SOBRE LA PRACTICA
La idea de que tanto la mente como el cuerpo determinan conjuntamente la salud y la enfermedad requiere la necesidad de adoptar un nuevo modelo que sea capaz de investigar desde esa perspectiva. Este modelo es el llamado modelo bio-psicosocial y su postulado básico es el de que tanto la salud como la enfermedad no son más que la consecuencia de la interacción entre factores biológicos, psicológicos y sociales. El presente artículo comienza examinando con cierto detalle las características de este modelo. A continuación, se examinan los razones que podrían explicar la adopción del modelo tanto por parte de la medicina como de la psicología clínica. Se examinan asimismo las implicaciones que tiene el modelo para la psicología clínica.
Finalmente, se plantean algunas reflexiones sobre las aportaciones que puede realizar al mismo la psicología de la salud, así como las supuestas ventajas que en este sentido presento la psicología de la salud frente a la psicología clínica.
The notion that the mind and the body together determine health and illness implies the need to adopt o new model for studying these issues. This model is called the biopsychosocial model and its fundamental assumption is that any health or illness outcome is o consequence of the interplay of biological, psychological, and social factors. In this paper we start considering the biopsychosocial model in same detail Next, we will examine the reasons that could explain the adoption of this model both in medicine and in clinical psychology. What model's implications for clinical psychology were also addressed finally, we will end the paper with some reflections about the contributions of health psychology to the model as well as the supposed advantages of health psychology over clinical psychology.
Modelo bio-psicosocial, Salud Psicología Clínico.
Biopsychosocial Model. Health. Clinical Psychology.
Son muchas las razones por las cuales se reclama, tanto desde la Psicología como desde la Medicina, un cambio de enfoque, un nuevo paradigma para afrontar la inevitable complejidad de los procesos de enfermar. Uno de los primeros autores que, desde la Medicina, proclama la necesidad de un modelo alternativo al biomédico tradicional, es Engel (1977). Para él, la Medicina debe adoptar un nuevo modelo bio-psicosocial que "tenga en cuenta al paciente, el contexto social en el que vive, y el sistema complementario diseñado por la sociedad para tratar con los efectos perturbadores que tiene la enfermedad, esto es, el rol del médico y el sistema sanitario" (pág. 132). Unos años antes, Brody (1973) había diseñado un modelo, inspirado en la teoría de sistemas, que intentaba ejemplificar cómo se podía sistematizar la compleja red de interacciones entre las muy diversas variables que afectan a la salud y a la enfermedad de los seres vivos. Según este modelo, la salud hay que entenderla como parte de una jerarquía de sistemas naturales de organización que, a su vez, deben cumplir ciertos requisitos para funcionar adecuadamente. Los diferentes subsistemas de la jerarquía están ordenados según criterios de mayor a menor complejidad, de modo que se abarca desde la biosfera hasta lo subatómico, pasando por las células, los órganos, la personalidad, la cultura, la sociedad, etc.
Este sistema jerárquico se mantiene en un estado de equilibrio dinámico, a lo largo de un patrón de flujo de información e intercambio de información entre los diversos sistemas y subsistemas. Según este modelo, la precondición necesaria para hablar de la existencia de salud, es que cada uno de los componentes que integran la jerarquía, estén intactos y funcionen correctamente, lo que es bastante difícil. Asimismo, las conexiones entre los diversos subsistemas y sistemas deben estar perfectamente coordinados y funcionando normalmente. En síntesis, la suma de cada uno de los componentes, más la interacción que se deriva de su organización funcional. Produce un equilibrio dinámico, que se mantiene entre unos límites más o menos amplios, y que no se puede concebir en términos de todo o nada. La salud es, en definitiva, ese estado de equilibrio dinámico.
Indudablemente este es sólo un ejemplo de cómo se debe entender el proceso de enfermedad (y la salud) al adoptar como marco de referencia un modelo biopsicosocial. El problema está, entre otras cosas, en cómo evaluar cada uno de los componentes biológicos, psicológicos y sociales que intervienen en cada una de las enfermedades y, por supuesto, en los estados de salud. La respuesta sólo puede venir por la vía de aceptar la interdisciplinariedad. Es obvio que no podemos ser expertos en todos y cada uno de los tres grupos de componentes. Pero no lo es menos que nuestros conocimientos sobre la salud y la enfermedad serán incompletos, y lo que es peor, equivocados, si no adoptamos una perspectiva multidisciplinar. Esto es hoy por hoy, más un reto y un desideratum que una realidad; y puesto que la puesta en práctica de un modelo de estas características es una tarea extremadamente compleja, quizá valga la pena detenernos a considerar algunas de sus implicaciones, de manera que ello nos sirva para intentar superar las dificultades. Pero antes de ello, y a modo de resumen, quizá sea conveniente sistematizar el conjunto de principios en los que parece sustentarse el modelo bio-psico-social.
