REFLEXIONES
RESUMEN
- 2.1. La Constitución y la ley General de Sanidad
- 2.2. La ley General de Sanidad (1986) y la Salud Mental
- 2.3. La reforma sanitaria
- 2.4. El marco organizativo del Sistema Sanitario en España
3. El MODELO PARA LA ORGANIZACION Y DESARROLLO DE LA RED DE SALUD MENTAL: INFORME DE LA COMISION PARA LA REFORMA PSIQUIATRICA
- 3.1. El marco del Informe en cuanto a la Psicología Clínica
- 3.2. Tareas urgentes en cuanto a la Psicología Clínica
4. BREVE RESEÑA DEL CONTEXTO EUROPEO
- 5.1. La incorporación de los psicólogos clínicos al proceso de la reforma psiquiátrica
- 5.2. La Psicología Clínica y el ejercicio privado
- 5.3. La Psicología Clínica en el Sector Público
- 5.4. Algunos datos referidos a la transformación de las redes de Servicios de Salud Mental de las Comunidades Autónomas de Madrid, Andalucía, Asturias y Navarra
6. LA PSICOLOGIA CLINICA Y LAS ASOCIACIONES CIENTIFICAS 7. LA FORMACION PRE Y POSTGRADO DESDE LAS FACULTADES DE PSICOLOGIA
- 7.1. Un poco de historia
- 7.2. La ley de Reforma Universitaria, los planes de estudio y la formación de postgrado
8. LA FORMACION ESPECIALIZADA EN PSICOLOGIA CLINICA Y EL SISTEMA P.I.R.
- 8.1. Trabajos del Colegio Oficial de Psicólogos en torno al P.I.R.
- 8.2. Los programas P.I.R. en los procesos de reforma de las Comunidades Autónomas de: Andalucía, Asturias, Castilla-León, Galicia, Madrid y Navarra
9. ASPECTOS PENDIENTES: DECRETO LEY DE ESPECIALIDADES EN CIENCIAS DE LA SALUD Y ESTATUTO MARCO DE PERSONAL SANITARIO DEL INSALUD
Este artículo revisa la historia reciente de la Psicología Clínica en España, y en especial después de la ley General de Sanidad.
This article reviews the recent history of Clinical Psychology in Spain, and especially after the General Health law.
Profesión. Psicología Clínica.
Proffesion. Clinical Psychology.
Este trabajo fue elaborado como Ponencia oficial del Area de Psicología Clínico en el II Congreso del Colegio Oficial de Psicólogos (Valencia, 19T). Clínico y Salud ha decidido publicarlo en su forma original dado el interés que como reflexión-marco del área de intervención en Clínica y Salud tiene para los psicólogos españoles.
La Dirección
Presentar en esta Ponencia una visión comprensiva de la situación actual de la Psicología Clínica en España, aun cuando sea de manera resumida, resulta una tarea ardua y difícil, si bien oportuna.
El desarrollo en la último década y en particular en los últimos cinco años de lo Psicología Clínica han supuesto probablemente un aumento cuantitativo y cualitativo de multitud de aspectos que a ello atañen, lo que -y en lo que a su abordaje se refiere- a su vez deviene en un espaldarazo y reconocimiento social como disciplina con utilidad validada.
Por tanto, la dificultad en esta ponencia no está en la presentación de contenidos múltiples, estriba en la dificultad de presentar aspectos diversos de un mismo asunto, tales como definiciones (tantas veces polémicas), valoraciones de un proceso con diferentes vertientes, la imbricación en un contexto amplio con una cierta perspectiva histórica, etcétera, y presentarlas de manera congruente, inteligible y, en lo posible, armónica. Tal vez se trate entonces de una tarea inalcanzable. Porque en verdad que, como todos los procesos, no está éste exento de contradicciones, pasos adelante y atrás, caminos que se bifurcan y hasta tiempos que se superponen.
Pero, aun así, la trayectoria fundamentada de la Psicología Clínica en España resulta tener un carácter rotundo, si bien no ha terminado. Tal vez el establecimiento de la Psicología Clínica como disciplina con suficiente entidad reconocida, no ha hecho más que empezar y, en cualquier caso, se trata de un proceso no ultimado.
Seguramente, lo que ahora expongamos vendrá seguido en los próximos años de ajustes, de correcciones y de nuevos desarrollos. Pero estamos ahora en una situación claramente distinta, y mejor, de la de hace cinco años y, creemos, se trata de un camino de no retroceso.
Y de ello nos congratulamos porque entra en juego a su través el interés general de la Psicología Clínica como disciplina científica y como área profesional, y este interés se mide en relación al de la sociedad española en su conjunto.
Centraremos pues la exposición en presentar los avances y encrucijadas de esta disciplina en su contexto, tomando como punto de partida el último Congreso del Colegio Oficial de Psicólogos celebrado en el año 1984. Es decir, antes de la aparición de las principales normativas que han venido a proponer organización y modelos de desarrollo de la estructura sanitaria en cuanto a la Salud Mental, campo de intervención y ámbito de la Salud Pública donde ha quedado inscrita la Psicología clínico en la sanidad pública.
Si aceptamos que la validación social de una disciplina, de un conocimiento, viene a ser al menos parcialmente determinada por el marco organizacional donde dicho conocimiento ha de resultar mayoritariamente aplicado, resulta obvia la Importancia del establecimiento legislativo, del Sistema Nacional de Salud (Le General de Sanidad, 1986).
En realidad, la Ley General de Sanidad, lo que viene o desarrollar son dos artículos de la Constitución Española. En primer lugar, el Artículo 43 (1) que dice:
"Artículo 43.1. -Se reconoce el derecho o la protección de la salud.
2.- Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la Salud Pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto.
Indiscutiblemente, la salud a la que se refiere la Constitución Española "debe entenderse como un fenómeno dinámico donde convergen y divergen multitud de agentes de todo tipo: biológicos, psicológicos, sociológicos, culturales, económicos, climáticos, territoriales, etc., considerando integradamente todos estos aspectos... La delimitación de los modos de enfermar no es un proceso que se defina con claridad:.. los factores que intervienen en el mismo interaccionan unos con otros de tal manera que la única forma de abordarlo es desde una perspectiva comprensiva, es decir, integral" (2).
Asimismo, la Ley General de Sanidad desarrolla el Artículo 49 de nuestro Constitución y dice:
''Artículo 49.- Los poderes públicos realizarán una política de previsión, tratamiento, rehabilitación e integración de los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a los que prestarán la atención especializada que requieran y los ampararán especialmente para el disfrute de los derechos que este Título otorga a todos los ciudadanos.'' (1).
