INVESTIGACION
RESUMEN PROGRAMAS DE MANTENIMIENTO CON METADONA (MM): DISMINUCION DE LOS RIESGOS DURANTE El EMBARAZO
Presentamos una revisión sobre las principales complicaciones médicas, obstétricas y neonatales que conlleva el abuso de sustancias opiáceas durante el embarazo. Hablaremos de los programas de mantenimiento con metadona como tratamiento farmacológico alternativo en estos casos y discutiremos los posibles efectos sobre el desarrollo neuroconductual y psicosocial en el niño a largo plazo.
This article reviews the medical, obstetrical and neonatal complications of perinatal opiated substance abuse. We speak of methadone maintenance treatment as a pharmacological treatment modalities and we discuss the potential neurobehavioral and psychosocial effects about later development of the child.
Dependencia-opiáceos. Embarazadas. Feto. Recién-nacido. Mantenimiento-metadona.
Opioid-dependence. Pregnant. Fetus. Newborn. Methadone-maintenance.
Los riesgos del consumo de drogas durante el embarazo han sido desestimados con bastante frecuencia. Esto se ha podido deber a la resistencia por parte de las prestaciones sanitarias de crear nuevos servicios, a la dificultad para poder detectar a este tipo de pacientes añadida a la dificultad de trabajar con ellos (Miller y Hyatt, 1992) y cómo no, a la falta de conocimientos sobre el tema. Sin embargo, en las tres últimos décadas han proliferado las investigaciones en este campo. Por otra parte, a través de diversos estudios epidemiológicos se han podido detectar unos índices de prevalencia que justifican la creación de servicios sanitarios adecuados para estos grupos de mujeres. Con un tratamiento específico durante todo el período de embarazo se pueden disminuir los riesgos de complicaciones médicas, obstétricas y psicológicas tanto en la madre como en el hijo.
La dependencia a opiáceos durante el embarazo ha sido estudiada por diversos autores (Sharon, Gerada y Strang, 1992; Finnega, 1991; Huntington, Hans y Sanford, 1990; Fried y Watkinson, 1990; Zeskind y Lester, 1985; Jeruchimowicz y Hans, 1985; Davidson y cols. 1986; Connaughton y cols. 1975; Kandall, Lawrence y Bronx, 1974; Strauss y cols. 1974; Blinick, Tovolga y Antopol, 1971). Hoy sabemos que en la embarazada adicta a heroína no es aconsejable la desintoxicación, ya que la abstinencia maternal puede producir sufrimiento fetal y ser por tanto más peligroso para el feto que la dependencia pasiva (Finnegan, 1991). Por otro lado, el mantenimiento con metadona junto con cuidados prenatales adecuados pueden reducir la incidencia de complicaciones obstétricas y fetales, el retardo de crecimiento en el útero y la morbilidad y mortalidad neonatal (Miller y Hyatt, 1992; Finnegan, 1991; Strauss y cols. 1974). Por todas estas razones se recomienda que la embarazada adicta a opiáceos sea mantenida con metadona como veremos más detenidamente en un apartado posterior.
Dicker y Leighton (1991) compararon los resultados hallados en tres importantes estudios epidemiológicos llevados a cabo en Estados Unidos. Los autores discuten las causas de los diferentes resultados aparecidos, pero en general se observa una clara tendencia al incremento de recién nacidos afectados por drogas entre los años 1979-1987. En nuestro país no conocemos ningún estudio epidemiológico relacionado con este tema, pero a través de los datos del Sistema Estatal de Información sobre Toxicomanías, se observa un ligero incremento entre los años 1989 y 1990 de mujeres adictas en edad de gestación, pasando de un 86,6% a un 88,6% respectivamente (S.E.I.T., 1989; S.E.I.T., 1990).
