incluye el entrenamiento para niños de jardín de infancia, para niños hiperactivos, para madres, para niños de preescolar, para pacientes psiquiátricos crónicos y para terapia de grupo en adolescentes, adultos y pacientes psiquiátricos hospitalizados.
Las revisiones más recientes de este modelo (D'Zurilla y Nezu, 1982; D'Zurilla, 1986, 1988; Nezu y Nezu, 1989; Nezu, Nezu y Perri, 1989; Nezu y Nezu, 1991), extienden y matizan la aplicación del modelo de cinco pasos original de D'Zurrilla y Goldfried (1971), confirmando su capacidad para adaptarse a la solución y mejora de problemas complejos.
Nezu y Nezu (1991) citan numerosas áreas de aplicación llevadas a cabo en las décadas de los setenta y ochenta. Si bien en este tipo de terapias, su complejidad dificulta la atribución de los éxitos o de los fracasos a determinados elementos del programa, de los individuos o de la interacción entre unos y otros, haciendo difícil su evaluación, no es menos cierto que su flexibilidad y su marcado carácter práctico, así como la amplia gama de problemas y poblaciones abordados con éxito avalan la bondad de los procedimientos y estimulan nuevas investigaciones y aplicaciones.
Mahoney (1974) propone un enfoque terapéutico que contempla sus preferencias por "dotar al paciente de habilidades de superación amplias y efectivas'' (p. 292), frente a la orientación tradicional de la terapia de conducta que, contrariamente, tiende a centrarse en problemas específicos y cuyos efectos, a su juicio, habían sido muy limitados. De esta manera, Mahoney se suma al amplio conjunto de psicólogos que durante el final de los sesenta y principios de los setenta tratan de incorporar lo cognitivo dentro de la terapia de conducta y además, a través de esquemas molares de aprendizaje ("coping-skills"). Así, los problemas emocionales surgen como consecuencia de las crisis de la vida y/o como consecuencia de déficit en el desarrollo o utilización de las habilidades de enfrentamiento. ¿Qué habilidades son consideradas por Mahoney como las más adecuadas para resolver los problemas vitales? A su juicio aquellas que han presidido la empresa científica. Es decir, hacer de un paciente un científico que encara sus propios problemas como lo haría un hombre de ciencia con un objeto de análisis, constituye un buen método de acercamiento terapéutico. Después de todo, el modo de hacerse preguntas y el modo de indagar la validez de las distintas respuestas siguiendo las modalidades del método científico ha dado frutos extraordinarios a lo largo de la historia de la ciencia. ¿Por qué no considerar nuestros propios problemas psicológicos como objetos de investigación y tratamiento científico? Aún más, ¿por qué no tratar de hacer del paciente un pequeño metodólogo e investigador que trate activamente de dar respuesta positiva a esos problemas? Siguiendo a Kelly (1955), del que dice compartir su paradigma (ver nota a pie de página, 285), igual que hace otro de los terapeutas ya comentados (cf. Beck, 1976), el autor conceptualiza el proceso terapéutico como aquel en el que el cliente juega un papel activo y colaborador en la terapia, a la que aporta datos y se convierte (junto con el consejo, la colaboración y el entrenamiento del psicólogo) en un agente responsable de autocontrol. Esta aproximación terapéutica se resume en siete habilidades básicas que deben ser aprendidas por el paciente (Mahoney, 1977, p. 380).
Quizá a causa de los intereses más teóricos que prácticos que pudieran haber presidido los trabajos de este autor, o por otras causas desconocidas, su modelo no parece haber tenido un subsiguiente desarrollo empírico en la práctica terapéutica. La validación del paradigma de la ciencia personal está por hacer. ¿Esto significa que sus ideas no han dejado huella? Creo que no. El que nuestros pacientes sean capaces de manejar de modo más científico sus problemas, de que asuman un enfoque más experimental en su resolución y de que se impliquen activamente con esa metodología está implícito o explícito en muchas prácticas terapéuticas actuales. Pero los trabajos últimos de Mahoney se han orientado más bien al desarrollo del enfoque constructivista en el ámbito de la teoría y la práctica psicoterapéutica (cf. Mahoney, 1990 b). Si bien originalmente su modelo del científico personal podría verse como el traslado de las ideas de filósofos de la ciencia tales como Kuhn (1962) o Lakatos (1970) al terreno de la terapia psicológica, sus trabajos posteriores han enriquecido considerablemente la visión demasiado esquemática que hemos dado de la labor de este imaginativo y rico clínico e investigador (cf. Mahoney, 1980, 1990 a y b; Mahoney y Arnkoff, 1978; Mahoney y Freeman, 1985; Reda y Mahoney, 1984). Sería un trabajo que excede los límites impuestos por nuestro objetivo tratar de señalar sus aportaciones conceptuales más recientes (en castellano pueden verse Feixa i Viaplana, 1990; Feixa y Villegas, 1990; Mahoney, 1990 c), pero volveremos a comentar los trabajos de este autor cuando, en un apartado posterior, hablemos de los aspectos comunes de los diversas orientaciones en terapia cognitiva conductual y de su influencia en el desarrollo del modelo constructivista de Guidano y Liotti (1983).
Para muchos clínicos e investigadores en terapia psicológica, la inclusión de esta orientación entre los terapias cognitivo-conductuales podría implicar un cierto nivel de intrusismo. A pesar de las continuas referencias que los principales autores hacen de ese término en sus escritos, las diferencias conceptuales y epistemológicas con las variantes anteriormente expuestas pueden parecer notables (véanse, por ejemplo, Reda y Mahoney, 1984; Botella, 1991; Carmin y Dowd, 1988). Sin embargo, creemos que las aportaciones de los autores constructivistas son esenciales para incorporar una serie de dimensiones que parecen necesarias para alcanzar una visión más comprehensiva de la evolución y los mecanismos de mantenimiento y cambio de la conducta humana. Dimensiones que parecían desterrados quizá más por su aparente inutilidad que por su pertinencia. Los requerimientos crecientes de eficacia psicoterapéutica en términos de tiempo de tratamiento (el bajo coste se puede convertir en un reclamo frente a otros usuarios, para la obtención de ayudas estatales, en las confrontaciones entre escuelas, en pleitos legales, etc.) han polarizado la atención de los terapeutas hacia aquellos procedimientos que lograban provocar el cambio en el más breve plazo posible. Esto ha generado un falso paralelismo entre ese tiempo y la idea de eficacia (una discusión reciente del concepto de "eficacia del tratamiento'' puede verse en Marks y O'Sullivan, 1988). El tiempo en terapia es importante, pero no puede ser ni el único ni el argumento final.
En parte hemos acortado estos tiempos desechando lo que no nos resultaba directamente controlable en el proceso de terapia.
Pero sin duda que la no controlabilidad no equivale a la no pertinencia. Los procesos del paciente no controlables (precisamente los que más distinguen a la visión constructivista: historia anterior del sujeto, procesos y estructuras no conscientes, interacción entre estas estructuras, procesos creativos y constructivos de la realidad y de sí mismo llevados a cabo por parte del propio sujeto, etc.), en la medida en que suponían un reto a la necesidad de control operativo por parte del terapeuta (característico de los procedimientos de la ciencia experimental, marco de referencia obligada de la psicología científica en las áreas académicas y, por tanto, de las terapias de conducta y cognitivo-conductuales) y que, además, parecían alargar excesivamente el tiempo de terapia, se fueron desterrando de sus objetivos explícitos.
El resultado de esta estrategia terapéutica no ha sido negativo (en la revisión de resultados que acompañamos se puede apreciar), pero ¿esto equivale a decir que nunca será necesario considerar estas dimensiones?; la compleja relación terapéutica que incluye situación, cliente, problema y terapeuta, ¿no podrá a veces optimizarse incluyendo algunas de los dimensiones anteriores? La incorporación de las dimensiones diacrónicas de la conducta humana y las posibilidades combinatorias de las funciones simbólicas del sistema nervioso, ¿no nos permitirían construir un modelo más comprehensivo y cercano a la descripción y a los datos disponibles del fenómeno humano?