Y además, se apoya esta Ley expresamente en el Artículo 149.1.16 de la Constitución, que define al Estado como el responsable de establecer las características generales y comunes que constituyan la base del sistema sanitario en todo el territorio del Estado.
Nos encontramos con que desde una perspectiva de salud integral, superadora de una concepción medicalizada, el Estado establece un compromiso con los ciudadanos de arbitrar unas prestaciones sanitarias desde un Sistema Nacional de Salud. Este compromiso queda establecido a través de la ya mencionada Ley General de Sanidad (3).
Con sus déficit, nos encontramos con una Ley que define organizativamente el sistema de prestaciones públicas en materia de salud y ello a través de la creación del Sistema Nacional de Salud (S.N.S.). Adopta la Ley un eje: Los Comunidades Autónomas para la vertebración del Sistema Nacional de Salud (19) que ''se concibe así como el conjunto de los servicios de salud de los Comunidades Autónomas convenientemente coordinados"(3).
Dice el Artículo 50 de lo Ley General de Sanidad: "En cada Comunidad Autónomo se constituirá un servicio de salud integrado por todos los centros, servicios y establecimientos de la propia Comunidad, Diputaciones, Ayuntamientos y cualesquiera otras administraciones... que estará gestionado, como se establece en los artículos siguientes, bajo la responsabilidad de la respectiva Comunidad Autónoma.''
Por otra parte, la organización de las prestaciones sanitarias se establece en base o las áreas de salud demarcaciones territoriales delimitadas, establecidas tomando en cuenta factores de diversa índole.
En el Capítulo 11, Artículo 18, que define las actuaciones sanitarias que han de desarrollar los Administraciones Públicas, señala la número 8 "la promoción y mejora de la salud mental''. Y en el Capítulo III titulado "De la Salud Mental'' se incluyen las prestaciones y servicios de salud mental en el sistema sanitario general estableciéndose la total equiparación del enfermo mental a las demás personas que requieran servicios sanitarios''.
De entre los Principios a los que habrán de adecuarse las administraciones sanitarias, es de destacar el número 1: ''La atención a los problemas de salud mental de la población se realizará en el ámbito comunitario, potenciando los recursos asistenciales o nivel ambulatorio y los sistemas de hospitalización parcial y atención o domicilio, que reduzcan al máximo posible la necesidad de hospitalización''. Por último, el Principio 4.1 sitúa los Servicios de Salud Mental del sistema sanitario en el segundo y tercer nivel de atención o atención especializado del Sistema Nacional de Salud, con lo que cobra especial relevancia los trabajos (y sus modalidades) de cobertura tanto de la atención primario como de la hospitalaria general.
Aparte de la claridad en cuanto a la definición del sistema de prestaciones que marca la Ley para el Sistema Nacional de Salud, señalar un elemento terminológico que propicia nuevos contenidos: La introducción de la noción de salud mental, 1º.- como campo de intervención complejo sujeto a distintas compresiones provenientes de diversos disciplinas, y 2.º como elemento de trascendencia para la denominación administrativa de los servicios.
Y todo ello en la búsqueda de un final para la tradicional marginación en España de estas prestaciones. (Ver a modo de ejemplo, la concreción de este objetivo en el Proyecto de Decreto sobre organización y funcionamiento de los Servicios de Salud Mental del Principado de Asturias [5])
Ahora bien, el desarrollo de este Sistema Nacional de Salud definido en la Ley General de Sanidad implica un proceso de reforma sanitario que ha estado (y continúa estando) sujeto a constricciones y contradicciones múltiples, entre los que se incluyen la importancia de avanzar en realizaciones de reforma en los servicios y prestaciones a los ciudadanos, mientras se establecen con distintos tiempos y plazos los transferencias de servicios y competencias sanitarias a las Comunidades Autónomos. Este proceso de reorganización no implica solamente aspectos administrativos transferenciales, sino también dar nuevas formas y nuevos contenidos al sistema sanitario público en la búsqueda de nuevos "modos" de atención.
Esos nuevos "modos" hacen que la Psicología Clínica, disciplina que si bien en estos últimos años ha visto crecer su número de profesionales en el estamento de los Servicios de Salud Mental dentro del marco de la Reforma Psiquiátrica, aspire a contribuir a más reformas en otros ámbitos del sistema sanitario: Atención Primaria, Hospital General, creación de nuevos servicios sociales como Salud laboral o Cuidados paliativos. Ello tiene también su trascendencia específica en la transformación o reforma psiquiátrica, que se ha iniciado en varias Comunidades Autónomas del Estado (no en todas, desde luego) y que se encuentra en estado decididamente avanzado en varios en los que se está ultimando la red de dispositivos asistenciales de salud mental en el territorio.
Antes de entrar en el modelo que para el desarrollo de la red de salud mental está propuesto a través del Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica, incluir un esquema relativo al marco organizativo del Sistema Sanitario (2).
En resumen, pues, el modelo de transformación del sistema sanitario general implica (4):
1. La integración de las redes administrativos y de los recursos.
2. La creación de una estructura única de gestión.
3. La modificación del Modelo de Servicios Sanitarios mediante:
- Territorialización (y consiguiente definición estricta de la población sobre la que existe responsabilidad sanitaria para cada equipo).
- Potenciación de la Atención Primario.
- Reforma del subsistema hospitalario.
- Formación del personal sanitario.
Ahora bien, fue en 1985 cuando fue publicado un documento trascendente que explicitaba los parámetros que habrían de marcar la perentoria reforma de la tradicionalmente marginada asistencia psiquiátrica, y al tiempo establecía un modelo de atención o través de un sistema de red o sistema integrado de servicios diversificados de Salud Mental. Se trata del Informe de lo Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrico (6).
De este trascendente documento destacar aquí al menos algunos de sus fundamentales contenidos, que hacen significativa y directamente a la Psicología Clínica en su comprensión e incorporación pública:
a) Propugna el paso de un modelo de atención psiquiátrico con referente central de intervención (y por tanto , de comprensión) en el hospital psiquiátrico, a una concepción de red de servicios diversificados de salud mental ("sistema integrado''), sobre un territorio definido, integrado en el Sistema Nacional de Salud como Servicios especializados de segundo y tercer nivel de atención.
b) Propugna el establecimiento de un modelo de prestaciones en esta materia, basados en una concepción interdisciplinaria y en una orientación comunitaria de las intervenciones.
c) Menciona en varios de sus ''Recomendaciones'' la incorporación de la Psicología Clínica a la red de salud mental propuesta.
d) Propugna una especial atención a la necesaria ''regulación de la formación postgraduada de los psicólogos en el área de la salud mental...", acorde con las necesidades que se desprenden del modelo propuesto y vinculado a la red pública de servicios.