1. El ser humano es un organismo biológico, psicológico y social. Esto es, un organismo que recibe información, la elabora, la almacena, la crea, le asigna un significado y la transmite, todo lo cual produce, a su vez, un modo determinado de comportarse.
2. La salud y la enfermedad son estados que se hallan en equilibrio dinámico -y por ello son difícilmente definibles en términos absolutos-, y están codeterminados por variables de tipo biológico, psicológico y social, todas ellas en constante interacción.
3. El estudio, diagnóstico, prevención y tratamiento de los diferentes estados de enfermedad, debe intentar tener en cuento las contribuciones particulares y diferenciales de los tres grupos de variables enumeradas.
4. La etiología de los estados de enfermedad es siempre multifactorial. Además hay que tener en cuenta que existen varios niveles etiopatogénicos y que todos ellos requieren la adecuada investigación.
5. El cuidado óptimo de las personas que se encuentran en un estado de enfermedad, debe realizarse en el marco de acciones integradas, llevadas a cabo por un equipo de salud, en el que deben encontrarse representados profesionales especializados en el estudio de cada uno de los tres grupos de variables.
6. La salud, ese estado de bienestar físico, psicológico y social, no es patrimonio ni responsabilidad exclusiva de un solo grupo o especialidad profesional. Del mismo modo sucede con la enfermedad: su investigación y tratamiento no pueden ni deben recaer con exclusividad en las especialidades médicas.
Así pues, es tarea urgente de los psicólogos clínicos desarrollar programas de colaboración interdisciplinar, en donde se delimiten con precisión sus competencias, capacidades y posibilidades de actuación, a fin tanto de mejorar la calidad de vida de los ciudadanos, como de integrar la psicología clínica dentro de la red sanitaria general en nuevos ámbitos.
Podemos destacar dos grupos de causas que, en última instancia, han tenido como consecuencia la adopción de ese nuevo modo de entender y tratar los procesos de salud y enfermedad. El primer grupo se relaciono con los cambios que ha sufrido la investigación médica en los últimos diez años, y el segundo con el cambio de paradigmas y de mentalidad que se ha producido también en la psicología clínica.
Por lo que se refiere al ámbito médico, a comienzos de los años setenta se empiezo a producir un cambio de enfoque epistemológico, ligado a los avances logrados en el tratamiento de las enfermedades infecciosas que por aquel entonces eran los más frecuentes y los que más mortalidad ocasionaban (Taylor, 1986). No cabe duda alguna de que el modelo biomédico, con su énfasis exclusivo en las causas biológicas del enfermar humano, supuso un avance importante en la detección y el control de un gran número de enfermedades, que tenían una elevado prevalencia, y que constituían la causa primera y más importante de mortalidad en la población general. Pero a medida que avanzaba la investigación, el control de esas enfermedades era más precisa y eficaz y poco a poco, su lugar fue siendo ocupado por otras, tales como las enfermedades cardiovasculares o los procesos neoplásicos. Estas nuevas causas principales de enfermedad y muerte obligan a una reorientación de la investigación médica. Y a medida que se investigan esas causas, se hace cada vez más evidente que el modelo biomédico no es lo suficientemente potente y versátil como para dar cuenta, por sí solo, de las cada vez más diversas etiologías involucrados en lo génesis y/o el mantenimiento de las nuevas enfermedades mortales.
