REFLEXIONES
RESUMEN
Una paciente con doble personalidad abandonó su otro self después de varias entrevistas, de psicodiagnóstico y psicoterapia, aplicadas o las "dos personas ". Al examinar lo forma en que se produjo este cambio sacamos a la luz algunos principios generales del cambio en psicoterapia, así como algunos aspectos específicos del tratamiento de las personas que tienen más de una personalidad y la cuestión de qué etiqueta o categoría debería ser utilizada con las diferentes condiciones disociativas.
A patient with a dual personality gave up her other self after several psychotherapy interviews and psychological testing of each of "two persons". Assessing how the change come about casts into relief some general principles of change through psychotherapy, some specific aspects of the treatment of persons with more than one personality, and what label or category should be used for the various dissociative conditions.
Doble Personalidad, Psicoterapia. Psicodiagnóstico.
Dual Personality. Psychotherapy. Assessment.
Nadie es absolutamente una persona. Los seres humanos, en realidad, poseen diferentes facetas de su identidad que evocan de acuerdo con diferentes circunstancias. En ese sentido, nos podemos sentir como el hombre de Marlboro después de ver una película de vaqueros, comportarnos de manera autoritaria cuando nuestra pareja manifiesta indefensión, o arrastrarnos delante de nuestro jefe mientras que somos unos dictadores en casa. Dichos fenómenos pueden ser considerados como la actuación de "yoes'' (selves)1 separados, jugando roles, comportándose de acuerdo con diferentes estados del yo, evocando diferentes identidades, llegamos así a un punto en el que los términos se vuelven arbitrarios, pues no existe un acuerdo claro sobre los criterios para su uso (Loewenstein y Ross, 1992).
El grado en que uno cree en la realidad de sus diferentes identidades o yoes puede variar desde reconocer que estamos jugando con la fantasía hasta creer que somos Napoleón. Los teóricos de la personalidad han materializado el fenómeno de la disociación de identidades en esquemas como el Análisis Transaccional (la persona se compone de un self adulto, un self niño y un self parental, que se corresponden aproximadamente con las instancias freudianas de ello, yo y superyo); también al reconocer que el proceso terapéutico se desarrolla mejor cuando el paciente y el terapeuta son capaces de dividirse ellos mismos en un self participante y un self observador (en términos de las relaciones objetales) o como expresión de una escisión del yo (en términos de la psicología del yo). Realmente, la esencia de la introspección, o del pensar psicológico, es el self que se observa a sí mismo.
El trastorno de personalidad múltiple (TPM) nos proporciona un ejemplo dramático del fenómeno más general que afecto a aquellos personas que se comportan como dos o más individuos diferentes, para diferentes propósitos, por diferentes períodos de tiempo, ante diferentes circunstancias. Algunos autores han conceptualizado el TPM como el punto extremo de esta capacidad de cambio de las personas. Otros, en cambio, lo consideran como una subclase relativamente homogénea (Kluft, 1991). Este asunto, junto con el de cómo diferenciar el TPM de los estados del yo y de las identidades, o si está en función de una sugestibilidad elaborada o yatrogénica, o de un juego de roles consciente o inconsciente, son cuestiones de actualidad. Sólo recientemente, cuando se ha prestado la debido atención al TPM y a otros fenómenos similares, se ha reconocido que eran mucho más corrientes de lo que en un principio se pensó. El siguiente caso resalta estas y otras cuestiones así como la de si es posible, y de qué manera, alcanzar la unidad esencial de la persona, a pesar de que se esté comportando como dos o más individuos.
La paciente me fue remitida como "un caso de TPM'' por su compañía de seguros, con el supuesto habitual de que nuestro contacto se limitaría a un número de entre cinco y diez sesiones. Aproximadamente diez minutos después de comenzar la primera sesión con esta mujer de mediana edad que había venido, según decía, para librarse a sí misma de su otro self, le dije algo así como lo siguiente: "Puede que usted desee o no desee creerme ahora, pero el hecho es que usted es una sola persona que, por alguna razón, elige algunas veces comportarse como si fuera otra. Intentaremos encontrar las razones de por qué hace eso, entonces podrá decidir si vale la pena, o si lo que usted intenta lograr comportándose como otra persona puede conseguirse de mejor manera. Decida lo que decida, permítame ser claro, usted está creando esta otra persona con un propósito.''
Al realizar esta dramático afirmación tan temprano, contrariamente a lo que es mi práctico habitual, puedo haber estado urgido por la brevedad del tiempo de que disponíamos. Pero también tengo un fundamento teórico. Yo estaba adoptando una conceptualización y una estrategia unitarios de manera inflexible. A pesar de la experiencia real de tener diferentes facetas, de disponer de un repertorio de roles y de tener tendencias de la personalidad en conflicto, me parece razonable plantear que siempre hay una persona, un yo, un cerebro, que se hace cargo de la situación. Considero dicha conceptualización especialmente adecuado para aquellas personas que tienen dos o más identidades separadas, que encarnan la fragmentación, la escisión, la disociación y todos los medios a su alcance para materializar las diferentes facetas del propio self. Un objetivo principal de todas las psicoterapias es conseguir la unidad, ya se llame a esto "resolución de conflictos", "consolidación de un self oscilante" o ''superación de la fragmentación''.
Mi intervención refleja, también, la creencia en que todo tiene un propósito, y que por tanto se halla de manera implícita bajo el control de una agencia ejecutiva (el yo) que elige, en este caso, "ser" dos o más personas. Como ha dicho Shafer (1976), somos gente del verbo -siempre estamos haciendo algo con un propósito. Excepto para algunas funciones y reflejos del sistema nervioso autónomo, continuamente estamos realizando selecciones, conscientes o inconscientes, a partir de una serie de opciones, ya se trate de lapsus de pluma o de memoria, de una enfermedad física, de la experiencia de la culpa, la vergüenza o la depresión -o de crear una o más identidades. No importa que las elecciones a primera vista puedan parecer extrañas, autosaboteadoras o paradójicas. Eso se debe únicamente a que no conocemos la historia completa de por qué se han realizado esas elecciones; una historia que, como en toda buena producción literaria, tiene coherencia, lógica y sentido. La tarea de la terapia consiste en descubrir los elementos, diseñar la estrategia y, al hacer eso, ofrecer al paciente de manera implícita la oportunidad para realizar elecciones diferentes y así alcanzar otros resultados.