El informe, pues, no sólo aborda los problemas inmediatos a resolver, sino que, desde las propuestas y recomendaciones que establece, conoce que abre un proceso y en él empieza ya a prever -y a abordar algunos de los problemas que acechan en el camino apuntando vías de resolución. Abre interrogantes, establece metas, introduce nuevas concepciones, nuevos instrumentos y, por ende, también nuevas disciplinas y profesionales.
Hoy, pasados cinco años de su publicación, sabemos que son sólo algunas las Comunidades Autónomas del Estado español que han iniciado con suficiente decisión procesos de reforma psiquiátrica y de elaboración/construcción simultánea de una red integrada de salud mental. Pero la trascendencia de los procesos emprendidos está en que han conseguido en tan pocos años mostrar resultados que abundan en la bondad del proyecto. Un proyecto que necesito de apoyo responsable y suficiente de las distintas Administraciones Públicas implicadas y que en resumen supone desarrollar fundamentalmente desde las Comunidades Autónomas una reforma de la hasta ahora exclusiva atención psiquiátrica, tendente a desarrollar el ya mencionado modelo integrado de servicios diversificados de Salud Mental, modelo territorializado, con implantación en la comunidad, en tanto se entiende que el enfermar psíquico o las alteraciones conductuales tienen que ver con una situación de disfuncionalidad de la relación del individuo y su contexto significativo, y que el nivel comunitario incluye elementos susceptibles de potenciar las acciones del profesional especialista de salud mental (y de entre ellos del psicólogo clínico). Modelo marcado por su carácter interdisciplinario (que genera el reto de no dejarlo en una definición no operativizable, no articulada), y todo ello tendente o superar la modalidad precedente de asistencia psiquiátrica centrada en la "institución psiquiátrica'' (18) como referente organizativo (5), (7), (9), (11), (13) y (14) y en el discurso cerrado excluyente de las "ciencias de lo Conducta'' (15) y (16).
Como dijimos con anterioridad, hemos iniciado un camino que no debe congelarse. Un camino que permite, situando en un marco de organización sanitario y con referencia en un modelo a desarrollar, a la Psicología Clínica, establecer principios de jerarquización de las intervenciones, ordenando los ámbitos de intervención y actuación desde la responsabilidad social del quehacer técnico. Es tal vez el principio del fin de la retahíla de actuaciones posibles de los psicólogos en el ámbito sanitario, retahíla sin ordenamiento, sin contexto de referencia que lo operativice en distintos niveles de ordenamiento en cuanto a las intervenciones.
Pero, y por contra, es preciso también destacar que los desarrollos realizados hasta la fecha permiten poner sobre el tapete algunas "urgencias" (relevantes en cuanto a la Psicología, si bien de manera no excluyente para otras disciplinas de las ciencias de la Conducta), aún cuando sea de manera muy resumida:
1. Abordar una adecuada formación de post-grado (sin olvidar la necesario adecuación de la de pre-grado) de los diversos profesionales de la red de salud mental y especialmente de los psicólogos clínicos, vinculado ésta directamente al campo público de intervención con un progresivo incremento de responsabilidad sanitario para los profesionales que opten por esta formación especializada (6), (8), (9), (11), (12) y (17).
2. Destacar y articular la importancia de la formación continuado (6), (8), (10), (13) y (20).
3. La necesidad de contrastación de la utilidad de las intervenciones ante los problemas y ante las demandas diversificadas y heterogéneas que "desafían y verifican constantemente la disponibilidad y los instrumentos teóricos del equipo" (7), dado que es preciso evitar el... "asumir rutinariamente tareas que en sí mismos conllevan profundas esencias transformadoras, dotándose los profesionales de "tics' de actuación y no de técnicos y metodologías. Los diferentes esquemas referenciales teóricos quedan en ocasiones sumidos en un pragmatismo ramplón encubierto con una fraseología nueva" (21).
4. La importancia de la investigación en distintos niveles y vertientes (8) y (10): De una parte, en los aspectos clínicos a fin de conocer los distintos estrategias terapéuticas y sus distintas modalidades de intervención, primordialmente en cuanto a su eficacia y eficiencia.
De otra parte, los aspectos vinculados a las "barreras" o "Filtros"- según la denominación de Golberg (22), que actúan en los diferentes niveles y ámbitos del proceso de utilización de la red sanitaria en general, permitiendo así identificar y orientar la actuación de los Servicios de Salud Mental hacia ellos (43).
Y ello sin olvidar, desde luego, la importancia de la Investigación acerca de los registros (tanto los que permiten conocer y evaluar el funcionamiento de los Servicios, como los que contribuyan a la revisión y mejora de los actuales sistemas de clasificación de la enfermedad mental (42) ''verificando su validez y utilidad de aplicación a los modelos actuales de atención" en el campo de la salud mental.
5. El conocimiento de que resulta imprescindible (aunque por sí solo no suficiente) el desarrollo de una red integrada y diversificada de servicios para garantizar nuevas y eficientes intervenciones clínicas, para lo que es preciso abrir marcos de reflexión.
Con el marco creado pueden cobrar el protagonismo que les corresponde (frente a la práctica psiquiátrica más tradicional) los entramados de relaciones humanas y organizacionales de una práctica centrada u orientada a la comunidad y al territorio (términos que deben cobrar dimensión instrumental) posibilitándose nuevas modalidades de atención. Pero también con este marco es posible reproducir estilos de trabajo que pertenecen a estadios anteriores de organización de la atención en salud mental: concretamente al estadio de atención de "institución psiquiátrica'' (18) en que la Psicología Clínica desde un lugar marginal prestaba un papel subalterno como disciplina.
6. La operativización del principio de "continuidad de cuidados'' desde una red de servicios territorializados (es decir, que tiene definidas las competencias y responsabilidades sanitarias sobre la población de un territorio) e integrados, en relación a cada usuario concreto. Ello conlleva la necesidad de desarrollar nuevos instrumentos de relación interservicios (y en relación a los otros niveles de prevención) y ante las distintas modalidades de demanda, planteándose así nuevos interrogantes.
7. El desarrollo de instrumentos técnicos que deben ser contrastados y evaluados, dirigidos a las tareas de cobertura de la Atención Primario.
Se trata, como podemos ver, de nuevas metas, de retos que requieren de nuevos esfuerzos y desarrollos de la Psicología Clínica. Todo ello aleja el foco de la discusión de la comunidad científica en España y en cuanto a la Psicología Clínica y disciplinas afines, de las alabanzas y reprobaciones de cada uno de los diversos modelos teórico-técnicos para situarlo en las modalidades de "resolución" de problemas clínicos vinculados a necesidades sociales contrastadas.
