REFLEXION
RESUMEN INTERVENCION EN PSICOLOGIA DE LA SALUD CONCLUSIONES
Partiendo de la experiencia profesional en los campos de la salud mentol y de la psicología de la salud revisamos alguno de las líneas de trabajo a la que nos ha llevado la práctica clínica. Tras examinar las áreas de investigación más relevantes en la actualidad desde la perspectiva cognitivo-conductual, proponemos una reflexión sobre la importancia de la formación del psicólogo clínico, así como del papel que puede jugar en salud mental comunitaria.
We consider the work trends that our clinical practice had led us to, from our professional experience in Mental Health and Health Psychology. After examinig the most relevant research areas in the cognitive-behavioral perspective, we propose a reflection about the importance of the clinical psychologist training and the role that he or she could play in Community Mental Health.
Salud Mental. Psicología de la Salud. Terapia cognitivo-conductual.
Mental Health. Health psychology. Cognitive-behavioral-therapy.
Pretendemos hacer una reflexión sobre la utilidad de programas de intervención cognitivo-conductual en el ámbito de la Salud Mental y de la salud en general. Para ello nos centraremos en alguno de los programas de intervención a los que nos ha llevado nuestra práctica clínica, influida tanto por la demanda asistencial como por el análisis de la literatura científica sobre el tema a lo largo de varios años de experiencia profesional. Haremos un breve repaso de alguno de las áreas más relevantes de investigación en sintonía con lo expuesto, para concluir con las implicaciones de todo ello en la formación de los futuros psicólogos clínicos y el papel que pueden jugar en la salud mental comunitaria.
Como marco para la reflexión y por considerar que el contexto forma parte de y condiciona nuestro trabajo, vamos a esquematizar la red de salud mental en la que trabajamos y que corresponde al área de Murcia (capital y pedanías, aprox. 406,600 habitantes). Salud Mental depende de la Consejería de Sanidad y cuento en dicho área con dos centros de salud mental de adultos, dos de infantil, Centro de Atención a Drogodependientes, Hospital Psiquiátrico y Unidad de Psiquiatría y de Psicología Médica en el Hospital General. Nuestro trabajo se desarrollo en el Centro de Salud Mental «La Seda», que atiende adultos con problemas de salud mental, excepto drogas, y en la Unidad de Psicología Médica del Hospital General,
La demanda atendido en el Centro de Salud Mental abarca todo tipo de patología, siendo la más frecuente los trastornos por ansiedad y afectivos. Los pacientes con trastornos psicóticos pasan a revisión en el centro y, en caso contrario, son internados temporalmente en la Unidad de Psiquiatría W Hospital General. No hay programas generales (interconexión institucional) por lo que el trabajo se lleva a cabo dentro del equipo y las colaboraciones se realizan a título personal. Es decir, no existe por ejemplo un programa de atención a la esquizofrenia que interrelacione recursos de varios niveles. A nivel teórico existe un acuerdo generalizado en los principios de la salud mental comunitaria y la conceptualización bio-psicosocial del enfermar.
En el Centro de Salud Mental el trabajo como psicólogo consiste en atender junto con el resto W equipo (tres psiquiatras, tres psicólogos, dos enfermeras y un trabajador social) a una población de 170.000 habitantes. Las acogidas las realizan las enfermeras y el equipo determina el tratamiento (psicológico o psiquiátrico). Existen inter-consultas y demandas de evaluación (tests) o tratamiento conjunto. Al no existir prácticamente directrices de orden superior ni programas específicos, hay libertad de procedimiento a la hora de trabajar: número de pacientes vistos, espaciamiento de las sesiones, tiempo por pacientes, etc.
En el Hospital General la labor como psicólogo clínico se desarrolla en una doble vertiente, asistencial y docente. Esta condición viene dado por nuestra especial vinculación hospitalaria. La sección de Psicología Médica, que depende del Servicio de Psiquiatría, está formado por dos psicólogos -profesoras titulares de la Cátedra de Psicología Médica-vinculadas a esta sección en virtud del convenio firmado en 1985 por la Consejería de Sanidad y la Universidad de Murcia. Se trata, por tanto, de un Hospital General Universitario que además de atender una amplia variedad de especialidades médicas, cumple funciones docentes de preparación teórico-práctica para estudiantes de ciencias de la salud (medicina, enfermería, fisioterapia, odontología, etc.)
En el Hospital General la actividad psicología abarca:
1. La atención ambulatoria a la salud mental.
2. Atención en forma de orientación, diagnóstico y tratamiento del enfermo hospitalizado a través de inter-consultas medicopsicológicas.
3. Investigación y docencia dirigida tanto a los psicólogos en régimen de formación como a los restantes profesionales de la salud.
Una vez descrito el marco general, pasamos a exponer las dos áreas de intervención en las que se desarrolla nuestro trabajo. Sin pretender ser exhaustivos, hemos elegido algunos programas de intervención que, a nuestro juicio, sintetizan los principios básicos exigibles a todo servicio público, tanto en salud mental como en psicología de la salud.