A pesar de mi adhesión a estos principios conceptuales, reconozco que su aplicación a los pacientes puede plantear riesgos y dificultar el tratamiento. Al intervenir de eso manera podía haber favorecido la supresión y la sugestión, dando lugar a un enmascaramiento de los síntomas, más que a su elaboración. Evité entrevistar al alter 2 y, en general, investigar las alternancias (switches) y otras manifestaciones de las personalidades múltiples, limitando de esa forma la información diagnóstica. En contra de estos intereses se levantaban las limitaciones de tiempo así como la oportunidad para realizar con desparpajo una intervención educativa, lo que en ciertos momentos y con ciertos sujetos, puede tener un impacto dramático y duradero.
El punto de vista unitario que aquí se defiende es apoyado y defendido por varios autores que trabajan en el campo de los TPM y otros trastornos disociativos, todos ellos, en consecuencia, consideran que la torea terapéutica busca conseguir la unidad (Barach, 1992). Otros, ya proclamen o no la unidad como objetivo, escriben, no obstante, como si el alter fuera un yo separado, y actúan con los pacientes en consonancia. Kluft, por ejemplo, escribe: "... el trabajo con un alter puede que no tengo efecto en el otro, y cada uno de ellos (o al menos muchos) debe ser localizado y tratado individualmente" (1991, p. 616). Algunos advierten el desplazamiento de las funciones ejecutivas de un alter a otro, ignorando la posibilidad de que un ejecutor superior -el yo unitario- esté a cargo de dicha alternancia entre los alter, como de cualquier otra cosa que la persona elija hacer. Dichos terapeutas conceden cierto crédito a los alter, pues toman contacto con ellos y los entrevistan de manera separada, y hablan y escriben de ellos como sí fueran personas independientes. Ese punto de vista conduce a una terapia que, como objetivo principal, favorece la abreacción de la experiencia pasada de cada alter. El punto de vista unitario, en cambio, destaca las decisiones actuales, tomadas por razones dinámicas por el ejecutor central, . superior. En otras palabras, en el segundo caso usamos un enfoque inspirado en la psicología del yo cuyo núcleo son los motivos y defensas seleccionadas en el momento presente.
La paciente, Cynthia, afirmaba que quería controlar a su otro self, al cual había dado el nombre de "72". 72 tenía ese nombre porque esa había sido la fecha del accidente de automóvil que precedió a su aparición. El accidente provocó un daño físico crónico y una amnesia que abarcaba los catorce años transcurridos entre este accidente y uno anterior. Esta amnesia duró un año, durante el cual le pareció que su familia, en realidad el mundo entero, tenía catorce años menos. Se puede especular con la idea de si la amnesia es otra forma de controlar el self. Cynthia creó a 72 cuando la amnesia comenzó o funcionar. Como diría más tarde, 72 era una forma de evitar las dificultades actuales de su vida -un desastre laboral, el accidente de automóvil y sus secuelas- y una forma de rejuvenecer catorce años, entre otros motivos. Pero por la forma en que contó la historia, me pareció poco convincente e incompleta sobre si existía una relación causa-efecto simple entre el accidente de automóvil y la aparición de 72. Quizá, pensé, ya existía 72, al menos en forma rudimentaria, con anterioridad. Descubrí que Cynthia era hija única, que había tenido una infancia desgraciada y varios matrimonios fracasados. En todos estas circunstancias ella se pintaba como una persona inocente, con sentimientos de inadecuación y temor. Describía a 72, por otra parte, como una persona colérica, más libre para sentir, pensar y expresarse, aunque no particularmente feliz con esta libertad. Cynthia decía que, si las características de 72 eran parte de sí misma, temía perder el control. Por -ejemplo, ella deseaba abandonar su empleo, pero le daba miedo a pesar de las presiones de 72 para hacerlo. Finalmente 72 se despidió, no sin antes echarle una bronca al jefe.
En la segunda sesión tuve noticia de una relación muy próxima entre los padres de Cynthia, de la que ella resultaba excluida. Dicha exclusión era dramatizada y reforzada mediante el uso de la crueldad, física y mental, en especial -por parte del padre. Surgió el cuadro de una niña solitaria y abandonada, frustrada por respuestas destructivas ante sus esfuerzos por ganarse un lugar en la familia y, particularmente, por disfrutar de las atenciones torturadoras del padre, a pesar de su rechazo mezquino, o quizá por esa misma razón
Decidí aplicar a esta paciente una batería de tests psicológicos como hago con la mayoría de mis pacientes. Lo hago así porque considero que cualquier paciente y yo podemos trabajar mejor cuando tenemos los tests como guía (Appelbaum, 1990). Me sentía particularmente inclinado a aplicar los tests a Cynthia. Quería ver si las pruebas revelaban algún daño cerebral como resultado de los accidentes automovilísticos, y sentía curiosidad sobre qué podían mostrar los tests de una persona que elige comportarse como dos. Debido, también, a que no disponía más que de unas pocas sesiones, pensé que era muy importante conocer de esta paciente tanto como pudiera en el período más breve. Administré el Rorschach y el TAT, así como la Escala de Memoria de Wechsler para la cuestión del daño cerebral. Yo además tenía otra razón. Pensé que también podría pasar los tests a 72 y evaluar en qué medida eran comparables los dos cuadros. Al terminar el psicodiagnóstico de Cynthia le pregunté si pensaba que 72 desearía acudir a psicodiagnóstico. (Pregunté esto con una leve sonrisa que esperaba sirviera para comunicar que esta petición era un gesto de indulgencia, puesto que o me había comprometido con la opinión de que ella era una y sólo una paciente.) Ella se mostró totalmente de acuerdo, también con una leve sonrisa. Le di una tarjeta de citación que ella dijo que le pasaría a 72. Una semana después apareció 72, como estaba programado, y me entregó la tarjeta diciendo que Cynthia ,le había sugerido que viniera para algunas pruebas.
Como dijo Freud, después del análisis todavía se puede reconocer a los amigos. Después de una psicoterapia de largo plazo los resultados de los tests revelan cuadros de personalidad muy similares a los anteriores al tratamiento (Appelbaum, 1977). Como se verá, casi lo mismo se puede decir de los resultados de aquellas personas que afirman tener una doble personalidad, al menos en el caso de Cynthia y 72. Por ejemplo, Cynthia dio 19 respuestas en el Rorschach, mientras que 72 dio 21, una diferencia insignificante. Los Tipos Vivenciales (Experience Balances) (fórmula del Rorschach que expresa la relación entre ideación y afecto) fueron casi iguales (1.5-5; 1.0-4.5).
