INVESTIGACION/FORMACION
RESUMEN RESULTADOS
Se analiza la relación entre los pensamientos desagradables respecto a la quimioterapia y la ansiedad e intensidad de la náusea que se experimentan después. Los resultados indican que existe una correlación entre la ansiedad experimentada, y la frecuencia con que se piensa en la quimioterapia en el período comprendido entre los ciclos de tratamiento. También se observa una relación entre la intensidad de la náusea y el tipo de pensamientos que se tienen entre dos ciclos de tratamiento. Aún cuando no ha podido demostrarse que dichas correlaciones impliquen relaciones causales, su constatación puede ser de interés para el desarrollo de intervenciones terapéuticas basadas en técnicas cognitivas que ayuden al paciente a tolerar los efectos secundarios del tratamiento.
Relationships between previous thoughts about distressful side-effects of chemotherapy and the intensity of anxiety and nausea experienced after receiving this treatment is analyzed in cancer patients. Results show that there is a correlation between anxiety, and frequency of thoughts about chemotherapy treatment and its side-effects. There is also a relationship, between nausea intensity and thoughts about chemotherapy. Although these correlations do not prove a causal relationship, they can be of interest in order to develop therapies based on cognitive strategies and addressed to enhance patients ability to increase their tolerance to treatments side-effects.
Pacientes de cáncer. Quimioterapia. Pensamientos. Efectos secundarios.
Chemotherapy side-effects. Cancer Patients. Thoughts about distressful events.
Dentro del campo de la Psicología Oncológica, uno de los aspectos que ha recibido mayor atención ha sido el de la calidad de vida (Font, 1988). En este ámbito, los efectos de náusea y vómito producidos por uno de los tratamientos más habituales, la quimioterapia, constituyen un importante campo de investigación e intervención. Aun cuando la labor realizada al respecto es amplísima (cfr. Carey y Burish, 1988), el estudio de algunos factores psicológicos presentes en la experiencia del tratamiento de quimioterapia no ha sido abordado satisfactoriamente. Ello se debe a que los estudios se han dirigido, casi exclusivamente, hacia el fenómeno de la náusea y el vómito anticipatorios (Pellicer, 1991), es decir, a aquellos episodios eméticos que, tras diversas administraciones del tratamiento, aparecen en algunos pacientes antes de recibir el siguiente ciclo de quimioterapia y parecen deberse a un proceso de condicionamiento clásico (Burish y Carey, 1986, Redd y Andrykowski, 1982). Sin embargo, el estudio del papel modulador de los factores psicológicos en las náuseas y vómitos que aparecen después de la quimioterapia ha sido escasamente abordado, a pesar de que en los últimos años algunos trabajos importantes han analizado la cuestión (Jacobsen, Andrykowski, Redd, et al., 1988). En un trabajo anterior (Blasco y Bayés, 1990) hemos señalado la necesidad de estudiar el papel de los factores psicológicos en las náuseas y vómitos Postquimioterapia para intentar discernir por qué no todos los pacientes experimentan en la misma medida estos trastornos, sean o no de tipo anticipatorio. Desde esta perspectiva, un aspecto que merece interés y que no hemos observado en ninguna investigación, es el del posible papel regulador de los pensamientos del paciente sobre los efectos secundarios de la quimioterapia. Apoyando esta hipótesis, podemos encontrar ejemplos en la literatura psicológica que ilustran cómo el pensar en objetos o situaciones que no están presentes físicamente afecto a la reacción que el individuo establecerá con dichos objetos o situaciones cuando estén presentes (Blasco, 1990). Así por ejemplo, en el tratamiento de fobias, si tras una sesión de inundación se obliga a los sujetos a pensar en el estímulo fóbico, se evita o atenúa la aparición de miedo al objeto fóbico en una sesión posterior (Sartory, Rachman y Grey, 1982). Por otra parte, la creencia en los efectos de una terapia contra el dolor correlaciona con los resultados que se obtienen mediante el uso de la misma (Marino, Gwynn y Spanos, 1989), mientras que la creencia de que una sustancia (una solución salina inocuo) que va a ser administrada al individuo es un broncoconstrictor, produjo una respuesta broncoconstrictora en individuos asmáticos (Lewis, Lewis y Tattersfield, 1984). En general, los síntomas físicos que experimenta un individuo parecen estar de acuerdo con la información (los pensamientos) que sobre dichos síntomas se le ha suministrado previamente (Bandura, 1986; Pennebaker y Skelton, 1981). Por su parte, Anderson (1983) ha señalado que la intención con que un individuo abordará una determinada situación dependerá de la frecuencia y el modo en que la haya imaginado. En el campo deportivo, por último, técnicas psicológicas basadas en que el deportista se imagine a sí mismo en situación de competición, han conseguido incrementar el rendimiento posterior (Capdevila y Cruz, 1988). Desde esta situación, el presente trabajo tiene como objetivo averiguar si los pensamientos del individuo ejercen una modulación sobre los efectos secundarios del tratamiento de quimioterapia.
