INVESTIGACION
RESUMEN
- Los métodos anticonceptivos: Adjudicación de Seguridad
- Costes asociados al uso de métodos anticonceptivos:
- Experiencia sexual:
- Factores asociados a la primera experiencia sexual:
- Problemas asociados a las primeras experiencias sexuales
- Uso de métodos anticonceptivos
- Acceso a los servicios de asesoramiento y conocimiento del «Programa Joven»
COMENTARIOS COMPARATIVOS CON EL ESTUDIO REALIZADO EN 1986
En el contexto de un programa de prevención de los riesgos asociados o las relaciones sexuales entre adolescentes (Programa Joven), que se lleva a cabo en el Centro de Promoción de la Salud de Hortaleza, se desarrolla esta investigación dirigida a estudiar el comportamiento sexual y anticonceptivo en una muestra de 337 adolescentes, y sus implicaciones para el desarrollo del programa de intervención en salud sexual.
La investigación se inscribe en el campo de los estudios de evaluación de necesidades. Se describen el proceso de elaboración y aplicación del cuestionario, y los resultados obtenidos en los siguientes aspectos: a) creencias y aptitudes ante las relaciones de pareja y los métodos anticonceptivos; b) experiencia sexual método anticonceptivos por los sujetos de la muestra - y c) conocimiento del Programa Joven y sus prestaciones.
Finalmente se comparan los datos con los de otro estudio anterior realizado en la mismo población, y se discuten en relación del Programa Joven en su conjunto.
In the context of a program to prevent the health risks associated with the sexual activities in adolescents (Youth Program) which is accomplished in the Hortaleza Health Promotion Center in Madrid we conduct this work in order to study the sexual and contraceptive behaviour in a sample of 331 adolescents, and their implications for the development of the intervention program in sexual health.
The research Js included in the area of the studies of «needs evaluation»: We describe the questionnaire design, their application, and the results obtained, about the following aspects: a) belives and attitudes about the sexual activities and contraceptive methods,- b) sexual experience associated problems and contraceptive behaviour and c) information about the «Youth Program» and their activities.
Finally, we compare this work with another study carried out in the same context and we discuss it in relation with the whole «Youth Program).
Programas de salud. Adolescencia. Comportamiento sexual. Riesgos.
Health programs, Adolescence. Sexual Behavior, Health risk.
El Centro de Promoción de la Salud de Hortaleza es un Centro de Salud abierto por el Ayuntamiento de Madrid en el año 1982. Como en el resto de CC.PP.SS. creados por el Ayuntamiento en la década de los 80, el trabajo en el mismo se realiza en base a programas de salud (para una descripción detallada de los programas, ver Costa y López, 1986) dirigidos a la población del Distrito. En este caso los programas van dirigidos a un Distrito, el de Hortaleza, que cuenta con 138.260 habitantes según el Padrón de habitantes de 1991 y cuyo pirámide refleja un predominio de la población joven si lo comparamos con la pirámide global de población de Madrid (el 35,4 % de los habitantes tienen entre 10 y 29 años de edad).
Interesa también para los fines de este articulo situar el trabajo que se realiza en el CPS dentro del modelo general de intervención en Salud Comunitaria, suficientemente desarrollado por otros autores (San Martín., 1979; Mc Leroy, Bibeau. Steckler y Glanz, 1988); modelo que para nosotros se identificaría, frente a otros de intervención en la salud, por la organización de sus actividades a partir de dar respuesta a las siguientes preguntas: a) ¿Cuáles son los problemas y necesidades de salud que tiene la población objeto del programa? (y esto tanto en su vertiente epidemiológica como de percepción que los individuos tienen sobre cuáles son los problemas), b) ¿está justificado el desarrollar acciones de salud -o un programa- para dar respuesta a esas necesidades que han sido identificadas?; c) ¿Cómo conseguir que los individuos, y grupos organizados de la población, se sientan comprometidos o protagonistas en el cuidado de su salud?; d) ¿cuáles son los barreras -individuales, organizacionales, etc.- o los costes asociados a la adopción de conductas de salud por los individuos? y e) ¿cómo podemos valorar los modificaciones que produce el programa o saber el resultado de nuestras acciones?
Estas preguntas, que a nuestro juicio deben de realizarse por el equipo de salud, antes de poner en marcha cualquier programa, en la práctica se obvian con demasiado frecuencia; y así, aunque es un tópico en Salud Comunitario decir que un programa necesita de datos reales extraídos de la población en la que se aplica, lo cierto es que se olvida con demasiado frecuencia, y por diversos motivos la realización de estudios que permitan ajustar las actividades a las necesidades de la población y nos puedan servir posteriormente para evaluar el resultado de esas actividades y corregir el programa.
