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SOBRE LA PRACTICA

 

Neuropsicología aplicada: Evaluación e intervención neuropsicológica en un síndrome frontal
Applied neuropsychology: Neuropsychological assessment and rehabilitation in a frontal case syndrome

 

José Fernando Calvo Mauri (*), Francisco Javier Carrascoso López (*) y Salvador Hernández Lozano (**)


RESUMEN

ABSTRACT

PALABRAS CLAVE

KEY WORDS

1. INTRODUCCION

II. ANAMNESIS

III. PROCEDIMIENTO DE EVALUACION

IV. EVALUACION NEUROPSICOLOGICA

V. INTERVENCION REHABILITADORA

VI. DISCUSION

VII. CONCLUSIONES

REFERENCIAS


RESUMEN

En este trabajo se presenta un modelo de proceso de evaluación y rehabilitación neuropsicológica basada teóricamente en la neuropsicología soviética y prácticamente con el propuesto por Strub & Black, que se ejemplifica con el estudio de un caso clínico de un paciente con un síndrome frontal. Los resultados de la batería de evaluación coinciden con los hallazgos en la tomografía axial computarizada. Tras el programa de rehabilitación el sujeto fue dado de alta con resultados satisfactorios.

ABSTRACT

A Neuropsychological assessment and rehabilitation model is presented in this work. Theoretically is based in the soviet neuropsychology while practically is based in that proposed by Strub & Block. lt is presente, as example, the study of a patient under frontal syndrome diagnostic case. Assessment results are in agreed to those obtain in computed tomography study. Finally, patient was discharged with satisfactory results.

PALABRAS CLAVE

Evaluación neuropsicológica. Rehabilitación neuropsicológica. Síndrome frontal.

KEY WORDS

Neuropsychological assessment. Neuropsychological rehabilitation. Frontal syndrome.


(*) Programa de formación postgraduado de psicólogos en Salud Mental de la Junta de Andalucía. C/. Dr. Azpitarte, s/n. 4.' Planta. 18014 Granada.
(**) Psicólogo. Carboneros (Almería).


1. INTRODUCCION

El término neuropsicología se utiliza en estos momentos con gran profusión entre los profesionales de la Psicología, bien referido a un sustrato de modelos explicativos de índole cognitiva en relación con el funcionamiento cerebral, de implicaciones teóricas, o se refiere en la práctica a lo que se denomina "diagnóstico de organicidad'' interrumpiendo el proceso de evaluación si se sospecha una etiología orgánica.

El punto de vista desde el que se parte en este trabajo es considerar necesario utilizar un modelo de actuación que parta de un modelo teórico desde el que interpretar los resultados y permita en consecuencia con ese modelo ofrecer una alternativa de tratamiento, es decir y siguiendo a Fernández Ballesteros (1984), cualquier proceso de evaluación psicológica debe servir para algo y, entre otros objetivos como la clasificación y establecer hipótesis sobre el por qué del funcionamiento psicológico, tiene que plantear el cambio conductual, en resumen, la evaluación neuropsicológica no es sino un proceso de evaluación psicológica especializada (Benedett, 1986; Berg, Franzen & Wedding, 1987; Calvo Mauri, 1992).

Modelo neuropsicológico de interpretación

El modelo teórico desde el que se parte está basado en la obra de Luria (Luria, 1966, 1973) sobre el estudio funcional de la actividad cerebral y su desorganización tras lesiones focales, según el cual los procesos psicológicos se estructuran a partir de tres sistemas funcionales cerebrales (en adelante SFC).

El primer SFC está encargado de regular el tono y la vigilia (relacionado con las estructuras centroencefálicas y subcorticales frontales), el segundo SFC se encarga de lo recepción, codificación y almacenamiento de la información (asociado a los regiones laterales y posteriores de la superficie convexa de la corteza), el tercer SFC es el encargado de la programación, regulación y control de la Conducta (relacionado con las regiones anteriores corticales), y se define un SFC intermedio, aunque en el modelo original está incluido dentro del primer SFC, que interviene en la modulación de los afectos y del aprendizaje (que estaría asociado a las estructuras corticomediales y mediobasales) siguiendo la propuesta de Jubert Gruart & Navarra (1980) de aislar la activación cerebral.