38 pacientes (30 mujeres y 8 hombres) con diagnósticos de cáncer de mama (15 mujeres y un hombre en tratamiento complementario y 16 mujeres en tratamiento paliativo), pulmón oat-cell (4 hombres) y linfoma no-Hodgkin (3 hombres y una mujer), que iban o recibir quimioterapia por primera vez. La media de edad de los sujetos era de 53,77 años (SD = 11,92) y estaba comprendida entre los 28 los 79 años.
Se utilizaron escalas análogas visuales para evaluar diversos aspectos psicológicos y síntomas que experimentaba el paciente antes y después de recibir el tratamiento de quimioterapia. Cada escala análoga visual refería un aspecto psicológico o síntoma concreto y se presentaba por separado en una hoja de tamaño Igual a un tercio de DIN A-4, de tal manera que el conjunto de ítems de cada entrevista se unía con una grapa, constituyendo así un cuadernillo. Los cuadernillos se utilizaron en forma de entrevista o de autorregistro, dependiendo de si se evaluaban los diversos aspectos antes (entrevista) o después (autorregistro) de recibir el tratamiento de quimioterapia. La señal que el paciente realizaba en la escala análoga visual se traducía después a un valor numérico, midiendo la distancia en milímetros desde el extremo izquierdo de la línea. Así, la ausencia del síntoma o alteración psicológica se indicaría con el valor cero, y la máximo intensidad, con el valor 100. En la Figura 1 se reproduce uno de los ítems de escala análoga visual utilizados en la investigación.
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Me encuentro muchísimo peor que antes de iniciar el tratamiento |
Me encuentro muchísimo mejor que antes de iniciar el tratamiento |
Los pacientes recibían la quimioterapia en el Servicio de Oncología del Hospital de la Santo Cruz y San Pablo de Barcelona y aceptaron participar voluntariamente en el estudio. Fueron entrevistados antes de que se les administrara cada uno de los tres primeros ciclos del tratamiento de quimioterapia evaluándose diferentes aspectos psicológicos, tales como la ansiedad, o síntomas tales como el dolor. -En las entrevistas previas al segundo y tercer ciclos se evaluó además la frecuencia con que habían pensado en la quimioterapia durante el período comprendido entre ciclo y ciclo (tres semanas) y si estos pensamientos se habían referido, o no, a efectos de molestia. Mediante el autorregistro que llevaban a su domicilio, los pacientes señalaban la intensidad de la náusea y de otros síntomas o aspectos psicológicos experimentados en las 36 horas posteriores al tratamiento. Este autorregistro lo entregaban al investigador cuando acudían al hospital para recibir el siguiente ciclo de quimioterapia (para una descripción más detallada del procedimiento, véase Blasco Bayés, 1990).
Expondremos únicamente las relaciones halladas entre el hecho de pensar en el tratamiento y la ansiedad en intensidad de náusea experimentados. La tabla 1 muestra las correlaciones entre la frecuencia de pensamientos respecto al tratamiento y la ansiedad previa al mismo antes del segundo y tercer ciclos, alcanzando ambas la significación estadística (p <0,05). No hubo correlaciones estadísticamente significativas entre la ansiedad la intensidad de náusea.
La tabla 2 muestra, además, que los individuos que tuvieron pensamientos de efectos de molestia (pensamientos desagradables) tuvieron mayor frecuencia de pensamientos que los pacientes cuyos pensamientos no referían a efectos de molestia.
La tabla 3, por su parte, señala las diferencias en la intensidad de náusea entre los pacientes que tuvieron pensamientos desagradables respecto al tratamiento y aquellos que señalaron no haber tenido pensamientos desagradables respecto al mismo antes del segundo y tercer ciclos de quimioterapia. Se observan valores próximos a la significación estadística que indican que los pacientes que tuvieron pensamientos desagradables sobre el tratamiento antes del mismo mostraron una mayor intensidad de náusea después de recibirlo. Aun cuando esto sugiere que los pensamientos ejercerían un papel regulador sobre las náuseas, un análisis de covarianza señala que la intensidad de las náuseas en un determinado ciclo se debe a la intensidad de náusea experimentado en el ciclo anterior (F1,36> = 11,87, p =.002 para la intensidad de náusea en el segundo ciclo: F 1,36 =15,49, p=.000 para la intensidad de náusea en el tercer ciclo), y no al hecho de tener pensamientos desagradables sobre el tratamiento.
Por último, la tabla 4 muestra que los individuos que tuvieron pensamientos desagradables entre ciclos tuvieron una intensidad de náusea mayor en el ciclo previo que aquellos pacientes que no tuvieron pensamientos desagradables.