El que un dato o una dimensión no la necesitemos para provocar un cambio de conducta no equivale a decir que tampoco la necesitemos para disponer de una mejor comprensión del cambio. Sobre todo si entendemos por comprensión el conocimiento del papel que juegan todos y cada uno de los elementos y factores que están presentes en el fenómeno.
Yo pienso que el modelo de Guidano y Liotti es una propuesta que sólo el nivel de confortabilidad y "bondad de ajuste'' que nos ofrezca respecto al patrón que fabriquemos de "eficacia terapéutica'', su potencial heurístico y de desarrollo, su capacidad para integrar o compatibilizar otras orientaciones, el nivel y frecuencia de satisfacciones terapéuticas que pueda ofrecer a los usuarios (especialmente a los terapeutas), etc., decidirá su futuro. En otro lugar (Bas, 1991, pp. 56 a 59) hemos apostado, aunque desde un enfoque muy distinto, por una visión constructivista al señalar una fuente de variabilidad intrasujeto a través de la intensa interacción existente entre procesos de auto-atención externo recibido y esquemas cognitivos, por lo que consideramos que estas apreciaciones son necesarias
Los supuestos básicos de esta corriente parten de una epistemología evolucionista (Guidano y Liotti, 1983, pp. 9 a 12; Guidano, 1988 a, pp. 22 y sig.), en base esencialmente a los trabajos de Piaget (1971), Lorenz (1973), Campbell (1974), Popper y Eccles (1977) o Pribram (1980). Las teorías motoras de la mente (Weimer, 1977) y la teoría del apego de Bowlby (1969, 1973, 1985) son dos propuestas psicológicas de gran impacto en este diseño constructivista. Se parte de una visión activa y creadora del ser humano (hipótesis motora), de manera que el modelo de realidad que cada sujeto se construye a través de su proceso evolutivo determina a su vez las posteriores visiones que de la realidad pueda tener, siendo esta realidad, en sí misma una construcción y no algo impuesto o totalmente preexistente. Así, citando a Pribram (1980), la mente es una propiedad emergente de la capacidad del cerebro de elaborar informaciones" (Gudanok, 1988ci, p. 24). Este hincapié en el carácter creativo del ser humano quizá constituya uno de los aspectos diferenciadores más notables de esta orientación respecto a las comentadas con anterioridad.
Debido a que el conocimiento que llegamos a tener de nosotros mismos pasa por recoger también el que los demás tienen de nosotros, la construcción del sí-mismo incluye necesariamente a los otros y al mundo (Guidame, 1991). El niño se reconoce a través de las personas que le rodean (el "efecto de espejo'' de Popper y Eccles, 1977) y de ahí la importancia de las relaciones interpersonales para configurar el auto-conocimiento. La teoría del apego de Bowlby (1969, 1973, 1985), señala la importancia de la ruptura del vínculo afectivo con personas importantes del contexto y el papel del bloqueo de experiencias anteriores emocionalmente significativas, que no alcanzan un procesamiento consciente, en el surgimiento de la conducta desadaptativa (Bowlby, 1985, p. 219). Guidano y Liotti asumirán íntegramente esta formulación y propondrán como meta terapéutica lo asimilación por parte del sujeto de los desequilibrios surgidos en su desarrollo personal, tratando de este modo de desbloquear y reequilibrar el proceso básico de incremento de los niveles de autoconocimiento y autoconciencia. Este objetivo no se puede alcanzar a través de procedimientos persuasivos o reclamando al paciente una mayor "racionalidad" sino facilitando el acceso de nuevas versiones de esas experiencias anteriores a la estructura cognitiva del paciente. Para ello se hace especial hincapié en el aspecto adaptativo y desadaptativo, en la pertinencia o no pertinencia de sus versiones indeseables respecto a sus intereses o metas vitales actuales. Su pensamiento puede estar "pasado de moda'', en el sentido de que si bien pudo ser pertinente cuando se construyó, en la actualidad carece de vigencia y debe ser sustituido por otro más acorde con sus valores y metas actuales. La confirmación repetida de los supuestos básicos inadecuados constituye el mecanismo principal de mantenimiento del problema. En este sentido nos recuerda el modo que tiene Ellis de conceptualizar los procesos de mantenimiento de las ideas irracionales, y los mecanismos de autopropaganda que tienden a perpetuarlos o el papel de los distorsiones cognitivas en el modelo de Beck que igualmente facilitan la confirmación de los supuestos.
La evaluación de los problemas sigue un proceso similar al que llevamos a cabo en la orientación clásica cognitivo-conductual. El análisis funcional pone de manifiesto el papel activo de ciertas cogniciones (en especial captadas a través de la autobservación) y supuestos tácitos en el mantenimiento o desencadenamiento de determinadas respuestas desadaptativas. También señala la actitud que el sujeto mantiene respecto a sí mismo y respecto al mundo. A partir de ahí, se lleva a cabo una reconstrucción de la historia de desarrollo del sujeto a fin de ilustrar la consistencia interna de las explicaciones ofrecidas desde los datos del análisis funcional actual, una especie de validación retrospectiva de las hipótesis causales o funcionales que se han establecido acerca de sus problemas. Este trabajo facilita, además, la determinación del estadio de desarrollo de auto-conocimiento en el que se produjo el desequilibrio una profundización de las estructuras cognitivas personales. En este punto habríamos acabado la fase de evaluación de los problemas.
La intervención terapéutica parte del conocimiento previo de la organización cognitiva del cliente, a fin de evitar la confirmación involuntaria de sus supuestos patológicos (Guidano, 1988o y b). Los autores (Liotti, 1984, 1986; Guidano, 1988 b) señalan que las resistencias del cliente hacia el cambio terapéutico deben ser utilizadas "con el fin de evaluar los teorías del cliente que han sido desafiadas a través del uso de lo estrategia terapéutica y, de esta manera, nos permite reconstruir aquellos aspectos de la historia del desarrollo del sujeto que podrían haber influido en la formación de esas teorías'' (Guidano, 1988b, p. 330).
A lo largo del proceso terapéutico cabe esperar dos tipos de cambio: uno de superficie y otro profundo (Meichenbaum, 1977; Arnkoff, 1980; Guidano y Liotti, 1983). Ambos cambios no son excluyentes y, en general, no se consiguen los segundos sin los primeros. Además, debido al carácter doloroso que suele acompañar a los cambios profundos, en donde el sujeto lleva a cabo variaciones importantes en la propia identidad, en las actitudes y creencias que siempre había mantenido respecto de sí mismo, se recomienda no llevarlos a cabo a no ser que lo solicite el paciente y asuma voluntariamente su coste en todos los sentidos. Los cambios de superficie, que implican normalmente alteraciones en la actitud hacia la realidad, sin implicar fuertemente la actitud hacia sí mismo, suelen ser suficientes para alcanzar la mayoría de los objetivos terapéuticos. De manera que el proceso terapéutico se iniciará con objetivos de superficie y, si el cliente lo desea, y es consciente de su coste, se proseguirá posteriormente con cambios más profundos.
En general, las técnicas de modificación de conducta son las ideales para iniciar la terapia, a fin de generar en el sujeto un mayor nivel de confianza y sentido de control sobre sus problemas (Guidano y Liotti, 1983). La exposición "in vivo", entrenamiento asertivo, etc., pueden cumplir esta función esencial. Un segundo conjunto de procedimientos, algo más cognitivos, tales como el entrenamiento en solución de problemas, el uso de autoinstrucciones o la inoculación de estrés, facilitan un acercamiento a los supuestos tácitos del sujeto. Si durante la fase de evaluación pudimos tener acceso a ellos, y además conocemos los hechos históricos sobre los que se apoyan y permiten que el sujeto elabore las teorías sobre sí mismo o sobre el mundo que están en el corazón de sus problemas, entonces, y si esto es conocido, podemos abordar el proceso de reestructuración cognitiva de dichos supuestos. los procedimientos clásicos de Ellis y Beck pueden ser idóneos para esta fase. Quizá influidos por los escritos de Ellis, que como este autor señala en numerosas ocasiones (p. ejem., Ellis, 1987) han recibido la influencia decisiva de Korzybski (1933), los autores recalcan la importancia de un uso correcto del lenguaje. El uso inadecuado de pronombres (yo, tu, etc.) seguido de determinados verbos (ser, deber, necesitar, etc.), o el de adjetivos dicotomizados (todo-nada, tonto-listo, etc.) pueden ser origen de problemas y deben ser alterados.