En estas nuevas enfermedades y causas de muerte se dan, entre otras, las peculiaridades siguientes: en primer lugar, que factores no biológicos, tales como los estilos de vida, los hábitos alimentarios, la proliferación de nuevas adicciones (como el tabaquismo), el tipo de hábitat (la mayoría de la población se agrupa en grandes ciudades), se convierten en importantísimas fuentes potenciales de riesgo y agresión para la salud y la vida en general. En segundo término, que desde que se realiza el diagnóstico de una enfermedad, como el cáncer o el infarto de miocardio, hasta que se produce la muerte del paciente, pueden pasar varios años, salvo en contadas casos. Con ello aparece una nueva clase de enfermos, los crónicos, que inevitablemente plantean nuevos problemas y nuevos retos, entre los que no podemos olvidar el importante tema de la calidad de vida (García-Riaño, 1991). Y en tercer lugar, que no todos los enfermos que padecen el mismo proceso morboso, reaccionan igual a los mismos tratamientos, viven el mismo tiempo ni del mismo modo, ni siguen igual las prescripciones médicas. Y algo quizá más importante: que no todas las personas que presentan un riesgo elevado de contraer una determinado enfermedad, la contraen o la desarrollan. Todas estas cuestiones inciden, desde nuestro punto de vista, en el hecho de que comiencen a plantearse investigaciones cuyo objetivo es dilucidar el papel de las diferencias individuales en la vulnerabilidad a padecer enfermedades. Y se hace cada vez más evidente que en esa vulnerabilidad interviene una multiplicidad de factores, entre las cuales no siempre se encuentran los biológicos y, cuando existen, no siempre son los más importantes.
Son muchos los autores que han coincidido en señalar la insuficiencia del esquema biomédico clásico para explicar los procesos de enfermar humano. Así, McHugh y Vallis (1986), afirman que desde este modelo no se presta atención a ciertos determinantes importantes de la salud, tales como las medidas de salud pública, las condiciones sociales en que se vive, o las conductas de salud que practica un individuo. Por su parte, Mechanic (1980) ya mostró que la decisión de buscar ayuda médica depende sobre todo de la angustia asociada al vivir cotidiano, y no tanto de la presencia de una patología orgánica concreta. Y, además, tanto las experiencias vividas por una persona, como el contexto cultural en que vive, son determinantes importantísimos en el proceso de búsqueda de ayuda médica. También se ha dicho que la "experiencia de la enfermedad" no es tenida en cuenta en el modelo biomédico, especialmente cuando no existe evidencia de patología orgánica o cuando la que existe no es lo bastante importante como para justificar la existencia de semejante experiencia (Cott, 1986).
Sin embargo, y desde nuestro punto de vista, este último aspecto debería ser considerado más como una limitación del modelo, que como una crítica propiamente dicho. Pedir al especialista en medicina que además de diagnosticar y tratar con eficacia los aspectos biológicos de una enfermedad, aborde la compleja trama de la experiencia de enfermedad, o que aplique sus conocimientos a la comprensión de las llamadas enfermedades funcionales, es injusto y excesivo, porque ni está preparado para ello, ni es su misión, ni se le puede exigir que se entrene adecuadamente en semejantes lides. Por lo tanto, el verdadero problema no reside en que el médico no sepa ni pueda prestar su ayuda en tales casos, sino más bien en que no se reconozca que problemas tan diversos como la experiencia de enfermedad, la conducta anormal de enfermedad los denominados trastornos funcionales, etc. , son también un problema real, y que por lo tanto, requieren atención específica desde un abordaje diferente al que puede proporcionar el modelo biomédico. En definitiva, que es el psicólogo clínico, esto es, el especialista en salud mental, el profesional más capacitado para hacerse cargo de esta importante parcela de la salud y la enfermedad humanas.
Finalmente, el sistema sanitario dominante en nuestra sociedad está basado fundamentalmente en el tratamiento agudo de las enfermedades, con el consiguiente desarrollo que ha logrado la hospitalización, pero ignora o, en el mejor de los casos, relega al último lugar de sus intereses, la prevención y el tratamiento integral u holista del ser humano (Aggleton, 1990). Por ello, una vez más parece necesario insistir en la necesidad de incluir a los profesionales de la psicología clínica en la planificación sanitaria y en la provisión de los cuidados de salud que requiere y demanda la sociedad actual, donde ha de incluirse la atención a las demandas de esa nueva población de crónicos surgida con los nuevos patrones de morbilidad de las enfermedades de hoy, población que aumentará en los próximos años y donde los cuidados habrán de referirse primordialmente al mantenimiento o desarrollo de una mejor calidad de vida y para preservar el mayor nivel de autonomía posible.
