LIBROS, REVISTAS Y OTRAS NOVEDADES
Aspectos cognitivos de la esquizofrenia
Psicodiagnóstico clínico (fundamentos conceptuales y perspectivas)
Terapias cognitivo-comportamentales en psiquiatría infantil y juvenil
En este libro se hallan recogidas las intervenciones realizadas en el primer seminario del Aula "Castilla del Pino" celebrado en Córdoba en 1988, cuyo objetivo era revisar algunos aspectos cognitivos relevantes en la esquizofrenia. El libro se inicia con un análisis del papel de la psicopatología y de los presupuestos básicos de la psicología cognitiva para después describir someramente los déficit cognitivos en atención y memoria, centrándose más en las peculiaridades de las alteraciones del lenguaje; por último, a modo de conclusión, se apuntan las posibles aplicaciones prácticas de toda esta investigación.
Esta recopilación ofrece de una forma breve pero bastante completa, alguno de los principales resultados de los estudios realizados desde la psicología cognitiva, que es considerada con optimismo por Castillo del Pino. En su capítulo, que es el primero, analiza cómo se ha llegado a la actual concepción del diagnóstico psiquiátrico basado en síntomas (DSM-III), prescindiendo de la psicopatología, debido a la ambigüedad del síntoma psíquico. El intento de trasladar el modelo fisiológico- médico a la psiquiatría no dio, según Castillo del Pino, resultado, ya que el síntoma psíquico no tiene especificidad respecto a la naturaleza del proceso causal (el fenómeno psíquico es semánticamente ambiguo). Para fundamentar teóricamente la psiquiatría se recurrió a la fenomenología que representaba un estudio metódico de los fenómenos mentales pero era insuficiente por que no podía elaborar un léxico científico. Así pues, según este autor, la psicología cognitiva se ofrece como una alternativa válida porque sus investigaciones en el comportamiento normal de los sujetos sirven de base a la investigación del comportamiento anormal.
En el capitulo siguiente, Adárraga nos introduce en los aspectos básicos de la psicología cognitiva. Comienza por ofrecer un panorama general de los orígenes históricos en los que se basa, o que la han influenciado, entre los que hay que destacar la psicología mentalista de principios de siglo que recoge la idea de que la experiencia mental es descomponible en elementos y que ha de estudiarse la relación entre ellos, así como la crisis del conductismo, la cibernética, la teoría de la información y la lingüística. Las ideas principales en los que se fundamenta esta psicología son que el comportamiento humano no puede ser explicada científicamente sin hacer referencia a fenómenos mentales (mentalismo). La mente es, desde esta perspectiva, un tipo de organización particular de la materia que confiere a ésta determinados propiedades funcionales (funcionalismo), y además se establece que los fenómenos mentales pueden ser explicados de una forma válida concibiéndolas como procesos de cómputo, lo que se ha llamado "presupuesto computacional". Lo que debe hacer la investigación desde este campo es establecer una arquitectura funcional del procesamiento de la información que dé cuenta de las estructuras que forman parte de ella y una explicación de la organización funcional del sistema cognitivo humano.
Dentro de los estudios que se realizan sobre esquizofrenia hay que reconocer el carácter Multifactorial de la etiología esquizofrénica, y es de destacar la importancia que tiene el desorden del pensamiento, o en terminología del procesamiento de la información, los déficit cognitivos, ya que esta es una de las características fundamentales de la condición esquizofrénica que nos dan cuenta de ella, en mayor proporción incluso que los síntomas clínicos o la entrevista. El modelo cognitivo se ofrece como un modelo eficaz para un análisis más preciso del déficit cognitivo esquizofrénico. Esta investigación parte de la hipótesis general de que la disfunción cognitiva básica de la esquizofrenia no se encuentra en el pensamiento per se sino que se caracteriza por una perturbación en el procesamiento de la información. Estas cuestiones se tratan en el capítulo que firma Ruiz-Vargas, quien agrupa la abundante investigación experimental en microteorías y macroteorías desde una perspectiva diacrónica, y en teorías de nivel específico y de déficit general, desde una perspectiva sincrónica. Expone los principales resultados de los estudios realizados en torno a la memoria y la atención como los de distraibilidad, vigilancia o atención selectiva, que podrían resumirse en la postura planteado por Koh (1978) quien, después de hacer un balance de la investigación realizado concluye que el déficit del recuerdo no debe considerarse como una alteración estructural permanente del sistema de memoria de los esquizofrénicos, sino que, posiblemente sea el resultado de una deficiente actividad atencional, unido a estrategias ineficaces para organizar la información. La investigación experimental se presenta abundante, rigurosa y coherente pero hace falta una teoría integradora. Basándose en la hipótesis de la automoticidad-control, Ruiz-Vargas sugiere que el déficit en el procesamiento controlado podría ser la teoría integradora de los resultados experimentales, planteando que los resultados obtenidos en las tareas de investigación se deben a un déficit en el procesamiento controlado de la información. Sin embargo en su exposición pasa por alto, sin siquiera mencionar, otros planteamientos alternativos que, precisamente, postulan un posible déficit en el procesamiento no-consciente (automático) (ver los trabajos de D. Hemsley, C. P. Frith, entre otros).