Por otra parte, algunos autores a través de su experiencia han visto la necesidad de crear servicios de enlace entre la mujer adicto embarazada y los servicios hospitalarios. Las respuestas recientes a los problemas de las drogas en embarazados en el Reino Unido han incluido la creación de este tipo de servicios de enlace. Estos servicios tienen como misión atraer a las mujeres que no se presentaban en la asistencia hospitalaria, en la mayoría de los casos por miedo a revelar su adicción. Desde estos centros se les ofrece información sobre cómo reducir los riesgos para el feto y ellas mismos, cómo usar los drogas de modo más seguro y se les ofrece la posibilidad de un tratamiento para su dependencia. Los autores observaron cómo en un año había aumentado el número de pacientes tratados desde estos servicios en comparación con los casos detectados a nivel hospitalario (Sharon, Gerada y Strang, 1992).
A continuación Pasaremos a reflejar las principales complicaciones médicas, obstétricas y neonatales del abuso de sustancias opiáceas. Hablaremos de los programas de mantenimiento con metadona como principal método de tratamiento farmacológico en estos casos y discutiremos los posibles efectos en el desarrollo neuroconductual y psicosocial en el niño a más largo plazo.
Los opiáceos ejercen su acción principal sobre el Sistema Nervioso Central y los intestinos, actuando en sentido inhibitorio fundamentalmente. La heroína, en particular, es el opiáceo de mayor liposolubilidad y atraviesa fácilmente las membranas biológicas (Guardia, 1988). Las drogas opiáceas atraviesan, por tanto, la barrera placentaria y en consecuencia, los descendientes de adictos a opiáceos son adictos al nacer (Blinick, Tovolga y Antopol, 1971).
El diagnóstico de adicción se realizará a partir del historial médico y de consumo de sustancias, junto con un examen físico. Los síntomas presentados por estas mujeres son similares a los de otras adictas no embarazados. La presencia de constricción pupilar, signos dermatológicos de inyección intravenosa y la localización de edemas sobre superficies venosas son los principales aspectos a tener en cuenta. Por otra parte, puede observarse un incremento en la actividad fetal cuando los niveles de opiáceos son inestables. El método más efectivo para establecer el diagnóstico es la utilización de análisis de orina junto con la observación de signos tempranos y síntomas de abstinencia. La utilización de antagonistas narcóticos está contraindicado para diagnosticar la dependencia en embarazadas por los efectos adversos que puede sufrir el feto (Finnegan, 1991).
En general todas las embarazadas adictas presentan más complicaciones médicas de lo normal debido a las drogas. Especialmente cuando ha predominado la vía parenteral como vía de administración. La detección y el control de estas alteraciones es importante tanto para la madre como para el feto. En la Tabla 1 puede verse el conjunto de complicaciones más frecuentes. Destacan especialmente por su mayor frecuencia las infecciones (hepatitis víricas ... ) y las enfermedades venéreas (sífilis ... ). Enfermedades tales como la diabetes, hepatitis e hipertensión pueden tener una repercusión dramática en los resultados del embarazo por aumento de la morbilidad (Miller y Hyatt, 1992). En la actualidad también es de gran importancia la transmisión del Virus de inmunodeficiencia Adquirida (HIV). Del total de madres afectadas un 50-75% de los recién nacidos nacen con HIV (Feinkind, 1988).
Las complicaciones obstétricas asociadas al consumo de heroína vienen derivadas generalmente de la falta de cuidados prenatales. Frecuentemente se observa un bajo peso al nacer asociado a problemas de prematuridad y síntomas del Síndrome de Abstinencia en el recién nacido (ver Tabla II).Varios, estudios han encontrado una mayor incidencia de complicaciones obstétricas específicas en embarazadas adictas, comparados con la incidencia media en la población normal (Miller y Hyatt, 1992).
El incremento de pérdidas y morbilidad fetal ha sido marcado en embarazados adictas (Kendall y cols., 1977). Otros trabajos encontraron un incremento dramático en la ruptura de membrana al comparar adictas a heroína con embarazadas no adictos (39,9% para adictas a heroína versus 21,1 % para el grupo control); Igualmente para la toxemia (12,7% vs. 4,5%); ruptura placentaria (4,2% vs. 0,9 %) y muerte fetal (7,1 % vs. 1,4 %) (Pelosi cols., 1975).