La investigación que presentamos en este trabajo se sitúa precisamente en este contexto y tiene un interés eminentemente práctico o aplicado. Es realizado por el equipo de salud que en el CPS de Hortaleza lleva a cabo desde el año 1986 un programa de sexualidad y anticoncepción dirigido o la población adolescente del Distrito (en adelante «Programa Joven») y tiene su réplica en un estudio anterior no publicado que sirvió al equipo para poner en marcha el programa. El objetivo del estudio actual es contribuir a mejorar, la adopción de Conducta de salud, y el uso de los servicios de planificación por los adolescentes del Distrito a través de un mejor conocimiento por parte del equipo del CPS de lo percepción que los adolescentes tienen sobre su salud sexual. Si conocemos cómo perciben su sexualidad, los relaciones de pareja, los métodos anticonceptivos, o la consulta de planificación... podemos diseñar actividades que fomenten un comportamiento sexual y anticonceptivo más sano (o que minimice los riesgos de embarazos no deseados, IVES, ETSs ... ).
Existen suficientes estudios que ilustran los cambios producidos en los dos últimos décadas en el comportamiento sexual, y específicamente en el comportamiento sexual de los adolescentes; para una revisión ver Instituto de la Juventud (1985), Morrison (1985), Population Reports (1987), Ayto. de Barcelona (1991). Los embarazos que acaban en nacimientos no deseados o en abortos, y las enfermedades transmitidas sexualmente han aumentado en este grupo de edad O.M.S. (1975 y 1981); I.P.P.F. (1986); Singh (1986); Ministerio de Sanidad (1990 y 1993); C.A. M. (1992 y 1993b). Ello es debido a que la mayor liberalización en los comportamientos no ha ido acompañada de una mayor educación sexual, ni de una mayor disponibilidad de servicios de planificación y asesoramiento para esta población. El embarazo (y más aún el no deseado) en la adolescencia presenta riesgos para la salud tanto de la madre como del niño y estos riesgos aumentan particularmente para las embarazados menores de 16 años y con la atención médica inadecuada (Alan Guttmacher Institute, 1981 ). Para las madres, estos peligros van desde una variedad descrito de posibles complicaciones obstétricas hasta la obstaculización del desarrollo personal y social, Los profesionales de salud que trabajamos con población adolescente estamos viendo en la consulto cómo el embarazo no deseado en adolescentes se asocia muy frecuentemente a otros problemas psicosociales y de salud entre los que se encuentra el aborto, el abandono de proyectos personales, específicamente los formativos, el deterioro de los relaciones de la adolescente con su familia (con la posible institucionalización de la adolescente embarazado), la precipitación de emparejamientos forzados que se rompen rápidamente, el aislamiento de la jóven madre de los relaciones sociales o su falta de habilidades para cuidar sola del bebé... lo que convierte esta experiencia para muchos adolescentes en una crisis por acumulación de acontecimientos estresores que superan su capacidad de afrontamiento. Para el niño, los peligros descritos comprenden una mayor morbi-mortalidad a lo largo de la infancia, mayor riesgo de prematuridad y bajo peso al nacer, mayor riesgo de retrasos madurativos y de socialización y mayores posibilidades de ser víctima de malos tratos (Chase and Byrnes, 1983; Elster, 1984; Mc Cormick and Shapiro, 1984; Nebot et al, 1993). Es por esto que la importancia de lo prevención del embarazo no deseado en adolescentes es obvia para quienes trabajamos en la promoción de la salud de este sector de la población.
Por otra parte, el embarazo en adolescentes forma parte del conjunto de problemas de salud en los que el comportamiento (vale decir las prácticas de riesgo, o la adopción de conductas no protegidas) son el factor preeminente para explicar su origen. En este sentido estamos de acuerdo con otros autores como Benito, Paños y Pérez, (1992), en que optimizar las destrezas, habilidades y recursos personales de la población debe ser un objetivo preferente de un programa de salud sexual dirigido a adolescentes. Dicho de otra forma, las acciones de prevención, promoción y educación para la salud son preeminentes frente a los acciones propiamente asistenciales o de consulta. De hecho, y en la práctica, los modelos desarrollados desde la psicología para explicar el comportamiento sexual y anticonceptivo de los adolescentes han tenido amplia aceptación en estos últimos años al diseñar intervenciones en este terreno. Entre ellos el Modelo Intencional de Ajzen y Fishbein, (1980); el de coste-beneficio de Luker (1975), y Beach y otros, (1979); o el modelo de lo Respuesta Emocional Aprendido de Byrne y Fisher (1983) son quizá los más aplicados, Para una revisión de estos modelos aplicados al comportamiento sexual y anticonceptivo de los adolescentes véase Morrison (1985).
A lo largo de los años 80 organismos, como la Organización Mundial de la Salud o la Federación Internacional de Planificación Familiar y otros, han realizado diversos informes sobre la salud sexual de los adolescentes (ver O.M.S., 1981, 1983, 1985; I.P.P.F., 1986; y Ayuntamiento de Barcelona, 1986) llegando a la conclusión de que forman un grupo de riesgo en materia de salud sexual. Estos informes se acompañan de indicaciones y recomendaciones sobre los necesidades de los jóvenes en este terreno y los sistemas para abordar las necesidades siguiendo el enfoque preventivo-educativo ante los problemas de salud que lo O.M.S. había consagrado en la conferencia de Alma-Ata (O.M.S., 1978). En todos estos informes se insiste en la necesidad de apoyar los acciones y programas en investigaciones realizadas en la población objeto de los mismos para poder adaptar las actividades a las necesidades y características socioculturales, educativas, etc., de la población que recibe el programa.
