SEMBLANZAS Y RESEÑAS
La adhesión terapéutica, entendida como seguimiento de las prescripciones que el profesional de la salud realiza al paciente, es el objeto de este libro. La falta de adhesión, uno de los rasgos más desalentadores de la práctica clínica, como los autores señalan en el inicio del libro puede presentar distintas formas que van desde la incapacidad para mantener las citas o el abandono prematuro de los tratamientos, hasta el fracaso en la toma de medicación prescrito, en el cumplimiento del régimen de tratamiento y las tareas indicadas, o en la adopción de conductas protectoras de la salud.
La revisión que realizan los autores de otros trabajos les permite estimar que sólo el 30 y 60% de los pacientes siguen correctamente las prescripciones terapéuticas, siendo estos niveles más bajos aún en pacientes con enfermedades crónicas, cuando no hay síntomas que supongan un malestar subjetivo, en los pacientes psiquiátricos, y en aquellos trastornos que requieren de cambios en los estilos de vida.
En otro trabajo, Marks (I980) calcula que un 24% de los pacientes que realizaron su programa de tratamiento no llegaron a cumplir ninguna de las instrucciones. A primera vista parece que el paciente debía de tener motivos para cooperar, puesto que tiene un problema. Sin embargo, todos los terapeutas saben que conseguir una cooperación total es la parte más difícil del tratamiento, a pesar de que la mayoría de los tratamientos dependen de la cooperación activa del paciente con el programa que el terapeuta aconseja. Esto es particularmente cierto en los tratamientos conductuales donde la presión para un cambio de Conducta es explícita, y en determinados tratamientos en que el terapeuta puede pedir a sus pacientes que hagan precisamente lo que no quieren hacer (como ocurre con la intención paradójica, la prescripción del síntoma, la recaída programada, etc.). Pero en absoluto es un problema exclusivo de los tratamientos conductuales; esta orientación lo ha explicitado y desde hace un tiempo viene manifestando una preocupación por incluir en el proceso del tratamiento estrategias que mejoren las tasas de adhesión terapéutica.
Como los autores señalan en el Libro, el problema de la adhesión terapéutica es poco reconocido por los profesionales de la salud; éstos sobreestiman de manera sistemática la tasa de adhesión de sus pacientes a sus recomendaciones. Desde la perspectiva economista que hoy domina el campo de la salud cabría preguntarse cuál es el coste de la falta de adhesión al tratamiento, traduciendo el coste de las recaídas, incremento del número de visitas del paciente a los servicios sanitarios, realización de pruebas de diagnóstico innecesarios, aumento del gasto en medicación, hospitalizaciones, etc.
Los autores revisan en el Libro de manera rigurosa el problema de la adhesión al tratamiento con interés más práctico que academicista, como se recoge en el subtítulo del mismo. El libro se divide en tres partes, la primera de los cuales está dedicado a revisar la literatura existente sobre la incidencia y naturaleza de la falta de adhesión, las diferentes formas de evaluación utilizadas para medirla (autoinformes, técnicas conductuales, fisiológicas y bioquímicas), y los variables (del paciente, del tratamiento, de la relación terapéutica, y de organización) que se han relacionado con la falta de adhesión. En los variables del paciente dedican un extenso análisis al rol que juegan las creencias de salud y sobre la eficacia de la acción terapéutica en la adhesión al tratamiento. En cuanto a las variables del tratamiento, la complejidad del régimen terapéutico, su intrusividad en la vida del paciente, y la duración del mismo son variables significativamente asociadas con la falta de adhesión, no así los efectos secundarios que pueden acompañar a algunos tratamientos. Pero quizá lo más interesante de este capítulo está en destacar como la naturaleza y calidad de la relación entre el profesional de la salud y el paciente influye sobre la adhesión al tratamiento y el papel que juega la Conducta del profesional de la salud en este proceso.
