LIBROS, REVISTAS Y OTRAS NOVEDADES
Terapia cognitivo-conductual de la depresión: Un manual de tratamiento - F.U.E., Madrid 1994
Tiempo, Temporalidad y Psicoanálisis
Las terapias cognitivo-conductuales (TCC) han experimentado una importante evolución en los últimos años llegando a ser ampliamente utilizadas por los clínicos de todo el mundo. Incluso no es exagerado utilizar el término de "moda" para referimos a este fenómeno. La depresión, es por otro lado, la patología en la que la TCC ha tenido una aplicación más amplia y también exitoso según diversos estudios de resultados que tienden a demostrar en general, que la TCC es la terapia de elección en la depresión unipolar no psicótica cuando se compara con cualquier otro modelo de terapia.
Con estas consideraciones de partida, lo que los autores del libro que comentamos han realizado es un manual de intervención para el tratamiento ambulatorio de sujetos adultos con depresión unipolar no psicótica. Lo que vertebra esa intervención es, por un lado, el análisis funcional cognitivo-conductual y, por otro, el desarrollo de unas fases normalizadas del proceso terapéutico, Dentro de este marco general caben (y de hecho están incorporados en el libro) las diversos tecnologías y estrategias desarrolladas por diferentes teóricos cognitivo-conductuales (Ellis, Beck, Meichembaun, Seligman, Lewinsohn, etc.), pero sobre todo los autores ponen el mayor énfasis en la descripción de lo que realmente hacen ellos en la terapia, y en la lógica (teórica y práctica) de ese proceder. Y en este sentido el libro significa una importante aportación personal y de reflexión clínica de los autores y un ejemplo minucioso de cómo-hacer en la práctica clínica de la depresión. Es un libro hecho por y para clínicos, con una organización didáctica apoyada en casos clínicos, dirigido más a mostrar y analizar el proceso de la intervención y las variables intervinientes que al desarrollo de los aspectos más teóricos de los diferentes modelos de depresión desde la orientación cognitivo-conductual (sobre los que hay suficiente literatura en castellano para los interesados).
Estructuralmente el libro consta de tres grandes secciones. La primera, y fundamental tanto por el número de páginas que se le dedica como por los comentarios que hemos realizado anteriormente, consiste en la descripción paso a paso de las fases normalizados de proceso terapéutico. Y dentro de esta sección dos apartados creo que merecen ser destacados; por un lado el análisis de la fase inicial de la intervención: las primeras entrevistas, la evaluación de los componente cognitivos de la depresión, la creación de una relación terapéutica y de expectativas realistas sobre la terapia y el papel de terapeuta y paciente en la misma, la definición y elección de objetivos terapéuticos en base a criterios prácticos, etc. Por otro lado, la descripción exhaustiva de las técnicas de intervención propiamente cognitivas (Reestructuración Cognitiva, Reestructuración Racional Sistemática, Técnica de Distanciamiento, Ensayo Cognitivo, Ejercicios de Reatribución, Resolución de Problemas...) resultando en todo caso la necesidad de utilizar criterios flexibles en su elección y aplicación, La segunda sección del libro está formada por la ilustración, a través de casos tratados, de la aplicación de las estrategias y técnicas cognitivas, descritas anteriormente, a las situaciones reales, tal como se presentan en la clínica. Finalmente, uno tercera Sección está formado por un amplio anexo con los cuestionarios para evaluar los aspectos cognitivos de la depresión (estilo atribucional, actitudes disfuncionales, distorsiones cognitivas, desesperanza, ideas irracionales, etc.)
Algunos de los temas que se abordan a lo largo del libro y que a mí personalmente como clínico me gustaría resaltar son:
a) Las reflexiones en torno al rol del terapeuta y del paciente en el tratamiento de la depresión, y la importancia clave de las primeras entrevistas (o primera fase de la intervención) para evitar los abandonos, establecer una alianza terapéutica, unos expectativas realistas sobre la terapia, y lograr la participación activo del paciente en la terapia.
b) La consideración del proceso terapéutico como algo dinámico que exige una gran flexibilidad por porte del terapeuta poro ser capaz de adoptar todo el proceso al paciente individual, y para poder integrar en el mismo las distintas situaciones que siempre surgen en el tiempo que dura un tratamiento y que, si no se abordan con habilidad, dan lugar a recaídas, atascos o abandonos de la terapia.
