SOBRE LA PRACTICA
RESUMEN EL PORQUE DE UN ACERCAMIENTO TERAPEUTICO DIFERENCIAL AL ENFERMO ONCOLOGICO
TRATAMIENTOS DE PSICOPATOLOGIAS CONCRETAS
TRATAMIENTO DE NAUSEAS Y VOMITOS CONDICIONADOS
Este artículo expone las razones que justifican un acercamiento terapéutico especial para los pacientes de cáncer, en función de los características peculiares que como estresor tiene la enfermedad maligna, como lo son su carácter crónico, la crudeza de los tratamientos y la incertidumbre respecto al futuro, Así mismo, se revisan las principales intervenciones terapéuticas desarrolladas para este tipo de pacientes, poniendo el énfasis en los objetivos de las mismas y en sus procedimientos básicos, atendiendo a los tratamientos dirigidos a mejorar la adherencia a los tratamientos, los diseñados para aumentar la calidad de vida de los pacientes, aquellos que pretenden incrementar las tosas de supervivencia y las intervenciones que conjugan varios de estos fines.
Cancer is an special stressor because of its chronic nature, severe treatments and impredectibility of the curse; so, special psychological interventions have been designed to cancer patients. This paper is a review of the main psychological interventions developed for oncological patients. Attention is paied to the goals and procedures of these psychological treatments. Interventions that try to enhance treatment adherence, to increase patientes' quality of life or to improve survival rates are discussed
Cáncer, Psicoterapia, Calidad de Vida.
Cancer, Psychotherapy, Quality of Life.
La intervención psicológica dirigida a pacientes de cáncer puede ubicarse sin lugar a dudas en el amplio campo de la Psicología de la Salud, puesto que no se limita a la aplicación de técnicas terapéuticas concretas a estados patológicos generados como consecuencia de una alteración orgánica, sino que además incluye los aspectos educativos y preventivos como elementos esenciales.
Una primera cuestión a plantear sería la de si realmente existe la necesidad de utilizar un acercamiento diferencial hacia el enfermo de cáncer. La respuesta en este caso es doble: si por acercamiento diferencial se entiende la aplicación de procedimientos terapéuticos distintos a los empleados con otros seres humanos, evidentemente no; sin embargo, si la pregunta hace referencia a si la situación de este tipo de enfermos presenta unas características especiales que justifiquen un acercamiento individualizado, la respuesta ha de ser que sí y en la justificación de dicha afirmación vamos a detenemos en las siguientes líneas para abordar posteriormente las estrategias concretas que se vienen utilizando en este campo.
Al abordar las razones que justifican el desarrollo de una aproximación terapéutica específica para pacientes oncológicos, un primer aspecto que debe tenerse en cuenta es la naturaleza de la enfermedad, que como bien es sabido es crónica, por lo que el paciente ha de cambiar sus esquemas generales de afrontamiento referidos a las enfermedades agudas. No se trata pues, de una enfermedad de etiología conocida y con una cura específica e inmediata sino que el individuo ha de aprender a convivir con ella de tal modo que su calidad de vida se deteriore lo menos posible. A ello habría que añadir la incertidumbre y la escasa capacidad de control percibidas por el paciente debidas al desconocimiento etiológico por una parte y por otra, a la imprevisibilidad del curso y resultado de la enfermedad.
Conectada con lo anterior se encuentra la problemática derivada de los tratamientos empleados habitualmente; como es sabido, éstos son generalmente agresivos y cargados de efectos colaterales, difíciles de entender para el paciente que los sufre pues, al menos a corto plazo, éste experimenta -contrariamente a lo esperado- un empeoramiento temporal en su estado físico y psicológico en lugar de una mejoría, y ello sin la seguridad siquiera relativa de la obtención de una curación. Más bien, los tratamientos pueden aumentar las expectativas de no sufrir una recaída por lo que se trata, tal como hemos planteado en otra ocasión (Barreto, 1984), de un problema de auto-control negativo, es decir, el sujeto ha de soportar eventos aversivos a corto plazo, no para recibir a largo plazo consecuencias positivas, sino para evitar consecuencias negativas, lo cual dificulta la puesta en marcha de los mecanismos motivacionales del individuo tan precisos para la acción terapéutica, sea ésta médica o psicológica.