En este punto, es posible abordar, si el sujeto lo desea, los problemas relativos a la identidad del sujeto, haciéndole ver cómo el conjunto de reglas que presiden su modo de comportarse o de pensar son caducas, de valor coyuntural y que pueden haber "pasado de moda". De nuevo, el modo de cuestionar las teorías que sobre sí mismo ha construido el sujeto debe abordarse desde las perspectivas de Beck o Ellis. Que el sujeto reconozca los modelos y teorías que ha utilizado a lo largo del tiempo, así como su origen, en general a través de las influencias paternas (modelos y reglas asumidas acríticamente y procedimientos utilizados por los padres para hacerlos acatar), animándole a llevar a cabo una revisión de estos modelos y teorías a la luz de su experiencia y situación actuales. En todo esto, los autores siguen los consejos dados por Bowlby en carta personal a los autores en 1982 -citado por Guidano (1988 b, p. 331).
Es decir, en este diseño de intervención terapéutica se cuestiona seriamente la directividad, especialmente en estas fases posteriores de la terapia, favoreciendo y motivando la auto-reestructuración en base a materiales cognitivos preexistentes en el sujeto, evitando la incorporación de esquemas o modelos teóricos extraños.
El modelo se ha aplicado extensamente en problemas de agorafobia, depresión, obsesiones-compulsiones y anorexia. Otros trabajos más recientes se han desarrollado en el terreno de la ansiedad social (Campanelli, 1989 a y b). La primera revisión de resultados (Guidano y Liotti, 1983, p. 321) ofrecía datos alentadores, señalando que sobre una muestra de 198 sujetos tratados por los autores, un 70% de casos finalizaron con éxito tras un seguimiento de dos años. Esperamos conocer más información, procedente de otras fuentes, que permitan estimar la solidez empírica del modelo.
Al presentar estos modelos no hemos agotado ni siquiera la lista de los que podríamos considerar los más relevantes para la orientación cognitivo-conductual. En la revisión de 1980 señalábamos los características más importantes de los distintos aportaciones de Bandura. Otros modelos como los de Rehm para el auto-control, Lazarus para el estrés, McMullen y Gilis como creadores de un programa integrado y sistemático de reestructuración cognitivo, etc., constituyen ejemplos notables que desgraciadamente no pueden ser abordados por limitaciones de espacio.
Brevemente, vamos a comentar algunos aspectos nucleares de las estructuras teóricas de los TCC, esencialmente el problema de la conceptualización de lo cognitivo, los supuestos comunes que parecen compartir la mayoría de los autores y las diferencias más importantes. Este tema ya se abordó en nuestra revisión anterior (Bas, 1980), pero la evolución experimentada por los distintos autores en este tiempo recomiendo una reevaluación.
La terapia cognitiva y la terapia de conducta son los extremos de un continuo dentro del cual se pueden situar la inmensa mayoría de los procedimientos reales que los distintos terapeutas utilizamos en el contexto concreto de nuestro gabinete o de la clínica hospitalario.
Conforme aumenta el número de años de experiencia, los diferencias que mantienen los terapeutas se acortan en relación a la que mantienen los neófitos, quizá debido, como alguien ha señalado, a que las diferencias teóricos al principio son grandes y luego se van acortando. Pero esa explicación puede no ser la única ni la más correcto. En primer lugar, yo creo que, en general, la elección de técnicas y procedimientos terapéuticos tiene mucho que ver con los resultados positivos y negativos que nos hayan ofrecido con el paso de los años de práctica. Quizá ese conjunto de procedimientos y los pautas instrumentales que implican han sido seleccionados en la medida en que obteníamos objetivos que encajaban con lo esperado y deseado. Así, en la medida en que distintas escuelas presenten criterios similares a la hora de definir tanto sus objetivos como la eficacia terapéutico, es posible que favorezcan una selección de pautas de trabajo similares. Pero esto no es tan simple en la medida en que los mismos objetivos quizá puedan alcanzarse con distintos procedimientos (aunque, si bien ésta puede ser una creencia generalizada, no hay suficiente evidencia de que realmente sea así). En definitiva, lo que quiero llegar a decir es que es posible que lo que más distinga a los terapeutas experimentados sea más la teoría que sostienen para explicar lo que hacen que (al menos dentro de la corriente de la TCC) lo que realmente hacen. Lo que ocurre es que esas diferencias ya no se expresan "llegando la sangre al río'', como podría ocurrir en un principio. La razón parece obvia: la validación de una teoría para un terapeuta aislado parece una tarea bastante más complejo que la de un procedimiento técnico. En este sentido, las teorías pueden mantenerse intactas mucho más tiempo que los procedimientos de trabajo. Aún más, yo creo que a veces, y para algunos terapeutas, pueden mantenerse intactas o pesar de la evidencia en contra de los técnicas, los métodos de investigación e incluso de una proporción importante de resultados negativos.
Por ello, a mi juicio, hay diferencias teóricas que se mantienen largo tiempo a pesar de la práctica acumulado. La diferencia más relevante, de la que se derivan otras de carácter técnico o epistemológico (e incluso de afiliación política o religiosa) hace referencia a la conceptualización de lo cognitivo. El problema de fondo que late en los polémicas acerca de la eficacia de los TCC reside, a mi juicio, en el modo de conceptualizar este fenómeno: como activo o como pasivo, como agente causal de otros procesos más "visibles" (conductas, procesos fisiológicos, etcétera), o como epifenómeno sin entidad para promover y provocar otros fenómenos clínicamente relevantes, como algo espiritual y sin relación con el mundo físico o como una propiedad más de la materia cuando ésta se organiza de determinado manera, etc. Yo creo que este es el tema central presente en el fondo de algunas de las revisiones más críticas o ácidas que se han hecho de las TCC (Bragado y Carrasco, 1987; Eschenroeder, 1982; Holt y lee, 1989; Latimer y Sweet, 1984; Skinner, 1987; Tierney y Smith, 1990; Wolpe, 1989). La afiliación de lo cognitivo a lo acientífico, dualista, espiritualista, idealista o simplemente reaccionario genera un "trasvase de actitudes" desde otros ámbitos que nos parece no pertinente y con frecuencia irrelevante, favoreciendo el confusionismo e incluso la crispación en un terreno en donde los criterios de cientificidad y serenidad deberían estar siempre presentes. Antes de pasar a dar nuestra opinión acerca del carácter de lo cognitivo, desearíamos señalar brevemente algunas críticas a la postura skinneriana ante este problema, ya que consideramos, con todo el respeto que nos merece el que quizá haya sido el psicólogo más relevante de este siglo, que ésta es la fuente más importante de confusiones. En otro lugar (Bas, 1982), decíamos:
"Mi pensamiento es un dato de la realidad tan obvio a nivel personal como pueda serlo el bolígrafo con el que escribo. Es un dato de mi autobservación (Mead, 1934). Sería difícil encontrar un sujeto que negase la presencia de esas realidades. Pero Skinner parte de unos supuestos metodológicos en los que las aportaciones del productor se reflejan poco en el producto. La física clásica partía de un sistema de creencias sobre el mundo poco relativizado. lo "objetivo" aún era posible. Así, Skinner tiene muy presente la naturaleza del objeto observado y la confiabilidad de la observación (Skinner, 1974), y por ende concluye que los fenómenos mentales, al carecer de esos requisitos (aunque puedan ser datos de la realidad subjetiva) no pueden ser utilizados. Si el objeto o la naturaleza del fenómeno no es clara, ¿cómo puedo montar sobre él una teoría científico seria?; si los datos no son confiables, ¿cómo me atreveré a postular conclusiones y generalizaciones mínimamente válidas?. Estos interrogantes parecen ser muy pertinentes, pero a mi juicio, Skinner incurre en los siguientes fallos de apreciación:
1. Skinner es hijo de la tradición filosófica en la que el racionalismo y materialismo eran términos antagónicos e irreconciliables. En cambio, la Microfísica (por poner un ejemplo muy cercano al área que más inspiró su metodología, la Física) está lleno de "seres científicos" (utilizando una terminología racionalista) que como "objetos" [materiales] son observables sólo indirectamente (pensemos en las partículas elementales, por ejemplo), o son inobservables por sí mismos (p. ejem. las constantes universales, y en donde la fiabilidad de los datos de la observación o está limitada (pensemos en el Principio de Incertidumbre de Heisenberg) o consiste simplemente en una función de probabilidad (pensemos en los formulaciones de la Mecánica Cuántica). Y todo esto no ha supuesto la pérdida del estatus científico ni de la Física ni de la Microfísica (aún cuando podrían haber sido tachados de idealistas al albergar tantos "inobservables'').