Estas son pues algunas de las razones y causas que hacen que la medicina se veo forzada a alejarse de la excesivo rigidez que le impone el viejo corsé biológico, y que no tenga más remedio que adoptar un punto de vista más comprehensivo y holista sobre los procesos involucrados en la enfermedad y en la salud. Este nuevo punto de vista conlleva la recuperación del espíritu que animaba algunas de las antiguas ideas hipocráticas, especialmente las relacionadas con la indisoluble unidad mente-cuerpo y la consideración del organismo vivo como un sistema organizado y en equilibrio dinámico' y no como una estructura rígida del tipo "todo o nada'', es decir, como una estructura cuyas únicas posibilidades sean enfermedad o salud, con lo consiguiente, pero infructuosa, búsqueda de puntos claros de corte. En definitiva, la medicina no tiene más opción que abandonar el punto de vista reduccionista biológico, que explicaba las diferentes enfermedades como procesos unicausales, y que partía de una concepción dualista heredada del racionalismo cartesiano.
Por lo que se refiere al ámbito de la psicología clínica, no son menos importantes los cambios habidos. En los últimos diez años se ha producido un acercamiento sustancial entre dos campos o disciplinas que a lo largo de su historia han tendido al enfrentamiento: psiquiatría y psicología clínicas. En el DSM-III (APA, 1980) se incorpora, como se sabe, un modelo multiaxial para el diagnóstico de los trastornos mentales. Uno de esos ejes diagnósticos refiere a, y se rotula como, "factores psicológicos que afectan al estado físico''. Este eje pretende recoger cualquier síntoma, e incluso trastorno, de naturaleza somática o física en el que los factores psicológicos jueguen, o se presuma que juegan, algún papel importante ya sea en la exacerbación o agravamiento de los síntomas somáticos, ya sea en su provocación. Este es un cambio importante, ya que se recuerda, en el DSM-II (APA, 1968) el papel causal y lo explicativo de los factores psicológicos se limitaba a los trastornos psicosomáticos, lo que de paso venía a significar que los factores psicológicos no jugaban papel alguno en otras alteraciones que no fueran precisamente esas. Por el contrario el DSM-III (y su revisión posterior, DSM-III-R, de 1987) asume que los factores psicológicos pueden afectar a cualquier condición física.
Paralelamente, se ha producido también un cambio de enfoque en la investigación de esos factores psicológicos que afectan a, o influyen en, el estado físico. Tradicionalmente, los psicólogos clínicos que trabajaban en el campo de la salud física o de las enfermedades no mentales, habían venido adoptando un modelo reduccionista psicológico, según el cual las llamadas "enfermedades psicosomáticas" tenían en su origen causas prioritariamente psicológicas. Para unos se trataba de causas de naturaleza sobre todo intrapsíquica (ie., Conflictos, disposiciones personales estables, etc.), y para otros el papel etiológico fundamental radicaba en las experiencias de aprendizaje, desarrolladas a lo largo del curso vital. Ni el medio social en su más amplio sentido, ni las condiciones o el estado biológico del individuo, eran razones más importantes que las mencionadas a la hora de explicar enfermedades como el asma, las úlceras gastroduodenales, o las enfermedades cardiovasculares. Estos psicólogos, que coincidían en su radical psicologicismo etiológico, procedían paradójicamente de dos paradigmas o escuelas tradicionalmente enfrentadas: el psicoanálisis y el conductismo (Belloch, Perpiñá y Baños, 1991; Feuerstein, Labbé y Kuczmierczyk, 1986).
La insuficiencia de datos que avaloran adecuadamente sus respectivas, hipótesis y teorías, hizo que los psicólogos que trabajaban en el campo de la salud física, se fueran encontrando cada vez más insatisfechos con estos modelos, y que se plantearan la necesidad de adoptar enfoques más adecuados para el problema que estaban estudiando. La psicología cognitiva, cuya tradición se remonta a los orígenes mismos de la psicología, pero que experimenta un crecimiento vertiginoso a partir de los años setenta, se convirtió en la tabla de salvación para algunos de estos profesionales. Así, por poner un ejemplo, la reconceptualización que desde este paradigma se estaba haciendo sobre un tema tan crucial como el estrés y las estrategias de afrontamiento (cf. Lazarus y Folkman, 1984), venía a demostrar que tanto los factores biológicos, como los sociales y los de naturaleza psicológica (fundamentalmente cognitivo), debían ser tenidos en cuenta necesariamente a la hora de explicar los efectos nocivos del estrés, los diferencias individuales en la vulnerabilidad a esos efectos, o el papel que las estrategias de afrontamiento y la evaluación cognitiva que hacemos las personas de las situaciones, juegan en todo el proceso (Belloch, 1989; Ibáñez, 1990). Junto a la irrupción de este nuevo paradigma psicológico, hay que mencionar otras dos importantes aportaciones: las procedentes de la psicología comunitaria y las de la medicina conductual, derivada de los planteamientos del neoconductismo, y cuyas investigaciones y aplicaciones al ámbito de la salud iban a ser de una importancia crucial para el surgimiento de una nueva disciplina: la psicología de la salud (Matarazzo, 1982; Taylor, 1986).