Uno de los más importantes cambios que es considerado como progresivo por la Organización Mundial de la Salud es la reducción en la Región Europea de más de un 50% de los hospitales psiquiátricos (23), al tiempo que se produce una significativo tendencia a la atención de un número creciente de personas con problemas o trastornos mentales o conductuales en servicios diversificados, interdisciplinarios y accesibles centrados en la comunidad (24).
Además, los distintos tratamientos y cuidados en el campo de la salud mental se dispensa dentro del sistema general de atención o la salud, lo que señala la progresiva incorporación e integración en Europa de la atención interdisciplinaria del campo de la salud mental a las políticas sanitarias y servicios sanitarios públicos.
Todo ello a su vez ha sido objeto de especial relevancia en el Programa Global de Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud y en los programas de salud mental en Europa de la Oficina Regional para Europa de la O.M.S. (25).
Ahora bien, este cambio de tendencia aún insuficiente, "contrasta con la demanda creciente en los servicios, derivado de un número cada vez mayor de personas expuestos a problemas relacionados con el estrés y factores psicosocialmente nocivos con los que no están preparados para enfrentarse... así como la emergencia de trastornos neurológicos, psicosociales y mentales asociados con el envejecimiento, enfermedades físicas crónicas..." (26). Son muchos los problemas viejos y demandas nuevas que pueden y deben "ser abordados a través de la prevención secundaria y terciaria desarrolladas por los Servicios de Salud Mental interdisciplinarias basadas en la comunidad y dentro del sistema de atención a la salud'' (26), mientras es preciso además continuar la tendencia también impulsada por la Organización Mundial de la Salud de trabajar en relación intersectorial con la Atención Primaria y en la promoción de la salud mental ("Salud para todos'' O.M.S.).
Es decir, la tendencia en la Región Europea, a su vez impulsada por la O.M.S. es la que en España viene siendo propuesta desde distintas instancias, entre ellos el Colegio Oficial de Psicólogos, y es tomado como claro referente en las Comunidades Autónomas que han iniciado sus procesos de reforma psiquiátrica y vienen desarrollando la red de servicios integrados de salud mental.
Por otra parte queda anunciado la necesidad de impulsar nuevas modas de atención sanitaria en nuevos ámbitos de intervención.
Como ya hemos visto, la aprobación de la Ley General de Sanidad y elaboración del Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica, suponen la puesta en marcha de la transformación de la atención sanitario general y específicamente, en esta primera fase de la atención en salud mental.
Dicha transformación ha planteado y plantea todavía hoy numerosos retos, por una parte a nivel político-administrativo en cuanto a materia de transferencias, modelos de organización y presupuestos económicos, y por otra, en lo tocante al desarrollo profesional desde el nivel teórico, el técnico y el metodológico.
En este reto nos interesa destacar la incorporación progresiva de los psicólogos clínicos a la red de servicios de salud mental. Esta incorporación ha sido paralela al incremento de servicios y a la progresivo complejización (9), (11) y (13) de las redes de atención, en las diferentes Comunidades Autónomos que vienen desarrollando procesos de reforma. Este proceso ha supuesto para la Psicología Clínica la puesta al día de técnicas y metodologías actuales y apropiados que garanticen un nivel de atención adecuado. Implicando al mismo tiempo la necesidad de una formación de calidad en las técnicas e instrumentos, así como un incremento del bagaje teórico que fundamente estas actuaciones.
Es importante señalar que esta transformación paralela de los servicios y de los psicólogos se ha realizado en breve tiempo, apenas 7 años. Pensamos que lo Psicología Clínica en este período se ha colocado a nivel europeo y en algunos aspectos podría ser pionera, si por fin conseguimos el reconocimiento sanitario de la profesión; ya que este hecho conlleva el status de especialistas no médicos dentro del sistema sanitario. Por supuesto, esto no quiere decir que todavía no haya temas importantes a resolver, que veremos con detalle más adelante, o que el proceso termine con este logro; pero sería una meta que abriría nuevas perspectivas al desarrollo de la Psicología Clínica.
Poner el acento en los avances que la incorporación a los servicios públicos ha supuesto para la Psicología Clínica, no supone una omisión del trabajo desarrollado a nivel del ejercicio privado. Simplemente este sector es menos cuantificable y más difícil de analizar, puesto que no hay datos suficientes para hacer una estimación real. Sin embargo, hay que constatar que la proporción de psicólogos que trabajan en el sector privado, si bien se ha reducido en los últimos 8 años, sigue siendo más elevada que en el sector público. En Madrid y según datos informados por A. Avila (30), en 1988 ascendía a un 82%. Estableciendo la ratio entre número de psicólogos por millón de habitantes la proporción total de los que trabajan en el sector privado en todo el Estado, bajo del 90 al 76 % en los últimos 8 años. Estas diferencias vuelven a señalar las diversas situaciones en el incremento de servicios públicos según las autonomías y la absorción de psicólogos en las redes.
Además de las diferencias en cuanto al territorio, hay que tener en cuento a la hora de buscar datos que expliquen estas proporciones, los procesos de selección que implican la incorporación a los servicios y que exigen un nivel de experiencia y de formación clínica que no está al alcance de todos los psicólogos y menos aún de los recientemente licenciados.
Por otra parte, no hay que olvidar que las significativos y altas cifras de incorporaciones progresivas, en cuanto a número de psicólogos en estos últimos 5 años, no han sido totalmente de nuevos profesionales, sino que han supuesto en realidad el paso desde situaciones laborales inadecuados a transitorios, o puestos de trabajo con contrato legal administrativamente reconocido, o bien han sido fruto de transferencias desde distintas administraciones a las autonómicas.
Este es el caso de un buen número de profesionales que comenzaron un trabajo en los Centros de Promoción de Salud o Centros Municipales de Salud, o bien en centros dependientes de los Diputaciones Provinciales o de la AISNA. En definitiva, no se trataba de nuevos profesionales, sino de psicólogos que ya llevaban años trabajando en el campo clínico o de promoción de salud.
El incremento de redes y servicios no ha sido uniforme en todo el territorio español, se ha ido desarrollando como hemos señalado por la decidida iniciativa política en determinadas Comunidades Autónomas y el impulso de colectivos profesionales y científicos a los procesos de reforma iniciados. Apoyados éstos a su vez (o no) por los procesos de transferencias a nivel autonómico y por los conciertos de las diferentes administraciones con el INSALUD. Hoy por hoy los Comunidades que han desarrollado en mayor medido la reforma psiquiátrica son: Andalucía, Asturias, Madrid y Navarra. En ellos, las aportaciones de la Psicología Clínica y de los psicólogos han tenido más oportunidades para avanzar, pero sin perder de vista que los retos de esta situación han supuesto un impulso importante para articular nuevos planteamientos teóricos y nuevos instrumentos técnicos en la confrontación con la práctica cotidiana.