2. El que lo "mental" sea considerado como un "residuo" no dice demasiado. Incluso un "epifenómeno" requiere aclaración y puede justificar por sí mismo un estudio por derecho propio. (En la actualidad, los teorías del caos y los procesos teleonómicos (abiertos y sin una clara direccionalidad) acaparan la atención de la mayoría de los científicos, señalando cómo lo que en un principio pudo parecer secundario, tangencial y procedente de las fuentes de error del conocimiento puede transformarse en los núcleos centrales sobre los que puede llegar a girar toda la estructura del saber científico. Quizá también aquí el miedo o perder el control sobre ciertos supuestos conocimientos "ciertos" nos ha impedido asumir teorías científicas "más imprecisas" pero igualmente más comprehensivas).
3. Si la conducta puede explicarse por variables ambientales y genéticas, también debería incluir los fenómenos cognitivos como ingredientes siempre presentes en la interacción organismo- medio. La falta de un estudio sistemático de esta función por parte de Skinner pudiera haber hecho pensar que se trata de "otra cosa", no accesible a través de una metodología científica. Un conductismo integral y coherente no debe quedarse en afirmar simplemente que las cogniciones siguen las mismas leyes que la conducta manifiesta (Skinner, 1953), sino que debe ser capaz de especificar dentro del "marco epifenoménico''... y del ser en interacción con su medio los procesos de aprendizaje precisos a través de los cuales se puedan objetivar esas leyes de la conducta manifiesta y encubierta (y que dan precisa cuenta de esos procesos interiorizados). Eso no lo ha hecho Skinner.
4. Este autor no parece concebir a la ciencia como un proceso, como algo vivo en desarrollo y cambio continuos. Quizá la accesibilidad y fiabilidad de los datos cognitivos pueda evolucionar. La historia de la ciencia es prolija en demostraciones de que lo inaccesible para una época fue accesible para otra, que el conocimiento es un proceso abierto en continuo desarrollo. La filosofía y el método conductistas no acaban en Skinner. El sistema de creencias que lo conforman variará con el surgimiento de nuevos datos y nuevas formas de interpretarlos. Pero de igual modo que la física del movimiento de los cuerpos sólidos de Newton y las leyes de la radiación electromagnética de Maxwell fueron pasos necesarios (y siguen siendo necesarios) para abordar la Física Cuántica y la Física Relativista, la filosofía que ha inspirado la metodología conductual quizá haya sido un requisito imprescindible para abordar áreas más complejas, sean cognitivas o de interacción social. Es decir, ha sido necesario para elaborar una Psicología más creíble de las funciones superiores" (Bas, 1982, pp. 66 a 69).
No podemos detenernos aquí para hacer una revisión del concepto de cognición en las TCC. Al menos, dos trabajos críticos excelentes ya lo han hecho (Ruiz Fernández, 1989; Wessler, 1986). Sólo deseamos recordar que con él se hace referencia a la mayor parte de los procesos mentales superiores: representaciones simbólicas, concepciones o ideas erróneas, errores en el razonamiento lógico, conclusiones predictivas, valoraciones y evaluaciones, planes y decisiones, y resolución de problemas. En todas estas acepciones no suele haber compromiso ontológico alguno. Lo cognitivo, lo conductual, lo fisiológico, etc., ¿son expresiones de una misma realidad, de una única sustancia?, ¿son desarrollos emergentes sustancialmente distintos?, ¿qué relación puede darse entre ellos? Estos problemas si no se abordan suele generar confusión, pero la mayoría de los psicólogos mantienen pautas que recuerdan a las que señalaba Altussher para los científicos, la que llamaba "filosofía espontánea del científico'', es decir, idealista o espiritualista los fines de semana en el cumplimiento de sus obligaciones y materialista en su trabajo diario de laboratorio. Ese espontáneo doble vínculo también está presente entre los psicólogos e impregna de confusiones todo el quehacer y la teoría psicopatológica y terapéutica. Los psicólogos deberíamos de hacer un mayor esfuerzo individual y colectivo, así como a través de las facultades y centros de formación académica con el fin de explicitar y debatir estos problemas. Quizá en España esa necesidad sea doblemente imperiosa a tenor de nuestro pasado.
Mi punto de vista al respecto se acerca a alguna forma de modalidad monista. Pienso que las distintas expresiones fenomenológicas proceden de una sustancia única, que presenta distintas propiedades y funciones según la estructura que presenta y su contexto de desarrollo. Esa idea se enmarca en una visión evolucionista. Así, lo cognitivo (los datos de la realidad subjetiva directa y consciente e inferida o no consciente) es una propiedad tan natural del sistema nervioso del hombre en su contexto como podría serlo el color de las nubes en el suyo. Si el fenómeno de la conciencia nos sorprende deberíamos sentirnos igualmente sorprendidos por todo lo demás que existe. Como he señalado en otro lugar (Bas, 1991), o la sorpresa es universal o resulta chirle establecer diferencias.
El problema mente-cuerpo ha sido retomado recientemente dentro del contexto de la psicopatología y la psiquiatría e invitamos a los lectores a una mayor profundización (ver p. ejem. Benjamin, 1990; Bunge y Ardila, 1988).
Como propiedad evolutivo reciente, lo cognitivo es activo, tan activo como el viento que azoto las ramas y hasta hace caer a los árboles más fuertes. Esa función ha sido seleccionado precisamente por su potencial de acción. Muchos propiedades de los cuerpos no se ven ni se tocan. Lo cognitivo, por mucho que lo busquemos en el cerebro no lo encontraremos nunca, como no encontraremos la velocidad de caída de los graves mirando una piedra. El organismo, como cualquier otro cuerpo físico, manifiesta sus propiedades cuando se experimenta con él e interactúa con su entorno. Así, las propiedades principales del agua o del oxigeno sólo llegan a conocerse cuando hacemos reaccionar a la sustancia con otras, se las pesa, se las mide, etc. Igualmente, las propiedades del sistema nervioso (y en especial, lo cognitivo, como propiedad esencial) sólo se expresan cuando los seres humanos interactuamos con nuestro medio físico y social y con nosotros mismos a través de la conciencia. La conciencia sería algo así como el "medio" en el que los personas interactuamos con nosotros mismos. La ecología física y cognitiva son dos abstracciones de una única realidad: el ser-en-su-circunstancia. Por eso la orientación cognitivo-conductual-social refleja mejor lo que queremos decir al referirnos a la conceptualización de lo cognitivo. Así, nos sentimos cercanos a los puntos de vista expresados por Hebb, Pribram, Olds o el mismo Ramón y Cajal. Igualmente, el funcionalismo de un Putnam (1973) o de Fodor (1981) no resultan incompatibles con esta visión en donde lo cognitivo aparece como una función de un tipo peculiar de organización de la materia (aunque subrayaríamos su permanente interacción con el medio). Pero, como es obvio, no todos los psicólogos que trabajamos en esta orientación compartimos estos supuestos epistemológicos. Quizá sí haya más acuerdo acerca de las funciones de lo cognitivo. Veamos algunas.