Estas consideraciones son las que llevan a las unidades de planificación familiar y de psicología del CPS a iniciar en 1986 un programa de salud sexual dirigido a la población adolescente del Distrito y que incluyese entre sus actividades tanto estrategias asistenciales o de consulta como de prevención y educación para la salud (desarrollo de las destrezas, habilidades y recursos personales para organizar los conductas sexuales y anticonceptivo). Dentro del programa (descrito en otros lugares, López, Serrano y Aláez, 1987 y 1989), y dada la inexistencia en nuestro medio de datos contrastados que permitiesen valorar correctamente las necesidades de los adolescentes en materia de salud sexual y orientar las actividades del mismo, se realizó un primer estudio no publicado en una muestra de adolescentes del Distrito. Este estudio permitió extraer los datos que sirvieron para orientar la organización del programa. Pasados cinco años del inicio del Programa Joven parecía oportuno realizar un nuevo estudio que, por una parte, actualizase o contrastase alguno de los aspectos evaluados en el primero y, por otra incluyese otros que el mismo desarrollo del programa aconsejaba valorar.
Por tanto, los objetivos básicos que se pretenden con el estudio son:
a) En primer lugar conocer las modificaciones que se han producido en estos años en la población adolescente tanto en torno a las actitudes y creencias en relación al sexo, como en su comportamiento sexual y anticonceptivo. El papel que juegan los aspectos cognitivos (la información disponible, las creencias normativas, o los costos percibidos por el sujeto en la realización de un tipo de Conducta) han mostrado poseer un considerable poder sobre la decisión de realizar o no esa Conducta y específicamente para dar cuenta del comportamiento sexual y anticonceptivo de los adolescentes. Tanto los estudios que siguen el modelo de Ajzen y Fishbein como el de Luker anteriormente citados, coinciden en poner esto de manifiesto (ver Morrison, 1985). Por ello nos pareció importante para el Programa Joven identificar las creencias específicas e información de que disponen los adolescentes del Distrito y que van a influir en su Conducta sexual y anticonceptiva. El conocimiento de la información de que disponen los adolescentes y sus creencias fundamentales nos va o permitir orientar la colaboración que el equipo del Programa Joven realiza en las tareas de educación sexual que se llevan a cabo por los propios educadores de los adolescentes.
En segundo lugar identificar alguna de las barreras que hacen que los adolescentes del Distrito (y específicamente los sexualmente activos) no utilicen los servicios del Programa Joven o la consulta de Planificación, o no sigan un comportamiento anticonceptivo eficaz (por eficaz entendemos tanto usar un método seguro como usarlo en forma correcta y continuada). El programa asumió desde su inicio el que existen muchos barreras que obstaculizan el acceso de los adolescentes a la anticoncepción eficaz y/o a los servicios que ofrece el Programo Joven. Esas barreras van desde el propio desconocimiento de la existencia del Programa o de cómo acceder al mismo, hasta los obstáculos de tipo organizacional que suelen acompañar a los servicios sanitarios (tener que llamar previamente, concertar cita, esperar, acudir a un servicio de Planificación Familiar que está organizado para adultos-casados, personal no entrenado en la relación con adolescentes...), pasando por los costes psicológicos que tiene para el/la adolescente el reconocerse como sexualmente activo y acudir a servicios «médicos» o de consejo.
Aunque no forma parte de este trabajo (sí lo será de una segunda parte en que se describirá el Programa Joven en su vertiente organizacional y de evaluación en los aspectos asistenciales) sí interesa decir ahora que un objetivo del Programa desde su inicio era poner en marcha estrategias que facilitasen el acceso de los adolescentes al mismo removiendo los obstáculos organizacionales identificados.
Sujetos: La población del Distrito de Hortaleza actualizada según el Padrón Municipal de 1991 (C.A.M., 1993o) entre 15 y 20 años es de 14.114 personas (el 48,9 por ciento son mujeres y el 51,1 % varones). De ellos, 10.072 están matriculados en Enseñanzas medias, lo que representa el 71,36 % del total. Por nivel de estudios alcanzado, se distribuyen del siguiente modo: Han abandonado antes de finalizar la EGB. 483 (el 3,42 %); poseen el Certificado de Escolaridad o Graduado Escolar 7.648 (el 54,19 %) y F.P. II, BUP o Estudios Superiores 5.983 (el 42.39%).
La muestra con que vamos a trabajar es de 331 personas. Están matriculados en Enseñanzas Medias 283 lo que significa el 85,49 % del total. Por nivel de estudios alcanzado la muestra se distribuye del siguiente modo: Han abandonado antes de finalizar la EGB 16 (4,9 %); tienen el Certificado de Escolaridad o Graduado Escolar 217 (66 %); y F.P. II, BUP o Estudios Superiores 166 (29,1 %). Por edades hay una representación proporcional mayor de 15, 16, 17 y 18 años (forman el 81,1 % del total de la muestra). La edad media es de 16,67. Por sexos, hay un equilibrio en la muestra en relación al total de la población de esas edades (el 51,2 varones y el 48,8 % mujeres).