Pero también aparecieron diferencias sustanciales. 72 se mostró más primitivo, "regresivo'', con respecto a las funciones yoicas, como podía apreciarse en una caída en la exactitud de las percepciones (F+%=40, mientras que el de Cynthia era de 56). Además, el contenido de las respuestas de 72 estaba más en la dirección del ello, de las capas más profundas del inconsciente, de las pasiones en bruto. En un área de la mancha donde Cynthia vio dos personas "jugando con violencia, 72 vio las mismos dos personas como si estuvieran ''enzarzadas en una batalla violenta''. En otras áreas: Cynthia -''un lirio OKeefe de Georgia''; 72- "un murciélago muerto y aplastado; Cynthia -"ancas de rana doradas y crujientes, fritas al estilo francés, y una ensenada para barcos''; 72- "esto me recuerda cuando di a luz, abrí mis piernas y las puse en los estribos, todo abierto y expuesto al mundo... tejido adiposo... sudor cayendo, goteando-; Cynthia- los intestinos de alguien, ratones con material robado para la madriguera, y espina vertebral y costillas" ; 72- " ratas rosas mordisqueando una res en canal, el esqueleto de un hombre, el hueso de la mandíbula, falta una pieza del cráneo, parte trasera de la cabeza como si se viera a través, las ratas rosa comen la cabeza del esqueleto" ; Cynthia -"una bombilla" 72-"un volcán''.
Una pauta en cierto modo similar surgió en las historias del TAT, aunque ocasionalmente Cynthia contó historias igualmente intensas y dolorosas que 72. "Ambas'' mostraron tendencia a tratar sentimientos y recuerdos dolorosos, intentando evitar o negar dichos sentimientos. Estas maniobras conducen a explicaciones plausibles que buscan dominar el dolor mediante su atribución a "algún otro". Cuando al terminar el test le pregunté a Cynthia qué había experimentado al construir las historias para el TAT, me contestó: "Te hace pensar con demasiada profundidad''. (Pregunto) "Sobre situaciones que intentas ignorar''. (Pregunto) (Entonces contó una serie de recuerdos dolorosos de la infancia). Cuando se dio la instrucción a 72 de que realizara una historia ante una lámina que normalmente es vista como una persona tirada en un sofá, cuadro que a menudo elicita temas dolorosos, a veces de suicidio, primero ensayó una historia innocua y se salió de la situación -Una persona cosiendo un cojín, intentando que encaje bien... oh, he... está haciendo un buen trabajo, el sillón ha quedado muy bonito---. Entonces le dio la vuelta a la lámina y, de manera estudiada, apartó sus ojos del test. Cuando llamé su atención sobre estos comportamientos replicó que no deseaba ver la lámina nunca más. Dijo que era muy desagradable y, tras cierta presión, llegó a comentar "Precisamente me recuerda... una persona que podría estar llorando''. Le pregunté qué es lo que podía haber llevado a esa escena, y respondió ''¿Podríamos pasar a la siguiente y entonces empezó a llorar, clamando que quería que volviera Cynthia "Cynthia arreglaría esto". Reveló que la historia que tenía en mente era la de su padre echándole una bronca, y reiteró que quería que Cynthia volviera. En ese instante se retorcía los manos de la misma forma que esas personas que a menudo se ven en los hospitales y que reciben el diagnóstico de "melancolía involutiva" "depresión psicótica".
Gran parte de la Escala de Memoria de Wechsler está sometida a los efectos de la práctica, razón por la que probablemente 72 tuvo mejor rendimiento que Cynthia. Ambos protocolos mostraron alguna evidencia de déficit moderados, coherentes con un daño cerebral, presumiblemente resultado de lesiones en la cabeza sufridos en uno o en otro de los accidentes.
En ese momento, con dos entrevistas y dos sesiones de aplicación de tests habíamos utilizado cuatro de las cinco sesiones fijadas por la compañía de seguros. Acordé cinco o seis sesiones adicionales. Este tiempo limitado parecía incluso más limitado a la luz de declaraciones como : "El tratamiento (de la personalidad múltiple) es un proceso largo y riguroso'' (Spiegel, 1984). Aunque, naturalmente, me preocupaba la posibilidad de que no tuviéramos éxito, me preocupaba más, si cabe, qué pasaría si lo teníamos. Supongamos que era verdad que crear otra personalidad, disociando un self del otro, era un intento radical por enfrentarse con lo que en otro caso sería un dolor insufrible, como sugerían tanto los resultados de mis tests como la literatura (Spiegel, 1984; Coons, 1984; Kluft, 1984; Putnam et al., 1984; Smith, 1987). ¿Podría ocurrir, entonces, que la paciente abandonara dicha solución? Yo ya había visto la miserable forma en que 72 se retorcía las manos cuando llamaba de forma lastimera a Cynthia durante el TAT, tal vez un presagio de mucho más de lo mismo. Y sólo tendríamos unas pocas sesiones para enfrentarnos con dicho sufrimiento. Recordé una vieja película, "El Estrangulador de Boston'', la historia de un asesino que realizó sus asesinatos en cadena en un estado de disociación y que, una vez superada dicha disociación, tuvo que enfrentarse con lo que para él era un reconocimiento insoportable de lo que había hecho. Según recordaba, la último escena le mostraba derrumbado en una esquina, al parecer en estupor catatónico, un intento incluso más extremo por escapar del doloroso reconocimiento de sus crímenes.
Me enfrenté con inquietud, por tanto, después del psicodiagnóstico y las entrevistas, a la primera sesión de psicoterapia como tal. Pocos minutos después de comenzar, Cynthia me informó de que 72 ya no estaba. Durante la semana, Cynthia, la paciente, la portadora, se había sentado delante del espejo y se había preguntado cosas sobre su vida, contestando a las preguntas como si yo las hubiera contestado. Emergió de esta experiencia con lo que podríamos calificar, románticamente, de una "epifanía" o, dicho profesionalmente, con su propia historia clínica.
Contó los primeros años de una hija única, mucho más solitarios al ser excluida de la unidad que formaban sus padres, a veces de forma cruel. Como hacen muchos niños, desarrolló una compañera imaginaria que la ayudara a superar su soledad. Esto era la base, según dijo, para el surgimiento de 72. La paciente llegó incluso a relacionar su desesperado intento por superar la soledad con su sexualidad compulsiva y promiscua. Esta sexualidad comenzó al final de la adolescencia y se prolongó hasta su apresurado e impulsivo primer matrimonio, pero el último matrimonio, como decía, era todavía otro intento por enfrentarse con su soledad. Fue capaz de relacionar la necesidad de que existiera 72 durante los últimos años con la insatisfacción de su tercer matrimonio, el actual. Aunque su marido era en muchos sentidos un compañero adecuado, era bastante mayor que ella y había perdido el interés en la sexualidad y en los pasatiempos arriesgados, en general. Aunque le unían a él el afecto y la lealtad, se sentía, no obstante, todavía sola, en el sentido de no poder compartir con su marido mucho de lo que deseaba experimentar en la vida y por carecer, de nuevo, del sentimiento de aceptación que proporciona la vida sexual. Todo esto se le hizo presente durante la "sesión'' del espejo.