Yo trataría de resumirlos en los siguientes siete supuestos: 1) las cogniciones son procesos, estructuras, contenidos y productos activos que afectan a la conducta y viceversa; 2) los cogniciones afectan a las emociones y sentimientos, y viceversa; 3) la conducta afecta a las emociones y viceversa; 4) los factores o variables ambientales afectan a las tres variables citadas, a veces de manera automática y otras de forma mediada (ambos procesos de aprendizaje tienen un elevado poder adaptativo y no sólo no son incompatibles, sino que en la mayoría de los casos tienen funciones complementarios, así, por ejemplo, una respuesta puede iniciarse por un condicionamiento clásico y mantenerse por autoestimulación cognitiva a través de la auto-atención (ver Bas, 1991), pero pensamos que lo contrario también es posible en determinados problemas y sujetos); a su vez, las tres variables citadas pueden reobrar directa o de manera mediada sobre el medio, alterándolo; 5) en el nivel de nuestros conocimientos actuales, las relaciones entre cogniciones, conductas, emociones y medio son más funcionales que causales; 6) los seres humanos podemos alterar y de alguna manera controlar (con limitaciones muy variables) nuestra propia actividad cognitiva, emocional y conductual. Es decir, las tres dimensiones anteriores pueden reobrar sobre sí mismas (cogniciones sobre cogniciones, etc.). Con dificultades que varían según los casos, lo mismo podemos decir respecto a nuestra capacidad para alterar y controlar el medio físico y social; el objetivo de la TCC es utilizar el conocimiento de esos principios (por el terapeuta y/o por el paciente) para la obtención de los objetivos clínicos convenidos, a través de los procedimientos técnicos y las habilidades que se derivan de ellos y que, a ser posible, deberán estar avalados empírica y científicamente.
La mayor parte de los supuestos comunes que han sido citados en la literatura (Dobson, 1988; Golden y Dryden, 1986; Holt y Lee, 1989; Kendall y Kriss, 1983; Mahoney y Arnkoff, 1978; Meichenbaum y Camero, 1980; Perris, Blackburn y Perris, 1988; Williams y col., 1988) podrían derivarse de estos otros. Incluso una visión constructivista podría conciliarse con una perspectiva cognitivo-conductual más clásica si aceptamos que los numerosos lazos de feedback creados por estos supuestos pueden estar en la base de la función activo o creadora reflejado en el supuesto 6, sin necesidad de suponer la aparición de estructuras emergentes distintas. No compartimos la idea del corte epistemológico que Carmin y Down (1988) establecen en la evolución de la terapia cognitiva cuando desde supuestos asociacionistas tradicionales se accede a la postura constructivista, ya que ambas perspectivas las contemplamos como modalidades de monismo materialista y por tanto no totalmente irreconciliables (al menos a este nivel de análisis).
Por ello, cuando Reda y Mahoney (1984) señalan la existencia de dos tipos de psicoterapias, un primer modelo "asociacionista de estructura de superficie'' (donde incorporaríamos a los clásicos Beck, Ellis y Meichenbaum), y otro modelo metateórico, "constructivista de estructura profunda'' (donde incluiríamos a Guidano, Liotti, Mahoney y Weimer) se está refiriendo realmente a dos modelos epistemológicos nada incompatibles y a un conjunto de procedimientos de cambio muy similares. -De hecho, Mahoney (1984) señala un número importante de comunalidades entre ambos modelos (p. 14). De nuevo encontramos lo que señalábamos al principio de este apartado y en la revisión anterior de 1980: en el ámbito de las TCC, las diferencias se dan más en el modo de interpretar el cambio que en las formas y procedimientos para realizarlo y esto o su vez tiene que ver con la dificultad general de validar las teorías psicológicas.
Como ya señalábamos en nuestra revisión anterior, podemos encontrar un número de diferencias básicas en las distintos versiones de la TCC. Creemos que estas diferencias enriquecen y generan líneas de desarrollo e innovación esenciales, especialmente cuando conceptualizamos el proceso científico de manera abierta y no cerrada y acabada. Y así se ha expresado en los últimos años con la aparición continua de numerosas técnicas y procedimientos innovadores. En base al núcleo común que hemos señalado anteriormente, un número de variantes estratégicas, tecnológicas y conceptuales pueden derivarse. Pero junto a los aspectos positivos de la diversidad, otros negativos le acompañan. Por ejemplo, los distintos modos de entender lo cognitivo, que ya hemos subrayado, y a lo que debería dedicarse más esfuerzo de clarificación y acuerdo. Además, como ha señalado Dobson (1988), la ambigüedad y diversidad de significados del término genera una dificultad adicional de terrenos tan específicos como la evaluación cognitiva, de la que tan necesitados estamos los clínicos o la falta de homologación entre los áreas y disciplinas teóricas y los aplicadas (pensemos, por ejemplo, en el concepto de esquema, que aunque pueda referirse a una idea común, una variedad de usos idiosincráticos genera una cierta confusión e imprecisión).
Aunque los procesos mediados (sobre todo cognitivamente) suelen tener prioridad en estas intervenciones, la actitud no es uniforme y dependiendo del problema, de la población de sujetos, etc., otras alternativos en base a procesos que creemos más automáticos pueden ser elegidas según distintas preferencias.
Otro terreno en el que hay diferencias que se harán más relevantes con el paso de los años es en el papel que los procesos no conscientes pueden tener en la explicación y cambio de la conducta. Tanto la psicología experimental como una larga historia en la clínica señalan la presencia reiterada de procesos significativos a nivel no consciente. Por ejemplo, los resultados de la extraordinaria revisión meta-analítica de Bornstein (1989) sobre la relación entre afecto y exposición, en donde se demuestra cómo los efectos se pueden obtener incluso con mayor eficacia si son breves precisamente cuando no hay reconocimiento de los estímulos (p. 275). A la luz de estos datos, nuestra orientación necesita generar un debate abierto que facilite un mejor conocimiento de estos procesos, su incorporación o no a programas de trabajo y procedimientos de evaluación adecuados.
En esta breve revisión vamos a limitarnos a algunos resultados (ansiedad y depresión) en adultos, dejando para otra ocasión el estudio en niños, adolescentes y ancianos, así como los datos correspondientes a otras disfunciones.
Desde los trabajos pioneros de evaluación de resultados del psicoanalista Knight (1941) hasta el moderno desarrollo del meta-análisis, los datos han señalado reiteradamente que la intervención psicológica es eficaz en líneas generales. Ayuda realmente al sujeto que padece, aliviando o resolviendo sus problemas. Los primeros trabajos que subrayaron esta conclusión fueron los de Luborsky y col. (1975) y Smith y Glass (1977, 1980). Estos últimos ya han sido comentados anteriormente. Más recientemente, Andrews y Harvey (1981) al revisar 81 estudios, que incluían a 2.202 sujetos realmente clínicos (a diferencia del trabajo de Smith y Glass citado, que incluía sólo un 22% de pacientes auténticamente clínicos) pudieron matizar estos primeros resultados tan generalizadores. Alcanzaron la conclusión, al agrupar las terapias en comportamentales, psicoanalíticas o humanistas que sólo las dos primeras se distinguían significativamente del grupo placebo. Además, el tamaño del efecto del meta-análisis era de .97 para las terapias comportamentales, de .74 para las psicoanalíticas y de .35 para las humanistas.