Para la selección de la muestra se quiso contar con la voluntariedad para participar en el estudio tanto de los sujetos como de los Centros Educativos. Esto, aunque limita una posible generalización de los resultados obtenidos (que no era buscada), se hizo así fundamentalmente por dos motivos:
a) nos interesaba la colaboración de los centros educativos porque ello disminuía el coste para el equipo de salud, lo que siempre es importante en equipos con fuerte presión asistencial, y garantizaba una mayor participación, cosa que nos decía la experiencia de otros estudios anteriores con la mismo población. Consideramos que entre los elementos que más facilitan la participación de los adolescentes en un estudio de este tipo se hallan: el presentar el estudio a través de los centros educativos y con la participación de los educadores; realizarlo en grupos naturales o grupos-clase; en horario escolar y en el propio centro; y
b) dada la naturaleza del estudio, quisimos minimizar los rechazos a rellenar cuestionarios que incluyen preguntas que puedan ser consideradas íntimos por algunos adolescentes, así como el número de cuestionarios invalidados por estar incompletos o mal rellenados lo que es particularmente importante para los sujetos de menor nivel cultural o educativo y/o de menor edad. Pensamos que el aplicarles conjuntamente al grupo-clase o grupo natural se reducían estos riesgos. Esto creemos que queda confirmado por el número de cuestionarios que ha sido necesario eliminar para el análisis por estos motivos (9 en total). En todo caso, lo que sí se garantizó en la muestra final fue la representación proporcional adecuada por estratos según: a) nivel educativo; b) edades y c) sexo. Para el análisis de los datos la muestra se ha subdividido en cuatro subgrupos que tienen en cuenta los niveles educativos para poder realizar algunas comparaciones entre ellos.
En resumen, aunque por la naturaleza del trabajo la participación de los centros educativos y de los jóvenes ha sido voluntaria, la muestra representa en forma bastante cercana a la población del Distrito entre 15 y 20 años y su distribución por sexo, edades y situaciones educativas, lo que permite realizar comparaciones tanto entre sexos como por subgrupos según la situación educativa actual y los aspiraciones de seguir estudiando.
Instrumento: El estudio se ha realizado a través de un cuestionario anónimo autoaplicado construido para esto ocasión (ver Anexo 1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)................ En su construcción se tuvieron en cuenta tanto el utilizado en el anterior estudio realizado por el mismo equipo y sobre la misma población como otros cuestionarios (Mitos y Falacias sexuales, de Mc Cary, 1975; Schofield, 1976; González, 1987), utilizados en estudios similares. El cuestionario recoge información sobre: a) aspectos sociodemográficos y proyectos personales del/la joven; b) mitos y falacias sobre la sexualidad y las relaciones de pareja; c) creencias asociados a los métodos anticonceptivos (asignación de seguridad, interferencia en la relación sexual «natural», efectos sobre la salud, etc.); d) experiencia sexual y, asociado a ella, experiencia en el uso de algún método anticonceptivo; y e) finalmente, conocimiento del Programa Joven (disponibilidad de información sobre el programa, sus prestaciones y formas de acceder al mismo). La versión definitiva del cuestionario se realizó una vez depurado aplicándolo a una muestra de usuarios del Programa en el mismo CPS.
Procedimiento: Los grupos a los que se propuso participar fueron 3 Institutos de Bachillerato, 1 de Formación Profesional, las Aulas Taller de Educación Compensatorio, y 7 colectivos juveniles, todos ellos del Distrito de Hortaleza. Las fechas en que se aplicaron los cuestionarios fueron los meses de febrero y marzo de 1992. El procedimiento seguido fue el siguiente: una vez construidos los cuestionarios, tres alumnos de psicología (previamente entrenados para colaborar en el estudio) se presentaron en los centros y colectivos señalados, explicaron los objetivos del estudio a un responsable del Centro (director, jefe de estudios, coordinador ... ) y le dejaron una carta para que los educadores que estuviesen de acuerdo en que sus alumnos colaboraran en el estudio, después de haberlos consultado, firmasen su conformidad y propusiesen una fecha para aplicar los cuestionarios. Finalmente, la aplicación se realizó en el Instituto de BUP, 1 de F.P., 1 Aula Taller y 4 Colectivos Juveniles de la siguiente forma: a) en los Centros educativos una persona del equipo administró los cuestionarios al grupo clase; b) en los colectivos juveniles, dado la imposibilidad práctica de reunirlos para este objetivo el coordinador del colectivo se encargó de distribuir los cuestionarios entre los miembros del grupo y volver a recogerlos.