Estos SFC se integran de forma sistémica para producir las funciones psicológicas superiores, siendo a lo largo del desarrollo ontogénico en principio el resultado de un salto cualitativo sobre los funciones elementales y pasando a llevar el control de éstas una vez establecidas, lo que implica la posibilidad de establecer nuevas conexiones a lo largo de la historia del individuo, esto es, se deducen los aspectos de plasticidad cerebral como la posibilidad de establecer nuevas conexiones, ya sea mediante asociaciones neuronales nuevas ya en los cadenas funcionales cerebrales por la interacción con el medio, el trabajo el lenguaje.

Modelo de evaluación neuropsicológico

El modelo de evaluación desde el que se parte está en consonancia por el propuesto por Strub & Block (1981), que recoge dos momentos distintos en el proceso:

1. El examen del estado mental.

2. La exploración neuropsicológica.

El primer momento responde a la cuestión ¿a quién realizar la evaluación? Pregunta pertinente si se hace referencia al coste, tanto de tiempo como de recursos a emplear, de la evaluación completa, y sobre todo teniendo en cuenta que la gran mayoría de las demandas de salud mental no hacen referencia a afecciones neuropsicológicas (Kolb & Whishow, 1985). De todas formas, y según Strub & Block (1981), sería conveniente aplicar este primer momento a todos aquellos demandantes que:

1. Presenten una lesión documentada en el sistema nervioso central (SNC).

2. Presenten quejas psiquiátricas.

3. Se sospeche la posibilidad de una alteración del SNC.

4. Presenten quejas sobre cambios repentinos en su funcionamiento cognitivo, emocional y/o conductual.

El examen del estado mental puede ser realizado mediante una de las pruebas especialmente diseñadas para este fin o bien prestando especial atención a sus aspectos durante la entrevista. Independientemente de la forma en que se realice ha de ser de corta duración y recabar información sobre (León Carrión, 1986):

- Nivel de conciencia.

- Capacidad de atención.

- Aspectos de Conducta.

- Lenguaje (expresivo y receptivo, escrito y hablado).

- Dominancia lateral.

- Memoria.

- Habilidades constructivas.

Si se considera conveniente continuar con el proceso se realiza la exploración neuropsicológica que puede realizarse, como señalan Kolb & Whishow (1985) mediante una batería formal o bien mediante una batería informal.

Sobre los baterías formales, especialmente de las más conocidas como son la botería de tests neuropsicológicos de Halstead-Reitan (BTNHR), la batería neuropsicológica de Luria-Nebraska (BNLN) y el examen neuropsicológico de Luria (ENL), existen numerosas descripciones (Fernández Ballesteros, 1984; Kolb & Whishow, 1985; Benedett, 1986), pero la BTNHR y la BNLN aún no han sido adaptados a la población española, y el ENL no es una prueba estandarizada lo que dificulta su utilización.

Con respecto a las baterías informales se han propuesto varias a partir de las preferencias, formación y práctica clínica de cada autor (Strub & Block, 1981; Lezak, 1983; Kolb & Whishow, 1985; León Carrión, 1986; Gur, Trivedi, Saykyn & Gur, 1988), pero suelen incluir pruebas que tampoco han sido adaptados para nuestro país y, al ser muy exhaustivos asumen la posibilidad de acceso a los pacientes a lo largo de todo el día y no tienen en cuenta el factor económico que implica una evaluación.

Independientemente de la elección de un tipo de batería u otro el objetivo de este segundo momento es poder responder a las siguientes cuestiones (León Carrión, 1986):

1. ¿Existe disfunción?

2. ¿Qué aspectos topológicos implica?

3. ¿Cuáles son los aspectos comprensivos de los déficits producidos por el cuadro?

4. ¿Qué aspectos de recuperación se han producido de forma espontáneo y cuáles son susceptibles de rehabilitación programada?

