SOBRE LA PRACTICA
RESUMEN DEFINICION DE LA CONDUCTA OBJETIVO: CONCEPTO DE POLIDIPSIA
INSTRUMENTOS DE EVALUACION DE LA CONDUCTA D BEBER
- A. Control Estimular
- B. Cambio topográfico de las respuestas de bebida
- C. Uso terapéutico del autorregistro del peso
- D. Técnicas aversivas basadas en condicionamiento clásico
- E. Entrenamiento
- F. Exposición gradual a los estímulos "de alto riesgo"
- G. El control de la ingesta de sodio (NA+)
- H. Otras intervenciones complementarias
EVALUACION POST-TRATAMIENTO
En este artículo comenzamos por definir de un modo operativo qué entendemos por polidipsia referido a los pacientes dializados para, a continuación, revisar los principales instrumentos de que disponemos en la evaluación e introducir nuestro Análisis Funcional de la Conducta de beber.
Incluimos también unas notas y algunos críticos acerca de las opciones terapéuticas que más solemos aplicar en este tipo de terapia.
Por último, abordamos el problema de la evaluación post-tratamiento.
In this paper we define in on operational way what we understand for polidypsia concerning chronic hemodialysis patients. At once, we revise the main instruments in the behavioral assessment, and introduce our behavioral analysis of this problem.
Also we include some notes about the therapeutic choices more frequently applied in this cases.
Finally, we accost the post-treatment evaluation.
Análisis funcional de la Conducta. Evaluación conductual. Hemodiálisis. Polidipsia.
Behavioral analysis. Behavioral assessment. Hemodialysis. Polidypsia.
El agua, elemento esencial para la vida, es uno de los principales componentes del organismo humano llegando a representar unas dos terceras partes del peso corporal. La pérdida de agua que constantemente se verifica en nuestro organismo debe ser compensada con objeto de mantener un cierto equilibrio o balance hídrico. Dicha compensación viene dada básicamente por dos mecanismos de ganancia de agua: uno fisiológico -la oxidación de los alimentos- y otro conductual -la Conducta de beber- (Salvador, 1983).
Por otra parte, nuestro organismo pierde agua básicamente en virtud de cuatro procesos: la respiración, la transpiración de la piel, la defecación y la micción; siendo este último el principal mecanismo fisiológico de control del balance hídrico (Salvador, 1983).
Vemos, pues, que la principal vía de pérdida de agua es la micción, cuya acción es ejercida por el aparato urinario del cual los órganos fundamentales son los riñones.
Los riñones son los órganos encargados de extraer del plasma sanguíneo agua y otras sustancias de desecho mediante la formación de la orina. Queda totalmente alejado de nuestro propósito al redactar este artículo el análisis de la función renal, aspecto que el lector interesado podrá consultar en una extensa bibliografía. Sólo destacar aquí la importancia de los riñones como órganos reguladores de la composición de la sangre, de la proporción de agua en el plasma sanguíneo y, en definitivo, de balance hídrico en el organismo.
Existe una amplia variedad de enfermedades, desde una mera litiasis hasta una glomerulonefritis, que pueden causar el deterioro y pérdida de la función renal con la subsiguiente aparición de un síndrome conocido como Insuficiencia Renal Crónica (I.R.C.). Este estadio se caracteriza por, una ruptura del equilibrio electrolítico, una descompensación de la relación ácido-base y el cese de la producción de orina, lo cual equivale a la desaparición del principal mecanismo fisiológico de control de la proporción de agua en el organismo.
Los pacientes con I.R.C. se someten o Hemodiálisis, un tratamiento paliativo que les permite llevar un ritmo de vida prácticamente normal con algunas restricciones. Uno de esas restricciones está relacionada precisamente con la ingesta de agua. Dado que, o bien no orinan o lo hacen en muy exigua cantidad, no les está permitido ingerir todo el líquido que quisieran; pues aunque el riñón artificial elimina el excedente de agua acumulado, sin embargo, no es conveniente que el paciente acumule mucho líquido entre dos sesiones de tratamiento por una serie de motivos que trasciendan totalmente o esta sucinta introducción.