Es difícil ilustrar este progresivo incremento de servicios, equipos y profesionales en cifras concretas, pero podemos ofrecer algunas aunque sean parciales, para ejemplificar el avance del ejercicio clínico en el sector público.
En la Comunidad de Madrid, donde el proceso de reforma se inició a partir de 1982 (28), el número de distritos sanitarios con Servicios de Salud Mental pasa a ser 3 en 1984, a 33 en 1989 (13). En cuanto al número de psicólogos clínicos, en 1986 había 37 y en 1988 pasan a 78, contando únicamente los profesionales de los Servicios de Salud Mental ya integrados (Servicio Regional de Salud, INSALUD, Ayuntamientos) y los dependientes del Servicio Regional de Salud. Es decir, está excluido el personal dependiente exclusivamente del INSALUD y del Ayuntamiento de Madrid capital, así como los profesionales de las Unidades de Hospitalización. Sabiendo que estadísticamente no es comparable una situación a otra, estas cifras sirven para señalar el significativo aumento de los psicólogos en la red de servicios públicos.
La Comunidad de Asturias comienza su proceso en 1983, en esta fecha, el número de servicios con el que contaban era: 1 Centro de Salud Mental, 1 Hospital Psiquiátrico y 1 Hospital de Día. En la actualidad, 1989, existen: 1 Hospital Psiquiátrico, 15 Centros de Salud Mental con 4 equipos infanto-juveniles, 4 Hospitales de Día, 5 Unidades de Hospitalización Psiquiátrico en Hospitales Generales, 5 Servicios de Urgencia Psiquiátricas y 2 Comunidades Terapéuticas en construcción. En cuanto al número de psicólogos, cuando empezó la reforma era de 7 pasando a ser en la actualidad 29.
En Andalucía donde el proceso de reformo (9) comienzo en el año 1984, la situación de partida se caracterizaba por la existencia de hasta 4 redes paralelas sanitarias y un número de 20 dispositivos comunitarios, 4 Unidades de Hospitalización en hospitales generales y 2 Unidades de Salud Mental Infantil. En 1988 el número de equipos de salud mental de distrito pasa a ser de 58, las Unidades de Salud Mental en hospitales generales 9, y las Unidades de Salud Mental Infantil 7, creándose además 1 Hospital de Día. Integrados todos los dispositivos en una única red. En cuanto al incremento de psicólogos clínicos es de 65, es decir, se pasa de 32 en 1984 a 97 en 1988. Como vemos, el aumento es aún mayor que en la Comunidad de Madrid.
En Navarra, la comunidad más reciente en el proceso de reforma ya que comienza en 1986 (11), se parte de la siguiente situación: 2 Centros de Salud Mental, 2 Hospitales de Día y 2 Unidades de Hospitalización Psiquiátrica. En 1989 se contabilizan 8 Centros de Salud Mental, 2 Centros de Día, 3 Unidades de Rehabilitación y 4 pisos protegidos, además de las anteriores Unidades de Hospitalización y Hospitales de Día (cuatro). En cuanto al incremento de psicólogos clínicos se pasa de 8 (estos psicólogos existentes al comienzo de la reforma tenían contratos eventuales; el primer paso que inició la reforma fue consolidar dichas plazas) en 1986 o 17 en 1989.
No es nuestra intención Justificar estadísticamente con las cifras anteriores nada, ya que sabemos que son parciales e incompletas. Sin embargo, nos sirven para comprobar el aumento no sólo del número de psicólogos clínicos en los servicios comunitarios de salud mental, sino también el aumento de su necesidad, en cuanto a previsiones futuras en todas las Comunidades en proceso de reforma.
A pesar de todo esto, siguen existiendo diferencias importantes en cuanto o la equiparación completa del psicólogo como personal sanitario, nos referimos a las consecuencias de una situación de hecho. Esto es, las dificultades para acceder a puestos de responsabilidad, en igualdad de condiciones con los compañeros de otras disciplinas, dentro del sistema sanitario y específicamente en el campo de la salud mental. Aunque bien es cierto que se están alcanzando en otros sistemas públicos como el educativo o el de Servicios Sociales. Las actividades y funciones que los psicólogos clínicos desarrollan en otros niveles son exactamente las mismos de sus colegas médicos tanto en programas asistenciales como de coordinación y apoyo a otros dispositivos de la red; del mismo modo es idéntica la asunción de responsabilidades que de ellos se derivan.
Sin embargo, siguen existiendo curiosas diferencias cuando nos detenemos, por ejemplo, en las proporciones profesional-número de usuarios. En los equipos de salud mental de distrito es necesario 1 psiquiatra por 50.000 habitantes (9), mientras que en el caso del psicólogo la proporción aumenta a 100.000 habitantes. En las unidades de salud mental de hospitales generales y en función del tamaño de la unidad (15-20 camas) la proporción es de 1 psicólogo por cada 3 psiquiatras. Curiosamente la proporción se iguala al tratarse de Unidades de Salud Mental Infantil (por 500.000 habitantes se precisaría 1 psiquiatra y 1 psicólogo) y en unidades de rehabilitación (por 250.000 habitantes, 1 psiquiatra y 1 psicólogo). Por último esta proporción se dobla cuando se trata de comunidades terapéuticas (500.000 habitantes, 1 psiquiatra y 2 psicólogos) (9). En cuanto a la media de psiquiatras es de 6,7 por 100.000 habitantes incluyendo los M.I.R. (13), mientras que para los psicólogos disminuye al 2,2 por 100.000 habitantes, con la salvedad de que en estos cifras no pueden incluirse psicólogos en formación por la inexistencia de un sistema P.I.R. generalizado en todo el territorio español.
Estas diferencias son difíciles de explicar y analizar o no ser que se basen en supuestos que dotan de trasnochados criterios un tanto estereotipados. Podríamos pensar que en Centros o Servicios de Salud Mental y en las Unidades de Hospitalización, la menor proporción de psicólogos responde a la idea de que estos especialistas se dedican sobre todo a toreas auxiliares de diagnóstico y a determinados tratamientos psicoterapéuticos en casos de patología menor. En el caso de la atención infanto-juvenil, donde la proporción se iguala, quizá sigue existiendo la idea de que los psicólogos pueden abordar en igual medida que los psiquiatras cualquier patología, porque la gravedad es menor que en el campo adulto; o bien que el proceso de diagnóstico y abordaje psicoterapéutico precisa menos especialización. Obviamente pensamos que estos planteamientos son totalmente equivocados ya que la formación y preparación de los psicólogos clínicos está de sobra demostrada y probada en la práctica concreta, desarrollando contrastadamente sus funciones. Por tanto, resulta a estas alturas incomprensible que no se hayan revisado y puesto al día estos indicadores a fin de ajustarlos a las necesidades y realidades actuales. Pensamos que quizá esto responde a los restos de prejuicios y estereotipos propios y predominantes del modelo de atención de la "institución psiquiátrica". Por tanto, creemos viable necesaria la modificación y superación de los mismos en el proceso de construcción de un modelo de red o sistema integrado de servicios diversificados de salud mental.