Pero al incluir en estos estudios todo tipo de patologías, no logramos llegar a saber el efecto de los TCC sobre cada una en particular. Tratemos de dar un breve resumen de las principales.
A pesar de las aportaciones teóricas importantes de Beck (1976; Beck y Emery, 1985) para conceptualizar las respuestas físicas en un contexto terapéutico cognitivo, los resultados provisionales no son muy positivos. Last (1984), en una revisión, concluye que con pacientes clínicos la terapia cognitiva sola resulta relativamente ineficaz cuando se la compara con procedimientos estándar de exposición. Así, en dos trabajos (Biran y Wilson, 1981; Ladouceur, 1983) la eficacia de la terapia cognitiva fue inferior a la de la exposición. Con el segundo procedimiento, en estudios de seguimiento entre 1 y 5 años, se mantenía una mejoría media del 54% respecto a las condiciones anteriores al tratamiento (O'Sullivan Marks, 1990).
Butler (1985) ha mostrado la superioridad de los técnicas de exposición--"in vivo" sobre una lista de espera. Con anterioridad, ya Marzillier et. col. (1976) habían demostrado la superioridad de la DS y del role-playing sobre los sujetos de la lista de espera. Las TCC mejoran la ejecución social de sujetos que, aún cuando no presenten fobia social, tienen algún recorte importante de competencia social (Beck y Emery, 1985). Mattick et. col. (1989) no han encontrado diferencia en los resultados de los grupos con terapia cognitiva o con exposición "in vivo" tras seis meses de seguimiento. Los dos grupos eran superiores a los sujetos de la lista de espera. Según O'Sullivan y Marks (1990) las ganancias terapéuticas alcanzadas con este tipo de intervenciones se mantienen a largo plazo.
La revisión crítica de Heimberg (1989) señala que la superioridad de los tratamientos con TCC respecto a la farmacoterapia está asegurada, invitando al análisis del extenso trabajo de Levin y col. (1989). Para Heimberg (1989) la exposición se beneficio con la incorporación de técnicas cognitivas (diseñadas de modo integrado con la exposición y no como bloques aparte y fuera de ella, P. 124) o de otros procedimientos de coping, mejorando la magnitud y la estabilidad del cambio. No hay que olvidar que en estos sujetos los tratamientos cognitivos pueden reducir el Arousal fisiológico tanto como los procedimientos de relajación, como demostraron Jerremalm y col. (1986). A una conclusión similar llegaron Berman, Miller y Massman (1985) cuando revisaron 25 estudios en donde se comparaba la DS con la terapia cognitiva en un abanico amplio de trastornos de ansiedad. La eficacia no fue superior de una técnica a la otra, y tampoco se incrementaba si ambas técnicas se combinaban. A la misma conclusión llegaron Miller y Berman (1983) en su meta-análisis con 48 estudios, señalándose además que los "resultados con sujetos voluntarios parece ofrecer una estimación razonable (como equivalente) de la eficacia en poblaciones clínicas" (p. 49), subrayando que la TCC se muestra con la misma eficacia con categorías diagnósticas distintas, con diversas formas de tratamiento o con características distintas del terapeuta. Igualmente conserva su nivel de eficacia en el tratamiento en grupo o individual, coincidiendo con los resultados anteriores de Shaffer y col. (1981).
En definitivo, la combinación de exposición con técnicas cognitivas, relajación u otros procedimientos de coping parecen ser efectivas en la ansiedad social aún cuando todavía queden lagunas en la investigación.
En este campo, las TCC parecen mantener una superioridad sistemática sobre otras alternativos. En tres trabajos controlados obtuvieron ventajas estadísticamente significativas sobre los sujetos de lista de espera, manteniéndose seis meses (Tarrier y Main, 1986; Blowers y col., 1987; Butler y col., 1987). Además, Butler y col. (1987) señalaron cómo este tipo de intervenciones disimula la ingesta de psicotropos (recordemos la tendencia típica de estos sujetos al consumo de los benzodiacepinas). También hay un estudio en donde se comparó la terapia de conducta con la terapia cognitiva en estos pacientes (Durham y Turvey, 1987). Tras un seguimiento de seis meses, la terapia cognitiva se mostraba superior a la puramente conductual. Igualmente, Borkovec y col. (1987) encontraron que la relajación más la terapia cognitiva era significativamente mejor que la relajación más la terapia no directiva. Un trabajo reciente con 101 sujetos que cumplían los criterios de DSM-III (Power y col., 1990), en donde se comparaba lo TCC con Diazepan, Placebo, TCC más Diazepan o TCC más Placebo, señaló al final del tratamiento y a los seis meses de seguimiento la superioridad de todos los grupos que utilizaban TCC, especialmente con TCC sola y con TCC más Diazepan. Además sólo en estos grupos se obtuvo una disminución significativa en el número de intervenciones necesarias durante el seguimiento. Finalmente, en un trabajo muy reciente, en donde se han revisado 57 estudios que comparaban la TCC con la terapia de conducta (Butler y col., 1991), con seguimientos de 18 meses y con tratamiento doblemente chequeado en Inglaterra Holanda, se encontró una clara superioridad de la TCC sobre la terapia de conducta tanto en las medidas de ansiedad como en depresión cognición.
Sin duda que ha sido Marks (1987; Marks y col., 1988; O'Sullivan y Marks, 1990) el que más ha evaluado la eficacia de la exposición en este tipo de patologías. En la revisión más reciente (O'Sullivan y Marks, 1990) y en base a nueve estudios con un total de 195 sujetos con seguimientos entre 1 y 6 años, el 78% mantenían la mejoría durante el seguimiento, se obtuvo una disminución media de los rituales del 60%, se apreció que los síntomas residuales eran frecuentes y que la posibilidad de tener episodios depresivos se mantenía constante. Este último efecto se ha tratado clásicamente con antidepresivos, pero sabemos que sus dos limitaciones más importantes, es decir, su tasa de recaídas (Thoren y col., 1980) y los efectos secundarios (Monteiro y col., 1986) limitan su utilización a los casos con depresión importante (Marks, 1980; Cottraux, 1990), o después de que la exposición y la prevención de respuesta no hayan funcionado (Marks y col. 1988). Una alternativa al uso de los antidepresivos puede haberse encontrado tras los resultados de Emmelkamp y col., (1988) que al comparar la autoexposición a la terapia racional emotivo, sólo la segunda provocó mejoras en los síntomas depresivos de los sujetos obsesivos a los seis meses de seguimiento. La mejoría en rituales, ansiedad generalizada y ansiedad social era equivalente en uno y otro grupo de tratamiento. Estos resultados corrigen otros anteriores (Emmelkamp y col. 1980, 1986) en los que se trataba de ver si la sustitución de los monólogos negativos por otros positivos incrementaban la eficacia de la exposición "in vivo" con prevención de respuesta o en donde se comparó el entrenamiento en autoinstrucciones y la RET con la exposición y cuyos resultados fueron negativos.
La exposición, siendo un procedimiento típico de la modificación de conducta, implica procesos cognitivos conscientes (percepción, atención, expectativas, etc.) que pueden ser cruciales para entender los resultados y optimizarlos (Bas, 1991), sin que con ello queramos señalar que los condicionamientos automáticos (mantenidos de modo no consciente) no tengan un papel esencial y puedan presentarse en paralelo o independientemente de los primeros. Los variables más relevantes para los procesos de exposición en relación con el afecto han sido revisados recientemente por Bornstein (1989), en donde se ha pasado revista a los conclusiones de los 20 últimos años (1968-1987).
Nuevos modelos teóricos de TCC, como el de Salcovskis (1985; Salcovskis y Warwick, 1985) pueden abrir nuevas esperanzas de tratamiento para este problema.
La parada de pensamiento, tras sucesivos altibajos (resultados positivos para McLean, 1975, y negativos para Stern, 1975, 1978), continúa siendo una alternativa recomendada (Salcovskis y Kirk, 1991).