En primer lugar, tengamos en cuenta que el modelo mantiene que tanto los factores biológicos, como los sociales y los psicológicos, resultan igualmente importantes por lo que respecta al papel determinante que juegan tanto en la enfermedad como en la salud. En este sentido, tanto los macroprocesos (por ejemplo, la existencia o no de una red sólida de apoyo social, o la presencia de una depresión), como los microprocesos (i.e., alteraciones celulares, bioquímicas, etc.), se hallan en constante interacción a la hora de producir un estado de salud o de enfermedad. Una y otra están pues causadas por una amplia red de factores, cuya naturaleza es diversa, y que tienen consecuencias y efectos muy diferentes entre sí (Taylor, 1986).
En segundo término el modelo pretende ser útil para guiar la investigación no sólo de la enfermedad, sino también la salud. Esta se entiende como algo que la persona y la sociedad pueden lograr, si se presta atención a las necesidades biológicas, sociales y psicológicas. Es decir, la salud no es algo que se toma como punto de partida, como garantía, sino algo que hay que ganarse, que hay que lograr y, por lo tanto, que se puede lograr. Del mismo modo, la enfermedad no es algo que acabe en sí mismo, sino que es algo contra lo que se puede luchar no sólo desde el ámbito biomédico, sino también y de modo determinante muchas veces, desde el nivel personal y desde el medio Social.
En tercer lugar, tonto a niveles de investigación como de tratamiento, es evidente que para comprender y tratar la salud y la enfermedad es necesario tener en cuenta, simultáneamente, el modo en que operan los variables psicológicos, las sociales y las biológicas. Por lo tanto, la evaluación o medida de esos tres grupos de variables y sus múltiples interacciones, se convierte en un objetivo importante para la investigación. En el caso de que únicamente se pueda medir o tener en cuenta un solo grupo de ellos, hay que asumir que cualquier generalización que hagamos de los resultados, será relativa y estará restringido a un ámbito muy concreto. Por ejemplo, cuando decimos que un estrés elevado y crónico, produce uno alteración grave en la personalidad de un individuo, estamos a la vez presuponiendo que ese individuo está en unos condiciones sociales y biológicas determinadas, que no hemos explorado, pero que desde luego están ejerciendo algún papel importante en cómo esa persona está viendo afectada su salud por causa del estrés. Análogamente, si decimos que un agente patógeno determinado (por ejemplo, el bacilo de Koch), ha producido una determinada enfermedad (por ejemplo, tuberculosis), estamos asumiendo que, al mismo tiempo, existen unas condiciones sociales y económicas determinadas, o un cierto estilo de vida, que incrementan la vulnerabilidad de una persona o contraer esa enfermedad y que van a influir en la intervención terapéutica a seguir.
De modo que ambos aspectos -biológicos y sociales, en este caso- están siendo copartícipes activos en el desarrollo de una enfermedad. Si además tenemos en cuenta las características personales del posible enfermo, como por ejemplo, capacidad intelectual, motivación, adherencia al tratamiento, etcétera, podremos incrementar la eficacia del tratamiento médico que, en el ejemplo que manejamos, es desde luego absolutamente imprescindible. Otra cosa es que se supongo, erróneamente, que todos los factores contribuyen por igual en la aparición de una enfermedad o un proceso patológico concretos. La investigación interdisciplinar debe incluir entre sus objetivos, la delimitación del peso relativo de cada uno de ellos y si su papel es más importante en la prevención, el tratamiento, el pronóstico o en cualquier otro aspecto relacionado con la génesis y la del mantenimiento de la enfermedad.