Se presenta a continuación el proceso seguido con un paciente del Hospital de Dios de Granada, en el que la evaluación neuropsicológica requirió cuatro sesiones de, aproximadamente, una hora y a partir de ella se diseñó una intervención rehabilitadora que resultó de ocho sesiones.

II. ANAMNESIS

Los datos sociobiográficos del sujeto son: varón, de 41 años, separado, con dos hijos, ha realizado estudios universitarios de grado medio, y hasta el momento del episodio había trabajado como técnico intermedio en una sociedad constructora propiedad de la familia de su antigua mujer.

Este sujeto fue intervenido quirúrgicamente en 1988 mediante una craneotomía frontal izquierda y se le extirpó un agioma de cuerpo calloso que le había producido una hemorragia introventricular masiva que le indujo a un estado de coma, la evolución neurológica tras la intervención fue buena procediéndose al alta a los 23 días.

Tras este episodio el paciente presentaba alteraciones conductuales por los que es explorado en una clínica psiquiátrica privada en la que informan de los siguientes hallazgos: En la tomografía axial computerizado (TAC), moderada dilatación ventricular más marcada en hemisferio derecho, una zona de malacia a nivel temporal derecho junto con el clip y los signos de su intervención frontal izquierda. En el electroencefalograma, actividad de ondas tetha sobre amplias zonas del hemisferio cerebral izquierdo. En las pruebas psicodiagnósticas (BNLN y Rorschach): presencia de un síndrome frontal con una afectación global de predominio izquierdo. Asimismo se le estableció un tratamiento con carbonato de litio (PLENUR) a dosis subterapéuticas.

El paciente fue admitido en tratamiento por el Hospital de Día de Granada, con diagnóstico de síndrome frontal según los criterios ICD-9, comenzándose un programa de resocialización. En el momento de la intervención que se relata vive en casa de sus padres, permaneciendo la mayoría del tiempo encerrado en su habitación, sólo saliendo para acudir a revisiones clínicas y a dar ocasionales paseos solitarios, no manteniendo ningún tratamiento psicofarmacológico.

III. PROCEDIMIENTO DE EVALUACION

Se realizó el examen del estado mental mediante una entrevista semidirectiva, que incluye el miniexamen del estado mental (MEM), y la exploración neuropsicológica mediante una botería de tests compuesta por las pruebas:

- Escala de inteligencia de Wechsler para adultos (Wechler's Intelligence Adult Scale, WAIS).

- Test de trazado (Trail Making Test, TMT).

- Test de retención visual de Benton (Visual Retention Test, TRVB).

- Test de la Conducta amnésica de Rivermead (Rivermead Behavioral Memory Test, RBMT).

- Dibujo de una bicicleta.

- Escala de valoración del deterioro neuropsicológico (EVNDO).

El MEM (Folstein, Folstein & McHugh, 1975) es una prueba encaminada a objetivar el deterioro cognitivo mediante ítems sencillos agrupados por áreas. El resultado cuantitativo de la prueba se expresa mediante la suma de las puntuaciones de los ítems correctamente respondidos, considerándose una ejecución deteriorada si esta suma es inferior a 25. El análisis cualitativo de lo prueba se realizo mediante la observación de cuáles de los áreas explorados son deficitarios.

El WAIS (Wechsler, 1955) es una de los pruebas de inteligencia más conocidos y utilizados hoy en día y permite obtener índices de alteración cerebral (ver Benedett, 1986; Calvo Mauri, 1991).

El TMT originalmente estaba dentro de los tests del ejército estadounidense (army tests) y hoy es una de los pruebas complementarios de la BTNHR. Esta prueba consta de dos partes. La ejecución de sujetos normales es inferior a 46 y 108 segundos respectivamente (Vila Abad, Barbero García & Ortiz Alonso, 1988).

El TRVB (Benton, 1955) consiste en la reproducción de una serie de diez láminas en una de sus cuatro formas de administración (ver Benton, 1955; Benedet, 1986). En la adaptación española de la prueba sólo se proporcionan datos baremados para dos formas de administración. En la administración A (memoria de 10 segundos) los índices de alteración están remitidos a la diferencia entre los láminas reproducidas correctamente y la del número de errores cometidos contra los que se espera que cometa un sujeto de igual edad y CI que el evaluado, y en la administración C (copia) sólo se ha baremado el número de errores que se espera que cometa un sujeto en función de su CI (sobre este aspecto cfr. Calvo Mauri, 1992).