La exposición es un método usual en el tratamiento de la agorafobia. El meta-análisis de Jacobson y col., (1988), sobre 11 estudios señalo una mejoría media por este método del 58%. La adición de técnicas cognitivas y la colaboración del compañero/a aparecen como factores que mejoran los resultados. O'Sullivan y Marks (1990) han efectuado estudios de seguimiento con sujetos tratados sólo con exposición que van de uno a nueve años sobre un total de diez trabajos. El seguimiento durante cuatro años de 474 sujetos señaló que el 76% había mejorado. La mejoría media con respecto al pretratamiento era del 50 % y el ajuste social y laboral era superior. Es decir, los efectos de la exposición eran duraderos (o diferencia, como veremos, del tratamiento con antidepresivos). Pero las recaídas en base a episodios depresivos o agorafóbicos eran del 25%, y la aparición de problemas psicológicos diversos se daba en el 50%, en ambos casos contabilizados en base a consulta médica o psiquiátrica. El uso de antidepresivos implica ciertos problemas. Tras dejar de tomar las dosis, su aporte a los efectos de la exposición desaparece (Zitrin, 1980). Además, las recaídas son elevadas al dejar de tomarlo, situándose entre el 25 y el 100% (Noyes y col., 1986). Sin embargo, como señala Marks (1987), los antidepresivos son útiles entre los agorafóbicos deprimidos y en el caso de que los ataques de pánico se mantengan muy intensos y frecuentes después de seis semanas de exposición (a. conclusiones semejante se alcanza con la revisión de Echeburúa, 1991).
El fenómeno del pánico es complejo, como puede apreciarse en la reciente revisión de los modelos hecha por Avia (1991). Para algunos, la terapia cognitiva, en forma de entrenamiento en auto-instrucciones, terapia racional emotivo o intención paradójica no ha demostrado su superioridad a la exposición. Al menos eso se desprende de la revisión de resultados de Cottraux y Mollar (1988). En cambio, la asociación de terapia cognitiva con control respiratorio ha dado resultados excelentes (Bonn y col., 1984; Clark y col. 1985; Solkovski y col., 1986; Hibbert, 1989; Ruiter y col. 1989), El hecho de que Hibbert (1989) demostrara que la hiperventilación sola no mejoraba los resultados respecto o los sujetos que no la utilizaban, hace pensar en el peso decisivo que la terapia cognitiva puede tener en dichos resultados. De hecho, Michelson y col. (1990) han probado específicamente la hipótesis cognitiva de los ataques de pánico (Beck, 1986; Clark, 1986), replicando resultados anteriores que sostenían dicha hipótesis (Clark y col., 1985; Gitlin y col., 1985; Sokol-Kessler y Beck, 1987). De cualquier modo, mi propia experiencia clínica me señala que la exposición a los síntomas fisiológicos que genera la hiperventilación en combinación con una teoría no catastrofista de esos síntomas y un programa integrado amplio de terapia cognitiva resulta una combinación muy eficaz para la superación de los ataques de pánico de manera rápida y eficaz. En este campo como en otros de la psicopatología nosotros creemos que los procesos automáticos de condicionamiento (p. ejem., en el pánico, el modelo de Wolpe y Rowan, 1988), y los modelos cognitivos no son irreconciliables, ya que pueden estar reflejando procesos compatibles o paralelos de aprendizaje que deben ser abordados a la vez para obtener una remisión eficaz de las respuestas no adaptativas.
Clum (1989) ha efectuado uno revisión de 40 estudios con tratamiento de los ataques de pánico mediante medicación y de 14 estudios con TCC. Su conclusión es la de que es prematuro señalar la superioridad de un tratamiento sobre el otro, si bien se señala que las TCC "más cognitivas'' y específicas ofrecen una tasa más baja de recaídas, la tasa más baja de abandono voluntario de la terapia y la reducción más fuerte de los ataques de pánico.
En este campo los trabajos de terapia cognitivo son muy extensos y sería muy difícil poder resumirlos aquí. Tratemos, en primer lugar, de comparar la terapia cognitiva con los antidepresivos. Los trabajos pioneros (Rush, Beck, Kovacs y Hollon, 1977; Kovacs, Rush, Beck, y Hollon, 1981) ya demostraron, en seguimientos de un año, con sujetos bien diagnosticados y en comparación con el tratamiento farmacológico estándar la eficacia diferencial de la TCC. La revisión de Blackburn y Cottraux (1988) en base a siete estudios ha sido sintetizada por Cottraux (1990, p. 198) de la siguiente manera:
1. En dos estudios, la terapia cognitiva demostró ser más eficaz a corto plazo que los antidepresivos.
2. En cinco estudios, mostró una eficacia también a corto plazo, similar a la de los antidepresivos.
3. La asociación de terapia cognitiva a los antidepresivos fue igual a la terapia cognitiva sola en los cuatro estudios en donde la eficacia de la combinación fue probada.
4. Cuatro estudios mostraban un seguimiento de más de un año. Tres presentaban datos que señalaban la superioridad de la terapia cognitiva sola o asociada a los medicamentos en relación a los medicamentos solos, ofreciendo además una tasa significativamente menor de recaídas. Sólo en uno de estos estudios de seguimiento la asociación de terapia cognitiva y medicamentos era superior a la terapia cognitivo sola, pero la diferencia no era estadísticamente significativa.
El N.I.M.H. (instituto Nacional de Salud Mental de U.S.A.) ha efectuado recientemente un estudio controlado (Elkin y col., 1985, 1989). Se utilizaron 250 sujetos depresivos externos extraídos de un pool inicial de 560 al que se les entrevistó con el Programa para Trastornos Afectivos y Esquizofrenia de Endicott y Spitzer (1978). Los sujetos cumplían los criterios de depresión mayor según RDC, no eran bipolares ni presentaban síntomas psicóticos. Fueron al azar asignados a cuatro grupos de tratamiento: programa de terapia cognitivo tipo Beck (Beck y col, 1979), terapia interpersonal según el programa de Klerman y col. (1984), imipramina más terapia de apoyo y placebo más terapia de apoyo (según programas de Fawcett y col, 1987). la terapia interpersonal trataba de ayudar o los pacientes a identificar y comprender mejor sus problemas interpersonales y desarrollar formas más adaptativas de relacionarse con los otros. Todos los tratamientos duraron 16 semanas con un rango de 16 a 20 sesiones. El tiempo de terapia psicológica era de 50 minutos y el de farmacoterapia de 20 a 30, con una sesión inicial de 45 a 60 minutos. No existía grupo de terapia psicológica placebo ni grupo de lista de espera.
En conjunto, y a falta de estudios de seguimiento, los resultados no presentan diferencias entre los efectos de las terapias psicológicas y ninguna de ellas es significativamente menos efectiva que el tratamiento farmacológico estándar (Elkin y col, 1989, p. 980). En cambio, con el subgrupo de los más graves la imipramina con terapia de apoyo se mostró más eficaz que las terapias psicológicas solas. También, en estos sujetos más graves, la terapia interpersonal se mostró ligeramente superior a la terapia cognitiva de Beck. A nuestro juicio, la brevedad de los tratamientos (que ya hemos criticado en un apartado anterior) y la falta de un grupo placebo puro (Sólo falsas pastillas), sin "terapia de apoyo" así como la no existencia de un grupo de atención-placebo (aunque comprendemos los limitaciones éticas que pueden implicar estos diseños), cuestionan en parte estos resultados. Por otro lado, las limitaciones de los grupos placebo en las evaluaciones de resultados en psicoterapia (y por tanto, el posible impacto de las terapias de apoyo en la farmacoterapia y en la investigación que nos ocupa) han sido extensamente subrayadas como problemáticas (Stiles y Shapiro, 1989; Wilkins, 1984, 1986).