En segundo lugar, es necesario hacer mención del tan nombrado, pero no por ello menos importante, significado social del cáncer. Connotaciones de muerte, desfiguración y dolor son estereotipos muy arraigados entre los individuos de nuestra cultura (Holland, 1989). Así pues, nos encontramos ante un paciente "asustado", con miedo a la muerte, a la desfiguración y al dolor, y cuyos temores se ven refrendados por el conocimiento popular. En nuestro propio trabajo con pacientes de cáncer de mama (Barreto, 1984) los resultados indicaban que los principales miedos exhibidos por los sujetos eran la recaída, la muerte y la quimioterapia, dato este que también se nos antoja de suma importancia a la hora de planificar tratamientos dirigidos a estos enfermos.
En tercer lugar, sobre todo desde el ámbito de la Psicología de la Salud, cada vez hay una insistencia mayor en la importancia que tienen los estilos de vida (por ejemplo, hábitos nocivos como el tabaquismo o la mala alimentación) en la génesis y mantenimiento de enfermedades como el cáncer. Este conocimiento cada vez mayor de los factores de riesgo puede facilitar el empleo de programas preventivos que disminuyan la incidencia de estas alteraciones.
En este punto, no obstante, entendemos que cabe una referencia crítica respecto al peligro que se corre "culpabilizando" en exceso al individuo por sus "vicios" y olvidando en muchos casos que tales factores son, sólo una parte del problema que oscurece algunas veces la acción de otros factores de riesgo que caen fuera del control directo del individuo (contaminación, exigencias de rendimiento excesivo, elementos tóxicos en el ambiente laboral, la presión de los medios de comunicación, etc.),
Por otra parte, y como un cuarto aspecto a considerar, se encuentran los resultados acumulados a lo largo de décadas de investigación en Psicología Oncológica. Los estudios sobre personalidad, psicopatología, calidad de vida o adaptación, etc., se constituyen ya como una base lo suficientemente sólida como para justificar la implantación de tratamientos psicológicos específicos dirigidos a pacientes oncológicos.
Los estudios de personalidad ponen de manifiesto la inexistencia de un perfil claro de personalidad en pacientes de cáncer. No obstante, algunos estudios, tanto retrospectivos como prospectivos (Grossarth-Maticek, Frentzel-Beyme y Becker, 1984, Grossarth-Maticek, Eysenck, Vetter y Schmidt, 1988) sugieren la posibilidad de que los sujetos que llegan a desarrollar cáncer utilicen patrones de afrontamiento concretos, tales como la inhibición o supresión de los sentimientos negativos, especialmente de la ira, o lo que es lo mismo, un exceso de control emocional (Pettingale, Watson y Greer, 1984), abnegación y renuncia (Grossarth-Maticek, Baastians y Kanazir, 1985). Estas propuestas habían sido ya apuntadas por los clínicos pertenecientes a la corriente psicodinámica en las primeras décadas del presente siglo (véanse, por ejemplo, los trabajos de LeShan-LeShan, 1959, o la revisión general llevada a cabo por Lecompte, 1979), si bien sus aportaciones no estaban respaldadas por datos empíricos ni sus investigaciones pretendiesen abocar en la planificación de procedimientos terapéuticos, como sucede hoy en día.
Por lo que se refiere a la psicopatología del enfermo oncológico, sucede algo similar a lo expuesto respecto a los estudios de personalidad, en el sentido de que no se puede hablar tampoco de un perfil psicopatológico concreto. Sin embargo, la investigación en este campo ha arrojado datos tan importantes como los siguientes:
a) la depresión parece ser una reacción frecuente en este tipo de enfermos (Morris, 1979; Massie y Holland, 1989), lo que no significa que inevitablemente el sujeto afectado de una neoplasia tenga que sufrir depresión y que ésta constituya una psicopatología grave. Más bien podría interpretarse en muchos casos como una reacción emocional normal ante el conocimiento de padecer una enfermedad amenazante para la vida, pudiendo pues entenderse mejor como un trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido (Barreto, 1984; Ibáñez, 1984).