El RBMT (Wilson, 1987) es una prueba encaminada a objetivar aspectos de la memoria de la vida diaria, consta de 9 ítems de memoria demorada, dos de inmediata y uno de aprendizaje. Su interpretación se hace de forma dicotómica (alteración/preservación) en cada uno de los ítems.

El dibujo de una bicicleta (Kolb & Whishow, 1985) es una prueba de praxias libre, su corrección se establece en función de 4 áreas (ruedas, cuadro, mecanismo de transmisión y función). La puntuación total máxima es de 20, existiendo baremos según edad y sexo, aunque no para mayores de treinta años ni menores de once.

La EVNDO (Jubert Gruart & Navarro, 1980) es una escala de 80 ítems, agrupados en 6 áreas (signos neurológicos, funciones gnósicas, funciones práxicas, memoria, pensamiento y lenguaje), la puntuación en cada ítem permite matizar si hay deterioro (leve, moderado o grave) o no.

IV. EVALUACION NEUROPSICOLOGICA

Examen del estado mental

Durante la entrevista las quejas del paciente eran referidas a una pérdida subjetiva de capacidad amnésica y a una alteración sobre su Conducta de índole depresiva tras el episodio, mientras que el MEM no presentaba alteraciones groseras. Los resultados de esta fase de la evaluación se recogen en la tabla 1. La conclusión a que se llego tras este primer momento es la de encontrarse ante un sujeto que tiene diagnosticado una afección del sistema nervioso central, con un diagnóstico psiquiátrico asociado a ésta y presenta quejas subjetivas de alteraciones gruesas en las funciones psicológicas superiores, por lo tanto es necesario continuar el proceso de evaluación para aislar posibles secuelas.

Exploración neuropsicológica

Los resultados de la exploración se recogen en la tabla 2 y su interpretación en la tabla 3.

La interpretación de todas las pruebas a excepción del RBMT remiten evidencia de disfunciones, por tanto la conclusión a la que se llego mediante la batería es la existencia de secuelas en el funcionamiento psicológico del sujeto tras el daño cerebral.

Las inferencias sobre localización a partir de los resultados en la batería implicarían integridad funcional relacionada con los SFC I y II, y un déficit funcional relacionado con el SFC III con predominio del déficit asociado al hemisferio derecho, lo que en principio resulta acorde con los hallazgos morfológicos obtenidos en la TAC, aunque es necesario plantear la posibilidad de una lesión subcortical relacionado con el SIFC intermedio, en relación con la clínica que presenta el paciente, que puede mediatizar en parte estos resultados.

Siguiendo o Kolb & Whishow (1985) se pueden encontrar dentro de la sintomatología asociado a las lesiones de los lóbulos frontales las alteraciones que se resumen en la tabla 4. En función de los resultados de la exploración se puede entender al sujeto como una persona con problemas en su comportamiento espontáneo, para organizar su Conducta y con pocos recursos para realizar un cambio de ésta si no es la más efectiva, lo que ayuda a mantener un cuadro de características depresivo-alexitímicas, en otras palabras tiene serias dificultades para cambiar su discurso racional -emotivo y modular- sus interacciones con el medio.

Con respecto a los aspectos de recuperación se ha de considerar, en primer lugar, la eliminación del factor etiológico responsable del cuadro, y en segundo lugar la hasta ahora evolución favorable a lo largo de tres años, evolución que alguien, refiriéndose a este paciente, de manera muy plástica ha definido "mejorías en forma de brotes" y que se recoge en la figura 1. Ahora bien, este tipo de evolución implica una recuperación de carácter asintótico, con un punto de máxima recuperación sobre el año tras el episodio y con un resultado de un sujeto crónicamente por debajo de su nivel premórbido (Long, 1987). Por tanto, el objetivo de cualquier intervención rehabilitadora debe ser: primero, acortar el tiempo de recuperación, y, segundo, disminuir la distancia entre el nivel de funcionamiento premórbido y el final.