Un hecho que puede mostrarnos la relevancia cada vez mayor de la Psicología Clínica en España, es la participación cada vez mayor de los psicólogos en asociaciones científicas y profesionales de relevancia nacional e internacional. Esta incorporación ha sido espectacular en estos últimos 5 o 6 años. Por citar solamente algunas de ellos, vemos que en la Asociación Española de Neuropsiquiatría, asociación fundada en 1925, el porcentaje de psicólogos en el año 1983 era de un 10% siendo en la actualidad de un 40%. En cuanto a la Asociación Psicoanalítica de Madrid, miembro de la Asociación Psicoanalítica Internacional, sobre un total de 160 miembros, unos 40 son psicólogos, suponiendo un 25% de la totalidad. La Sociedad Española para el desarrollo de la psicoterapia, el grupo y el psicoanálisis, fundado en Junio de 1988, cuenta entre sus asociados (alrededor de 65) con una gran mayoría de licenciados en Psicología.
Esta presencia se refleja no sólo en el aumento en cuanto a número de socios, sino también en cuanto a la participación en actos científicos y en la gestión de los mismos, integrando las juntas de gobierno. A pesar de esto, también debemos señalar que todavía hay asociaciones que exigen para los psicólogos requisitos específicos, como mayor número de horas de información o de supervisión, o bien más tiempo de experiencia clínica que los especialistas médicos. Y ello basándose en que la formación pregrado de los psicólogos tiene carencias que los médicos cubren en su formación de postgrado. Pensamos que este criterio no está ajustado a la realidad. Sin querer entrar en la polémica ya vieja de si una u otra formación universitaria es mejor, lo cierto es que tanto psicólogos como psiquiatras requieren al término de la carrera una especialización clínica postgrado en los servicios de la red pública. Si bien es cierto que los psiquiatras la tienen cubierta con el sistema M.I.R., aunque de manera insuficiente e inadecuada en cuanto al modelo de atención en salud mental, dado que continúa estando centrado en los hospitales clínicos o psiquiátricos en la mayor parte del Estado (17), los psicólogos no poseen aún a nivel oficial el P.I.R., aunque la mayoría de ellos han cubierto suficientemente su formación, eso sí, de forma privada y ejerciendo de asistentes voluntarios o bien en situaciones laborales precarias, en cuanto a la cuestión laboral y económica. Es de destacar aquí el compromiso (y las realizaciones) de algunas Comunidades Autónomas (o partir de las Consejerías de Salud) con sus procesos de reforma psiquiátrica y de organización de la red de Servicios de Salud Mental, a punto de haber inducido sustanciales modificaciones en los programas de formación especializada de Psiquiatría y con la creación de Programas de Formación Postgraduado en Psicología Clínica (P.I.R.) a desarrollar en su propia red de servicios y en el marco de la reforma; todo ello sin el reconocimiento -aún- del Ministerio de Sanidad y del Ministerio de Educación. Y porque la formación postgraduado, junto con la continuada, supone un instrumento de primer orden. Todo ello representa un considerable avance que el Colegio Oficial de Psicólogos apoya decididamente (27), (35), (36), (37), (38), (39), (40) y (41).
La licenciatura universitaria de Psicología en España es de corta duración, apenas unos 20 años (29) y (32). Pero en este corto período, si lo contemplamos como un recorrido de transformaciones y desarrollos científicos y académicos, se ha pasado desde la práctica desaparición de la Psicología, como ciencia, en el mundo académico y profesional durante el período de la guerra civil, hasta la expansión de la que goza hoy en día. Lo primera aparición de los estudios de Psicología se dio con la fundación en 1953 de la Escuela de Psicología de San Bernardo en Madrid. El título que expedía la Escuela era de diplomado y por lo tanto, no habilitaba para el ejercicio profesional. Entre los años 1956-1974 la Escuela expidió unos 2.500 diplomas (29) y (32).
En el año 1968 se implantaron en la Universidad Complutense de Madrid y en la Central de Barcelona los Secciones de Psicología en ambas Facultades de Filosofía y Letras. Los estudios duraban 5 años y constaban de 2 años de estudios comunes. A partir de esta fecha y durante la década de los 70 los estudios de Psicología se extendieron progresiva y tal vez indiscriminadamente por todo el territorio español. Finalmente en mayo de 1979 se crean las Facultades de Psicología independientes e integradas en principio por 5 departamentos. Esto supuso la progresiva creación de Facultades hasta la fecha actual en que existen unas 20, una de ellos (lo UNED) de ámbito nacional (29) y (32).
La creación de las Facultades de Psicología marca el comienzo de un proceso de transformación importante en cuanto a la estructura interna de la Universidad y de los planes de estudio. El incremento de Facultades y de profesionales entre 1971 y 1981 (se estimo en unos 20.000 los licenciados que terminaron sus estudios), puso de relieve la necesidad creciente de una formación pregrado de calidad, que proporcionara a los futuros profesionales los instrumentos básicos para el acceso al mundo laboral.
Durante los años 80 se fueron perfilando importantes problemas en torno a los planes de estudio, duración de los mismos, especializaciones y doctorados, como ocurrió asimismo con distintas Facultades y profesiones.
En septiembre de 1983 se publicó la Ley de Reforma Universitaria (L.R.U.) que supuso la puesta en marcha de un proceso de cambio crucial en cuanto al régimen estatutario de los Universidades, organización interno administrativo, planes de estudio, etc. (31). La Ley redactada a nivel general requería una serie de concreciones que se fueron dando posteriormente a través de decretos. Alguno de ellos como el de diciembre de 1987, que establece las directrices generales de los planes de estudios y de la expedición de títulos universitarios, aparecido 4 años después de promulgado la ley, marca uno de los puntos más controvertidos de la formación académica (31) y (32).
De todas las disposiciones que contemplaba la Ley de Reforma Universitaria queremos señalar tres. La primera es la regulación del tercer ciclo, en la que el Colegio Oficial de Psicólogos intervino a través de un seminario organizado por la S.E.P, y en colaboración con las Facultades. Finalmente este ciclo sólo contemplaba la formación de doctores y dejaba alguna pequeña posibilidad para la especialización profesional tutelada por la Universidad y regida por la Ley de Reforma Universitaria.