b) En los casos donde la depresión revista cierta gravedad, ésta aparece fuertemente caracterizada por los componentes somáticos del síndrome (Niemi y Jääskeläinen, 1978; Petti y Noyes, 1981; Barreto, 1984).
c) En los trabajos empíricos en los que se ha estudiado la relación depresión-estrés-cáncer se ofrecen resultados que apuntan que el nexo estrés-cáncer o depresión-cáncer puede entenderse como una variable negativa de cara al pronóstico de los pacientes (Stoll, 1979; Sklar y Anisman, 1981; Anisman y Sklar, 1982, entre otros).
d) Los estudios epidemiológicos realizados en hospitales psiquiátricos muestran la práctica inexistencia de neoplasias en los sujetos diagnosticados como psicóticos, excepto en aquellos que además llevan en su etiqueta diagnóstica el apellido "paranoide" (Mira, 1985).
e) En cuanto al estudio de la calidad de vida a la adaptación del paciente oncológico a su enfermedad, se han investigado fundamentalmente los niveles de funcionamiento en distintas áreas vitales (laboral, sexual, interpersonal, etc.) tras la enfermedad, planteándose en algunos casos la problemática del deterioro funcional (Aaronson, Bullinguer y Ahmedzai, 1988) y en otros todo lo contrario, es decir, qué recursos son los que facilitan una adaptación positiva por parte del paciente (Janis, 1983).
En quinto y último lugar, para entender la importancia de los tratamientos psicológicos en oncología, cabe atender a los datos provenientes del campo de la Psiconeuroinmunología, que ha arrojado resultados que demuestran que el condicionamiento del sistema inmunológico en dirección a la salud es posible (Achterberg y Lawliss, 1978), existiendo resultados en este sentido que datan al menos de la segunda década del presente siglo (Bayés, 1988).
A la vista de esta panorámica, pasamos a exponer brevemente las distintas estrategias terapéuticas que se han utilizado para afrontar los problemas concretos del enfermo oncológico, A efectos didácticos, dividiremos la exposición en cuatro áreas, aclarando que tienen en realidad muchos elementos en común, diferenciándose fundamentalmente los distintos tipos de intervención en sus objetivos explícitos.
Los tratamientos dirigidos a psicopatologías concretas se han centrado fundamentalmente en dos tipos de trastornos, la depresión y la ansiedad, puesto que son las alteraciones que se encuentran con mayor frecuencia en el paciente oncológico. Las técnicas empleadas son las habituales para estos trastornos, predominando las estrategias cognitivo-conductuales. Obviamente, este no es el lugar para explicar cómo se realizan tales tratamientos y tan sólo apuntaremos un comentario importante: Se observa, en general, que tales tratamientos producen mejorías notables de los pacientes, pero éstos se benefician en mayor medida de los mismos si las estrategias psicológicas se acompañan de psicofármacos (Stoll, 1979; Maguire et al., 1985), poniéndose así de relieve una vez más el fuerte componente orgánico presente en estas alteraciones cuando las sufren los enfermos oncológicos.
La problemática de las náuseas y vómitos condicionados, producto de la quimioterapia, se constituyó como uno de los temas más preocupantes en oncología y a su vez, como el campo en el que quizá la intervención psicológica ha ofrecido una eficacia más evidente. Tanto la literatura como nuestra propia experiencia sugieren que este tipo de problemas cuando aparecen afectan severamente tanto al funcionamiento personal de los pacientes, dada su naturaleza incapacitante, como a la buena marcha del tratamiento médico, En este sentido, cabe decir que los problemas de adherencia al tratamiento eran muy frecuentes, llegando en algunos casos a producirse abandonos del mismo.