En la Tabla 1 se recogen los características descriptivos de la muestra estudiado, lo que permite observar algunas diferencias interesantes entre los grupos. Así los grupos 1 (colectivos juveniles), 3 (BUP) y 4 (F.P.) presentan un perfil bastante homogéneo tanto en sus características sociodemográficas como en torno a la existencias de proyectos personales que organicen su vida y en la planificación de su paternidad-maternidad. El grupo 2 (Aulas-Taller) aparece claramente como un grupo diferente de los otros tres: tiene un menor nivel de estudios; no tiene proyectos de seguir estudiando, esperan que acontecimientos que no están bajo su control organicen su vida, o directamente dicen no tener ningún proyecto. Este tema nos parece importante porque hay estudios que indican que las aspiraciones formativas están relacionadas con el uso de métodos anticonceptivos eficaces en las relaciones sexuales (Morrison, 1985). Diferentes estudios son consistentes al mostrar que los metas formativas o aspiraciones personales están relacionados positivamente con diferentes medidas de comportamiento preventivo en sus relaciones sexuales, como frecuencia de uso de métodos anticonceptivos eficaces, consistencia en el uso, o acudir a una consulta de planificación (Jones y Philiber, 1983; Furstenberg et al, 1983; Gascó, 1992). La existencia de proyectos formativos sirve para organizar los comportamientos y es un factor de protección frente a la adopción de conductas de riesgo, sobre todo cuando el sujeto tiene una percepción de control propio sobre esos proyectos. Rosen y Ager (1981 ) encontraron que la creencia en un control externo correlacionaba con un bajo uso de métodos anticonceptivos y con el embarazo no deseado. También, como se puede ver en la Tabla 1, en los planes de tener un hijo el grupo 2 tiene un planteamiento que se puede considerar escasamente planificado, o más marcado por los consecuencias inmediatas de su Conducta (satisfacción afectiva) que por la anticipación de sus consecuencias futuras (poder educarlo, estabilidad económica o afectiva, etc.). Por sexos, los mujeres están ligeramente sobrerepresentadas en el grupo de BUP y Estudios Superiores. Esto es congruente con otras diferencias que se aprecian tanto en la existencia de proyectos personales como en el retraso a la hora de decidirse o tener un hijo. Incluso manifiestan en un nivel muy superior a los chicos su «decisión» actual de no tener hijos (11,2 frente a un 6,8 %). En general, estos datos se corresponden con las tendencias que se observan en los estudios sociológicos con población de estos edades.
Mitos y falacias en torno a la sexualidad: A los sujetos se les proporcionó un listado de creencias mitos en torno a la sexualidad, el embarazo, las E.T.S., etc., y se les pidió su opinión sobre cada uno de ellos, según que estuviesen de acuerdo o no con el enunciado de cada frase. En la Tabla 2 se recogen, ordenadas, los falacias más frecuentes en la muestra total.
En esta tabla se pueden ver varios aspectos importantes para realizar educación sexual en estos grupos como: una actitud poco favorable hacia los métodos anticonceptivos seguros o eficaces («disminuyen el placer en la relación sexual», «la píldora ocasiona trastornos», «las relaciones planificados no tienen valor» «el coito interrumpido es un método anticonceptivo» ... ); la identificación de la homosexualidad y la masturbación con trastornos o enfermedades. Un aspecto interesante a destacar en otro sentido de esta Tabla es que los adolescentes ven el preservativo como un método de protección eficaz frente al SIDA, lo que seguramente es un logro de los campañas de información sobre esta enfermedad. También parece que ha aumentado en los últimos años (con relación al estudio anterior) la sensibilización hacia el riesgo de embarazo no deseado en parejas jóvenes («hay muchos embarazos no deseados en chicas jóvenes», «una chica se puede quedar embarazada en la primera relación sexual»).
En general, la cantidad de información errónea que posee el grupo es muy alta. Para un total de 25 frases relativas a mitos o falacias, la media de respuestas correctas del grupo es de 14,6, con diferencias importantes y estadísticamente significativas entre los grupos, como se puede observar en la Tabla 3.
El grupo de Aulas Taller difiere significativamente de los otros tres; tiene mayor información errónea y mayor número de creencias erróneas en torno a todos los tópicos señalados; estas diferencias son más acentuados en los ítems 29 (coito interrumpido); 18 (el tamaño del pene se relaciona con lo potencia sexual); 22 (el alcohol es un estimulante sexual); 23 (la masturbación es un trastorno); 24 (el lavado vaginal evita el embarazo); 26 (la homosexualidad es un trastorno); 27 (orinar después del coito evita el embarazo); 33 (algunas drogas aumentan la capacidad sexual); y 34 (la masturbación provoca trastornos psicológicos). También el grupo de F.P. difiere estadísticamente tanto de los colectivos juveniles como del grupo de BUP; por su parte, estos dos últimos son más homogéneos y no presentan diferencias estadísticamente significativos entre sí en cuanto a la información y creencias sobre el sexo.
Por sexos, los chicos muestran significativamente más errores que los chicas; los ítems en los que las diferencias son más acentuados son el 27 (orinar después del coito evita el embarazo), 26 (la homosexualidad es un trastorno), 33 (algunas drogas aumentan la capacidad sexual), 40 (la «píldora del día siguiente» se toma cuando no bajo la regla), 32 (si no hay orgasmo no se produce embarazo), 24 (el lavado vaginal evita el embarazo) y 23 (la masturbación es un trastorno). Por contra, el único ítem en que los chicos tienen una puntuación mayor que las chicas es el 17 (la píldora ocasiona trastornos a la mujer que la toma), lo que seguramente es debido a la mayor implicación de las chicas hacia el metodo.
