RINCON DE PROBLEMAS
RESUMEN COORDINACION Y SALUD MENTAL COMUNITARIA
COORDINACION, ROL PROFESIONAL Y TRABAJO EN EQUIPO EL PSICOLOGO CLINICO Y LAS TAREAS DE COORDINACION. PROPUESTAS PARA SU RECONOCIMIENTO
Este artículo planteo la necesidad de incluir las tareas de coordinación en el trabajo de salud mental comunitaria.
La coordinación exige un encuadre que permita una actividad sistemática, reglada entre personas, grupos e instituciones para llevar a cabo una torea común.
La inclusión de esta nueva función en salud mental comunitaria implica redefiniciones de roles profesionales, trabajo en equipo y cambios o nivel administrativo, así como incluir la formación en dinámico de grupos y relaciones interinstitucionales.
This article suggets the need of including the task of coordination in community mental health. Coordination demands a setting that let a systematic and ruled activity between people, groups and institutions to develop a commun task.
The Introduction of this new function in community mental health includes the re-definition of professionals roles, team work, administrative changes, and the training in group dynamics and interinstitucionals relationships.
Coordinación. Salud Mental Comunitaria. Encuadre. Grupo. Equipo. Institución. Psicólogo Clínico.
Coordination. Community Mental Health. Setting. Group. Team work. Institution. Clinical Psychologist.
Este artículo pretende contribuir a la consolidación y desarrollo del psicólogo clínico en el campo de la salud mental comunitaria a partir de la reflexión sobre la práctica desarrollada en los servicios públicos.
Una vez que parece ya irreversible la presencia de los psicólogos clínicos en los equipos interdisciplinarios de salud mental según lo marcado en distintos documentos oficiales (informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica 1985, Unidades de Salud Mental del Insalud, normas de funcionamiento 1986, etc.) podemos comenzar a plantear nuevos problemas surgidos de la propia experiencia de estos últimos años.
Así como en las tareas exclusivamente asistenciales se comienzan a cuestionar las intocables (hasta ahora) parcelas de actuación de algunos profesionales de la salud mental, especialmente lo referente a las prescripciones psicofarmacológicas por parte de los psiquiatras (Sanz de la Torre, J. C. y Pérez Ríos, M. 1992), en otras funciones mucho menos definidos histórica e institucionalmente es necesario comenzar a plantearse su viabilidad y su articulación dentro del equipo de salud mental.
Es el caso de la coordinación como una nueva función que emerge de la práctica en salud mental comunitaria.
Remarcar que la coordinación, lejos de un a priori burocrático, ha sido una necesidad imperiosa surgida de la experiencia cotidiana es dar credibilidad a la reivindicación de su inclusión como algo sustancial, imprescindible y coherente con el modelo teórico y organizativo que sustenta la atención a la salud mental de la comunidad.
Por ende, al lector familiarizado con el trabajo institucional y comunitario le será fácil contrastar estas consideraciones sobre la coordinación en salud mental comunitaria con el trabajo en Salud Pública, Atención Primario, Servicios Sociales, etc.
Aunque ya hemos desarrollado en anteriores ocasiones nuestra concepción sobre la salud mental comunitaria (Duro, J. C. 1988a, 1988b, 1990a, 1991a, 1993) señalaremos brevemente aquí los elementos centrales que justifican la necesidad de la coordinación en salud mental comunitaria.
1. La conceptualización del proceso salud-enfermedad mental que enfatiza una génesis multicausal de naturaleza bio-psicosocial en íntima conexión con el medio psicosocial y comunitario donde se produce.
2. La naturaleza interdisciplinar, multiprofesional, interinstitucional que requieren las intervenciones en salud mental en base a su definición de problema básicamente relacional, vincular.
3. La modalidad de organización de servicios en la red sanitaria pública (Atención primaria y especializada y hospitalaria) y su relación con otros recursos e instituciones educativas psicopedagógicas, de servicios sociales, etc. (Prieto Moreno, L. 1986).
La necesidad de la coordinación surge por lo tanto en la práctica cotidiana al dar respuestas técnico-profesionales a las demandas de los usuarios según las nuevas concepciones teóricas y la compleja red organizotivo-institucional.
Entendemos operativamente por coordinación en salud mental comunitario toda actividad sistemática y reglada que tiene lugar entre personas, grupos y las instituciones para el desarrollo de una tarea en común.