Baste añadir que la mayoría de los pacientes hemodializados suelen acumular entre diálisis cantidades de agua bastante superiores a lo que sería considerado "prudente''. incluso, pero con menor frecuencia, vemos pacientes que suelen acumular cantidades de líquido que pueden llegar o ser peligrosas por los trastornos secundarios que ocasionan. De ahí se deriva la gran relevancia que posee el autocontrol de la Conducta de beber en este tipo de pacientes.
Definir de un modo operativo qué entendemos por polidipsia en pacientes dializados sólo es posible en función de los características concretas de cada caso, yo que lo que en una persona sana puede ser una ingesta perfectamente "normal'' en un paciente dializado puede constituir una ingesta desmedida e incluso peligrosa. Además existe dentro del grupo de pacientes una gran variabilidad que introduce marcadas diferencias individuales en la cantidad y modo de ingerir líquidos.
Como decíamos en la introducción, los pacientes hemodializados o bien no orinan en absoluto o bien presentan una diuresis residual en todo caso inferior a un diez por cien de la cantidad de orina de una persona sana. Es por ello que la línea divisoria entre lo que consideramos una ingesta"normal'' y la "polidipsia'' debe establecerse en función de la diuresis residual de cada paciente concreto.
Como prescripción facultativa se suele recomendar a este tipo de pacientes que no aumenten más de dos kilogramos de su peso corporal entre dos sesiones de hemodiálisis. Como consejo práctico, se les suele indicar que beban cada día entre 500 y 700 ml. más que la diuresis residual. ¿Dónde comienza entonces la ''polidipsia'' en estos casos?
La conclusión que nosotros obtuvimos de nuestra experiencia es que el criterio de "polidipsia'' debe ser fijado de común acuerdo entre el paciente y el terapeuta, teniendo en cuenta la diuresis residual y la ingesta actual de líquidos -línea base.
Además de la Entrevista consideramos imprescindibles otras dos técnicas de evaluación: la autobservación y el autoinforme 1.
A. la autobservación de la Conducta de beber por medio de autorregistros de la ingesta de agua permite conocer con exactitud la cantidad de líquido que ingiere el paciente, obteniendo así un conjunto de medidas válidas, fiables y continuadas de nuestra principal variable dependiente.
Pero no sólo interesa conocer la cantidad diaria de ingesta, sino también cómo se distribuye ésta a lo largo del día, así como tomar datos acerca de determinadas variables que pueden ser funcionalmente relevantes. Incluso los datos vertidos en el autorregistro pueden servir eventualmente para confirmar -o al menos para no refutar- hipótesis planteadas acerca de la función que realizan las distintas variables implicadas en cada secuencia de bebida.
Finalmente cabe esperar de la técnica de autoobservación que, como indican Fernández-Ballesteros y Carrobles (1981), la observación de la propia Conducta constituya un indicio que señale al sujeto las consecuencias de su ingesta que él no tenía presentes a la hora de beber. Es decir, que en consonancia con los modelos operantes de la autoobservación, el paciente debería anticipar los posibles consecuencias aversivas de su Conducta de hiperingesta de agua (Rachlin, 1974).
Además del autorregistro de ingesta, conviene proporcionar al paciente un autorregistro semanal del peso con un doble objetivo: en primer lugar, medir de una manera fiable, válida y continua nuestra segunda variable dependiente -el incremento de peso corporal entre diálisis-; en segundo lugar, pero no menos importante, intentar establecer lo que denominamos un "semáforo de bebido" o aplicación terapéutica del autorregistro basado también en el concepto operante de la autoobservación, y que veremos con más detenimiento en un apartado posterior.