Lo primero que llamo la atención, por contrastar con los datos que habitualmente se manejan sobre esta población, es el grado de seguridad que se adjudica al preservativo, lo que interpretamos como un reflejo de las campañas positivas hacia su uso realizadas en los últimos años. Un grupo importante (18,7 %) considera seguro el coito interrumpido, (porcentaje que sube al 57,7 % en el grupo de Aulas Taller, y al 24,2 % en los varones). Por grupos es el de las Aulas Taller el que discrimina peor entre los métodos; en general se ve que mayor nivel educativo se corresponde claramente con una más correcta percepción de la seguridad de los métodos. Asimismo, los chicas identifican más correctamente la seguridad de los métodos, e indican una actitud más favorable hacia los métodos seguros y una mayor desconfianza hacia los métodos ineficaces o poco seguros (coito interrumpido, calendario, lavados vaginales).
Lo primero que llamo la atención es el nivel muy alto de inconvenientes asociados al uso de métodos anticonceptivos en general, en todos los grupos. Ideas como la de que los métodos anticonceptivos fallan mucho, disminuyen el placer sexual, hacen la relación menos natural y profunda, o son peligrosos para el organismo, están muy extendidas en todos los grupos, sin que la variable nivel educativo tenga un peso tan determinante. De hecho en la prueba de significación de diferencias sólo el grupo de Aulas Taller presenta diferencias estadísticamente significativas con los otros tres; estos son homogéneos entre sí. Donde sí que las diferencias son significativas, tanto estadística como cualitativamente es entre los sexos como se puede ver en la tabla. Significativamente los chicos adjudican más inconvenientes que las chicas al uso de cualquier método anticonceptivo. En conjunto, y para los objetivos de un programa de intervención, conocer las actitudes hacia los métodos anticonceptivos es importante porque, como luego veremos, y otros estudios también confirman (Lieberman, 1981 Furstenberg y otros, 1983), la actitud hacia los métodos anticonceptivos correlaciona con el comportamiento anticonceptivo real.
El 20,5 % de los sujetos de la muestra refieren haber realizado el coito al menos una vez (26,1 % los chicos, 14,6 % las chicas). La edad media de la primera experiencia sexual se sitúa en 15,73 (15,22 en los chicos y 16,64 las chicas).
Según esta tabla (y si consideramos que los ítems 5, 6, 7, 8 y 9 tienen que ver con la imitación de conductas del grupo de iguales o la presión de situaciones que son percibidas por el sujeto como no sometidas a su control), los factores que parecen asociados al inicio de las relaciones coitales en la muestra de jóvenes serían por este orden: el deseo sexual (en una sociedad más tolerante con el sexo), el enamoramiento o existencia de una relación emocional en la pareja (mucho más valorado en el caso de los chicos), la imitación de las conductas del grupo de iguales, y la curiosidad, Estos datos son similares a los que aparecen en otros estudios (Benito et al. 1992) que coinciden en mostrar una progresiva separación entre sexualidad y relación de pareja estable. Y si el inicio de las relaciones coitales en adolescentes no depende fundamentalmente de que exista una relación afectiva o estable con su pareja, sino que está asociado a una mayor variedad de factores, eso significa que el Programa Joven, en tanto que quiere responder a las distintos situaciones de riesgo que se le plantean al joven en sus relaciones de parejo, tiene que ser capaz de generar distintas estrategias de acercamiento; porque no es el mismo riesgo (ni en cuanto a embarazo no deseado, ni a E.T.S. u otros problemas de salud) el que existe en las relaciones sexuales en parejas estables que el que existe en las relaciones esporádicas, a consecuencia de conductas de imitación que no son percibidas por el joven como sujetas al propio control. Esto es algo que quedará más claro en la segunda parte de este trabajo, cuando se analicen los datos extraídos de las historias de adolescentes que han vivido una experiencia de embarazo no deseado, y se relacionen estos datos con el tipo de relación de pareja.
En el listado de posibles problemas asociados a su vida sexual (ver Anexo 1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)................) destaca la información sobre embarazos no deseados y la existencia de disfunciones o dificultades psicológicas en las primeros relaciones (falta de deseo, dificultades en la penetración, molestias o dolores ... ). Este es un aspecto que recogemos porque suele pasar desapercibido cuando un programa para jóvenes se centra exclusivamente en sus aspectos más asistenciales, o propios de la «planificación» y anticoncepción, y por su relación con posibles disfunciones sexuales que van o manifestarse más adelante y cuyos riesgos pueden ser fácilmente reducidos a través de una información correcta que disminuya la ansiedad y mejore las habilidades de comunicación del joven en sus relaciones de pareja.
Uso de un método seguro en la primera experiencia sexual: Poco más de la mitad de los jóvenes que han iniciado relaciones coitales han utilizado un método seguro, particularmente el preservativo, en su primera experiencia sexual (un 66, 1; 62,5 % los chicos; 73,9 % los chicas); a pesar de ser el preservativo un método, como vimos, ampliamente conocido y el más aceptado. Ello coincide con otros estudios (Morrison, 1985; Instituto de la Juventud, 1985; Ministerio de Sanidad, 1990, Gascó, 1992, Benito et al, 1992) y creemos que tiene que ver con los costes psicológicos añadidos a la primera experiencia sexual (reconocer la posibilidad de que se produzca) y el acceso por primera vez a los métodos anticonceptivos (adquirirlo, guardarlo, etc.). Ello es además congruente con el hecho de que entre los jóvenes que informan mantener relaciones sexuales en la actualidad ha subido hasta un 79,1 el porcentaje de los que dicen utilizar un método de los considerados como seguros (un 75,6 los chicos y un 86,4 % los chicas).