La coordinación será tanto la actividad en sí como el instrumento necesario para que la actividad se lleve a cabo. Es decir, que una reunión de equipo es en sí mismo una "coordinación" de distintos profesionales que necesita del rol de coordinador para que su funcionamiento sea productivo. Resaltemos algunos puntos de la definición.
Actividad sistemática y reglada
Es habitual que en la práctica de la salud mental se funcione bastante compulsivamente, con respuestas inmediatas a las demandas según el criterio individual de cada profesional. Este modo de funcionar queda más o menos al arbitrio de cada uno de los profesionales que lo articula según sus habilidades y grado de angustia movilizada. Es habitualmente improvisado, asistemático y dependiente de la mayor o menor urgencia que cada uno siente.
Frente a este funcionamiento, que siempre persistirá, la coordinación exige el establecimiento de reglas explícitas, periodicidad estable y continua, etc. En suma la coordinación requiere el establecimiento de un Encuadre claro, sin ambigüedades (Bleger, J. 1984) en el que se definan conjuntamente y consensuadamente por las partes implicadas sus elementos, a saber:
El establecimiento de un Encuadre de coordinación generalmente requiere un período previo de negociación que servirá para valorar las posibilidades reales de su viabilidad y para acordar los elementos antes citados.
El encuadre será de esta manera un dispositivo que permita el análisis de las relaciones (intraequipo, interinstitucionales, intersectoriales, etc.) en un tiempo y espacio determinado por lo que conviene que su duración, diacrónica y sincrónica, sea limitada para que una vez evaluado su funcionamiento se pueda articular uno nuevo aprendiendo de las dificultades anteriores.
Entre personas, grupos y/o instituciones
Podemos entender el espacio de la coordinación como una micro-representación de obras cuyas escenas principales están en otra parte, ya sea en las subjetividades individuales si se trata de coordinar personas, ya en los dinámicas de los grupos y las instituciones si son estos los niveles a coordinar.
Se dará entonces un interjuego de intereses de relaciones de poder, a veces comunes, a veces contradictorios que habrá de tener en cuenta en el desarrollo de la tarea de coordinación.
Es fundamental que estas fuerzas en movimiento, como un campo Lewiniano, no boicoteen el encuadre y en el caso de que éste se rompa, propiciar el análisis de dicha ruptura (Bleger, J. 1977).
El mantenimiento del encuadre, en medio de las turbulencias habituales a las que están sometidos los equipos e instituciones en salud mental, casi seguro que lo podemos considerar un éxito siempre y cuando no se transforme en un espacio burocratizado e institucionalizado para el control obsesivo de las relaciones en juego (Bleger, J. 1971).
Para el desarrollo de una tarea en común
En este punto creo importante remarcar la diferencia entre la coordinación y otras formas posibles, de relación entre distintos dispositivos que trabajan en relación a la salud mental comunitaria como pueden ser las sesiones de interconsulta, los espacios de formación, de supervisión, etc.
En estos últimos espacios los roles a jugar por cada una de las partes vendrán definidos por quien hace la demanda y por el propio objetivo de la relación. Es claro que una demanda de formación o de interconsulta de un Equipo de Atención Primario a un Equipo de Salud Mental tendrá que articularse, llámese como se llame, en base a una tarea de aprendizaje y con roles de formador/formado con la consiguiente asimetría funcional que implica (Bauleo, A.; Duro, J. C., y Vignale, R. 1990).
En la tarea de coordinación las partes implicadas tienen que desarrollar una tarea en común que tendrán que crear y recrear solidariamente a partir de un compromiso y una responsabilidad igualitaria, aún cuando varíe su modalidad de implicación con el tema, su dedicación, recursos, etc. Ninguna parte "hace un favor'' a la otra, sino que ambas trabajan conjuntamente para el logro de sus intereses compartidos.
Nos aparece meridianamente nítida en la relación, por ejemplo, de un Equipo de Salud Mental Comunitario y la Unidad de Agudos de referencia donde ingresan personas atendidas por dicho equipo a nivel comunitario.
La imprescindible continuidad de cuidados entre nivel comunitario/ambulatorio y hospitalario exige la coordinación interinstitucional en los términos que intentamos plantear en este artículo y desde luego, para nosotros, fue una de las experiencias de referencia en nuestra práctica de los años 80 entre los Servicios de Salud Mental de Getafe y la Unidad de Agudos del Hospital Sta. Teresa de Leganés.