Los efectos neonatales del abuso de sustancias durante el embarazo se han puesto de manifiesto en tres áreas: anomalías congénitas, complicaciones médicas en el neonato y en el niño y cambios neuroconductuales (Miller y Hyatt, 1992). Los anomalías congénitas se han asociado específicamente al consumo de cocaína (Chasnoff, Chisun y Kaplan, 1988 y Chávez, Mulinare y Cordero, 1989). Se piensa que este tipo de alteraciones tiene una etiología vasoconstrictora, lo cual repercute en la disminución de la circulación sanguínea en el feto y consecuentemente produce falta de oxígeno. En la Tabla III, publicado por el National Institute of Drug Abuse (1979), pueden verse algunas de las complicaciones médicas en el neonato y el recién nacido, aunque en este caso no se hace referencia exclusiva a los opiáceos.
El Síndrome de Abstinencia Neonatal secundario al Síndrome de Narcóticos, está caracterizado por síntomas tales como: irritabilidad, temblores, hipertoxicidad, pobre alimentación, taquipnea, vómitos, convulsiones y gritos muy agudos. Estos síntomas se presentan en el neonato durante las 24-48 horas posteriores al nacimiento (Finnegan, 1974). Algunos autores han observado estos síntomas incluso durante las 2-4 semanas después del nacimiento, probablemente debido a la acumulación fetal (Kendall, 1974). No todos los hijos de adictos necesitan ser tratados por el citado síndrome, ya que esto depende de las cantidades ingeridas por la madre durante el embarazo y muy especialmente durante el último trimestre.
La incidencia del Síndrome de Muerte Súbita del recién nacido parece relacionarse igualmente con el consumo de sustancias durante el embarazo (Word, 1986). Davidson y col. (1986) a partir del estudio de los neumogramas de 28 hijos de madres adictos (en su mayoría heroinómanas), encontraron que lo recién nacidos de madres adictas a drogas opiáceas tienen una respuesta ventilatoria menor al dióxido de carbono durante el sueño, lo cual incremento de 5 a 10 veces el riesgo del Síndrome de Muerte Súbita. En otros trabajos se ha observado una mayor incidencia del citado Síndrome en los hijos de embarazadas adictas en relación con la población normal. Concretamente en adictas a heroína 43%, en comparación con el 0,5% en población normal; pero especialmente la incidencia es muy superior en los hijos de adictos a cocaína (15%) (Chasnoff, 1987).
Los efectos neuroconductuales en recién nacidos expuestos a sustancias durante el embarazo son más difíciles de evaluar. Algunos investigadores han utilizado la Escala de Evaluación Conductual del neonato de Brazelton con objeto de determinar -dichos efectos (Jeruchimowicz y Hans, 1985; Deren, 1986). En general han observado un decremento en la habilidad del recién nacido para interactuar con el medio, un incremento del déficit de reflejos motores, irritabilidad e inconsolabilidad. Con estos déficit no es de extrañar las dificultades que encuentran las nuevas madres para establecer los patrones de afecto con el niño (Miller y Hyatt, 1992).
Blinick, Tovolga y Antopol (1971), estudiaron mediante un espectrógrafo el sonido del llanto al nacer en 369 neonatos, de los cuales 31 eran hijos de madres adictos. Encontraron un incremento estadísticamente significativo en las voces del espectrograma de bebés de madres adictas, siendo sus llantos al nacer más agudos. Estos hallazgos son importantes, ya que algunos autores consideran que el llanto del neonato es un apartado significativo en la evaluación clínica del niño, pues puede ser una vía para detector posibles patologías endocrinas y neurológicas. Aunque los mismos autores destacan la necesidad de más estudios en este campo.
La metadona es una sustancia sintética con propiedades parecidas a los opiáceos naturales. Fue descubierta por un químico alemán durante la II Guerra Mundial. Introducido como analgésico, se utilizará posteriormente en el tratamiento de la adicción a heroína, tanto con patrones decrecientes en la cura de desintoxicación, como con dosis diarias sostenidas en los programas de mantenimiento con metadona.