En su capítulo, M. Belinchón rechaza la posibilidad de que exista un lenguaje específico de los sujetos esquizofrénicos ya que no se pueden identificar las alteraciones del discurso en el desorden formal del pensamiento. Planteo que las alteraciones del discurso de los esquizofrénicos pueden deberse a alteraciones específicas del proceso lingüístico, más que a déficit primarios de procesamiento. Por lo tanto es más eficaz interpretar las alteraciones esquizofrénicas del discurso tomándolas como alteraciones del lenguaje, y para ello propone los modelos psicolíngüísticos de orientación textual, para analizar de forma rigurosa qué aspectos de la actividad lingüística son deficitarios. Esta perspectiva interpreta la producción del lenguaje como un proceso complejo (en parte automático y en parte controlado) de transformación de representaciones macroestructurales semánticas, pragmáticas y textuales en representaciones microestructurales sintácticas, morfoléxicas y fonológicas. Los resultados que resume la autora apuntan a que los esquizofrénicos tienen alteraciones en el manejo de al menos dos tipos de información que intervienen en la "fase inicial de planificación de los mensajes" (la información sobre el contexto verbal inmediato y sobre el interlocutor).
Por último, C. Vizcarro esboza con optimismo las posibles aplicaciones que se podrían extraer de la investigación básica en cuanto a prevención, diagnóstico, valor pronóstico de las medidas e intervención, teniendo en cuenta las potencialidades de un enfoque experimental. De todos modos, reconoce que actualmente las implicaciones de la investigación en la práctica clínica son escasas o nulas, ya que las aplicaciones prácticas no pueden desprenderse directamente, debido a la novedad de los estudios y a la precariedad de los resultados de las investigaciones.
El libro que hemos venido comentando ofrece una guía introductorio para aquellos que estén interesados en las nuevas aportaciones de lo psico(pato)logía al estudio de la esquizofrenia en concreto, desde los presupuestos de una psicología cognitiva y aunque sean muchos los problemas que se plantean ante esta incipiente investigación (los inicios siempre cuestan) tanto de precisión conceptual como de validez experimental, el procesamiento de la información se revela como un paradigma útil para la investigación rigurosa de los conceptos mentales que derivará en un mejor conocimiento y comprensión de uno de los fenómenos menos comprendidos: la locura.
Koh, S. (1978): Remembering of verbal materials by schizophrenics young adults. En S. Schwartz (ed.): Language and cognition in schizopbrenia. Hilisdale, N. J.: Erlbaurn.
En esta época de ebullición e innovación en psicología, parece propicio preguntarse si el psicodiagnóstico está vivo y goza de bueno salud. Durante mucho tiempo zarandeado por los críticos y acosado por problemas profesionales, sociales y económicos, seguramente ha caído de su anterior posición preponderante.
En la actualidad están surgiendo nuevas formas y concepciones, a la vez que la psicología clínica se vuelve generalmente más pluralista en teorías, métodos y áreas de aplicación. Todo esto habla de una vitalidad renovada. Es en este clima en el que se pone a disposición del lector un libro singular sobre psicodiagnóstico. A diferencia de otros manuales aparecidos sobre este tema, se ha ocupado de desarrollar con exhaustividad los principios filosóficos, conceptualizaciones, desarrollos metodológicos y perspectivas críticas de los modelos clínico-psicométrico, dinámico y existencial, sobre la evaluación psicológica o psicodiagnóstico -términos éstos utilizados indistintamente-, no suficientemente conocidos en España ni en los países de habla castellana.