En la segunda parte del libro realizan un examen en profundidad de las técnicas y procedimientos que se pueden utilizar para promover la adhesión del paciente al tratamiento. Se revisan procedimientos para potenciar la relación terapéutica, para proveer de información al paciente y restringir el olvido de las indicaciones, etc., pero la parte central del capítulo consiste en la descripción de las técnicas que desde la psicología cognitivo-conductual se han utilizado para mejorar la adhesión. Describen procedimientos como los autorregistros, el establecimiento de metas, el feedback correctivo, los contratos conductuales, o el entrenamiento en competencias de autorregulación y de prevención de recaídas. Este apartado revisa finalmente otros procedimientos utilizados para fomentar la adhesión, como son la inducción y role-playing emocional, el apoyo social, y las intervenciones paradójicas.
Finalmente, la tercera parte del libro la dedican los autores a proponer una guía práctica que integra los distintos procedimientos para mejorar la adhesión que han descrito en el apartado anterior, y analizar varios programas que han combinado e integrado los distintos procedimientos. El libro se cierra con un capítulo en el que los autores, con sentido del humor, revisan la dificultad de adhesión de los propios profesionales sanitarios a las sugerencias ofrecidas en el libro teniendo en cuenta que los intentos realizados hasta la fecha para modificar la Conducta del profesional sanitario han obtenido pocas recompensas... quizá por no haberse utilizado algunas de las técnicas que se revisan en este libro.
Posiblemente la más interesante aportación del presente volumen, a parte de la completa descripción de técnicas para mejorar el seguimiento de los tratamientos (y, por tanto, sin utilidad práctica para los profesionales de la salud), esté a mi juicio en el énfasis que los autores ponen en mostrar cómo la adhesión es un tema lo suficientemente importante como para no dejarlo en manos del azar. Si queremos reducir la incidencia del fracaso terapéutico es necesario reducir el vacío existente entre lo que el profesional demanda al paciente que haga, y lo que estos realmente hacen. No existe una fórmula mágica que permita incrementar la adhesión terapéutica pero en el libro se describen un buen número de técnicas que han mostrado su utilidad para mejorar el seguimiento de las indicaciones que los profesionales de la salud hacen a sus pacientes.
En este sentido, el libro no es sólo útil para los psicólogos de orientación cognitivo-conductual, o para los profesionales de la salud mental, sino paro todos aquellos profesionales de la salud interesados en mejorar su práctica clínica atacando lo que seguramente es la principal causa del fracaso terapéutico (sobre todo en todo tipo de enfermedades crónicas, en las actividades preventivas, o siempre que el paciente deba adquirir un auto-manejo continuado de su condición, o sea necesario introducir cambios en los estilos de vida del paciente).
Lo único que cabe lamentar en este volumen es la mala traducción realizada, con algunos errores impropios del rigor que los autores utilizan en la aplicación de los términos.
ALAEZ
LIBROS, REVISTAS Y OTRAS NOVEDADES
A finales de I992 aparece el Tomo II de la "Psicopatología Analítica Vincular'' de Nicolás Caparrós. Era un texto esperado desde que a principios del pasado año viera la luz el primero de una trilogía que habrá de cerrarse con otro dedicado a las psicosis.
Si el Tomo I intentaba anudar una psicopatología psicoanalítica de raigambre genética y estructural, que partiendo de la psicogénesis diera cuento de las estructuras y niveles de complejidad alcanzados, es decir, si el Tomo I llegaba a proponer los Núcleos Básicos de la Personalidad como organizadores de la comprensión psicopatológica del sujeto, en este Tomo II asume el autor la tarea de diseccionar la complejidad interna de esos núcleos que será sucesivamente descrito como cuadros psicopatológicos pertenecientes al Síndrome Esquizoide, Confuso y Depresivo. Propone, pues, una nosografía y aspira a delimitar cada uno de los cuadros, como otros tantos posibles avatares del desarrollo del sujeto (más allá de estos corsés orientativos, las irrepetibles biografías).
A mi modo de ver, tres son los ejes básicos que articulan esta labor:
De una parte, el Núcleo de Personalidad, que otorga al sujeto un marco relativamente estable de regulación interna y un estilo relacional consistente (sesgando sus valencias narcisistas y objetales, subrayando ciertas vivencias de angustia y priorizando el uso de ciertos mecanismos de defensa primarios).