La tarea en común conlleva igualmente la necesidad de llegar a acuerdos explícitos y definir qué compromisos y actividades consiguientes se adoptan por ambas partes.
Es típico, por ejemplo, que por falta de acuerdos, cuando no por intereses personales o políticos, los pacientes en crisis, reboten de un servicio a otro recibiendo mensajes contradictorios sobre la pertinencia de un ingreso, o de un alta hospitalaria. Obviamente una buena coordinación ha de determinar criterios, aclarar los canales para la toma de decisiones, responsabilidades e implicación de uno y otro equipo, etc.
Las dificultades que necesariamente surgen al llevar a la práctica estos acuerdos manifiestos han de ser en la medida de lo posible, analizadas en el espacio de coordinación teniendo en cuenta los aspectos latentes, implícitos en la tarea, es decir, los significados que tiene el objeto de lo coordinación en cada equipo/institución que pueden jugar como resistencias boicoteadoras provenientes de los niveles individuales (agentes de la coordinación) grupales o institucionales.
Más allá de las características específicas de cada contexto que puede hacer variar las modalidades y el tipo de coordinaciones necesarias nos referiremos ahora o dos tipos de coordinación:
- Coordinación interna, del Equipo de Salud Mental.
- Coordinación externa, con otros grupos y las instituciones sanitarias y comunitarias.
No es nuestra intención detenernos aquí en la necesidad y funcionamiento del trabajo en equipo en las instituciones sanitarias en general (Duro, J. C. 1991b), sino señalar solamente la emergencia de un nuevo rol dentro del equipo de salud mental: el de coordinación.
Aunque muy teñido por nuestra experiencia particular en la que hemos desempeñado ese rol, creemos que la vida cotidiana de un equipo requiere espacios de intercambio, puestas en común, toma de decisiones... tanto para las actividades clínico-asistenciales (diagnóstico-tratamiento-rehabilitación), para las actividades preventivas, de reinserción y de promoción y educación para la salud y por supuesto, para analizar y evaluar la propia organización y desarrollo del equipo. (Bauleo, A. 1988.)
Garantizar un funcionamiento estable y participativo incluye, desde nuestro punto de vista, incorporar este nuevo rol en los espacios grupales del equipo o de subequipos con una tarea en común (por ejemplo la recepción-evaluación de los casos nuevos, las actividades de reinserción, la relación con Atención Primaria, con la Unidad de Agudos, etcétera). (López, L. 1988).
Dependiendo de la amplitud y complejidad del equipo este rol puede ser desempeñado por la misma persona o por varias siendo conveniente su elección o al menos su aceptación consensuada durante un tiempo definido, por parte del resto del equipo.
Creo que será un buen indicador del trabajo en equipo la rotación por este tipo de roles de distintos miembros del equipo.
Mención especial merece el rol de coordinador de programas en aquellos equipos numerosos y con diferentes programas en marcha. Esta figura, a caballo entre el Jefe de los Servicios (cargo de confianza políticoprofesional elegido por la Administración) y el resto del Equipo puede asumir la adecuación del trabajo técnico a las directrices político-sanitarias globales, cierta coordinación general del Equipo y la organización de la coordinación entre el equipo de salud mental y las instituciones sanitarios y comunitarias de la zona.
Nos referimos aquí a la coordinación entre el equipo de salud mental y el resto de recursos, servicios, instituciones de la zona que de una u otra manera intervienen en la atención a la salud mental de la comunidad. Estas instituciones son de carácter sanitario, sociales, educativos, culturales, etc.
Por la propia definición de la atención a la salud mental como atención especializado, de segundo nivel es imprescindible establecer relaciones de coordinación con los otros dos niveles del sistema sanitario: La Atención Primaria, la Unidad de Hospitalización Breve del Hospital General del Area (o en su defecto la Unidad de Agudos del Hospital Psiquiátrico de referencia) y los Centros de Día o Unidades de Rehabilitación.
Igualmente para evitar la exclusión y la marginación de personas con problemas psíquicos y para facilitar su incorporación a la vida comunitaria hace falta trabajar conjuntamente con los Servicios Sociales, Los Equipos Psicopedagógicos y con aquellas instituciones relevantes en cada zona de actuación. (Clubs Juveniles, Asociaciones Culturales y Deportivos, etc.). (Berdullas, M. y Duro, J. C. 1986.)
Coherentemente con el planteamiento de que la práctica de la salud mental comunitaria está creando nuevas necesidades a los profesionales, equipos y a la misma Administración hemos de reflexionar a la hora de definir a qué tipo de profesional le corresponde desempeñar esta función de coordinación a la que nos estamos refiriendo.