La siguiente sesión tuvo lugar a las dos semanas, después de que la paciente realizara, un viaje, solo, para visitar a sus padres. Yo volvía a esperar con inquietud su llegado a la siguiente sesión, con respecto a si había mantenido sus logros. (imaginé brevemente cómo me sentiría si me anunciaba que ella era 72.) Pero felizmente me pude tranquilizar de nuevo. Me informó, con una alegría desbordante, que, después de una década de escasez, disfrutaba ahora de una vida sexual vigorosa con su marido, complementada con envíos florales. Lo había conseguido con una mezcla de discusiones y riñas, a través de las cuales se había mantenido firme en su demanda de tener sexo todos los lunes y viernes por la mañana. El que ella quedara satisfecha, o precisamente el cómo quedara, no importaba, lo único importante era cumplir con los momentos señalados. Si él continuaba esgrimiendo problemas de salud como excusa para la abstinencia, tendría que ir a ver al médico. Si no era capaz de pensar ninguna actividad creativa para hacer posible y agradable su vida sexual, entonces tendría que seguir, página a página, un libro de "cómo se hace", que ella había obtenido en la biblioteca. Si él se negaba a hacer lo que ella quería, irían juntos al abogado a por un documento que la liberara de toda responsabilidad legal por adulterio. Al final, enfrentado con una mujer capaz de expresar sus deseos y de afirmar sus derechos, este hombre, supuestamente impotente y enfermo, se convirtió en un ardoroso amante.
Durante el viaje su coche necesitó una reparación importante que requería pernoctar una noche. Cuando llamó a su marido para informarle, él intentó tranquilizarla. "No hace falta, le dijo, he comprado una botella de vino y estoy disfrutando de mi lujosa habitación en el motel''. Me comentó que en su opinión había hecho todo lo posible respecto al coche y lo único que le quedaba era sacar de la vida todo lo que pudiera. Después, cuando le pregunté si había vuelto a pensar en 72, dijo que se preocupó brevemente, cuando su coche se quedó parada en la autopista, de si sería capaz de enfrentarse a esta adversidad "sola". Pero no disponía de nada más, pues se percató de que tenía que solucionar el asunto por sí misma.
Se había enzarzado en una discusión teológica con su padre, contradiciéndole de forma terminante. En opinión de la paciente, a su padre le costaba mucho trabajo creer que su hijo, anteriormente aterrorizado, fuera capaz de gritarle así. Y este demonio de padre, supuestamente intratable, estuvo de acuerdo sorprendentemente en que tal vez ella tuviera alguna razón en su argumento.
Se quedó hablando con su madre hasta las tres de la madrugada, en una charla sincera y empática, por primera vez en su vida. ¿Por qué, se preguntaba la madre, no habían hablado nunca antes así?
Comentó sus planes recientes de montar un negocio como vendedora, pues había decidido que todo lo que ella pudiera conseguir de forma independiente superaría el camino más seguro de trabajar para una compañía. Siguiendo esta decisión había indagado el terreno, negociando con un fabricante de su producto y obteniendo consejo legal para realizar sus planes.
Habló brevemente de una época irregular. Bajo ciertas circunstancias era capaz de realizar ciertos tipos de trabajo, pero en otros momentos tenía que ser 72 quien se hiciera cargo pues ella, Cynthia, pensaba que no era capaz (72 llevaba los libros, Cynthia los ordenadores). En determinado momento Cynthia afirmó que su "subconsciente" le proporcionaba las soluciones. No, le dije, ese es el tipo de pensamiento que trajo a 72. El hecho es que era el mismo cerebro el que podía llevar los libros, realizar comunicaciones verbales y todos las otras habilidades y características que ella pensaba que habían surgido de partes separadas de sí misma, como 72 y el "subconsciente''. Ella, Cynthia, era el único agente.
Catorce meses después del tratamiento llamé a Cynthia, medio temeroso de que 72 pudiera contestar al teléfono. En lugar de ello fue el marido el que contestó. Cynthia no estaba en casa en ese momento pero, en respuesta a mi pregunta, dijo "Está estupendamente'' -
Cynthia vino a consulta al día siguiente. A los terapeutas familiares sistémicos les agradará saber que Cynthia informó de cambios importantes en sus padres. En paralelo con los cambios de Cynthia, su madre abandonó el papel dependiente y regañó con su marido, a lo que él respondió de la misma forma que el marido de Cynthia, con un mejor comportamiento hacia su esposa. Respecto a Cynthia, el padre había pasado de ser alguien inalcanzable, que difícilmente se dignaba a hablar con ella, a un ardoroso corresponsal, que a menudo buscaba guía, cuyas cartas con frecuencia abarcaban más de seis páginas. Descubrí que el padre y la madre, de mucho tiempo atrás, habían tenido un pacto de suicidio -ninguno de los dos enterraría al otro- que había provocado que Cynthia se sintiera como un ser marginal o, como ella señaló en esta entrevista, ''más como un animal de compañía que como una hija''. Dicho pacto ya había prescrito. La excesivamente estrecha vinculación entre los padres se había flexibilizado lo suficiente como para dejar a Cynthia su lugar correcto, lo que ya era algo.
Cynthia informó de que sentía una gran relajación, una mayor capacidad para tomarse las cosas con tranquilidad, sin tener ya que perderse en dos empleos. Incluso en ocasiones contrataba una sirvienta. Ahora se podía relajar con una copa de vino, liberada de la necesidad de justificarse a sí mismo haciendo algo útil. En el trabajo, que implicaba cuestiones técnicas de mecánica, se mostró capaz de explicar estas cosas ante público, especialmente masculino, que no esperaba que una mujer tuviera dicho dominio. Ahora amaba su trabajo, gracias a que se sentía confiada y que controlaba los circunstancias, y era considerada como una empleada valiosa en términos de promoción y de oportunidades para la formación. Había abandonado sus ambiciones de ser escritora, descubriendo que para ella sólo era un tipo de terapia, pues sólo escribía autobiografía. Su nueva vida sexual con su marido iba "incluso mejor" de lo que previamente se informó.
En ocasiones sentía la presencia de 72 y se sorprendía esperando que apareciera para ayudar. Pero Cynthia se decía que tenía que apañárselas sola. 72 podría estar como "una aliada'', pero no más. En lugar de ceder o la tentación de atribuir roles y comportamientos a 72 tomó sus características. En consecuencia, se tiñó con un tono más claro y se vistió de forma más juvenil y a la moda, como había hecho 72, y también se volvió igual de asertiva. 72 tenía ahora un estatus similar al de las imágenes fantásticas de la infancia.