Se ha llevado a cabo tanto una elaboración conceptual, como una minuciosa selección de trabajos procedentes de algunas de las principales comunidades científicas y firmados por prestigiosos autores.
Los contenidos se han agrupado en cinco secciones. En la primera de ellos, se enumeran revisan críticamente, de forma genérica, los diversos enfoques en psicodiagnóstico: el conductual, cognitivo y sistémico, además de los otros tres citados anteriormente.
Incluye un importante trabajo de Robert R. Holt, publicado originalmente en 1962 y revisado posteriormente en 1978 por el mismo autor, encaminado a criticar la supuesta oposición nomotético-ideográfico, considerando las bases filosóficas de tales supuestos y observando que no hay necesidad de aplicar un tipo especial de ciencia a las personalidades individuales, y que el intento por promulgar dicha ciencia cae dentro de absurdos y contradicciones desesperadas".
Seguidamente, Sheldon J. Korchin y David Schuldberg, en un trabajo aparecido en el American Psychologist, hacen una revisión, justificando las nuevas perspectivas que la psicología clínica toma en la década de los ochenta. Potencian el papel que la evaluación psicológica y la valoración de intervenciones cobra en la formación especializada de psicólogos clínicos.
Cierra esta sección un trabajo de Alejandro Avila, escrito especialmente para este libro, donde realiza una detenido revisión de los principales enfoques y modelos de la evaluación psicológica clínica contemporánea. Es de destacar la diferenciación en dos modelos, dentro de lo que Korchin y Schuldberg llaman genéricamente modelo psicodiagnóstico: el clínico-dinámico y el psicoanalítico, entendiendo a este último como una perspectivo del anterior; igualmente sugiere un modelo sistémico-ecológico que pudiera representar uno de los enfoques de mayor trascendencia en un futuro próximo.
También se hace eco de las fructíferas aportaciones que para el modelo correlacional han tenido autores españoles como Yela (respecto de la inteligencia) y la primera época de Pinillos (respecto de la personalidad).
Advierte del riesgo que corre el modelo clínico-dinámico si aísla al psicodiagnóstico de la práctica, pudiendo incluso convertirlo en un producto final, en un fin en sí mismo. Justifica la crisis del modelo clínico por su carencia de un marco teórico específico de referencia. Por esta Causa, este modelo ha sido percibido o denominado como psicoanalítico, por ser ésta la teoría que más frecuentemente la ha respaldado. La sistematización de una teoría dinámica para la clínica (Korchin, 1976) pudiera resolver esta cuestión.
Formula una propuesta integradora que nos llevaría a una nueva alternativo polémica, definible como modelos intrapsíquicos versus modelos ambientalistas y una posible resultante de ambos, un modelo socio-interaccional-cognitivo-ecológico, que tuviera en cuenta dimensiones intrapsíquicas, dentro del marco que ofrece la teoría general de sistemas.
En la segundo sección, y bajo la rúbrica "psicodiagnóstico clínico-psicométrico", se incluyen cinco trabajos que recogen los planteamientos teóricos y metodológicos de los que se ha venido a llamar, desde argumentos conductuales "psicodiagnóstico tradicional".
En primer lugar, Carlos Rodríguez Sutil, ha preparado una revisión crítica en la que pretende mostrar cómo el psicodiagnóstico tradicional sigue manteniendo un estatus importante dentro del campo. El argumento principal en contra, como la no consistencia de la Conducta, la falta de valor de los rasgos de personalidad, no ha resultado sólidamente establecido. Desde la consideración actual de los niveles de inferencia, describe una aproximación cada vez más potente entre la orientación conductual (conductual-cognitiva) y el psicodiagnóstico tradicional, que podría vaticinar una unificación teórica y metodológica de la evaluación psicológica en el futuro.
Por último, muestra su apoyo al DSM-III-R entendido no como una verdad única establecida, sino, como un sistema dinámico en permanente crecimiento y sofisticación, y su gran valor como esquema general de referencia que debe ser común a todos los trabajadores de la salud mental.
A continuación, dos trabajos de Irving B. Weiner, en los que se aborda la valoración de las perspectivas en psicodiagnóstico, el primero de 1972, momento de mayor crisis metodológica, y en 1983, donde se muestra floreciente y renovado. También es la tesis defendido por Theodore Millon (1984) quien ofrece un excelente desarrollo original sobre diagnóstico de la personalidad a través de las especificaciones recogidas en el eje II del DSM-III. Se cierra esta sección con un trabajo de Alan Sugarman (1978) sobre si el psicodiagnóstico es humanista o no.