c) El interés por la evaluación de resultados, con el repaso a las variables (del proceso, terapeuta y paciente) que pueden hacer que se logren o no los objetivos de la intervención. Cada vez es mayor el consenso entre los clínicos (aún reconociendo las dificultades y deficiencias actuales en el conocimiento de los principios activos que sean capaces de explicar los resultados obtenidos en la terapia) sobre la necesidad de incluir en el proceso terapéutico la recogida de datos fiables que nos permitan comparar en forma objetiva cómo se encontraba el paciente antes y cómo se encuentra después de la terapia y que nos permitan relacionar los cambios producidos con variables controlables de la intervención terapéutica.
d) La prevención de recaídas como elemento que forma parte del proceso terapéutico mismo.
e) La TCC de la depresión en grupos, modalidad terapéutica en desarrollo, con interesantes posibilidades.
Un libro es un amigo que nos enseña por lo que nos dice, pero también (quizás, sobre todo) por las cuestiones o preguntas que abre y por las reflexiones que provoca en quien lo lee, preguntas que no dejan de incordiar al lector hasta que, después de tiempo y esfuerzo, éste logra reestructurar su sistema de creencias anteriores. Esa es la valentía de los autores al atreverse a explorar cuestiones que, siendo importantes en la Clínica, aún hoy suscitan más dudas que respuestas seguras. Pero ese es también un mérito importante del libro que comentamos.
Las notas que siguen están elaborados bajo el estímulo del último libro de Nicolás Caparrós, y sólo en cierto sentido pretenden ser un comentario del mismo. No es una obra que se deje comentar sin más y, mucho menos, resumir. Está ahí para quién quiera ejercitar su pensamiento en problemas centrales de la filosofía o, por mejor decir, de la esencia del ser humano. En verdad el problema del tiempo no se separa del problema de la muerte: representamos la Parca con un reloj de arena en la mano.
Ahora bien, no se trata de un libro para todo el mundo. Repasa, sin concesiones, conceptos fundamentales de la lógica formal, matemáticas, geometría, física relativistica y cuántica, metafísica, psicología evolutiva, psicopatología y, ¿cómo no?, del psicoanálisis. No estamos facilitando que se convierta en un éxito de ventas si decimos que el lector debe bregar en sus páginas con cosas tan dispares como los números transfinitos de Cantor, el teorema de Gödel, el principio de la entropía o el principio de indeterminación de Heisenberg, entre muchos otras cosas, antes de llegar al tema central: el tiempo del inconsciente.
Todo la filosofía occidental se plantea a partir de la antigua Grecia, o en contra de ella. Pero cuando se hace en contra, como ocurre con Descarte siempre es tomando partida de forma implícita por uno de los vectores socrático-presocrático.
Descartes, al que no hemos aludido por azar, de espaldas a la tradición griega, sigue el desarrollo del esquema platónico, como San Agustín, su antecesor directo en el platonismo. No de otra forma debemos entender las ideas innatos cartesianos (o Chomskianas) que como reminiscencia de la reminiscencia platónica. Toda renovación frente al esquema cartesiano "dentro-fuera", como hacen de forma plena Wittgenstein y Heidegger pasa obligatoriamente por una vuelta a Grecia antes de Sócrates, o por la mística.
La inversión de la realidad que supone poner el yo antes que el nosotros, la conciencia antes que la realidad, la razón antes que la angustia moral, crea todos los problemas epistemológicos post-socráticos. Nietzsche lo proclama en toda su obra, pero ya lo leemos en El Origen de la Tragedia. A Eurípides y Platón, enemigos del poeta "desprovisto de razón", debemos los dos principios paralelos en estética: "Todo debe ser consciente para ser bello", y en moral "Todo debe ser consciente para ser bueno", que nos recuerdan el freudiano: donde estaba el ello debe estar el yo. En la moral racionalista ve Nietzsche (y Wittgenstein) el peligro:
"La virtud es la sabiduría; no se peca más que por ignorancia; el hombre virtuoso es el hombre feliz". Estos tres principios del optimismo son la muerte de la tragedia, Pues desde el momento que esto es así, el héroe virtuoso debe ser dialéctico; desde ese momento, entre la virtud y la sabiduría, entre la fe y la moral, es preciso que haya un lado visible y necesario..."