De otra parte, la impronta y modalidad de presentación del padre'' (a su sombra queda la cualidad de una función materna -en términos de yo auxiliar accesible, continente, nutricio y organizador- que debe soldarse con una relativa consistencia interna que libre al sujeto de una estructura psicótica). La virtualidad o efectividad en sus múltiples variantes de dicha "presentación" marca, desde el referente externo de la oferta vincular, el nivel de complejidad interno al que tiene acceso el sujeto: de las relaciones diódicas a los triádicas, el acceso más o menos pleno al símbolo, en este continuo psicopatías-neurosis.
Por último, el grado de fusión o defusión pulsional, y con ella la conflictiva predominante alrededor de la pulsión agresivo o sexual.
En el Tomo I, describía y utilizaba el autor un modelo genético-estructural del mundo interno, muy útil tanto para la comprensión psicopatológica como para la orientación psicoterapéutica, que en este Tomo II aquilatará a cada cuadro.
Se trata de visualizar la discontinuidad y articulación dinámica entre Objetos Sí mismo, Objetos Internos y Objetos Externos. El primer topos se refiere a la entidad Self, que no puede comprenderse sino como agregado ordenado en el tiempo de introyectos que configuran lo más íntimo del sujeto, aquello en lo que se reconoce, el espacio de las sensaciones. El segundo topos comprende los introyectos que advienen con relativo exterioridad al Self y con los que el sujeto se reconoce, en su doble función de imagos internos -agentes de reminiscencias- y agentes de control -Ideal del yo, Superyó-. El tercer topos alcanza a aquellos objetos interlocutores desde la exterioridad, mediados por la percepción, objetos por los que el sujeto se reconoce. Dicho mundo interno está animado de fantasías, vivencias y ansiedades, dinamizado por el motor pulsional, acotado e interpelado por los objetos externos objetivos.
La metodología de la exposición resulta muy acertada y es de agradecer la didáctica con la que el autor transmite su gran experiencia clínica. Los distintos cuadros tienen una doble ubicación. En primer término con relación al síndrome genérico de referencia (Esquizoide, confuso o depresivo), para después situarlo dentro de los patologías de raigambre preedípica o edípica -vale decir, psicopática o neurótico-. Cada uno de los tres síndromes será introducido: "Descrito de manera genérica la patología de este núcleo, es decir, aquellos lugares en donde presenta debilidades y excesos, puede resumirse como sigue...''
En el Tomo I recogía el autor fragmentos clínicos que ejemplificaban -sin distinguir allí mayores concreciones de cuadro- cada cuadro. En este Tomo II, los fragmentos clínicos refieren y ejemplifican las cualidades específicas de cada cuadro. Cada entidad clínica será introducida conceptualmente y posteriormente investigada con una o varios fragmentos o historiales de casos, salpicados de cuñas explicativas que subrayan los puntos nodulares del cuadro.
Algunas entidades psicopatológicas tienen en el texto una amplia introducción, que incluye una discusión histórica crítica que permite acotar la dimensión y alcance de los términos, referir distintas claves del cuadro y ubicarlos de modo que justifique la posición teórica del autor frente a esa entidad psicopatológica. Tal es el caso de las neurosis de angustia, fóbica e histérica.
Respecto de los cuadros neuróticos del núcleo esquizoide, dice el autor: "el núcleo esquizoide, si ha de entenderse como una de las posibles evoluciones hacia la normalidad del sujeto, debería contar con su neurosis... pienso que es aquí más que nunca, donde nos resentimos de haber acuñado las neurosis según el modelo de la histeria. Las neurosis de angustia son perfiladas como cuadros angustiosos de estado... con estructuras de verdaderas neurosis". Caparrós diferencia aquí las transitorios descompensaciones angustiosas de cualquier neurosis, de ciertos cuadros neuróticos en las que la angustia no cristaliza en síntomas que la empapan (por conversión, aislamiento, desplazamiento), permaneciendo irreductible y orientando la actividad vital del sujeto y su modo de estar con los otros. Una angustia de valencia persecutoria. Muy interesante resulta la constatación clínica de ofertas vinculares en estos cuadros: Una madre fálica o distante, con escasa capacidad continente, y un padre tierno (soporte de los afectos) aunque débil. La neurosis hipocondríaca va a suponer un destino distinto, con la cristalización de la angustia en el cuerpo, que va a ser evaluado como un objeto interno persecutorio ("yo y mi cuerpo'', en lugar de ''yo: mi cuerpo'').