La utilidad de la metadona en el tratamiento de la adicción a opiáceos se basa en que: 1) es un analgésico; 2) posee tolerancia cruzada con la heroína; 3) suprime el Síndrome de Abstinencia de la heroína; 4) el tiempo de vida en sangre es superior al de la heroína y morfina, con una sola administración diaria es suficiente (duración de una dosis de 24-36 horas); 5) es más eficaz por vía oral, y 6) desaparecen los picos plasmáticos, asegurándose niveles plasmáticos estables (Casas, 1991). No obstante, la metadona desarrolla igualmente tolerancia de forma más lenta, por lo que a largo plazo produce también dependencia física.
El embarazo constituye uno de los criterios de inclusión en un programa de M.M.; ya que la metadona reduce el riesgo médico asociado con el consumo de heroína debido: 1.0) a que mejora la salud de la madre y los cuidados prenatales; 2.0) el uso regulado y la pureza de la droga disminuyen el peligro asociado a los propios efectos farmacológicos de la metadona (Connaughton y cols., 1975; y 3.º) se elimina la exposición al HIV. Una vez que la necesidad de buscar la droga desaparece, los pacientes están más disponibles para los cuidados prenatales y la rehabilitación psicológica (Finnegan, 1991).
Es evidente que la metadona atraviesa la barrera placentaria y por tanto ejerce sus efectos sobre el feto, sin embargo, estos se consideran un mal menor ya que la desintoxicación de la mujer adicta a opiáceos es claramente desaconsejada en la práctica clínica. Uno de los argumentos principales es que las mujeres embarazadas, recientemente desintoxicadas, muestran el mismo grado de reincidencia que las adictas no embarazados. La vuelta al consumo de heroína y la consecuente exposición del feto aumenta el riesgo, al variar los niveles de opiáceos, alternando la depresión fetal con la abstinencia. Las contracciones uterinas durante el Síndrome de Abstinencia pueden causar hipoxia fetal intermitente (Finnegan, 1991).
Keith y cols. (1987; citado por Casas, 1991) reflejan en la Tabla IV las ventajas y desventajas que conlleva el consumo de metadona durante el embarazo.
Uno de los temas a los que se ha prestado especial importancia ha sido el establecimiento de la dosis óptima para reducir los riesgos en la madre y el feto. Algunos investigadores abogan por la reducción de las dosis de mantenimiento. Strauss y cols. (1974), intentaron comprobar si la disminución del riesgo era similar tanto en programas que empleaban dosis altas (80-150 mgs/día de metadona), como en los que empleaban dosis bajas (menor o igual a 60 mgs/día). Para ello compararon dos grupos, con nivel socioeconómico y médico similar, de 72 adictos en M.M. y 72 mujeres de grupo control no adictos.
Los resultados derivados de este estudio fueron los siguientes:
a) Los programas de mantenimiento a dosis bajas, junto con cuidados prenatales adecuados disminuyen el riesgo obstétrico a niveles comparables con mujeres no adictas en circunstancias socioeconómicas y médicas similares.
En otros estudios se ha visto que los programas de M.M. a dosis altas presentan índices de bajo peso al nacer similares al de las madres adictas no tratadas. Por otra parte, el S.A. del neonato suele ser igual e incluso más severo e intenso que el de adictos no tratados.
b) En programas de M.M. a dosis bajas no se han encontrado diferencias significativas respecto al bajo peso al nacer en comparación con el grupo control.
c) En estos programas de dosis bajas disminuye el riesgo de S.A. neonatal. Sólo un 25% fueron tratados farmacológicamente (principalmente "Valium"); aunque se observó alguna sintomatología en el 80% de los casos.
En otras investigaciones se considera que la reducción de las dosis no es tan primordial, ya que existen un gran número de variables intervinientes como son: diferencias en las dosis diarias, el tiempo de duración del M.M. en la embarazada y la cantidad de cuidados prenatales que recibe. Por otra parte, un alto porcentaje de estas mujeres continúan utilizando otras drogas. Lo que si parece útil es reducir las dosis durante el último trimestre, ya que éstas son las que están más relacionadas con el Síndrome de Abstinencia del neonato (Harper y cols., 1977; citado por Finnegan, 1991).