Mientras que, lamentablemente, los datos de seguimiento están ausentes en la mayoría de las psicoterapias, dicha carencia es especialmente perturbadora con el TPM. A menudo esos pacientes son misteriosos o, incluso, no tienen conciencia de la existencia de otras identidades. Y, puesto que los alter van y vienen, un solo seguimiento puede ignorar fácilmente al alter dañino. Finalmente, es de aceptación común que los alter abandonados pueden reaparecer bajo la influencia del estrés, en especial si los estresores se asemejan al trauma originario. Dos seguimientos parecerían el mínimo antes de tener cierta seguridad de que los alter han sido abandonados.
Después de ocho meses del primer seguimiento, y casi dos años después del tratamiento, intenté concertar otra sesión de seguimiento. Al teléfono, Cynthia mostraba su self usual, amistoso y cooperativo, pero una serie de adversidades impidieron nuestro encuentro: primero tuvo que irse fuera, luego ella y algunos miembros de su familia se pusieron enfermos, y finalmente llegaron las vacaciones. En otra ocasión el marido contestó al teléfono. En lugar de su anterior afirmación "estupendo" como resumen, hizo oscuras insinuaciones sobre algunos problemas. Algunas semanas después llamó para solicitar una cita para Cynthia y él, por razones más clínicas que de investigación.
Resultó que durante algún tiempo Cynthia había estado rabiosa con su marido y con otras personas. Ambos enumeraron una horrible lista de acontecimientos, claramente estresantes. Ella se había roto un pie en un accidente y no llegó a curarse debido a que, según su médico, el comienzo de la menopausia había deteriorado su fisiología. Después de la lesión en el pie, el interés sexual del marido, que tras el tratamiento se había mantenido, desapareció, acontecimiento que era muy doloroso para Cynthia. Habían acudido a la boda de un hijo, de un matrimonio anterior, que tuvo lugar al tiempo que la madre -la ex esposa- estaba postrada muriendo de cáncer, y que murió al terminar la ceremonia. No se había preparado el funeral, pues se había dado preferencia a la boda, y recayó en Cynthia la torea de colaborar en estas lúgubres gestiones. En medio de este jaleo, en una ciudad extraña, el marido de Cynthia sufrió un ataque al corazón que requirió una operación inmediata a vida o muerte. Pero algo no fue bien y hubo que repetir la operación dos días después, Cynthia, aterrorizada, tuvo que velar en el hospital por segunda vez. Tras este episodio llegaron noticias de que su hijo era destinado a Alemania para tres años, y que a su nieto se le había diagnosticado un soplo al corazón.
Por otra parte, Cynthia manifestó varias quejas que no parecían tener un fundamento adecuado. Sorprendía a mucha gente al enterarse de que había pasado de los cincuenta, pues parecía mucho mas joven. Normalmente pensaban que era hija de su marido, de lo joven que parecía. En consideración de los múltiples problemas que Cynthia había tenido, su marido se hizo cargo de más tareas domésticas. Por la misma razón él pidió que se ahorrara a Cynthia la noticia de que había estado en Cuidados Intensivos, en el hospital. Finalmente, Cynthia se quejaba de que en la iglesia se la había excluido del grupo de mayores. Estos habían alegado que era demasiado joven, innovadora y vigorosa para sus sedentarias necesidades.
Cynthia y yo pusimos en claro las razones de por qué consideraba que estos acontecimientos, que previsiblemente habrían agradado a mucha gente, para ella eran cuestionables y estresantes. Todos estos acontecimientos tenían en común el que habían expulsado partes de su identidad, de su self: las funciones de cuidadora, el papel de esposa, su edad, sus obligaciones. Sin duda, esta evolución era peligrosa para alguien inclinado a abandonar partes de sí mismo como medio para enfrentarse o la aflicción. Daba una imagen que ilustraba las raíces genéticas de su disposición cuando comentaba que se sentía "más como una muchachita que como una señora''. En su familia infantil había que realizar tareas para alcanzar el sentimiento de pertenencia. El propio self se definía, y se aceptaba, no por ''ser'' sino por "hacer". En consecuencia, relevar a Cynthia de sus funciones, roles, identidades -de su self- era provocar una ansiedad intensa, fruto de lo cual era la explosión de la ira.
Cuando le pregunté si había estado tentada de crear a 72, contestó que había llegado a pensar "¿Dónde está mi amiga?'' Había considerado brevemente la posibilidad de reinstaurar 72, como medida de seguridad. Como había hecho en respuesta a la lámina del TAT, necesitaba apartarse. Pensó en hacerlo geográficamente, como cuando cogió los llaves del coche y retiró dinero del banco para preparar su huida. Y pensó en huir de forma intrapsíquica, atribuyendo sus problemas a 72. Pero, según dijo, se dio cuenta de que "la habitación estaba vacía, solo estaba yo allí yo debo ser quien soy". Inmediatamente después de que fijáramos nuestra siguiente cita, cuando ya se iba, dijo, refiriéndose a mí ''Ahora tengo un amigo humano". En resumen, al internalizarme a mí ya no necesitaba crear una compañía imaginaria.
¿Cómo podemos entender que esta paciente lograra tantos cambios de forma tan rápida? El cómo se producen los cambios en psicoterapia es fácil de afirmar y difícil de probar. Se trata de un problema con muchos determinantes, con la contribución relativa de los variables más diversos, para diferentes personas y en diferentes momentos (Appelbaum, 1975, 1976, 1977, 1978, 1981, 1985, 1988, 1990).
Cynthia tenía su propia explicación, que ofreció durante la primera entrevista de seguimiento. La primera respuesta a mi pregunta de cómo comprendía que se habían producido los cambios de los que había informado era "Fe". Le pregunté cómo es que había dispuesto de la fe en ese momento determinado. Me contestó que hasta ese momento no había sido lo suficientemente madura, que llegas a un momento en la vida en que te das cuenta de que lo debes hacer bien o no hacerlo y, en cualquier caso, se dio cuenta de que estaba haciendo daño tanto a los demás como a sí misma. Le pregunté qué papel habían jugado nuestras entrevistas, si es que habían jugado alguno, dijo que yo estaba al borde el descubrimiento cuando comenzamos. Yo había sido capaz de ayudarla "a llegar a lo auténtica esencia". Yo sabía, según comentó, empujar sin hacer daño. También le había dado un sentimiento de aprobación que le permitió seguir adelante. Dicho en otras palabras, de mi cosecha, ella consideraba que el cambio se había producido al ser capaz de obtener ventajas de una crisis existencial, logrando la determinación y el dominio de sus capacidades; había encontrado una confrontación benevolente y provechosa, un estímulo tácito y el "amor" que supone sentirse aprobada.