V. INTERVENCION REHABILITADORA

Siguiendo o Long (1987), las variables que condicionan el proceso de recuperación tras una lesión cerebral son:

- El estado premórbido de ajuste.

- Los tipos de daños secundarios a la lesión.

- Los efectos del daño cerebral en el funcionamiento cognitivo.

- El ajuste emocional tras la lesión.

- El funcionamiento socio-ambiental.

- Las habilidades vocacionales y la demanda laboral.

Resulta evidente que sobre los dos primeros apartados es generalmente imposible realizar una intervención psicológica, ahora bien, es posible plantear una intervención sobre las demás. El modelo práctico de actuación se realizó siguiendo el propuesto por Judd (1981), con una metodología de trabajo encuadrado de forma semanal en sesiones individuales de unos 55 minutos en los que el terapeuta mantenía un papel directivo. En este caso se plantearon los siguientes objetivos:

1 Toma de conciencia de las limitaciones en el sujeto tras la lesión.

2. Aprendizaje de estrategias cognitivas compensadoras.

3. Mejora de su ajuste al medio.

El primer objetivo aparece como el más crítico. McGlynn (1990) señala cómo las intervenciones para conseguir que el paciente adquiera conciencia de sus déficits permiten aumentar su motivación, su aprovechamiento de las intervenciones, aumentar su orientación hacia el feedback del entorno, y plantearse proyectos vitales más realistas y adaptados a sus posibilidades. Conseguido este objetivo, es cuando la intervención rehabilitadora podrá plantearse alcanzar los otros dos, encaminados a disminuir la distancia entre el nivel de funcionamiento premórbido del paciente, y el nivel actual, en las funciones psicológicas superiores alteradas.

En las dos primeras sesiones se entrenó al paciente sobre as dos formas de procesamiento de la información (heurística-automática y algorítmico-procesual), que se realizaba en forma de juegos -4 en raya y cartas apareadas-, adoptando el terapeuta ambas estrategias y debiendo señalar el sujeto en qué momento el terapeuta usaba cada tipo de estrategia. Se corregían inmediatamente los errores.

Para cumplir el primer objetivo de la intervención se optó por una tarea concreta de papiroflexia atendiendo a que el paciente la había practicado antes, pero cuando se le requirió que construyera un barco con pape manifestó haber olvidado como se construían, hecho que se le ponía en relación SE con otras habilidades de la vida diaria que si también "había olvidado", este objetivo requirió dos sesiones para que el paciente integrara en su discurso sus problemas de aprendizaje antes que referirlos a problemas de memoria.

Engarzando con el objetivo anterior y para conseguir el segundo, se le pidió al sujeto que aprendiera a realizar los barcos fuera de las sesiones. De forma sistemática y ante la evidencia se le ponía en relación durante las sesiones cuáles eran las formas más adecuados de plantearse un aprendizaje, no de manera heurística, como él solía planteárselo, sino creando un algoritmo, plasmándolo en un papel y consultándolo cuantas veces fuera necesario. Este objetivo se consiguió en la sexta sesión.

Con respecto al tercer objetivo se trabajaba a dos niveles, en el primero y durante todos las sesiones se intentaba modificar su discurso en base a uno reestructuración cognitiva haciendo hincapié en tres puntos:

Al segundo nivel se le insistía en la pérdida de refuerzos sociales que implicaba su postura, especialmente por el hecho de permanecer grandes períodos de tiempo en su habitación, y que el no practicar las distintas habilidades que se contemplaban en cada sesión era entrar en un círculo de no puedo o hago-no puedo. Por último se realizó una sesión conjunta con su madre en lo que se pactó ayuda por parte de ella para apoyar a su hijo en la tarea de salir de su habitación.