A la luz de lo que llevamos expuesto, resulta bastante sencillo extraer algunas de las implicaciones que conlleva la aplicación de un modelo bio-psico-social: en primer lugar, en cuanto al proceso diagnóstico. Es evidente que en ese proceso debemos incluir hipótesis acerca de la importancia o el peso relativo de cada grupo de factores y acerca de su interacción. En consecuencia, el mejor modo de establecer un diagnóstico, y tal vez el único, es dentro de un equipo multidisciplinar. En segundo lugar, las implicaciones terapéuticas deben asimismo tener en cuenta los aspectos derivados del examen de cada uno de los tres grupos de factores etiológicos involucrados. Y, por último, las relaciones entre el paciente y el equipo de salud, no pueden apoyarse en una sola de los integrantes de ese equipo (que básicamente debe estar constituido por psicólogos clínicos, médicos, personal de enfermería, y trabajadores sociales). Dada la indudable complejidad que requiere el desarrollo, tanto práctico como teórico, del modelo, no es de extrañar que en algunos contextos extraordinariamente influyentes -en la psicología actual, como es el norteamericano, se haya apelado o la necesidad de ''crear'' una nueva disciplina psicológica que sea capaz de afrontar el reto que impone el modelo bio-psico-social. Y es en este contexto en el que surge la psicología de la salud (cf. Matarazzo, 1982; Taylor, 1986).
La psicología de la salud tiene su acto oficial de nacimiento en 1980, cuando la American Psychological Association crea una nueva sección con este nombre, y en 1982 Matarazzo define así sus contenidos y sus competencias:
''La Psicología de la Salud es el conjunto de aportaciones, tanto de tipo educativo como científico y profesional, que proporcionan las diversas áreas psicológicas para la promoción y el mantenimiento de la salud, la prevención y el tratamiento de la enfermedad, la identificación de los correlatos etiológicos y diagnósticos de la salud, la enfermedad y sus consecuencias, así como el análisis y mejora de los sistemas sanitarios y de la política general de formación sanitaria" (pág. 4).
Este programa de objetivos está absolutamente ligado, como hemos dicho siguiendo a los promotores de la nueva disciplina, o la adopción del modelo bio-psico-social.
Sin embargo, cuando nos adentramos un poco más en los contenidos y objetivos específicos de la psicología de la salud, el panorama se torna un tanto confuso. Pondremos un ejemplo significativo. Según se plantea en dos de los textos pioneros sobre psicología de la salud (Feuerstein, Labbé y Kuczmierczyk 1986; Taylor, 1986), ésta surge del tronco madre de la medicina conductual, etiqueta puesta en circulación, como nos recuerdan Gil-Roales y Ayllon (1991) por L. Birk en 1973. En la Yale Conference on Behavioral Medicine (Schwartz y Weiss, 1978) se propuso la siguiente definición formal de medicina conductual:
"Area interdisciplinar dedicado al desarrollo y la integración de la ciencia conductual y biomédica, el conocimiento y las técnicas relevantes para la comprensión de la salud y la enfermedad físicas, y la aplicación de este conocimiento y estas técnicas a la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación."
Pues bien: la psicología de la salud se sitúa al mismo nivel que la Medicina con respecto a ese tronco-madre que representa la medicina conductual. Y la diferencia fundamental entre ésta y la psicología de la salud, radica en sus orígenes y finalidades respectivas. Así, la psicología de la salud representa la contribución específica de las diversas disciplinas o áreas de conocimiento psicológicas (desde la Psicología Experimental o la Psicofisiología, hasta la Psicología Clínica, pasando por la Psicología Social, la Evolutiva, etc.), a esa especie de "Base de datos", o unidad central de procesamiento, según se prefiera, que es la medicina conductual, cuyo enfoque es básicamente interdisciplinar.
Evidentemente, este planteamiento estrictamente psicologista e intradisciplinar que tanto Taylor (1986) como Feuerstein y cols. (1986) realizan de la psicología de la salud, queda bastante lejos de los postulados del modelo bio-psico-social. Pero además, plantea muchos interrogantes de difícil respuesta, tanto por lo que se refiere a los aspectos académicos, como a los aplicados o profesionales. Por ejemplo, cabría quizá preguntarse si la psicología de la salud es una nueva definición de Psicología, ya que engloba o, o surge de, o se nutre de, toda la investigación y conocimientos acumulados por la ciencia psicológica. Probablemente la respuesta sea negativa, pues resulta cuanto menos dudoso que todos los esfuerzos de todas las disciplinas científicas de la psicología actual -y aquí habría que incluir no sólo los aspectos académicos y de investigación básica, sino también los propios de la psicología como profesión-, tengan como horizonte exclusivo la salud y la enfermedad humanas.