De todos modos, otros factores diferenciadores pueden expresarse a través del seguimiento, como por ejemplo hallaron Simons y col. (1984, 1986) al encontrar un número de recaídas y recurrencias mayor entre los sujetos tratados con quimioterapia sola en comparación con los tratados con terapia cognitiva o combinada. Iguales resultados obtuvieron Miller y col. (1989), tras un seguimiento de un año. Pero para nosotros, la conclusión más interesante puede señalar la conveniencia de no olvidar los componentes más conductuales y sociales en el tratamiento de las alteraciones más aparentemente "cognitivas", es decir, de no pasar por alto una visión holística del tratamiento que haga honor al doble término cognitivo-conductual (o a la inversa, según se prefiera).
Recientemente, Dobson (1989) ha efectuado un meta-análisis de la eficacia de la TCC para la depresión. En él se alcanzan resultados similares a los hallados por Shapiro y Shapiro (1982) cuando encontraron en otro meta-análisis la superioridad de las TCC sobre la terapia de conducta clásica. En él se ha evaluado el tamaño del efecto medio para la TCC al compararlo a la terapia de conducta, farmacoterapia, varios tipos de psicoterapia, grupos de control sin tratamiento y grupo de lista de espera. Comparado con cualquiera de los dos últimos, el paciente medio de la TCC mejoró los resultados del 67-70% de los sujetos que habían sido tratados con cualquier otra terapia. Además, y sumándose a las mismas conclusiones halladas anteriormente con el extenso meta-análisis efectuado por Miller y Berman (1983) con distintos tipos de TCC, Dobson (1989) encontró que el efecto del tratamiento no estaba mediado por la duración de la terapia, el sexo o la edad.
Pero la contribución de la TCC a la investigación de resultados va más allá que la simple comparación con otras terapias, habiendo promovido el estudio matizado de los procesos de cambio y estimulando la creación de nuevos modelos teóricos. Por ejemplo, una ventaja posible de la TCC sobre la farmacoterapia, que ya hemos señalado antes, puede específicamente localizarse en la fase de mantenimiento (p. ejem., Blackburn, Eunson y Bishop, 1986); qué pacientes pueden ser mejores candidatos a la TCC que a la quimioterapia (Simons y col., 1985); qué variables del proceso predicen mejor la respuesta favorable (p. ejem. Fennell y Teasdale, 1987); qué predice las recaídas después de la TCC (Bas y Andrés, 1989; Simons y col, 1986); procesos cognitivos incluidos en la toma de decisiones clínicas (Tuurk y Solovey, 1985 a y b); período de la terapia en el que la mejoría es máximo (Rush y Watkins, 1981), etc. Nuevos modelos teóricos sobre el origen y/o mantenimiento de la depresión (p. ejem., Lewinsohn y col., 1985; Teasdale, 1985; Gotlib y Colby, 1987; Pyszczynski y Greenberg, 1987 se han desarrollado recientemente a caballo de la vigorosa investigación en TCC.
La terapia en grupo ha dado resultados positivos (p. ejem., Gioe, 1975; Shaw, 1977; Shaw y Hollon, 1978), obteniéndose recientemente incluso iguales resultados que en terapia individual (Scott y Stradling, 1990). Trabajar la competencia social del depresivo parece una opción deseable en una proporción de ellos (Bas y Andrés, 1986, 1989); así el entrenamiento en habilidades sociales y asertividad parece tener éxito en las depresiones crónicas (Becker, Heimberg y Bellack, 1987) y al menos en un estudio ha dado resultados similares a los de la terapia cognitivo (Miller, 1989). En cambio, un reciente meta-análisis (Segrin, 1990), y tras una revisión de 51 estudios, ha mostrado que la mayoría de los depresivos no presentan déficit en habilidades sociales cuando éstas son evaluados por observadores o medidas conductuales, pero sí se encuentra cuando se evalúa en base a auto-informes. Este último dato se contempla como un reflejo de la depresión.
En la población adulta, y en otros ámbitos tales como sexualidad, medicina conductual, toxicomanías y anorexia y bulimia o con la población de ancianos, las TCC también han demostrado un nivel general de eficacia (ver, por ejemplo, Cottraux, 1987; Emmelkamp, 1986; Fiedman, 1984; Gallagher y Thompson, 1983; Mitchell y col., 1990; Rhodes y Jason, 1988).
Todos estos resultados colocan a las TCC en primer lugar entre las metodologías más utilizados en los programas de las facultades de Psicología y centros clínicos y de investigación en EE.UU., según se deriva del estudio reciente de la American Psychologist (Sayette y Mayne, 1990). En esta investigación, la TCC fue elegida por el 42,2% de los sujetos, seguido por la orientación psicoanalítica con el 25,5%, la orientación conductista radical con el 14,2%, sistémica con el 13,5% finalmente humanista con el 10,1 %.
Vamos a señalar brevemente algunos temas en los que pensamos que deberíamos centrar nuestros esfuerzos en los próximos años: 1) superar la falsa dicotomía de lo cognitivo o lo conductual, ahondando en el papel del medio para controlar o influir en la conducta así como en el papel de lo cognitivo para controlar o influir en la conducta; 2) empezar a utilizar unidades más molares de análisis, cadenas o segmentos tipo contexto-cognitivo-conductual- emocional (o modo de microprocesos funcionales) en vez de unidades más clásicas, académicas y descontextualizados tales como lo "cognitivo", lo "conductual", etc., como si en los sujetos se presentasen así de fragmentados los fenómenos, es decir, considerar cada análisis funcional como un todo, en vez de quedar presos por los elementos componentes, así hay que profundizar en una visión de sistemas en interacción, más que de unidades moleculares; 3) desarrollar un esfuerzo para definir mejor los conceptos básicos, sobre todo en la vertiente cognitiva a fin de poder validar tanto los procedimientos de intervención como las teorías que los inspiran. Si no se hace así podemos llegar a albergar un eclecticismo tanto técnico como teórico sin que nos apercibamos de ello; 4) trabajar para evaluar el poder terapéutico diferencial de cada técnica (las poblaciones con las que tiene éxito, los- tipos de problemas que mejor resuelve, etc.), así como el poder terapéutico generalizador de cada programa (qué técnicas o programas abarcan con éxito mayor número de problemas, de poblaciones, etc.); 5) análisis y experimentación de los procesos de cambio terapéuticos y la generación de nuevos modelos teóricos que incorporen los datos acumulados e integren otras orientaciones, y 6) promover la imagen del psicólogo clínico y su práctica cotidiana a fin de que evolucione hacia el rol de un investigador, que no sólo acumula experiencia sino también datos que permiten un desarrollo cuantitativo de la disciplina, facilitando la obtención de algunos de los objetivos anteriormente trazados. Para ello, ha de pertrecharse de bancos de datos y métodos de análisis adecuados a sus objetivos, organización, etc.
Dobson (1988) ha señalado las cuatro grandes áreas en las que espera que se produzcan los mayores desarrollos en los próximos años: 1) en la revisión y desarrollo de la teoría (en el debate entre cognición y emoción, en la evolución de la orientación constructivista y el movimiento unificador de modelos psicopatológicos y terapéuticos que está promoviendo, etc.); 2) en la evaluación cognitiva (estructuras, procesos, contenidos, disfunciones cognitivas, etc.); 3) en la expansión y evaluación de la terapia (nuevas técnicas en el área infantil, en terapia de familia, etc.; nuevas aplicaciones de la terapia cognitiva, como en disfunciones sexuales, agorafobia, anorexia nerviosa, etc.; nuevas formas de evaluación de resultados terapéuticos; profundización del estudio de los factores comunes entre distintos programas terapéuticos y el estudio de los procesos de cambio en los TCC), y 4) investigación del desarrollo de los trastornos en el adulto.
En definitivo, la orientación cognitivo-conductual está viva y llena de proyectos. Esperamos que la nueva situación mundial que es posible que facilite transferencias culturales y procesos simbióticos nuevos, ofrezca a los clínicos e investigadores el acceso a la confección de modelos teóricos y procedimientos de trabajo más comprehensivos y eficaces.