Si bien los avances de la farmacología han contribuido a reducir sensiblemente este problema, los estudios clásicos sugieren que las náuseas y vómitos condicionados tenían una frecuencia notable, oscilando las cifras de pacientes que desarrollaban esta sintomatología entre un 21 y un 65 por cien. La razón de esta variabilidad viene justificada tal como plantean Redd y Andrykowski (1982) por las diferencias existentes entre los estudios sobre la cuestión; así, el tamaño de la muestra, la composición de la misma en cuanto a la localización de la neoplasia, el tratamiento farmacológico recibido y el momento del tratamiento en que se ha evaluado la náusea-emesis, son factores que pueden dar cuenta de las diferencias entre las distintas estimaciones.
Los tipos de estrategias utilizadas para controlar estos efectos suelen incluir alguna forma de relajación acompañada de imaginación de naturaleza relajante. Como ejemplos, podemos citar los cinco procedimientos siguientes (Redd y Andrykowski, 1982; Burish y Carey, 1986):
Todos estos tratamientos producen resultados positivos, tanto en la reducción de náuseas y vómitos condicionados como en la reducción de la activación fisiológica y el malestar subjetivo informados por los pacientes. Sin embargo, se observan con frecuencia problemas de generalización, sobre todo los referidos a la presencia del terapeuta, a saber, la eficacia se mantiene en la medida en que el terapeuta esté presente actuando en las sesiones y disminuye cuando no se da su presencia física. Así, los resultados son mejores cuando la retirada del terapeuta es gradual y cuando se realiza una consolidación del aprendizaje en relajación o imaginación, ya que habitualmente se utilizan muy pocas sesiones de entrenamiento debido, entre otras razones, al breve período entre sesiones de quimioterapia (alrededor de 21 días).
El tercer objetivo de los tratamientos dirigidos al enfermo oncológico consiste en mejorar la adaptación del paciente a su enfermedad o su calidad de vida general, Así, en este apartado podrían incluirse estrategias de muy diversa índole, tales como los grupos de apoyo, los programas de información, los entrenamientos cognitivos-comportamentales, etc., de las cuales comentaremos sólo algunas a modo de ejemplo:
a) Los programas pioneros de rehabilitación para mujeres con cáncer de mama, recogidos entre otros por Burdik (1975), cuyo objetivo es devolver al paciente a un estado lo más similar posible al del pre-diagnóstico, y que incluyen: rehabilitación funcional, restauración física y cosmética, empleo y rehabilitación vocacionales así como rehabilitación sociopsicológica, centrada fundamentalmente en el apoyo y la ayuda a la expresión y aceptación de sentimientos. En estos programas se incluye como elemento principal la participación de pacientes voluntarias veteranas que se han enfrentado satisfactoriamente a la enfermedad. b) El "Manejo del estrés y la actividad", propuesto por Heinrich y Schag (1985) que consiste en un programa de corta duración -seis semanas- y cuyos componentes fundamentales son los siguientes:
La evaluación del programa, tanto por los terapeutas como por los pacientes indica que los componentes más efectivos son la relajación, la información y la participación en el grupo.
c) También cabe mencionar aquí la enorme proliferación de los grupos de apoyo social para pacientes de cáncer, de los que es difícil hablar como si se tratara de un procedimiento único, pues se dan de muy variada índole, En general, se trata de grupos de pacientes que ofrecen distintos servicios de ayuda a los nuevos enfermos: apoyo emocional, información para el afrontamiento, asesoramiento psicológico, etc.
Estos grupos gozan en general de una buena aceptación social, argumentándose que favorecen la adaptación del paciente. Sin embargo, también se ha puesto en duda su eficacia, entre otras cuestiones por las siguientes:
En cuarto lugar, una serie de acercamientos han pretendido mejorar el estado físico del paciente tratando de evitar las recaídas o de frenar la progresión de la enfermedad, En general, este tipo de intervenciones han tomado la forma de psicoterapia que incluye las técnicas de relajación más imaginación.