Los otras dos se refieren a la homologación de títulos universitarios y a las directrices generales de los planes de estudios. A partir de la aprobación en 1987 de sendos decretos, el Consejo de Universidades ha ido elaborando propuestos para cada título a partir de consultas con diferentes organismos. En referencia al título y planes de estudio de Psicología consultó al Colegio Oficial de Psicólogos.
La postura del Colegio en cuanto o la formación de pregrado consiste en una duración de 5 años para la carrera de Psicología y la no existencia de títulos intermedios; es decir, que no exista el título de especialista fuera del postgrado. Lo cual supone que la carrera tengo en su totalidad un tronco común (32). Este modelo se apoya en una idea de preparación académica común y polivalente que proporcione unas bases sólidas a nivel teórico y epistemológico, de forma que posteriormente se pueda optar a una especialización bien en función de elecciones personales o de ofertas de mercado, de forma parecida a la estructuración de los estudios de medicina. Esto facilitaría también el paso de una especialización o otra a partir de una amplia base común de conocimiento. Finalmente, la especialización postgrado no debe confundirse con las prácticas del segundo ciclo (12). Estas proporcionan un entrenamiento al futuro profesional y suponen un instrumento docente para dar a conocer las actividades que se desarrollan en diferentes sectores y campos profesionales.
Hablando concretamente de la formación postgraduada en Psicología Clínica, el doctorado y los Masters suponen por sí mismos la continuación y profundización de conocimientos a través de títulos universitarios no vinculados necesariamente a la realidad clínica (12), esta última estructurada a nivel público por la red de Servicios sanitarios. Por tanto, el Colegio Oficial de Psicólogos apoya también la especialización a través de un sistema P.I.R. en paralelo a la especialización de los médicos (44). Esta postura no supone la supresión de Masters o doctorados y por supuesto no pensamos que ambas opciones sean opuestas ni excluyentes. La Universidad tiene un lugar importante e imprescindible en la formación teórica, pero suponer que el doctorado y los Masters deben ser las únicas vías de especialización en Psicología Clínica nos parece cerrar los ojos a una realidad cada vez más imperiosa: La existencia de una red estructurada de Centros y Servicios de Salud Mental donde desde hace ya años se especializan y acreditan los M.I.R. hace cada vez más urgente la regulación y puesta en marcha de la formación postgrado a través de un sistema P. I. R.
Finalmente, para cerrar el tema universitario, nos gustaría señalar el riesgo inminente que supone la reducción de la carrera a 4 años (31), (29) y (32). El Consejo de Universidades argumento que ésta es la tendencia europea, pero esto no es cierto en cuanto a la carrera de Psicología. Actualmente en la Federación Europeo de Asociaciones Profesionales de Psicólogos, se trabaja en el establecimiento de un estándar del psicólogo en Europa, en el que la carrera de Psicología tendría una duración de 6 años (32). Por tanto, si fuera así, parece obvio que los psicólogos españoles estaríamos en franca desventaja frente a nuestros colegas europeos y en una situación de no homologación con ellos
El Colegio Oficial de Psicólogos ha venido reclamando desde hace años la puesta en marcha del Sistema P.I.R. como formación urgente e inaplazable para la Psicología Clínica, "en orden a favorecer la inclusión de la Psicología en su vertiente clínica en la red sanitaria pública con el rango que le corresponde (segundo y tercer nivel de atención, del campo de la salud mental, de acuerdo a la Ley General de Sanidad), así como homologar la formación postgraduado de especialista al sistema de formación dominante en otras disciplinas", vinculadas al campo sanitario (44).
En este momento histórico de incorporación progresiva en el Estado español de profesionales de la Psicología a los servicios especializados de salud mental, en el marco de un proceso de transformación sanitario, la opción de escoger un Sistema de Psicólogo Interno Residente (P.I.R.) como marco de formación para la especialidad de la Psicología Clínica, implica una apuesta para la normalización de este ámbito profesional en relación a otras disciplinas que ya vienen desarrollando la Formación Postgraduada de Especialistas mediante procedimiento similar o de Interno Residente, sin descartar por ello otras vías alternativas para el acceso a la especialidad. Todo ello anteponiendo el interés general de la profesión, de la Psicología Clínica como disciplina científica y de la sociedad española a intereses particulares, de pequeños grupos o de instituciones concretas, que siempre generarían un peligroso sesgo. El sistema P.I.R. presenta aspectos que por su utilidad deben quedar resaltados (44):
1. "Está directamente vinculado a los servicios especializados de la red sanitaria, lo que permite el establecimiento de un equilibrio entre la investigación básica y la investigación aplicada, en relación todo ello a las necesidades que la demanda social en los servicios públicos plantea. Ello habrá de permitir además, una mejor y la mayor adecuación de los instrumentos del psicólogo en relación al campo de intervención.''
2. "Vincula la Formación Postgraduado al ejercicio profesional y ello no sólo porque aparecen profesionales vinculados a funciones docentes, sino también porque al estudiante de la especialidad se le reconocerá el ejercicio profesional que realiza al tiempo que su formación, a través de un contrato laboral."
3. "Posibilita y favorece una mayor identidad profesional tanto Internamente como en relación a otros colectivos profesionales de distintas disciplinas que realicen funciones en campos de intervención común, así como en relación o los ciudadanos que demandan sus servicios como Especialistas. ''
4. "De lo anterior se desprende que la entidad profesional quedará favorecido."
5. ''Contribuye al reconocimiento de la Psicología como Profesión Sanitaria en el marco de la sanidad española, de acuerdo a la Ley General de Sanidad (1986)'' y al Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica (1985).
6. "Permitirá uno homologación de derecho de los Psicólogos Especialistas en relación a los titulados superiores de otras disciplinas vinculadas al campo de la salud (Médicos, Farmacéuticos, Químicos, etc.)."
7. Permite la aplicación de nuevos criterios y métodos acordes con el modelo sanitario a impulsar y desde una concepción según la cual es preciso establecer circuitos de rotación para los residentes por los distintos servicios especializados de un área territorial dada (27).
A partir de las distintos declaraciones públicas y gestiones ante los organismos públicos competentes en esta materia, el Colegio Oficial de Psicólogos a lo largo de los 3 últimos años ha elaborado una serie de documentos que reflejan posiciones y propuestas acerca del P.I.R.