Hay que matizar que para que las medidas volcadas en los autorregistros sean realmente fiables han de ser primero recogidas mediante instrumentos fiables. Esta puntualización no es en absoluto superflua, ya que las habituales "básculas de baño'' presentes en todos los hogares no son nada precisas. Por ello, conviene advertir a nuestro paciente de la necesidad de adquirir una báscula electrónica si no la tuviese, así como de la obligatoriedad de pesarse siempre con la misma báscula y la misma ropa. Algo similar ocurre con las medidas de ingestas líquidas, medidas que deberán ser efectuadas mediante recipientes graduados (nunca ''a ojo").
Mediante estos autorregistros deben obtenerse dos líneas de base: una de la ingesta de líquidos y otra del incremento de peso entre diálisis.
Por lo demás, se deben seguir las indicaciones habituales en estos casos. Y en concreto, esperar a que la tasa basal se estabilice antes de iniciar ninguna intervención. Es probable que un período de tres a cuatro semanas sea suficiente para obtener sendas líneas de base claras y estables.
B. Técnicas de autoinforme de la Conducta de beber: con objeto de obtener de forma cómoda y práctica cierta información que no suele aparecer en los autorregistros, utilizamos la técnica del autoinforme a través de cuestionarios de evaluación.
Existen en la bibliografía multitud de cuestionarios específicos para evaluar una amplísima gama de problemas. No obstante, subsisten casos en los que no hay instrumentos de este tipo ya construidos con anterioridad para evaluar lo que nosotros deseamos; o, si los hay, no satisfacen los exigencias de eficacia y precisión del terapeuta. Y es entonces el propio terapeuta quien se las tiene que ingeniar para construir un cuestionario a la medida de un cliente o tipo de cliente.
Con respecto a los estímulos, la Conducta de beber en este tipo de pacientes suele ser estimuladas funcionalmente por objetos como bebidas frías -sobre todo agua-, situaciones -estar con personas que van a beber, p. ej.- y otras señales externas que, en nuestra valoración, funcionan como estímulos discriminativos en la mayoría de las secuencias de bebida.
La estimulación procedente del propio organismo es menos numerosa y consiste básicamente en conductas cognitivas que realizan la función estimular -por ej. pensar en un vaso de agua frío suele elicitar la ingesta de agua en casi todos los pacientes que conozco- y señales fisiológicas de sed -sed primaria o de base orgánica.
Con respecto a las respuestas, su topografía suele ser bastante uniforme entre distintos pacientes; dicho de otro modo, casi todos presentan la misma forma de beber. Al evaluar la función de respuesta en cada secuencia de bebida, el terapeuta deberá poder discriminar entre aquellas ingestas que se mantienen por sus consecuencias -conductas operantes- y aquellas otras que son elicitadas directamente por los estímulos -respondientes-, ya que ambos tipos de conductas de beber requerirán tratamientos distintos.
Los consecuencias de la Conducta de beber en pacientes dializados, en aquellas secuencias de bebida en que existen consecuencias funcionales identificables como tales, suelen ser de procedencia externa al organismo -refuerzo positivo- y, en menor medida, de procedencia interno -refuerzo negativo-. Ello equivale a decir que los secuencias de bebido secundario o sin "base orgánica" serán mucho más frecuentes que los secuencias de bebido primaria, en este tipo de pacientes.
Por último habrá que evaluar las contingencias de reforzamiento y un amplísimo rango de variables organísmica -factor 0- incluyendo la historia médica y datos del tratamiento actual del paciente que serán proporcionados por su nefrólogo.
Un último matiz que nosotros incorporamos siguiendo a Llavona (1984) es la necesidad, a menudo soslayada, de realizar simultáneamente al AFC un estudio topográfico tanto de la Conducta de beber como de las variables de las que ésta es función.
De acuerdo con Corrillo (1984) aunque las conductas operantes están mantenidas sobre todo por sus consecuencias funcionales, en ocasiones los funciones estimulares antecedentes adquieren el control. En consecuencia, la probabilidad de ocurrencia de una determinada respuesta puede hacerse aumentar o dlisminuir por medio de lo presentación o retirada de los estímulos antecedentes que lo controlan -si los hay-.