La hipótesis subyacente general es la de que el estrés, vía sistema nervioso central, es capaz de dar lugar a deficiencias en el funcionamiento del sistema inmunológico que pueden permitir o incrementar la progresión tumoral. Con ello, la eliminación o reducción del estrés que afecta a las funciones inmunológicas mediante intervenciones psicoterapéuticas podrían impedir o frenar el progreso de la enfermedad cancerosa. En cualquier caso, este planteamiento general es una simplificación del problema por dos razones fundamentales; la primera, es la dificultad para aislar indicadores inmunológicos claros del estado de una neoplasia y por otra parte, no se puede hablar del estrés como una variable única y aislada, uniforme para todos los sujetos. En este sentido, no puede hablarse del estrés en el caso del cáncer desde la óptica de acercamientos como los de Spielberger (1977) o Holmes y Rahe (1967) quienes definen principalmente al estrés como estímulo, sino que más bien cabría abordar el estrés desde una perspectiva transaccional como la de Leventhal y Nerenz (1983) o Lazarus y Folkman (1984), en las que se entiende el estrés como derivado de la evaluación que de los eventos haga el sujeto. Así, y ya dentro del campo que nos ocupa, Pusateri-Ulach y Moracco (1981) plantean que puesto que todos los individuos están sometidos a cierto grado de estrés como estímulo, todos deberían estar sujetos a alguna manifestación del cáncer, no obstante la cuantificación de la nocividad del estresor no se corresponde con las variaciones en la incidencia de las neoplasias. Por tanto, no es el evento o el incidente el que interactúa fisiológicamente con el individuo, sino que serían la percepción del sujeto y sus respuestas de afrontamiento las que definen el evento como estresor. Con ello, habría que dirigir la atención a las percepciones de los individuos y a sus respuestas a tales percepciones.
Algunas de las estrategias de intervención que se han elaborado a partir de estos presupuestos son las que siguen:
a) La estrategia de Simonton y Matthews-Simonton (1981), que combina:
b) El acercamiento de Achterberg y Lawliss (1978), quienes trataron de encontrar un lenguaje para la comunicación con el paciente de cáncer, lenguaje que se centra en la imaginación, La imaginación del paciente sobre su enfermedad, el sistema inmunológico y el tratamiento, operacionalizada en 14 dimensiones es utilizada para establecer un pronóstico del paciente.
c) La Terapia de Innovación Creativa, de Grossarth-Maticek y sus colaboradores (1984), diseñada con el objetivo de "histerizar" al paciente a quien se le capacita para expresar necesidades que previamente habían sido inhibidas e implicarse en interacciones sociales más satisfactorias. La intervención asume que las pautas de conducta indeseables están guiadas por patrones cognitivo-emocionales (valores y creencias) que pueden modificarse.
El proceso terapéutico se realizaría del modo que sigue:
Los resultados tanto en los trabajos de los Simonton como los del grupo de Grossarth-Maticek arrojan incrementos en las tasas de supervivencia de los pacientes terminales respecto a grupos de control o estadísticas oficiales, Sin embargo, nos gustaría puntualizar dos cuestiones. La primera de ellas, puesta de manifiesto por Simonton, se refiere a la cautela que cabe tener a la hora de interpretar los resultados dadas las limitaciones metodológicas; la segunda se refiere a que incluso en el caso de que pueda mantenerse que estas intervenciones redundan en una mayor supervivencia de los pacientes, no queda claro qué elementos del paquete terapéutico son los realmente relevantes, ni a través de qué variables psicológicas pueden ejercer su posible efecto. Es evidente que se trata de un área delicada de trabajo, que requiere pericia y sensibilidad, y en la que no se han realizado estudios adecuadamente controlados que indiquen la posibilidad de generalización de los resultados.
Por último, y recientemente, han aparecido una serie de trabajos que recogen procedimientos que pretenden explícitamente conjugar las dos metas generales de la intervención con pacientes oncológicos: aumentar a la vez su calidad de vida y su tiempo de supervivencia. Es obvio que propuestas como las de Simonton y Simonton (1981) o la de Grossarth-Maticek y sus colaboradores (1984) de un modo implícito conllevan el deseo de que el bienestar de los pacientes se incremente; no obstante, los trabajos que pasaremos a presentar pretenden en primer lugar y como premisa, aumentar la calidad de vida, entendiéndose que ello probablemente frenará la progresión de la enfermedad, pero sin que esto sea la meta última.