La tercera parte está dedicada a trabajos de las distintas perspectivas psicoanalíticas: Paul Kline "la evaluación en psicología dinámica" (1973) Theodore Shapiro -Clasificación psicoanalítica y empirismo con el trastorno límite de la personalidad como modelo" (1989).
En el siguiente trabajo, Alejandro Avila (1979) define en "Psicodiagnóstico vincular" el proceso diagnóstico" como un proceso de conocimiento de un nivel concreto de integración psíquica (vincular) cuya totalidad dinámico actual queremos modificar".
Prosigue con un trabajo de Nicolás Caparrós "Teoría de los núcleos de personalidad" (1986) con especial énfasis en aplicaciones diagnósticas y ejemplificando con fragmentos de sesiones clínicas. Mediante los núcleos podemos dirimir cuestiones prácticas de índole fundamental: por ejemplo, cuándo estamos ante un cuadro bien estructurado, digamos una neurosis obsesiva, o bien si unos mecanismos obsesivos ejercen la función de defensa ante una psicosis.
Completan esta parte, Ignacio Gárate Martínez diferenciando, en "Diagnosis de Transferencia" (1986), los acercamientos metodológicos de la psicología y del psicoanálisis, exponiendo la visión que sobre el papel del diagnóstico en el psicoanálisis aporta la corriente psicoanalítico iniciado por Jacques Lacan en Francia. Se finaliza con Stephen A. Appelbaum la relación entre evaluación y psicoterapia (1990), quien ofrece una reconsideración del papel que los tests y evaluaciones psicológicas tienen para el proceso psicoterapéutico.
La cuarta sección está dedicada a describir los planteamientos existencialistas, fenomenológicos o humanistas en evaluación clínica y su relativa evolución habida en la última década hacia concepciones próximas a formulaciones sistémico-ecológicas (artículos de Richard H. Dona; Shirley Leech; C. H. Patterson, y C. Edwards Watkins, Jr.).
La última sección del libro está dedicada a nuevos desarrollos y ámbitos de aplicación. Dos aspectos son comunes a sus tres capítulos: énfasis al presentar tanto el marco conceptual en el que se inscriben las respectivas, prácticas evaluativos, como entrar en detalle en la presentación de los instrumentos que constituyen el bagaje actual con que el clínico enfrenta sus tareas valorativas.
En el primero de ellos, Gloria Aguirre expone los fundamentos conceptuales y desarrollos técnicos habidos en el ''Diagnóstico y evaluación en psicología de la salud".
Isabel Calonge expone una concepción de proceso en el "Diagnóstico y evaluación infantil", que ha atravesado importantes cambios en el instrumental utilizado y en la misma concepción de la evaluación de niños y niños de las diferentes edades, dotada de especificidad suficiente como para merecer un planteamiento independiente.
Fernando Jiménez y Carlos Rodríguez Sutil exponen en su trabajo "Diagnóstico y evaluación neuropsicológica" los principales planteamientos teóricos, técnicos e instrumentales de este complejo y prometedor campo, que simultáneamente aborda las circunstancias y parámetros del déficit, a la vez que permite considerar la evaluación de la función en su dimensión normal.
Se pone en manos del lector una obra de gran densidad y profundidad. Posee una gran utilidad como herramienta, imprescindible en el marco de las enseñanzas de licenciatura y postgrado, debido a su finalidad didáctica y a su labor efectuado, tanto de clasificación conceptual, como de minuciosa selección.
Las aparentes oposiciones y divergencias que pueden sorprender al lector pueden ser producto, quizá, del reflejo de una expresión renovada de viejas polémicas, para las que la ciencia psicológica actual no puede dar respuestas concluyentes.
Otra contribución a resaltar es el relieve que se concede al modelo fenomenológico, humanista o existencial de la evaluación clínica. Hasta el presente éste se había obviado por su menor difusión, y porque no ha generado técnicas de evaluación que sean bien conocidas en los ámbitos clínicos.