De este hecho constatado se deriva la técnica que conocemos como Control de Estímulos 3, ampliamente utilizada en la reducción de conductas de ingesta. En el caso que nos ocupa podemos aplicar distintas estrategias de control estimular, que agrupamos en función de la variable "Fuente de la estimulación" en dos tipos: control de estímulos externos y control de estímulos internos.
- Control de Estímulos Externos: es factible utilizar distintos estrategias para controlar las señales ambientales asociadas a la ingesta. Por no extendernos demasiado, podemos resumirlos en:
a. Desligar la bebida de cualquier otra actividad, lo cual implica no hacer ninguna otra cosa mientras se está bebiendo.
b. Procurar que no haya bebidas frías a la vista y a su alcance o que llamen la atención.
c. Evitar la bebida innecesaria, que implica no beber algo simplemente porque "lo he pagado" o "para que no se desperdicie" etcétera.
d. Evitar bares y locales donde se expidan bebidas o, si accede a esos lugares, centrar la atención en la gente con la que está o en otros parámetros, evitando en todo caso las bebidas y estímulos asociados.
e. Evitar los estímulos relevantes a la Conducta de beber en cada paciente concreto: pueden ser fuentes, neveras, botellas, etc.
''Evitar'' no tiene por que ser necesariamente desadaptativo. Muy al contrario, consideramos todos estas conductas de evitación como "adaptativas'' teniendo en cuenta que constituyen una estrategia inicial para hacer caer la frecuencia la cantidad de la ingesta de agua. No obstante, es cierto que el paciente no puede estar siempre evitando los estímulos que le incitan a beber, por lo que las estrategias de evitación sólo son válidas a corto plazo, debiendo ser sustituidas lo antes posible por el entrenamiento en autocontrol.
- Control de Estímulos Internos: podemos aplicar lo técnica de control estimular a los señales de déficit que constituyen la estimulación fisiológica en el caso de la llamado "sed primaria'' (Salvador, 1983). Junto con nuestro cliente, revisaremos las distintos estrategias que muchos pacientes hemodializados vienen utilizando desde hace años para atenuar la sensación de sed sin beber: tomar un cubito de hielo como si fuese un caramelo, enjuagarse la boca con agua muy fría, etc.
Con objeto de reducir lo cantidad de ingesta líquido, podemos sustituir la actual forma de beber de nuestro cliente por otro estilo más adaptativo. Partiendo del estudio topográfico de las respuestas que habremos realizado en la fase de Evaluación, se trata de ir modificando progresivamente esa topografía, sustituyendo respuestas inadecuadas -p. ej. beber directamente de una botella por otras más acordes con los objetivos terapéuticos -p. ej. beber de un vaso de 100 ml.-. Otra intervención muy útil en esta misma línea consiste en enseñar al paciente a beber en pequeños sorbos y a saborear el agua antes de tragarlo. Los principios básicos que subyacen a este aprendizaje son el moldeamiento -refuerzo de aproximaciones sucesivos a cada R objetivo- y el modelado efectuado por el terapeuta en caso necesario.
Como ya dijimos, nos basamos en la teoría operante de la autoobservación (Rachlin, 1974) para llevar a cabo una aplicación terapéutica del autorregistro del peso, estableciendo un llamado "semáforo de la bebida" que ayude al paciente o prever o anticipar los consecuencias indeseables de su ingesta excesiva de líquidos.
Se trata básicamente de establecer tres categorías análogas a las señales semafóricas habituales: "rojo" significa beber lo menos posible, "amarillo" beber con precaución, y "verde'' beber con moderación. Cada una de estas categorías debe ser definida de un modo más concreto y operacional en función de las características y situación particular de cada paciente, teniendo en cuenta variables como la línea de base, la ingesta actual, los incrementos de peso, etcétera y la definición de los criterios deberá ser continuamente actualizada a medida que varíen estos datos.
Se instruye al paciente para que se pese varias veces al día, especialmente antes de cada ingesta líquida importante, y a utilizar de este modo su propio peso corporal como un indicador de cuánto puede beber.