a) Spiegel, Bloom, Kraemer y Gottheil (1989)
han desarrollado un procedimiento de intervención psicológica para pacientes metastáticos de un año de duración que toma la forma de terapia de grupo, sin que en ningún momento se dé indicio alguno a los pacientes de que ello puede ser útil para frenar el progreso de la enfermedad. Los grupos se estructuran con una serie de fines:
Los resultados publicados por los autores en la prestigiosa revista "The Lancet" fueron recibidos con entusiasmo por la comunidad científica e inmediatamente recogidos en prestigiosos manuales como el de Bayés (1991), mereciendo incluso una editorial en la publicación Science (Barinaga, 1989). No obstante, no es mucho más de lo aquí expuesto lo que se conoce sobre este procedimiento, con lo que a pesar de que los resultados publicados sugieren que se dan incrementos significativos del bienestar y del tiempo de supervivencia de los pacientes, es difícil que se lleven a cabo réplicas adecuadas para establecer la bondad de este acercamiento.
b) la Terapia Psicológica Adyuvante, de Moorey y Greer (1989), está basada en propuestas generales de corte cognitivo-conductual y en un modelo teórico estructurado sobre el proceso de afrontamiento del cáncer. La intervención se lleva a cabo en una serie de 6 a 12 sesiones de una hora de duración con agenda preestablecida, y persigue prioritariamente aumentar el bienestar del paciente y, en su caso, el tiempo de supervivencia, mediante el logro de una serie de metas específicas:
La terapia, está orientada a los problemas específicos y se considera educativa y colaborativa, y emplea tareas para casa. las técnicas utilizadas son muy variadas, e incluyen:
Aun no se cuenta con suficiente trabajo empírico como para valorar la eficacia de este procedimiento. En cualquier caso, el proceso de la intervención ha sido descrito con todo detalle, con lo que está abierta la posibilidad de llevar a cabo réplicas en distintos contextos que permitan en breve algún pronunciamiento sobre su efectividad.
A la vista de lo expuesto, parece razonable concluir que hay razones suficientes para implantar intervenciones psicológicas dirigidas de un modo específico a los pacientes oncológicos y que se cuenta con acercamientos terapéuticos prometedores en este terreno. Quizá una cuestión a resolver es la que hace referencia a qué pacientes oncológicos podrían o deberían recibir tratamiento psicológico. A este respecto, tal como apuntan Worden y Weissman (1984) podemos encontrar tres filosofías básicas. En primer lugar, podría proponerse que el diagnóstico de cáncer es un estresor tan severo que todos los pacientes necesitarían ayuda psicológica; sin embargo, hay evidencia de que muchos pacientes afrontan exitosamente la enfermedad, y posiblemente no hay medios económicos para adoptar este planteamiento (si bien podría ser valioso para intervenciones que no fueran psicoterapia en sentido estricto, tales como los grupos de apoyo, la información, el voluntariado). Una segunda propuesta defendería que no se tomara ninguna medida en particular en tanto un paciente no muestre serios problemas psicológicos, en cuyo caso se le remitiría a algún tipo de servicio que pudiera prestar ayuda psicológica o psiquiátrica; no obstante, el paciente debería llegar a padecer un gran malestar, y además hacerlo patente, cosa que no ocurre necesariamente, habiendo datos que apoyan la idea de que el malestar psicológico a menudo no llega a llamar la atención del personal sanitario (Cunningham 1988). Una tercera filosofía sobre la cuestión propone definir la intervención en términos preventivos, de modo que los tratamientos psicológicos se dirijan a los pacientes con un mayor riesgo de presentar malestar subjetivo a medio plazo, lo que conlleva la necesidad de contar con criterios de selección que puedan sugerir qué pacientes es más probable que lleguen a desarrollar problemas psicológicos con el tiempo, esta última aproximación es mucho más ventajosa económicamente que la primera, y entendemos que desde un punto de vista humanitario es más aceptable que la segunda. Con ello, pues, parece razonable redoblar los esfuerzos por aislar las variables, sean socioculturales, sean físico-médicas, sean personales, que hacen más vulnerable a un sujeto a presentar secuelas psicológicas derivadas de su experiencia como paciente de cáncer.