Probablemente, los cambios más importantes devenidos en los últimos años son consecuencia de la creciente importancia de áreas tales como la evaluación ambiental, la evaluación neuropsicológica, la profunda revisión de los modelos y métodos de la evaluación infantil o la aparición en escena de la valoración de intervenciones y programas. Estas, y nuevas áreas que surgirán en los próximos años contribuirán más al cambio y a la clarificación metodológica de la evaluación clínica, que a los intentos definitorios y epistemológicos que pueden hacerse, por importantes que sean. El lector podrá tener noticia cumplida de dichos avances en la obra que comentamos.
El libro de Vera y Leveau estimuló mi curiosidad por lo raro e inusual del título en la literatura psicológica de habla francesa, de fuerte influencia y tradición dinámica.
El libro está dividido en dos partes: una primera teórica en la que se describen las principales estrategias y técnicas terapéuticas conductuales y cognitivas; y una segunda, práctica, en la que se presentan una serie de casos clínicos y se realiza el análisis del caso y la elección terapéutica.
Este libro no se puede considerar un manual al uso (tampoco pretende serlo) en el que se describan todas los técnicas cognitivo-conductuales. Es fundamentalmente un libro de casos que presenta los principales trastornos de ansiedad en la infancia (los fobias -simple, escolar, social-, los trastornos por ansiedad excesiva, el T.O.C., etc.) y que, a la vez, provoca una serie de reflexiones sobre la práctica, que tienen que ver con la "cultura psicológica" en que trabajan los autores. Es decir, la psicología clínica en Francia.
Estamos muy acostumbrados, quizá demasiado creo yo, en la literatura cognitivo-conductual en castellano a la traducción (o traducción) anglosajona con una visión descontextualizada y "acultural" del uso de las técnicas de intervención, y del mismo proceso terapéutico en su conjunto. Aquí es donde "chocan" alguno de los planteamientos de este libro, y obliga a pensar en cosas como la relación entre las terapias cognitivo-conductuales (en tanto que terapias focales) y los otros abordajes psicoterapéuticos dirigidos a las causas subyacentes o más "profundas'', problema que resuelven de una manera que bien podríamos definir como "cohabitación" productiva. En la misma línea habría que entender la integración en el proceso de evaluación cognitivo-conductual de procedimientos propios del psicodiagnóstico. La evaluación cognitiva y de la personalidad (o través del uso de tests como el WISC-R, Rorschach, T.A.T., Pata Negra ... ) se realizo de manera habitual en la mayoría de los casos que presentan y la información así recogida es integrada en el proceso de intervención. ¿Es eso incorrecto? ¿Aporta algo a la evaluación cognitivo-conductual el uso de tests?, ¿Está resuelto el uso, o el no uso, de los tests psicológicos en el proceso de la evaluación cognitivo-conductual? Para un clínico consecuente, creo yo que es desde la realización de estudios metodológicamente correctos, que evalúen comparativamente la eficacia y eficiencia de los diferentes procedimientos de acción en la clínica, desde donde se debe de responder a esta pregunta, no desde posiciones puramente teóricas o escolásticas. Y estos estudios, en lo que se refiere al uso de los tests, creo que escasean. En cualquier caso, este libro ofrece un modelo de acción culturalmente integrado en la tradición psicodiagnóstica de la psicología francesa.
Otro aspecto que llama la atención en este libro, al compararlo con el "Modo de hacer" habitual en clínica infantil en nuestro medio, es el uso de los psicofármacos y el recurso a la separación del niño de la familia recurriendo a hospitalizaciones breves y al uso del hospital de día. Ambos hechos hay que ponerlos en relación con la forma en que están conceptualizados y organizados los Servicios Públicos de Sector en Francia, y el rol del psicólogo en ellos (rol de diagnóstico, frente al psiquiatra que es quien posee el rol terapéutico).
Volviendo a la parte central del libro, que es la presentación de casos clínicos, es interesante destacar algunos aspectos como la descripción de los trastornos por ansiedad en la infancia, o la discusión sobre la distinción clínica entre la angustia por separación y la fobia escolar, distinción de importancia y difícil de realizar en algunos casos.
En general, los aspectos comentados conducen a una mayor, "proximidad cultural'' en la visión del proceso terapéutico en la infancia cuando se compara con otros libros de casos habituales en nuestro medio y de origen anglosajón. Esta puede ser para mí la aportación más interesante de este libro. Un aspecto final tiene que ver con el problema que plantea el doble proceso de traducción de términos originales del inglés al pasar al francés y de aquí al castellano que, aunque no afectan a la compresión del texto, no se corresponden siempre con la traducción habitual utilizada en castellano.