Se trato de asociar el principal estímulo de la Conducta de beber -el agua- con una estimulación aversiva previamente seleccionado -preferentemente aversión química-, de tal manera que el agua llegue a elicitar respuestas condicionadas de aversión según el esquema clásico.
Para ello, se deben cumplir ineludiblemente ciertas condiciones mínimas (Cáceres, 1984):
a. Que lo asociación de los estímulos sigo un orden regular.
b. Que se controlen muy cuidadosamente, entre otros, los siguientes parámetros: "número de asociaciones", "intensidad de la estimulación" , contigüidad de los estímulos" y "tiempo de la estimulación".
Sólo así se puede esperar, en principio, un resultado significativo.
No obstante, desaconsejamos el uso de este tipo de técnicas aversivas para intentar reducir la ingesta de agua porque:
a. Tal como señalan Rachman y Teasdale (1969) citados por Cáceres (1984) aunque se produzca la respuesta aversiva condicionada, ello no garantiza en absoluto que el sujeto vaya a mostrar en adelante más conductas de evitación ante el estímulo, ni tampoco que se vaya a reducir en consecuencia la ingesta de agua.
b. Es difícil obtener una respuesta de este tipo que sea resistente a la extinción (Pavlov, 1959). Muy al contrario, hay estudios que sugieren que este tipo de conductas se suelen extinguir con relativo facilidad (ver Cáceres, 1984, p. 303 para una revisión de tales estudios).
c. Aun suponiendo que lográsemos obtener una aversión condicionada al agua que fuese relativamente estable y resistente a la extinción, ello plantearía un serio problema de orden ético y práctico: el paciente no puede estar siempre evitando el agua.
Por idénticos motivos (dificultad de condicionamiento, falto de garantías de evitación e imposibilidad ético-práctica) desaconsejamos también el uso de técnicas aversivas encubiertas o imaginadas para este tipo de problema.
Queda, además, una última cuestión que nos hace desconfiar aún más si cabe de los terapias aversivas: sus resultados en otros tipos de conductas de ingesta (por ejemplo en obesidad) no han sido hasta la fecha muy prometedores.
De acuerdo con Avia (1984, p. 332) utilizaremos las técnicas de autocontrol para enseñar al paciente a conocer los principios por los que se rige su propia Conducta de beber para que él mismo pueda modificarlo, dejando así de depender del terapeuta.
Para ello, el paciente tendrá que aprender:
- A observar objetivamente su propia Conducta y registrarla (ver auto observación).
- A establecer normas razonables a las que poder ajustar su propia Conducta en el futuro.
- A seguir dichas normas.
- A discriminar cuándo su Conducta se ajusta o se aparta de esas normas.
- A programar y aplicar consecuencias reforzantes, (Kanfer, 1980).
En definitiva, y por no extendernos demasiado, las técnicas de autocontrol son un caso especial de control de la Conducta donde es la propia persona, con acceso privilegiado y único a sus propios estímulos introceptivos, la que ejerce el control mediante el manejo de las contingencias (Skinner, 1953).
Para el caso que nos ocupa, recomendamos vivamente utilizar al menos las siguientes estrategias de fomento del autocontrol: contrato de contingencias, autorrefuerzo positivo ("in vivo" o "encubierto"), autocastigo positivo imaginado (sensibilización encubierta), y autocastigo (costo de respuesta autoadministrada).
Obviamos describir cada una de estas técnicas, que el lector interesado puede consultar en una amplia y muy asequible bibliografía. Sólo hacer una salvedad:
La técnica de ''sensibilización encubierta'', o autocastigo positivo imaginado, puede ser aplicado con o sin relajación (ver en Maciá y Méndez, 1988 un caso de S.E. sin relajación; los casos de S.E. con relajación son más comunes). También puede ser utilizado como procedimiento de condicionamiento clásico o de autocontrol (sin pretender, en este último caso, el condicionamiento). Nosotros recomendamos para tratar de reducir lo hiperingesta de agua aplicar la S.E. como técnica de autocontrol, ya que va a ser francamente difícil y de dudosa utilidad el intentar el condicionamiento clásico, por los Mismos motivos que alegábamos en el apartado D.