Un 60% de los niños expuestos a metadona en útero presentan síntomas de abstinencia (hiperirritabilidad, alteraciones gastrointestinales, respiración angustiosa y síntomas autonómicos vagos que incluyen bostezos, estornudos, temblores y fiebre). Sin embargo, estos síntomas pueden ser tratados sin ningún efecto adverso para el recién nacido (Kaltenbach y Finnegan, 1989).
Otra de los variables más estudiados ha sido el peso al nacer. Parece ser que las madres que han estado en M.M. disminuyen el riesgo de bajo peso al nacer en sus hijos, en comparación con los adictos no tratados (Connaughton y cols., 1977; Kandall y cols. 1977). Por otra parte Kaltenbach y Finnegan (1987), encontraron que los nacidos de madres dependientes a opiáceos que habían estado en un programa de M.M. durante el embarazo pueden tener bajo peso al nacer y una circunferencia craneal menor, en comparación con los niños no expuestos a drogas, pero no han observado retardo en el crecimiento.
En cuanto a las características neuroconductuales estudiadas principalmente a través de la escala de Brazelton, tenemos que los niños nacidos de madres en M.M. difieren de los de madres no dependientes en varias conductas. Los niños expuestos a metadona son más irritables y menos "amorosos" , presentan más temblores y tienen incrementado el tono muscular. También parecen presentar una menor respuesta a la estimulación visual (Jeruchimowicz y Hans, 1985; Chasnoff y cols., 1984). Por otra parte, Kaltenbach y cols., 1990, investigando los efectos de la abstinencia neonatal sobre la habilidad del niño para interactuar con el medio, encontraron que los niños nacidos de madres en M.M. fueron deficientes en su capacidad de respuesta de atención y social durante los primeros días después de nacer. Afortunadamente esta Conducta interactiva afectada desaparecía al eliminar la sintomatología de abstinencia.
La exposición a drogas en el útero constituye un factor de riego para el empobrecimiento del desarrollo físico y conductual de los niños. Los drogas opiáceas atraviesan la barrera placentaria, como apuntaban Blinick y cols. (1975), consecuentemente los descendientes de adictos a opiáceos son también adictos al nacer.
Hemos visto que los neonatos expuestos a heroína u opiáceos naturales tienen bajo peso al nacer y mayor probabilidad de morbilidad y mortalidad neonatal, y sus madres tienen más complicaciones durante el embarazo y el porto. No es raro que el recién nacido sufra un Síndrome de Abstinencia a opiáceos, similar al que pueda tener un adulto al que le falta la sustancia adictiva. Su presencia ha sido normalmente atribuida a una hiperirritabilidad generalizado del SNC, lo cual sólo puede ser debido a que los niños han adquirido la adicción in-útero.
Al revisar la bibliografía hemos podido constatar la falta de estudios que hagan un seguimiento longitudinal de estos niños expuestos a drogas opiáceas en el embarazo. Los estudios más amplios no sobrepasan los dos años (Jeruchimowicz y Hans, 1985). Desde un punto de vista metodológico, parece evidente la enorme dificultad para estudiar los posibles efectos a largo plazo; ya que sería muy complicado aislar la gran cantidad de factores que influyen en el desarrollo.
Observamos a través de los diferentes trabajos, que el S.A. en el neonato desaparece con o sin tratamiento en unos días; lo mismo ocurre con la demás sintomatología asociada a dichos niños. Pero es evidente que éste y otros factores socio-familiares asociados a la adicción de la madre marcarán en alguna manera el desarrollo de estos niños a largo plazo. No obstante, los riesgos a nivel físico, psicológico y social sobre la mujer embarazado adicta a opiáceos, el feto y el recién nacido pueden ser considerablemente reducidos en un programa de mantenimiento con metadona, donde además de controlarse el consumo, se le faciliten otros servicios de apoyo, tal como el counseling o la preparación para la rehabilitación posterior.