Solamente a intereses heredados del pasado y con claros ribetes de continuidad en el poder (como ocurre con algunos psiquiatras) pueden atribuirse la exclusividad de estas nuevas funciones (ver Funciones de los profesionales que integran los Unidades de Salud Mental, 1986) asociados generalmente al desempeño de cargos de responsabilidad asistencial vetados para otros tipos de profesionales, entre ellos los psicólogos clínicos.
Para nosotros la coordinación no es específica de ningún rol profesional o priori sino que es una tarea a desempeñar por un equipo/institución quien organizará sus roles de una manera funcional y adecuada a los nuevos retos que plantea la realidad asistencial. (Monzón Montes, A. 1989.)
Para el desempeño de esta función, si bien hay que tener en cuenta la adjudicación social de lo que puede hacer cada profesional en base o su titulación de pre y postgrado, a mi entender, se ponen en juego otros elementos mucho más determinantes como son la formación en el manejo de grupos y de trabajo con las instituciones, (generalmente adquirido fuera de los cauces académicos), la experiencia anterior, sobre todo en trabajo en equipo y las características personales como la facilidad para la escucha, la comunicación, etc.
Además de estas características de orden personal para realizar la coordinación tiene que darse una cierta delegación y confianza del equipo en la persona que hará de coordinador (rol funcional desde el nivel grupal) y un reconocimiento institucional por parte de las autoridades administrativos correspondientes.
De esta manera confluyen en este nuevo rol:
- El nivel institucional. Nombrándolo, admitiéndolo y reconociéndolo como rol diferenciado con el nombramiento "oficial'' en algunos casos y en todos con el reconocimiento del equipo/institución.
- El nivel grupal. La coordinación es pues un rol funcional para el desempeño de una tarea mediante el juego de la delegación -asunción. Desde la lectura horizontal de la grupalidad el coordinador será a veces un portavoz del equipo, a veces un emergente grupal o institucional. (Buzzaqui, A. 1984.)
- El nivel individual. Desde las características individuales tales como formación, experiencia, habilidades, etc., podemos rastrear la verticalidad que también se da en el momento de la coordinación.
Según nuestra experiencia el nivel grupal es el más determinante ya que constituye la base del trabajo en equipo. Desde esta perspectiva para que la coordinación funcione, debe haber, por parte del Equipo, un proceso de elaboración de un Esquema Conceptual Referencial y Operativo común (Pichón-Riviere, 1984), un compromiso e implicación en el trabajo cotidiano, funcionamiento democrático en la toma de decisiones y el análisis de los conflictos del equipo como parte del trabajo en salud mental "paro dentro". (Leal, J. L. y Roig, M. 1990.)
En la medida que el trabajo en equipo está poco consolidada o pasa por etapas difíciles, se resentirá el trabajo de coordinación transformándose en una actividad burocratizada (intercambio de "papeles---, informaciones telegráficas, etc.), personalizado (en base a los intereses de las personas que la hacen y no de equipo), y discontinuo (según criterios de urgencia o coyunturas más o menos impredecibles).
La coordinación es fruto del trabajo en equipo pero a su vez la retroalimenta al tener que informarle, dar cuenta de sus avatares, decidir en él qué se va a proponer en la coordinación, etc.
En el acto mismo de la coordinación se van a expresar aspectos del funcionamiento grupal de cada equipo e institución de manera que los conflictos y crisis por los que todo equipo/institución pasa, por lo menos, han de ser tenidos en cuenta en tanto repercuten en la marcha de la coordinación. (Freixas Dargallo, J. 1983.)
Momentos de confusión en un equipo puede provocar mensajes confusos y ambiguos en la coordinación, momentos paranoides pueden implicar actitudes defensivas que oculten información, momentos de crisis o escisiones en el equipo se manifiestan como boicots al encuadre, mensajes contradictorios, etcétera. La comprensión de estos fenómenos por parte de "la otra parte", sin duda posibilita llegar a acuerdos adecuados a las situaciones que se están viviendo (por ejemplo, demorar un alta hospitalaria, aceptar un ingreso que en otras circunstancias no estaría indicado, etc.).