Entre los grupos que han mantenido relaciones sexuales sin usar un método anticonceptivo, los motivos que señalan se muestran ordenados en la Tabla 7.
Siguiendo el modelo desarrollado por Byrne y Fisher (1983), para explicar la Conducta anticonceptiva, podemos ver en la tabla reflejados todos los tópicos que, según estos autores interfieren con la Conducta anticonceptivo y evitan que se complete la secuencia de conductas de aproximación al uso de anticonceptivos (desde poseer una información correcta y positiva sobre los métodos, hasta discutirlo en la pareja, pasando por reconocerse sexualmente activos, etc.). Así, los motivos referidos por los jóvenes del estudio para no usar un método anticonceptivo en sus relaciones sexuales tienen que ver fundamentalmente con el hecho de no reconocerse como sexualmente activos (no anticipar la probabilidad de una relación sexual, no tener relaciones sexuales frecuentes), disponer de una información negativa hacia su uso (hacen la relación menos natural, disminuyen el placer sexual), una estimación equivocada de la probabilidad de embarazo (sabemos «controlar» en la pareja), y un déficit de comunicación en la pareja (esperaba que usase «algo» la otra persona).
Causas del embarazo adolescente según los jóvenes del estudio: El 17,6 % de la muestra (18,6 para los chicos y 17,4 para los chicas) tienen experiencia de embarazo no deseado bien en sí mismos, o en su pareja en el caso de los chicos. Los motivos que pueden llevar a una mujer joven a quedar embarazada son según la muestra los que se presentan en la Tabla 8.
Los lugares donde los jóvenes acudirían para obtener más información sobre los métodos anticonceptivos, o acceder a su uso son: El Centro de Planificación en un 75,3 % (65,8 los chicos y 84,6 % las chicas), una consulta médica en un 5,8 % (6,3 los chicos y 4,9 % los chicas), la farmacia en un 6,9 % (11,9 los chicos y 3,5 % los chicas); los padres en un 5,0 % (5,4 los chicos y 4,9 % las chicas); los hermanos o amigos en un 4,2 % (7,2 los chicos y 1,4 % las chicas); y «otros» en un 2,7 % (3,6 los chicos y 0,7 % los chicos). La posición central que los jóvenes adjudican al Centro de Planificación como referencia a la hora de iniciarse en la anticoncepción exige de éstos una adaptación que permita la accesibilidad fácil a esta población.
En cuanto al conocimiento del Programa Joven del CPS de Hortaleza, el 32,6 % están informados del mismo (30,0 los chicos y 35,5 % los chicas) y los vías para llegar a este conocimiento han sido los que aparecen ordenadas en la Tabla 9. En esta Tabla vemos que las tres primeros son las vías de información básica en torno al programa y, por tanto, los que debe de cuidar el mismo al realizar campañas sobre sus actividades.
Los datos que acabamos de describir nos han permitido a los profesionales del Programa Joven realizar algunas comparaciones y tener en cuenta las modificaciones que se han producido en la población usuaria del programa. En forma esquemática los principales datos que extraemos son los siguientes:
1) Se han producido cambios importantes en la percepción y adjudicación de seguridad del preservativo; en la actualidad existe una visión más positiva del mismo y una mayor confianza en su seguridad.
2) Hay un ligero aumento del número de jóvenes que han tenido sus primeras relaciones sexuales (20,5 % en la actualidad, frente a un 15,9 % en el anterior estudio) y un descenso ligero en la edad media del inicio. Estas diferencias indican una tendencia al aumento de las relaciones sexuales entre los jóvenes en los últimos años y hacia un descenso en la edad de inicio. En cuanto a los factores asociados a esa primera experiencia sexual se reproducen prácticamente los mismos del primer estudio y en el mismo orden.
3) Con respecto al uso de métodos anticonceptivos, aparece una evolución positiva en estos años tanto en la primera relación sexual que pasa de un 33,2 al 66,1 %, lo que nuevamente refleja la visión más positiva del preservativo que es casi el único método anticonceptivo utilizado en la primera relación sexual, como en las relaciones actuales en las que el uso de métodos anticonceptivos seguros pasa de un 44,2 al 79,1 %.
En cuanto a los motivos para no usar métodos anticonceptivos aparecen los mismos factores, con ligeras diferencias de porcentajes.