Había varios factores que hacían favorable el pronóstico de Cynthia. La aparición manifiesta de su trastorno se había desarrollado probablemente en su etapa adulta, como resultado del accidente de automóvil, en lugar de tratarse de una forma de ser consolidada y duradera, aunque parecía que había habido precursores de la situación actual en su uso de compañeros infantiles.
Sólo había construido otra personalidad, en lugar de varios, que es lo habitual. Estaba dispuesto o permitir que los otros conocieran su doble personalidad, a diferencia de todos aquellos pacientes que desean ocultar el fenómeno. No sólo era consciente de su problema y lo deseaba compartir con otros, sino que lo encontraba doloroso, egodistónico, y quería ayuda para dominarlo. En último lugar, y lo más importante, existe la cuestión de si lo que ella tenía que tratar era un TPM, notoriamente problemática, o una condición disociativa, mucho más benigna y fácil de tratar.
La respuesta a la último pregunta, desde luego, depende de cómo definamos el TPM, asunto algo difuso: "Realizar el diagnóstico del TPM sigue siendo una empresa complicada'' (Kluft, 1991), "los rasgos definitorios del TPM son todavía objeto de controversia" (Alpher, 1991), y "Existe una importante controversia en lo literatura sobre la estructura de personalidad subyacente en los pacientes severamente disociados" (Armstrong y Loewenstein, 1990). Finalmente, como se advirtió con anterioridad, está la cuestión de si la personalidad múltiple es el último extremo de un continuo que comienzo con las diferentes facetas del propio self, o es un trastorno discreto y homogéneo,
Supongamos que aplicamos o Cynthia la definición del TPM del DSM-III-R: (A) la existencia dentro de la persona de dos o más personalidades diferentes o estados de la personalidad (cada uno de ellos con sus pautas relativamente duraderos de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre el self)''. (B) "Al menos dos de estas personalidades o estados de la personalidad toman de forma recurrente un control total sobre la Conducta''.
Cynthia se adecuaba al primer criterio, algo menos al segundo, habría cierto duda sobre en qué medida eran "distintos'' el portador y los alter, y hasta dónde cedía ella o 72.
De acuerdo con otros criterios del DSM: el fenómeno había sido disparado por un acontecimiento traumático; Cynthia y 72 mostraban respuestas diferentes en los tests; Cynthia hablaba con su alter y compartía actividades con ella. Su elección de nombre para 72 era significativa. Su disociación había sido precedida por un trauma emocional en la infancia, aunque no en términos de actos concretos que ella recordara. Por todo lo anterior se podía hablar de un TPM.
En contradicción con los criterios del DSM quizá faltaba el del surgimiento en la primera infancia. Ella reconocía haber tenido amigos imaginarios en la infancia, pero esto ocurre en muchos niños y luego no da como resultado un TPM. Se la podría considerar, por tanto, en términos del DSM, como un caso no "clásico".
En opinión de muchos autores los criterios del DSM son demasiado generales para poder determinar el TPM, y no lo podría diferenciar de otros trastornos dentro de la clase general de los trastornos disociativos. Cynthia no cumplía con claridad varios criterios diagnósticos de los que normalmente se considera para el TPM. Sólo entre el 5 y el 10% de los pacientes con este trastorno se diagnostican a sí mismos, como lo hizo Cynthia. Ella no mostraba la plétora de síntomas somáticos y psiquiátricos característicos del TPM, aunque tenía muchos quejas de su existencia. Al menos durante nuestras escasas entrevistas y durante la aplicación de los tests la paciente no tuvo cambios de personalidad. Se podría argumentar que el reconocimiento por parte de Cynthia y de 72 de que ambas tenían conocimiento de la otra sugiere que no es un TPM sino alguna variedad del mismo situado en algún lugar, dentro del continuo entre consciente e inconsciente.
Un auténtico TPM, que cumpliera de forma inequívoca todos los criterios, implicaría, según Kluft (1991), una alteración estructural que requeriría una terapia intensa y prolongado. Incluso así, ya muestren o no una sintomatología florida en algún momento dado, la debilidad estructural básica del TPM predispone a la recurrencia de los alter. Es mucho más probable que dicha recurrencia se produzca cuando se reducen los defensas por la presencia de un trauma, y cuando el trauma actual se parece al original de la infancia. Aunque Cynthia negaba la reaparición plena de 72 (o de cualquier otro alter), tuvo el breve deseo de producir a 72 cuando la avería del coche, lo cual parece una muestra de las cosas que pueden ocurrir si el estrés es importante.
La paciente se ajustaba a varios criterios para TPM de los que se recogen en la literatura: 72 estaba más afectivamente motivado y su prueba de realidad era más pobre que la de Cynthia (Alpher, 1991). Pero tenía una excelente capacidad para la autoobservación, como ilustraba su uso del espejo, y, por encima de todo, era más obsesiva que lábil-histérica. Sus historias vívidas y diferenciadas en el TAT, su descripción de los demás, y su rápida internalización de mi con fines utilitarios, todo ello son características diagnósticas del TPM de acuerdo con Armstrong y Loewenstein (1990). En opinión de Kluft (1991, citando a Braun, 1986):"Un factor principal del TPM es la resistencia de la personalidad principal, o sea, del alter que tiene el control ejecutivo la mayor parte del tiempo durante un determinado período". La amnesia de Cynthia de su propia vida durante los dos accidentes de automóvil probablemente era producida, al menos en parte, por un daño cerebral. No mostró omnesia en los períodos en los que 72 estaba activo y con el control, como es característico en un auténtico TPM.
En el refinado sistema clasificatorio que propone Kluft (1991) para las condiciones disociativos no se podría diagnosticar a Cynthia como un TPM clásico, sino que probablemente se clasificaría como un "TPM Post-traumático". Dichas personas no muestran signos evidentes de TPM hasta después de un acontecimiento abrumador, como puede ser un traumatismo craneal causante de una amnesia orgánica. Más tarde, los signos evidentes del trastorno pueden variar desde apariciones transitorias a apariciones progresivas de las manifestaciones clásicas, mientras que algunas características infantiles permanecen dormidas hasta que son elicitadas por un trauma posterior. Algunos autores considerarían a Cynthia como un caso transicional o que todavía no tiene consolidado el TPM. Algunos, realmente, llegarían a la conclusión de que no estaba realizando más que un juego de roles. Pero, como ocurre con "hipnosis" y con "sugestión", el término "role-playing" escamotea la auténtica cuestión del proceso subyacente.