Una vez que el paciente ha adquirido un nivel aceptable en el autocontrol de la Conducta de beber, ya muy avanzado la terapia, se puede someter a la ''prueba'' de enfrentarse a los estímulos que en la fase de evaluación pretratamiento pudimos comprobar que elicitaban secuencias de polidipsia.
De este modo, completamos un ciclo que comenzó con la evitación de los estímulos (ver Control Estimular), continuó con un aprendizaje progresivo del autocontrol a través de distintas técnicas y finaliza con el enfrentamiento del paciente con los mismos estímulos que al principio le enseñamos a evitar.
Dicho enfrentamiento debe ser gradual y progresivo para prevenir posibles "fracasos'' o recaídas en conductas de hiperingesta.
Estudios experimentales realizados sobre las bases biológicas de la Conducta de beber parecen indicar que existe una relación directa y positiva entre la osmolaridad del plasma (dependiente en parte del sodio), la secreción de la hormona Vasopresina, y la sed primaria. Es decir, que a los aumentos registrados en los valores osmóticos del plasma les corresponden aumentos en la secreción de Vasopresina, junto con una mayor sensación fisiológica de sed (ver Morales y Puerto, 1986, para una revisión del tema).
En definitivo, parece ser que a una mayor ingesta de NA+ le corresponde una mayor sensación de sed primaria y, por tanto, uno más Intensa estimulación fisiológica para la Conducta de beber.
Ello, no obstante, no implica necesariamente que el sujeto beba más, ya que la estimulación interna fisiológica es sólo una de las muchos variables que determinan la Conducta de beber. Pero sí que, en principio, incrementa la probabilidad de que se inicie una secuencia de bebida primaria.
De ahí la relevancia que adquiere el control de la ingesta de NA+ para la regulación de la Conducta de beber.
En teoría, deberíamos proporcionar o nuestro paciente dializado el correspondiente autorregistro de la ingesta de alimentos indicando su contenido en NA+, los cuales deberían ser pesados y anotados cuidadosamente con objeto de obtener la correspondiente línea base a partir de la cual iniciar la intervención. No obstante, renunciamos y recomendamos vivamente renunciar a hacer las cosas tan ''perfectamente bien'', puesto que en ese caso el costo de tal evaluación superaría a su utilidad real.
En la práctica, bastará con proporcionar al paciente toda la información que sea capaz de asimilar sobre la relación del sodio con la sed, e indicarle algunos consejos útiles paro ingerir menos sol.
No queremos cerrar el capítulo de la Intervención terapéutica sin antes mencionar siquiera algunas otras técnicas que, integradas con las anteriormente expuestas, pueden incrementar la eficacia de la terapia.
- Información: aquellos pacientes dializados que, desde su ingreso en el programa de hemodiálisis, reciben amplia y detallada información sobre la importancia que tiene para su salud el restringir la ingesta de agua suelen controlar más este aspecto. Sin embargo, la información pierde efectividad cuando se proporciona a pacientes "antiguos" en el tratamiento.
- Información retroactivo con refuerzo positivo ("feedback'): El mero hecho de dar a conocer al paciente que su Conducta de beber ha alcanzado el criterio propuesto suele funcionar como refuerzo positivo en la mayoría de los casos.
- Costo de Respuesta: Si la Conducta registrada rebasa el criterio fijado para la polidipsia, entonces suele ser útil establecer algún sistema por el cual el paciente "pierda algo" de forma contingente. Aquí juego un gran papel la imaginación de paciente y terapeuta.
- Autoinstrucciones y otras técnicas cognitivas pueden ser también de gran utilidad a la hora de afianzar el autocontrol de la Conducta de beber.
Los autorregistros de la ingesta de agua y del incremento de peso deben mantenerse durante toda la terapia y el seguimiento.