Tras las ocho sesiones de rehabilitación el discurso del paciente cambió, reconociendo sentir sentimientos, aunque no con tanto intensidad como antes de la lesión, e incluso ha adquirido nuevos proyectos vitales como el haberse matriculado en una academia de bellas artes y aprender diseño de interiores. Para objetivar los efectos de la intervención se le administró un re-test del dibujo de bicicleta y de la EVNDO antes de proceder al alta del paciente. Se decidió utilizar estas dos pruebas ya que eran las más útiles para comprobar los efectos de la intervención rehabilitadora, ya que hacen referencia implicaciones del SFC III. Además, el dibujo de una bicicleta parte de una consigna abierta, mientras que la EVNDO permite establecer un gradiente de disfunción en los ítems explorados. Los resultados, que se cogen en la tabla 5, implican una mejoría del sujeto en ambas pruebas.

VI. DISCUSION

Aunque el objetivo de este trabajo sólo es ejemplificar un modelo de intervención neuropsicológica a través de un caso clínico la exposición realizada permite hacer algunas reflexiones.

Antes que nado cabría hacer mención al papel de las pruebas psicológicas ante los pacientes neurológicos, parece que en este trabajo la idoneidad de la batería de evaluación resulta apoyada al coincidir sus resultados con los obtenidos en lo TAC, pero esto no habría sido posible si sólo se hubiera interpretado en función de los resultados psicométricos, esto es, la interpretación hubiera quedado al nivel de "diagnóstico de organicidad''.

Aunque hay que tener en cuenta que con los adelantos en las técnicas de diagnóstico neurológicas el "diagnóstico de organicidad" quedan cada vez más en segundo plano, de hecho, las peticiones más frecuentes hacen referencia cada vez más a afinar "diagnósticos funcionales'' y a planes de rehabilitación. Es en este sentido, en el de haber realizado una evaluación de funciones de cara a un plan de rehabilitación, en el que el uso de pruebas de evaluación se dota de significado. Por este motivo aparece como más relevante la posibilidad de haber conseguido una intervención que mejorara la calidad de vida del paciente. Por eso, en este punto habría que considerar algunos aspectos.

En primer lugar la intervención descrito fue realizada en una unidad de tercer nivel de la red pública de salud mental y como objetivo último se pretendía que el paciente estuviera en las mejores condiciones para su derivación o otro dispositivo de la red, ya que no encajaba con el perfil de aquellos más susceptibles de beneficiarse del tratamiento que ofrece la unidad.

En segundo lugar la intervención requirió de doce horas de atención -individualizada en un intervalo de tres meses. Por lo que no puede afirmarse que fuera gravosa, y más teniendo en cuenta que el paciente llevaba un año en tratamiento estándar sin claros indicios de conseguir los objetivos de alta a medio plazo.

En tercer lugar la mejoría del paciente sólo está referida a aquellos aspectos tratados especialmente durante la intervención. Esto puede indicar que un programa más amplio habría conseguido mejores resultados, aunque este aspecto venía condicionado por la disponibilidad de tiempo y espacio para trabajar con el paciente.

VII. CONCLUSIONES

A partir de todo lo expuesto es posible concluir que se puede intentar intervenir con técnicas psicológicas, en la medida de lo posible, sobre ciertos pacientes ''orgánicos" y refractarios a intervenciones tradicionales en salud mental, con un cierto grado de éxito, desde los servicios de salud mental mientras no existan centros especializados en neuropsicología clínica, lo que sería el objetivo real a conseguir, aunque de momento y desgraciadamente, parezca algo lejano en nuestro país.

En este sentido se dispone, cada vez en mayor cantidad, de literatura reciente que muestra la utilidad de intervenciones rehabilitadoras de tipo psicológico, sobre pacientes con déficits en las funciones psicológicas superiores, secundarios a lesión cerebral (Livingston, 1987; Harrington & Levandowski, 1987; Goldstein & Malec, 1989; McGlynn, 1990; Cramon, Matthes-von Cramon & Mai, 1991; Alderman & Word, 1991; Berg, Koning-Haanstra & Deelman, 1991).

De modo que, al menos, cabe esperar que lo expuesto a lo largo de este trabajo, sirva como una reflexión en voz alta que anime a otras aportaciones, esperando que sean menos modestas que ésta, y que ayuden a preparar la instauración de una verdadera neuropsicología clínica en nuestro país.

REFERENCIAS