El destacado ejercicio de introspección de Cynthia y su manejo del insight puede resultar inconsistente para todos aquellos que han considerado el TPM como un trastorno represivo-histérico. (Desde este momento, por razones de brevedad, utilizo TPM para referirme a casos puros y no tan puros en este orden de fenómenos.) Los personas represivo-histéricas normalmente no sobresalen mucho por su introspección. Pero si reflexionamos no resulta sorprendente que los pacientes con TPM puedan ser adictos al pensamiento psicológico. Tal tipo de pensamiento depende en parte de la capacidad para separar el propio yo en una parte que observa y otra que tiene las experiencias (Kris, 1956) y la separación, en forma de disociación es característica del TPM. Es más, las últimas investigaciones sugieren que los pacientes con TPM tienden al espectro obsesivo-compulsivo (Helzer et al., 1987), un hallazgo que ya fue sugerido hace cuarenta años por Rapaport y Erickson (Rossi, 1980). Los pacientes con TPM puntúan significativamente más alto que esquizofrénicos y normales en una escala que supuestamente mide la capacidad de autoobservación y de introspección (Armstrong y Loewenstein, 1990).
En realidad yo no había dado a lo paciente muchas indicaciones sobre contenidos o insights, la mayoría los había desarrollado por su cuenta, quizá incluyendo lo que había aprendido atendiendo a sus respuestas o los tests. (Durante el proceso diagnóstico intenté crear una atmósfera de interés sobre sus respuestas y pareció receptiva a la idea de que ella podía ser poseedora de importantes significados personales.) Pudo haber tomado mi primera afirmación de que ella era una sola persona como una llamada a un self cohesionado en lugar de fragmentado, que se hiciera cargo, por tanto, de su actividad y, en definitiva, de su destino. Pudo haber tomado mi comentario de que su síntoma tenía un propósito como una instrucción de que ella debería buscar sus propósitos, y de que dicha búsqueda podría ser fructífera. Esa instrucción podría haber sido especialmente persuasiva para una persona que se veía a sí mismo como carente de derechos y de capacidad, sirviendo para producir una oleada de estimulante y decidida energía. Puede que esta reacción haya sido magnificada por mi descaro al ofrecer una opinión decisiva tan temprano, y por haberlo hecho con tal autoridad. Al hacerlo así subrayaba mi lugar en la larga línea de los doctores brujos, los chamanes y otros derivados de los mágicos sanadores parentales de la infancia. Me gustaría pensar, también, que mi personalidad clínica dio ánimos a su internalización de mi persona. Ella había pensado en frente del espejo cómo yo respondería a sus preguntas. Su alivio, cuando yo no respondí de acuerdo con su imagen temprana de su padre, a lo que a veces se llamo "experiencia emocional correctora" , también puede haber animado la internalización.
El espejo ha adquirido nuevas asociaciones e implicaciones tan importantes que, en la psicología del yo, es considerado como un medio por el que la persona desarrolla un sentido cohesionado del self. Cynthia hizo real la metáfora: organizamos y damos tono emocional al propio self observando los respuestas de los demás; el niño aprende su self a través del "espejo'' de los ojos de la madre. Cynthia, sin embargo, no veía en el espejo el reflejo del otro sino a sí mismo. ¿0 no? ¿Podía ser que lo que ello viera fuera a sí mismo tal como se vivenciaba en mi mirada y comportamiento hacia ella? Ella podría haberlo visto de esa forma, y haber actuado de acuerdo con la visión de esa parte de sí misma, defensora y solucionadora de problemas, que había sido distorsionada, fragmentada y rechazada por sus mecanismos de disociación.
La brevedad del tratamiento, que ella conocía desde el principio, también pudo haber jugado un papel clave. Como diría irónicamente la ley de Parkinson, el tiempo necesario para cumplir la tarea se dilata o se contrae de acuerdo con la cantidad de tiempo disponible. Podemos aplicar dicho razonamiento al tratamiento psicológico, especialmente a la psicoterapia breve. Uno porción de tiempo que representa, digamos, una décima parte del total se uso probablemente de forma diferente que la mismo cantidad de tiempo que es, digamos, una milésimo parte del total. El sentido de la limitación del tiempo evoca una respuesta diferente de aquella evocada por el sentido de un tiempo ilimitado (Appelbaum, 1975, 1984).
Estas explicaciones hipotéticas podrían ser reemplazadas, o abarcados por los conceptos de sugestión y placebo. Después de todo, he tenido poco tiempo para ejercer la tecnología curativa, o para administrar "medicina" de diseño. Contrariamente al hecho de que palabras como "sugestión" y "placebo'' son utilizados a menudo de forma burlona, como si hubiera que descartar, controlar o eliminar los fenómenos o los que se refieren, habría que utilizarlos con respeto, gratitud e, incluso, temor: "No hay ninguna respuesta física del cuerpo humano a cualquier procedimiento terapéutico que no pueda ocurrir... en respuesta o un placebo inerte" y "...cualquier resultado favorable de cualquier tratamiento médico puede ser debido, al menos en parte, a una respuesta placebo'' (Weil, 1983). Con respecto al tratamiento psicológico, cuanto más corto sea el tratamiento mayor cantidad de placebo estará presente en el efecto terapéutico final. En lugar de intentar eliminar el placebo deberíamos considerarlo una bendición, y aumentar su contribución siempre que sea posible sin dañar la contribución de otras variables.
El momento y el contenido de mi primera intervención -respecto a que la paciente era una persona y que existía cierto propósito para que ella hubiera elegido ser dos - son escasamente novedosos. Como dicen Ross y Gahan: "Desde el comienzo del tratamiento (del TPM) resaltamos que el objetivo es la integración... afirmamos repetidamente que aunque los alter (las otras personalidades) son experimentadas por el paciente y por el terapeuta como yoes separados, son parte de un yo dividido'' (1988).
Pero parece que algunos factores psicológicos curiosos están operando en contra de la aplicación terapéutica directo de este punto de vista -(en realidad, incluso en contra de tratar el trastorno en absoluto): ''.la opinión más extendida considera de forma implícita que la persona con TPM tiene varios sistemas mentales funcionando de forma completamente simultánea y, a menudo, inconsciente. Se considera que las personalidades alternantes disponen de una capacidad de pensamiento independiente, totalmente equiparable a la de la personalidad principal. Aunque todos- los estudiosos serios del TPM afirman que el trastorno tiene lugar dentro de una única persona, muchos describen a sus pacientes y sus intervenciones como si estuvieran describiendo un condominio mental, con un acuerdo de uso temporal. Las relaciones entre los alter a menudo son dibujadas como si se dieran entre personas independientes, más que como una diversidad de ideas dentro de una única persona (Barach, 1992). Este estado de cosas, perturbado, ambivalente y esencialmente conflictivo, tal vez se relaciona con la notoriedad del TPM y la fascinación que atesora.