Aquí se origina la ambición occidental de explicarlo todo desde la razón y de actuar siempre bajo su guía. Ambición que ha tomado muchas formas, en especial desde la Revolución francesa, pero cuyas expresiones extremas más recientes son el fisicalismo y el positivismo y, más en general, toda forma de determinismo. Implícita en el racionalismo moderno encontramos la separación radical (ontológica) de dos espacios (dentro-fuera), las famosas sustancias cartesianas. Pero esa separación artificial fracasa, o nos termina mostrando una realidad que difícilmente se ajusta a la placidez burguesa de la diosa Razón. Caparrós nos lo muestra tras el examen de la física contemporánea:
La breve e inquietante exposición sobre la teoría cuántica sacaba de manera cierta los cimientos del realismo científico. Introduce la incertidumbre y no por ello elimina lo ya adquirido como saber, aunque lo somete a nuevas consideraciones, Resulta, en verdad, imposible abarcar hoy en día todas las consecuencias sutiles que cada nueva aportación ofrece. Eso sí, parece que la cautela impera y que los absolutos se desmoronan, dejando entrever horizontes diferentes tras cuya contemplación el hombre ya no será el mismo. (p. 116).
Páginas antes había comentado Caparrós, citando a Feigenbaum (p.45) que el orden determinista crea el desorden. Nos movemos permanentemente al borde del caos.
Nuestro mundo es representación pero, como dice Borges, hemos soñado el mundo, pero hemos consentido en él intersticios que nos muestran que ese sueño es falso. Esos intersticios de sin razón fueron señalados hace más de dos mil quinientos años por los eleatas.
El libro de Nicolás Caparrós va un paso más allá de Freud, igual valdría decir un paso más atrás, repecto a su cartesianismo, pero, con todo respeto, debería dar más pasos. Como que el inconsciente no es diferente del mostrarse del ser, en el modo de ser y de ocultarse. Evidentemente no es una estructura intrapsíquica (intraindividual), aunque sí es intracolectiva. Me permito afirmar que el inconsciente es "lo que hay", el mostrarse del ser, aquí y ahora. Lo que no impide que en cada uno sé muestre de forma diferente.
La propia distinción entre los conceptos de «tiempo" y "temporalidad", con la que Caparrós inaugura la obra, que no carece de utilidad expositiva, remite al esquema dualista interno-externo:
... propongo desde ahora llamar tiempo a un concepto estructural no intuitivo de carácter plural, que da cuenta de la Reversibilidad/Irreversibilidad de los procesos y que permite delimitar la dinámica y el sentido de los sistemas tridimensionales. Por otra parte, denominaremos temporalidad a esa región particular del tiempo que se enuncia centrada en cada sujeto y que tiene como fin dotarle de sentido. (p. 5 1 ).
El tiempo viene definido ahí como lo objetivo (científico) mientras que la temporalidad es lo subjetivo. Sin embargo, la vivencia subjetiva del tiempo no es posible sin el aprendizaje social del juego de lenguaje sobre la temporalidad, y el tiempo científico es una extensión, especialización, que sólo es posible sobre la base del lenguaje primario. Esto es algo que no contradice el texto, cuando se recurre a Cassirer (p.41), por ejemplo, para advertir que las leyes no son entidades de la realidad y, después, cuando especifica que el principio de la casualidad no tiene por qué reflejar una realidad objetiva (p. 52). Pero tal vez no aparece convenientemente aclarado. Aunque el propio Caparrós nos proporciona aquí los elementos fundamentales con que realizar esa crítica -que también se halla implícita en sus trabajos anteriores- al dar cuenta al final de los trabajos de Malte Blanco, en la parte más difícil del libro para el lector no avezado, y también la más fecunda.
Debemos agradecer sinceramente a Nicolás Caparrós haber puesto a nuestro alcance este libro, un estímulo para la mente, tan poco habitual en nuestro horizonte cultural.