El primer documento denominado "Documento Base para la Formación Postgraduada de psicólogos especialistas en Psicología Clínica a través de un sistema P.I.R." (44) fue elaborado por un comité de expertos, discutido con representantes de las distintas Delegaciones del Colegio, sometido a debate y por último, aprobado por la Junta de Gobierno en el año 1988. Se trata de un informe que recoge los lineamientos, que, según el criterio del Colegio Oficial de Psicólogos, deben marcar los bases de la formación de especialistas en Psicología Clínica a través de un sistema P.I.R. Aborda en su contenido los siguientes puntos:
El segundo documento se denomina "Documento Base acerca de la formación de especialistas en Psicología Clínica a través de un sistema P.I.R. (45). Fue elaborado en el año 1989 conjuntamente por el Colegio Oficial de Psicólogos y la Asociación Española de Neuropsiquiatría y sintetiza su posición al respecto. Se trata de un documento de trabajo conjunto que pretende básicamente conseguir dos objetivos: aunar esfuerzos en orden a requerir que sea cubierta una necesidad en las prestaciones sanitarias especializadas y formativas postgraduadas y, de otra parte, establecer una estrategia común en base a lo que aquí queda expuesto.
Se trata pues de realizar un esfuerzo conjunto que contribuya a afianzar un proceso ya iniciado y con la mirada en la futura Ley de Especialidades en Ciencias de la Salud que próximamente habrá de elaborar el Ministerio de Sanidad con el Ministerio de Educación. Desarrolla los siguientes puntos:
1 . Justificación.
2. Introducción.
3. Antecedentes.
4. Definición.
4.1. Duración. 4.2. Rotatorio.
4.3. Formación teórica.
5. Comisión de Docencia.
6. Tutorías.
7. Ordenamiento de la Formación Postgraduado en Psicología Clínica.
Por último, el tercer documento denominado "Documento Marco: Formación Postgraduada en Psicología Clínica a través de un sistema P.I.R.'' (27), fue elaborado conjuntamente por el Colegio Oficial de Psicólogos y los Comunidades Autónomas de: Andalucía, Asturias, Castillo y León, Galicia, Madrid y Navarra, en septiembre de 1989.
Se trata de las Comunidades Autónomas que vienen desarrollando programas de formación P.I.R. o se comprometen a ponerlo en marcha a lo largo del presente año 1990. Así pues, se trata de un esfuerzo y un compromiso común que pretende conseguir 4 objetivos básicos:
1. Estimular el desarrollo de nuevos programas de formación postgraduada en Psicología Clínica siguiendo un modelo P.I.R.
2. Favorecer unas bases comunes a todos ellos, de manera que al tiempo den cabida a las especificidades propias de los lugares de aplicación. Dicho de otra manera, favorecer una homologación entre los distintos programas aplicadas en distintas Comunidades Autónomas del Estado.
3. Facilitar a las altas instancias competentes un programa seriamente elaborado y contrastado por la experiencia que agilice y favorezca la inclusión de la especialidad de Psicología Clínica a través de un Sistema P.I.R. en el marco de la futura Ley reguladora de los Especialidades en Ciencias de la Salud.
4. Equiparar la formación especializado del Psicólogo que trabaja en el campo de la salud a la que reciben otros profesionales con ejercicio en el mismo campo, favoreciendo a la vez una mayor identidad e interdisciplinariedades profesionales.
Compromete acuerdos en base a los siguientes ítems:
1. Introducción.
2. Antecedentes.
3. Definición.
4. De los lugares para la formación.
4.1. Elementos básicos del circuito de rotación. 4.2. Duración y tiempos de las rotaciones.
5. De las tutorías.
6. De la formación teórica.
7. De la evaluación.
8. De la Comisión Autonómica de la especialidad.
9. De la selección y contratación.
A instancias del COP, la Comisión Nacional de la Especialidad de Psiquiatría, con el decidido apoyo de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, expresó al Ministro de Sanidad y al Consejo Nacional de Especialidades de los Ministerios de Sanidad y Educación un decidido impulso para la inclusión de la Psicología Clínica como especialidad, en la próxima Ley de Especialidades en Ciencias de la Salud o Sanitarias.
La Formación Postgraduada en Psicología Clínica a través de un Sistema similar al de P.I.R. quedó oficializada en 1977 (B.O.E., n.º 229, de 15-12-77) produciéndose entonces una única convocatoria de plazas, y tiene un punto de referencia obligada en el Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica (1985)''. ''En esta dirección vienen desarrollándose, con distinto grado de extensión, Programas de Formación Postgraduada en Psicología Clínica en las Comunidades Autónomos de:
• Asturias (desde 1984).
• Andalucía (desde 1986).
• Castilla y León (desde 1986; suspendido posteriormente y comprometido su puesta en marcha en 1990).
• Navarra (desde 1988).
• Galicia (que mantiene desde 1978 una plaza de Formación Postgraduada en Psicología Clínica en el Hospital Psiquiátrico ''El Rebullón" y actualmente prepara una convocatoria sobre la base de un circuito de rotación).
• Madrid (que ha presupuestado para el presente año el comienzo de la andadura en esta materia y que ha desarrollado como precedente de dicho programa, un Curso Básico de Formación Postgraduado en Psicología Clínica)'' (27).
El Colegio Oficial de Psicólogos celebra y apoya decididamente este esfuerzo y compromiso de las Comunidades Autónomas que en el marco de la transformación de la red de salud mental, se hacía imprescindible y que de hecho contribuye a afianzar lo normalización de este ámbito científico y profesional en relación a otras disciplinas que ya vienen desarrollando su formación de especialistas a través de un Sistema de Internos Residentes
Brevemente y para terminar, reseñar dos aspectos que resultan centrales y prioritarios para la normalización de la Psicología Clínica: en primer lugar, el Decreto-Ley de Especialidades en Ciencias de la Salud. Se encuentra en fase de redacción el anteproyecto que regulará y definirá las especialidades sanitarias reconocidas por los Ministerios de Sanidad y Educación. Marcará el desarrollo de las disciplinas sanitarias durante un amplio período de tiempo, tanto de las que queden incluidas como especialidades en el mismo, como de las que definitivamente queden excluidas.
Este Decreto-Ley debe contemplar la inclusión de la Psicología Clínica a fin de ratificar lo que tanto en la red pública como en la sociedad española se presento como una situación de hecho.
En segundo lugar el próximo Estatuto-Marco de personal sanitario del INSALUD cuyo anteproyecto se encuentra en fase de elaboración. Es preciso el reconocimiento de derecho de los psicólogos como profesionales sanitarios, dado que sus funciones en las redes públicas lo son de facto y así resulta reconocido entre la población que demanda sus intervenciones terapéuticas y/o tratamientos psicológicos.
Esperamos que este proceso de normalización de la Psicología Clínica como especialidad y como ámbito profesional sanitario quede próximamente finalizado por la administración competente.