El TPM fue virtualmente desconocido durante mucho tiempo. Después, con su popularización a través de libros y películas, se convirtió en un fenómeno mucho más frecuente, o bien se reconoció algo que ya existía. Thigpen y Cleckley (1984), los autores de Las Tres Caras de Eva, informaron de que tras la publicación de su estudio (que posteriormente se convirtió en una conocida película) cientos de pacientes acudieron, o se les remitió, con el diagnóstico de TPM. Pero sólo uno de ellos les pareció "ser una personalidad múltiple innegable y genuina''. Ya sea que los autores fueron incapaces de identificar correctamente el TPM, algo no inusual en aquella época, o mucha gente "se sugirió a sí mismo'' la creencia de que tenían un TPM.
Otro forma de evaluar la frecuencia del trastorno pasa por advertir que se ha llegado a una conciencia social de que los malos tratos sexuales y físicos se hallan extendidos en una medida que hace unas décadas no se conocía y ni siquiera se soñaba. Y parece haber un acuerdo general en que dichos malos tratos se encuentran habitualmente en las historias de los pacientes con TPM (Braun, 1990; Coons, 1986; Kluft, 1984; Putnam et al., 1986). Algunos creen que el TPM está "...relacionado primariamente con malos tratos o traumas infantiles severos y repetitivos, que tienen su comienzo muy a menudo antes de "la edad de cinco años'' (Loewenstein y Ross, 1992). De acuerdo con varios estudios amplios y sistemáticos, esto se aplicaría al 80-97% de los pacientes con dicho trastorno (Loewenstein y Ross). Por tanto, si los malos tratos son frecuentes podemos inferir que también lo debe de ser el TPM. Estos fenómenos súbitamente revelados han generado grupos de apoyo, instalaciones clínicas y especialistas en TPM.
La popularidad y la publicidad que rodean al TPM han creado en algunos lugares una atmósfera no profesional, no muy diferente a la de la hipnosis en su variada historia. Ambos fenómenos seducen y absorben la atención tanto del público como de los profesionales: "Con frecuencia los terapeutas describen a estos pacientes como fascinantes'' (Loewenstein y Ross, 1992). Se da el caso de que algunos autores se refieren al TPM como una autohipnosis (Coons, 1986) y, por tanto, debe haber razones tanto intrínsecas como extrínsecas para la atmósfera que rodea ambos fenómenos.
Para muchas personas existe algo misterioso en el TPM (Dell, 1988). De acuerdo con Dell "El TPM parece amenazar no sólo la soberanía del yo personal sino también la concepción occidental prevaleciente sobre el self y sobre la responsabilidad personal e individual. Nunca es más poderoso el inconsciente ni el yo consciente más endeble y poco efectivo que en el TPM". Después de revisar el campo, Dell señalo que existe "un nivel de escepticismo respecto del TPM que excedería los límites de una buena actuación profesional y de una atención clínica adecuada". Esta forma de responder al misterio del TPM mediante el rechazo, la aversión de algunas personas hacia lo nuevo y popular y la sospecha de que los pacientes obtienen los síntomas para excusar su Conducta (Smith, 1987) obviamente obra en contra de un tratamiento serio. Finalmente "existe una larga tradición en psiquiatría que une los orígenes del TPM con la sugestibilidad y los delusiones respecto al self, no con un trastorno mental de buena fe" (Fahy, 1988; véase el Dissociation Symposium, 1989; y Putnam, 19910).
El exceso de compromiso y el mesianismo son otras reacciones emocionales al TPM igualmente irracionales: "La fascinación y el exceso de implicación que los pacientes con TPM generan de forma típica en los clínicos neófitos'' (Loewenstein y Ross, 1992). Estas reacciones impetuosas pueden ser reforzadas después por gratificaciones sociales. Cualquier terapeuta que sea sensible al halago de estar a la última, o la notoriedad, así como al beneficio político y económico, o que disfrute con lo que algunos sienten que es la gracia y el misterioso aspecto del TPM, puede animar de forma inconsciente, incluso aunque estén desanimando conscientemente, la multiplicación de los yoes.
Los pacientes también, especialmente aquellos que se encuentran solos y abandonados, pueden ser susceptibles a la fama, la atención y la originalidad que se les atribuye en virtud de que presenten identidades separadas (Coons, 1986).
A partir de las informaciones que aquí se recogen he destilado las siguientes cuestiones y observaciones sobre el cambio terapéutico, con especial referencia al TPM y fenómenos disociativos relacionados:
1. A pesar de algunos detalles -Instrumentos para el cambio, duración del cambio, posibilidades de sustitución sintomática, huida hacia la salud para evitar profundizar en el autoconocimiento- tal vez algunos psicoterapeutas ignoran todavía todo lo que puede ser logrado en la psicoterapia breve, especialmente con una fecha fija de terminación. Para algunos pacientes, al menos, las restricciones temporales, a las que algunos psicoterapeutas de larga duración plantean objeciones, pueden ser una bendición disfrazada.
2. Parece que existen subtipos o gradaciones en el TPM, cada uno de los cuales puede tener su propio pronóstico y puede requerir diferentes tipos de intervención. O quizá deberíamos concentrarnos en definir diferentes tipos de fenómenos disociativos, con el TPM definido, de forma estricta, como una categoría discreta.
3. Quizá intervenciones tempranas y decisivas, violando la regla de tres de que hay que tratar el carácter y la defensa antes que el contenido, pueden ser de una ayuda fundamental con algunos pacientes cuando se plantean de cierta manera.
4. Tal vez los psicoterapeutas deban creer, hasta un punto convincente para sus pacientes, en que toda conducta tiene un propósito que, en principio, podemos conocer.
5. Quizá una actitud interpretativa durante la administración de tests psicológicos pueda ser utilizada por los pacientes como modelo del proceso introspectivo y estimular el interés psicológico.
6. Al menos algunos pacientes pueden ser capaces de internalizar rápidamente a sus terapeutas e identificarse con ellos, para después utilizar sus propias capacidades de forma muy ventajosa. Tal vez hay formas en que los terapeutas pueden facilitar dicha posibilidad, o al menos no actuar de manera que se inhiba.
7. Puede haber momentos críticos en la vida de las personas en las que están particularmente dispuestas y son sorprendentemente capaces de aprovechar sus propios esfuerzos y los de los demás para conseguir un cambio beneficioso.