"Rellenar" este espacio de la nosografía le ha llevado al autor tiempo de maduración, y creo que la intersección de "lo esquizoide" con "lo neurótico" merecería ser atendido en publicaciones posteriores; en todo caso, la disección de estos cuadros exige y redunda en una más profunda comprensión del problema de la angustia.
El tema de la angustia vuelve a merecer un delicado tratamiento al referirse Caparrós a la neurosis fóbica. Para diferenciar estas vivencias angustiosas de las de raíz esquizoide hace una doble acotación: En primer término la valencia catastrófica frente a la persecutoria; de otra parte, mientras "el objeto fóbico repele y fascina al mismo tiempo y por lo tanto hay un conflicto de distancia de acercamiento-huida, las experiencias agorafóbicas, claustrofóbicas, miedo a la oscuridad o a los espacios no vistos (de raíz esquizoparanoide) merece una respuesta neta de evitación. Angustia en catástrofe-fusión (de pulsiones, self-objetos idealizados) en un caso, angustia en persecución retaliación en otro; la angustia reparadora de caos con eventuales efectos de vuelta de la agresión contra sí mismo, frente a la angustia vivida desde un self receloso que se protege o estalla en rabia narcisística. Y "una presentación del padre clara e inequívoca" por la que entra en escena una figura paterno castradora (recuerda el autor al padre del pequeño Hans, tan tiernamente querido como intruso odiado y temido), allí donde en las neurosis esquizoides aleteaba un padre soporte de afectos pero de vida.
El lector puede aprovecharse del basto conocimiento que el autor ostenta del pensamiento Freudiano y la literatura psicoanalítica, contrapuntado en ciertos momentos por la evolución de las ideas psiquiátricas y una siempre deseable consistencia epistemológica. Todo ello se resume, por ejemplo, en la larga introducción sobre la histeria que, tras resumir la teoría freudiana, acaba con un párrafo con el que cedo a la intención de transcribir: "Tras la estación de una histeria existe un complejo de Edipo mal resuelto por parte al menos de uno de los progenitores: ese abuelo materno que se erige, intocable, en las fantasías de ella y que se reencarna en el bebé; esa abuela paterna nunca desplazado a la pareja, que revive en la niña en una especie de segunda oportunidad. En cierto modo, los padres del histérico son también niños a los que los años envejecieron dejando en su interior, cristalizados, fantasías intemporales que aguardan su ocasión.
Como se apuntaba yo en el tomo I, la personalidad agresiva ha sufrido, con la maduración teórica del autor (y las acertadas críticas de Carlos R. Sutill), una reubicación nosográfica, efecto de una más acabado comprensión de la pulsión agresiva: es presentada ahora como patología preedípica del núcleo esquizoide (y no confuso como en anteriores escritos), articulada a expensas de una débil represión de la pulsión agresiva, voracidad incontenida que estalla con rabia narcisista que asesta, como acto de apropiación destructiva y reafirmadora, al objeto externo, aspirando a defender un self vacilante.
Creo, para terminar, que la obra merece una atenta lectura y una lenta digestión. Puede jugar la baza de ser manual de psicopatología psicoanalítica, sin en el fondo serio, y estimo que se debería huir de una ''Redondez'' excesiva de la nosografía que conduce, inevitablemente, a reedificar los modelos y ''encajar " al sujeto en el cuadro. Como si de un continente real se tratara: los restos'' corren el peligro de engrosar las resistencias o incomprensiones del analista o la impotencia creadora del analizando.