El terapeuta habrá plasmado los datos de los autorregistros en sendas gráficas que reflejaran la evolución de ambas variables dependientes a lo largo de línea base, tratamiento y seguimiento. De este modo, disponemos de un criterio objetivo para decidir si la terapia ha tenido éxito desde un punto de vista clínico.
Si no se hubieran cumplido los objetivos y submetas propuestas, entonces habría que iniciar un proceso de revisión que se remonta al inicio de la evaluación. Habría que revisar desde la recogida de datos, el manejo de los mismos, el análisis funcional. El planteamiento de hipótesis y objetivos, la selección de las técnicas, los motivos por los que se aplican, cómo se aplicaron, etc... en definitiva, habría que revisar paso por paso todo el proceso hasta conseguir replantear y reiniciar la terapia.
Ello, obviamente, con la imprescindible cooperación del paciente e insistiendo hasta obtener resultados clínicamente relevantes.
En el tratamiento de la polidipsia en pacientes dializados, recomendamos no fijar de antemano una duración del seguimiento. Un seguimiento "estándar'' se suele realizar al cumplirse el primer mes, o los tres meses, a los seis meses y al año (Llavona, 1984). Sin embargo, dada la facilidad de estos pacientes en concreto para presentar "recaídas'' estimamos más conveniente que se lleve a cabo un seguimiento semanal durante el primer año y mensual después del primer año y por tiempo indefinido, aunque no ilimitado.
Dicho seguimiento es recomendable hacerlo telefónicamente: en días y horas prefijados, el paciente telefonea al terapeuta para comunicarle los datos de autorregistro, de seguimiento y otras incidencias. En caso de recaída en conductas de hiperingesta de agua, el terapeuta puede proporcionar instrucciones concretas al paciente o, en caso necesario, darle hora para consulta.
Si no hubiese recaída, el terapeuta se limitará a reforzar los tareas de seguimiento que realiza el paciente y quedar, si se estima oportuno, para el siguiente contacto telefónico.
Hemos propuesto un esquema de tratamiento basado en un ciclo de tres fases: Evitación-Autocontrol-Exposición para controlar la polidipsia o ingesta excesiva de agua en pacientes con IRC sometidos a hemodiálisis.
En este esquema terapéutico, el paciente comienza evitando los estímulos antecedentes a las secuencias de ingesta excesiva para, una vez adquirido un cierto nivel de autocontrol de su Conducta de beber, exponerse con éxito o los mismos estímulos y efectuar un "sobreaprendizaje'' que afiance el autocontrol y contribuya a prevenir recaídas.
Se podría argumentar que si el tratamiento comenzase directamente por una exposición gradual o los estímulos dipsógenos seguido de la aplicación inmediata de las oportunas estrategias de autocontrol, se llegaría a los mismos resultados con una mayor economía de tiempo y esfuerzo.
Por nuestra parte, dudamos mucho de que se obtuviesen resultados positivos de ese modo. Y aunque se llegase al mismo resultado, tampoco vemos la supuesta economía, ya que durante la exposición a los estímulos dipsógenos el paciente tendría que aplicar estrategias de autocontrol previamente aprendidas. Sólo se omitiría la fase de evitación.
A nuestro entender, comenzar el tratamiento evitando a toda costa los estímulos dipsógenos es importante porque proporciona al paciente "resultados'' palpables e inmediatos, lo cual conlleva una gran adherencia a la terapia. En otras palabras, es un buen modo de "enganchar'' al paciente antes de enseñarle a autocontrolar su Conducta de beber.
Además, tal evitación no refuerza negativamente la Conducta problema -como sí ocurre en los problemas de ansiedad.
En el presente artículo no hemos pretendido en ningún momento revisar exhaustivamente todas las técnicas aplicables al caso, sino presentar nuestra propuesta terapéutica. Por ello, han quedado fuera procedimientos muy interesantes de entre los cuales queremos mencionar expresamente la llamado Terapia de Autorregulación que, basada en procedimientos de ''recuerdo sensorial'' -condicionamiento clásico- está ofreciendo resultados muy prometedores, en obesidad (Amigó, 1990).