Teniendo en cuenta que siempre se van a producir algunos de estos fenómenos que atravesarán a las personas que realicen la coordinación, es aconsejable que sean dos personas las que soporten el peso de la coordinación de manera que entre ellas puedan analizar las incidencias, recoger mejor las informaciones y garantizar, si alguno de ellos tiene problemas para asistir, al mantenimiento del encuadre acordado.
Así tendremos además la posibilidad de que sean personas de profesiones distintas lo que permita ampliar la capacidad de entendimiento en sus inicios con colegas que presumiblemente comparten ciertos códigos en común (Asistente Social para la coordinación con S. Sociales, psiquiatra para la coordinación con nivel hospitalario, etc.).
Por último para evitar estereotipias en el rol creo conveniente que las coordinaciones externas sean hechas por las mismas personas durante un tiempo determinado (un año por ejemplo) pero que luego sean sustituidas por otras personas del equipo (manteniendo una "vieja" e incorporando una "nueva" por ejemplo). Esto dependerá de la dinámica del equipo.
Según lo anteriormente expuesto el perfil de los profesionales que se ocupan de la coordinación genéricamente no es tanto atribuible a una profesión determinada sino que aparece como una necesidad consustancial al trabajo en equipo y por la que deben rotar todos o la mayoría de sus integrantes (sobre todo la coordinación con otras instituciones) ya que además les proporcionará una visión práctica más integral del propio trabajo asistencial.
Por lo tanto sería una contradicción reivindicar el lugar de la coordinación para el Psicólogo clínico por definición. Sin embargo, sí estamos firmemente convencidos que buena parte de los psicólogos clínicos (incluyendo aquí las promociones de PIR en distintas Comunidades Autonómicas) (Lorenzo, L. y Vallejo, F. 1991) tanto por su formación genérica de Psicólogo (no centrada en la enfermedad/patología) como por su formación específica en la que se están incluyendo temas sobre Salud Mental Comunitaria, trabajo con grupos, dinámica de los instituciones, trabajo en equipo, coordinación y apoyo con Atención Primario y S. Sociales, trabajo comunitario, evaluación de programas, etc., están en disposición y con capacidad técnica para asumir, como el que más, tareas de coordinación hacia afuera y asumir el Rol de Coordinador de Programas dentro del Centro de Salud Mental.
El mismo argumento serviría para poder optar a las Jefaturas de los Centros todavía reservadas a los psiquiatras.
El psicólogo clínico coherente con un planteamiento de salud mental comunitario, no sólo ha de ser capaz de enfrentarse a la demanda asistencial en su momento diagnóstico y de ofrecer tratamiento especializado con diferentes modalidades psicoterapéuticas sino que ha de potenciar y a veces liderar, las actividades preventivas comunitarios, de coordinación, etc., a través del trabajo de equipo.
Estas actividades son condición "sine qua non'' para poder realizar un trabajo clínicoasistencial no medicalizador ni psicologizador, sino interdisciplinar, institucional y abierto a la comunidad.
Para acabar podemos esbozar algunas propuestas que contribuyan a consolidar el trabajo en salud mental comunitario en la línea con lo planteado en este artículo:
De carácter Administrativo/institucional
- Creación del puesto de Coordinador de Programas a ser cubierto por cualquier profesional del equipo primordialmente a propuesta del Equipo, o al menos con su aceptación. Renovable anualmente, con un complemento económico que sitúe su retribución entre la del Jefe de los Servicios y un Facultativo Adjunto (en el caso que sea un Titulado Superior).
- Composición realmente interdisciplinaria del equipo de salud mental, tendiendo a la proporción de un psiquiatra/un psicólogo.
- Funcionamiento en equipo que implica el nombramiento funcional y democrático de personas que desempeñen la coordinación con otras instituciones (sanitarias y comunitarias). Esto implica que estas actividades/programas se lleven a cabo (coordinación y apoyo con Atención Primaria, con Servicios Sociales y Comunitarios, infanto-juvenil, etc.),
que se trabaje realmente (no burocráticamente) en equipo evaluando loa actividades y -autoevaluando su funcionamiento.
De carácter Formativo
- Incluir y/o reforzar en la formación de especialistas en salud mental (MIR, PIR, ATS A. Sociales) tanto contenidos que den razón teórica a la coordinación (salud mental comunitario, trabajo con grupos, instituciones, trabajo comunitario, etc.) como rotaciones por este tipo de actividades con la consiguiente reflexión teórica.
Potenciar la reflexión sobre estas nuevas tareas (investigación-elaboración) y propiciar el intercambio entre las experiencias de distintos profesionales.