4) Finalmente, el acceso a los servicios de asesoramiento y el conocimiento del Programa Joven también sufre una importante evolución. El Centro de Planificación como lugar de referencia para acceder al uso de métodos anticonceptivos pasa de un 31,4 al 75,3 %; la consulta médica de un 12,7 al 5,8 %; la Farmacia que en el primer estudio era el centro básico de referencia con un 61,1 pasa a un 6,9 % y otros procedimientos como padres, amigos, etc., se mantienen en proporciones similares. Ello hay que interpretarlo como una consecuencia de la existencia de un programa específico de atención en el CPS (Programa Joven), si tenemos en cuenta que en el primer estudio aún no existía el programa como recurso conocido por los jóvenes (el Centro de Planificación era visto como un servicio para adultos casados), y en el estudio actual, aproximadamente, un tercio de la muestra tiene información del mismo.
Estos datos comparativos vistos en conjunto confirman, para el equipo del Programa, la pertinencia del mismo y la adecuación de sus dispositivos básicos.
Como hemos señalado, los datos generales sobre comportamiento sexual, uso de métodos anticonceptivos, embarazos no deseados, etc., son semejantes o los que ofrecen otros estudios recientes en la población adolescente. En definitiva, todos estos estudios vienen a confirmar que la población adolescente forma un grupo de riesgo y debe ser considerada como tal en los programas de Planificación Familiar., que deben de adoptar su organización y prestaciones si quieren dar respuesta o los necesidades de los jóvenes. La I. P. P. F. (1986) desarrolla una serie de criterios para organizar servicios de atención a las necesidades de los jóvenes que nos parecen muy orientadores al respecto.
De los datos que ofrece el estudio también se desprenden algunas otras orientaciones concretas para guiar las actividades de un programa de prevención para adolescentes. Una de ellos tiene que ver con las diferencias que se aprecian entre los grupos, diferencias que parecen indicar que las acciones dirigidas a la población adolescente en general pueden ser ineficaces para un importante sector de esta población, sector que los datos sugieren es el más expuesto a la adopción de conductas de riesgo en sus relaciones sexuales. Con mucha frecuencia esto no es tenido en cuenta y se realizan acciones y campañas hacia un adolescente tipo, que se puede identificar con el adolescente que está estudiando Enseñanzas Medias (en nuestro caso el grupo 3), cosa evidentemente incorrecta si se quiere acceder a los adolescentes de mayor riesgo. Los adolescentes con menor nivel cultural y menores aspiraciones formativas, por una parte, se van a beneficiar menos de las acciones globales y, por otra sus conductas parecen depender más de las consecuencias inmediatos de las mismos que de la anticipación de sus consecuencias futuras. Quizá los estudios sobre el desarrollo del pensamiento formal entendido como capacidad para evaluar los resultados futuros de las conductas actuales signifiquen una vía de investigación interesante para contribuir a explicar la adopción de conductas preventivos (ver Cvetkovich y Grote, 1983). Los datos relativos al comportamiento anticonceptivo de los adolescentes también sugieren que el comportamiento anticonceptivo individual se halla fuertemente influenciado por el grupo de pertenencia, cosa que otros autores como Bayés (1991 ) también encuentran al analizar los comportamientos preventivos en relación al SIDA. El comportamiento preventivo individual se ve muy reforzado cuando en el grupo de pertenencia las consecuencias que acompañan a dicha Conducta son de aprobación y no de rechazo. Ello indica la importancia que para cualquier programa de prevención debe de tener el trabajar con grupos naturales y el facilitar el acceso al Programa de los adolescentes en grupo, y no sólo como usuarios/as individuales. El trabajo en grupo facilita además el acceso a otros aspectos relevantes de la Conducta anticonceptiva como son las habilidades de comunicación en la pareja, o la revisión de creencias y mitos sobre la sexualidad y los métodos anticonceptivos que son compartidos por el grupo.
Por otra parte, las distintas vías o motivos y circunstancias en que los adolescentes se inician en los relaciones sexuales, unido al hecho de que el preservativo es el único método anticonceptivo seguro utilizado con alguna frecuencia en las primeros relaciones sexuales, hacen que cualquier programa de prevención de los riesgos asociados a esas primeras relaciones sexuales tengo que primar el promocionar el uso del preservativo, y destacar la corresponsabilización del varón en la prevención tanto del embarazo no deseado como de los enfermedades de transmisión. Y esto es algo en que están de acuerdo hoy todos los programas que se dirigen a prevenir los riesgos asociados a la sexualidad en los adolescentes.
Finalmente, y partiendo del hecho que los datos refuerzan, de que es muy difícil influir en el comportamiento anticonceptivo probablemente porque, como ocurre con otros problemas de salud, no existe una cadena evidente de hechos que vincule la práctica del comportamiento de riesgo con el surgimiento de los problemas de salud, sino que más bien al contrario, las conductas de riesgo son seguidas de unas consecuencias inmediatas placenteras mientras que las consecuencias negativas son sólo probables y a más largo plazo, sí parece justificado decir que modificar el comportamiento anticonceptivo de los adolescentes requiere una doble estrategia de actuación. Esa doble estrategia (como indican Zabin et al, 1986) iría dirigida, por un lado, a modificar los creencias y actitudes individuales y a mejorar las habilidades personales que facilitan el uso de los métodos anticonceptivos y, por otra parte a facilitar la disponibilidad de los mismos y el acceso a los servicios de asesoramiento y planificación para lo cual éstos deben de adoptar sus estructuras y sistemas organizativos.