Por tanto, podemos suponer que la psicología de la salud es una disciplina matriz, que se nutre de las aportaciones que todos los campos y disciplinas de la psicología científica pueden realizar para adentrarse en los misterios de la salud y la enfermedad humanos. Y aquí viene la pregunta: pero ¿no es esto lo que precisamente hace e hizo siempre la psicología clínica? Florin y Fiegenbaum (1992) se han referido también recientemente a este tipo de preguntas y señalan que, como todo el mundo sabe, la psicología clínica se ha ocupado tradicionalmente de investigar los trastornos psicológicos no sólo para pader llegar a entenderlos, sino también para poder desarrollar métodos eficaces de tratamiento. Pero además, aunque en este caso ya no sea tan conocido por todos, otro de sus objetivos tradicionales ha sido el de investigar tanto los trastornos funcionales que cursan con síntomas de naturaleza físico, así como las experiencias de enfermedad, esto es, las experiencias psicológicas que acompañan siempre a las enfermedades cuya patogenia fundamental es de tipo biológico o físico; experiencias psicológicas que, por su parte, son de muy diversa naturaleza y condición y que influyen bien en la aparición de la enfermedad física en cuestión, bien en su mantenimiento, bien en su evolución, bien en su tratamiento. Y, aún más, "en ambos casos, ya se trate de problemas cuya naturaleza sea psicológica o física, la psicología clínica se adentra en los ámbitos tradicionales de la ciencia médica y trabaja codo con codo con esta disciplina- (Florin y Fiegenbaum, 1992, pág. 3).
En definitivo, el horizonte de la psicología clínica no es otro que el de entender la salud y la enfermedad humanas con el fin de intervenir lo más eficazmente posible en su mejora. Y lo hace, como siempre lo hizo, desde los referentes que le proporciona la ciencia psicológica que, como todo el mundo sabe, no se reduce al modelo conductual. Pretender reducir el ámbito de actuación del psicólogo clínico a los denominados trastornos mentales es, simplemente, producto del desconocimiento de esta disciplina, de sus orígenes, sus avances y sus posibilidades. Por lo tanto, la psicología de la salud, con su adhesión al modelo conductual (o su dependencia del mismo) es, propiamente, un modo de hacer en psicología clínica, indudablemente legítimo y valioso, y que se restringe a lo que parece considerar como su única orientación posible: la conductual.
Y aquí surgen otras preguntas: Si alguien no se encuentra lo bastante satisfecho con el enfoque estricto y exclusivamente conductual a la hora de acercarse a la salud y la enfermedad humanos, ¿tendrá alguna posibilidad de acercarse a la práctica y la investigación de la psicología de la salud desde otros paradigmas y/o modelos psicológicos diferentes al conductual? Y, yendo aún más lelos, si no le interesara en lo más mínimo la medicina conductual, ¿quedará por ello definitivamente impedido para la práctica y/o el conocimiento de la psicología de la salud? Si la respuesta a preguntas de este tipo es sí, hemos de confesar que, en tanto que psicólogos clínicos, ésta psicología de la salud se nos queda pequeña. Y mucho nos tememos que si la aportación que la psicología de la salud hace al modelo bio-psico-social es exclusivamente conductual, se está perdiendo una oportunidad que no deberíamos permitirnos. En todo caso, somos psicólogos clínicos y no podemos escapar a la fascinación que nos produce todo aquello que guarda alguna relación con la salud y la enfermedad humanas. Como profesionales de la salud mantenemos muy pocas o ninguna certeza y, quizá por eso, nos resistimos a aceptar que solamente desde la medicina conductual sea posible abordar con rigurosidad científica y con eficacia el complejo mundo de la salud y la enfermedad. Quizá sea pues el momento de volver a nuestros orígenes, esto es, de volver la mirada hacia la psicología clínica, en tanto que ciencia y profesión, y reflexionar sobre su evolución, sus errores y sus aciertos y, sobre todo, sus posibilidades futuras. En nuestra opinión, el modelo bio-psico-social necesita de la psicología clínica y, a su vez, ésta debe adaptarlo sin más reservas que las que provienen de la reflexión rigurosa sobre sus posibilidades y el estudio cuidadoso de sus resultados. La adhesión estricta y exclusiva a un solo modelo psicológico, por válido que éste sea, no parece la mejor opción que pueda tomar un psicólogo clínico que se halle interesado en cooperar con el desarrollo del modelo bio-psico-social, ya sea desde el punto de vista de la práctica profesional o desde la actividad investigadora.