De los resultados obtenidos en este estudio, no puede asegurarse que el tener pensamientos desagradables sobre la quimioterapia en el intervalo entre ciclos module la intensidad del trastorno emético postquimioterapia, ya que, tal como ha mostrado el análisis de covarianza, parece que la intensidad de la náusea en un determinado ciclo depende de la intensidad de la náusea en el ciclo anterior. Sin embargo, sí parece factible señalar que existe una intercorrelación entre las dos variables psicológicas analizados en este estudio (ansiedad y frecuencia y tipo de pensamientos) y la intensidad de la náusea. Según los resultados de la tabla 4, parece que la intensidad de la náusea experimentada en un ciclo de tratamiento determina, al menos en parte, que los pacientes tengan pensamientos desagradables sobre la quimioterapia durante las semanas siguientes, lo cual, a su vez, hace que experimenten ansiedad ante la misma en el momento de recibirla (ver Tabla l). Todo ello nos permite tener un panorama descriptivo del curso de las experiencias de los pacientes que reciben quimioterapia y del cual pueden extraerse los siguientes consideraciones:
En primer lugar, que la ansiedad cuando se va a recibir la quimioterapia y el tener pensamientos desagradables respecto a la misma fuera del hospital, están interrelacionados. A partir de ahí, y habida cuenta de la relación existente entre ciertos tipos de pensamientos como las expectativas de eficacia y los síntomas de ansiedad y depresión (Villamarín, 1990), parece adecuado continuar investigando los pensamientos de pacientes de cáncer sometidos a tratamientos de quimioterapia a fin de averiguar si son procesos psicológicos susceptibles de una intervención eficaz para reducir el malestar psicológico producido por este tipo de tratamiento; malestar que, por otra parte, hemos observado ya que parece afectar a la intensidad de las náuseas a lo largo del tratamiento (Blasco y Bayés, 1990).
En segundo lugar, el hecho de no haber hallado que el pensar en el tratamiento afecte al curso de la respuesta emética, no significa que los aspectos psicológicos (entre los que está el pensar), no puedan realmente influir en procesos relacionados con la salud. Justificamos tal afirmación en base a dos razones. La primera es que se ha observado que, efectivamente, los factores psicológicos afectan a procesos relacionados con la salud tales como la recuperación postquirúrgica (Moix, 1990) o la función inmunológica (Borrás, 1991). La segunda es que, de hecho, las intervenciones psicológicas en náuseas y vómitos asociados a la quimioterapia han utilizado muchas veces estrategias dirigidas a modificar los pensamientos del paciente en el momento de recibir el tratamiento, a través de procedimientos como la hipnosis (Die Trill, 1988) o la desensibilización sistemática (Morrow, 1986). La diferencia entre el tipo de pensamientos producidos en estas intervenciones y los evaluados en el presente estudio radica en que los primeros son producidos de acuerdo a unos criterios terapéuticos y están dirigidos hacia un fin concreto (reducir las molestias), mientras que, en nuestro caso, los pensamientos surgen de modo ''natural'' y, por lo tanto, su frecuencia, intensidad y duración pueden no ser los adecuados para alcanzar la capacidad moduladora que sí parecen poseer en situación terapéutica. Todo ello al margen de que, en nuestro estudio, los pensamientos que los pacientes decían tener no se dirigían, ni mucho menos, hacia un objetivo terapéutico.
En tercer lugar, a pesar de que nosotros no hayamos encontrado una correlación entre ansiedad y náuseas, otros estudios sí han hallado una relación clara (Jacobsen et al, 1987; Jacobsen et al.,, 1988), y, además, gran parte de las intervenciones terapéuticas de tipo psicológico se han dirigido, directa o indirectamente, a intentar reducir los niveles de ansiedad (Die Trill, 1988; Morrow, 1986). Por todo ello, consideramos que una intervención sobre la ansiedad, bien de forma directa mediante una intervención específicamente dirigida a ello, o de forma indirecta, alterando los patrones de pensamientos desagradables de los pacientes (hecho claramente observado en nuestro estudio), puede afectar favorablemente al curso de la respuesta emética.
En suma, pues, nuestro estudio ha sido una primera exploración de algunos aspectos cognitivos relacionados con las experiencias psicológicas que implica el tratamiento quimioterapia en pacientes de cáncer. De dicha exploración se desprende la posibilidad de elaborar estrategias de intervención que no necesariamente se dirijan de forma exclusiva al lugar y momento concretos de la administración del tratamiento, sino que sean susceptibles de actuar en el intervalo entre ciclos, modulando el curso de los pensamientos y, así, la ansiedad ante la quimioterapia. Cabe esperar entonces que, a partir de esa manipulación del nivel de ansiedad, se pueda incidir en el curso de la respuesta emética. Si bien todo ello es especulativo, los datos aportados por nuestro trabajo, juntamente con los de otras investigaciones ya citadas, permiten señalar que no es inadecuado continuar trabajando en este área, tanto en el caso de la quimioterapia del cáncer como en otras situaciones similares que puedan suponer una intervención terapéutica sobre aspectos psicológicos y biológicos relacionados con los procesos de salud y enfermedad.