Si nos planteamos la eficacia exigible a todo servicio público, ver cuatro o cinco pacientes al día, un número indeterminado de sesiones con unos resultados inciertos, parece poco rentable. Por tanto hay que buscar programas de trabajo:
1. Que sean evaluables. 2. Que incluyan grupos.
3. A ser posible, de probada eficacia.
En el caso de la evaluación -superados por la demanda asistencial- queda el recurso de las entrevistas diagnóstica y de las escalas. El DSM-III-R (APA, 1987) cumple la función de crear una base común para el intercambio profesional. Por tanto este sistema, u otros similares como la ICD-10, son útiles en la relación con psiquiatras o psicólogos de diversas orientaciones teóricas. Su función es la de describir, más que explicar, el problema que se presenta en la práctica clínica. Esto permite, agrupar a los pacientes por diagnósticos de cara al tratamiento grupal. También las valoraciones sobre la intensidad, gravedad o duración de los síntomas posibilitan hacer estudios doble ciego partiendo de un código común de clasificación de los trastornos mentales.
Si hay un interés clínico/científico, el problema de conjuntar el tratamiento en un centro público -que cumpla los requisitos de brevedad, eficacia y agrupación- con la investigación (evaluación, replicación, metodología) requiere intervenciones clínicamente útiles, que empleen la menor cantidad de tiempo posible y que sean rigurosas en su elaboración (validez, fiabilidad).
Es poco útil pasar por WAIS (Weschler, 1980) y MMPI ", (Hathaway y Mckinley, 1979) a todo usuario del centro, ya que su aplicación y corrección lleva mucho tiempo. Tomando como ejemplo el trastorno por angustia con/sin agorafobia, hemos buscado un paquete de escalas que fueran breves y fáciles de rellenar para los pacientes. Algunas ya han sido adoptadas y contrastadas -como el STAI (Spielberger, 1982), el Cuestionario de Miedos (Mathews, et al., 1985) o el Inventario de Depresión de Beck (Conde y Franch, 1984), y otras los hemos traducido con este propósito -como el Cuestionario de Sensaciones Corporales, el Cuestionario de Cogniciones Agorafóbicas y el Inventario de Movilidad (Chambless, et. al., 1984). Recientemente ha aparecido en castellano el Inventario de Agorafobia que comparte más de la mitad de los ítems con estos tres últimos cuestionarios y que está validado con población española (Echeburúa y Del Corral, 1992).
Aparte de las escalas, podemos emplear entrevistas diagnósticas que compartan los criterios diagnósticos con los demás miembros del equipo. Si además pueden proporcionarnos elementos para el análisis funcional, habremos aprovechado el tiempo de la entrevista doblemente. Siguiendo con los trastornos por ansiedad, algunos autores han comentado recientemente (Echeburúa, 1993) las principales características de la Entrevista Diagnóstica de los Trastornos por Ansiedad (ADIS-R) que estábamos traduciendo y adaptando al castellano (Di Nardo, P.A.; Barlow, D.H. et. al., 1985, 1993). Elaborada siguiendo los criterios de DSM-III-R, permite un análisis funcional de los trastornos por ansiedad.
En cuanto a tratamiento, al ser los trastornos afectivos y los de ansiedad los de mayor incidencia en los centros de salud mental de la región y al detector problemas interpersonales con mucha frecuencia como transfondo a causa de la consulta (timidez, fobia social, problemas con familiares ... ) hicimos los primeros intentos de grupos con agorafóbicos -siguiendo las pautas de exposición de Marks (Marks, 1986) y el trabajo de Mathews (Mathews, et. al., 1985)- y problemas asertivos y depresivos, sobre todo con manuales como los de Alberti y Emmons (1970); Smith (1977) y Beck (1983) o programas específicos para grupo: Sank y Shaffer (1984).
Los compañeros psiquiatras en general han respetado y alentado este tipo de programas en función de los resultados obtenidos, existiendo una demanda cada vez más específica y resolviendo por acuerdo los problemas de medicación (por ejemplo, bajar la medicación de un paciente cuando así lo requiere el tratamiento).
Considerando más en profundidad los trabajos de Beck sobre depresión y ansiedad (1983, 1985) la reconceptualización de la agorafobia (Goldstein y Chambless, 1978) y los trabajos de los grupos de David Clark y D. Barlow (Clark, 1988; Barlow, 1988; Barlow y Cerny, 1988) se puede decir que pasamos de aplicar técnicas conductuales a considerar más en profundidad los factores cognitivos. Retornando el ejemplo del trastorno por angustia sin agorafobia o con agorafobia leve -por ser uno de los más comunes en la práctica clínica- tras revisar el trabajo de Michelson (Michelson y Marchione, 1991) sobre eficacia de los distintos tratamientos y los publicaciones del grupo de Barlow con seguimiento de dos años (Craske, Brown, y Barlow, 1991 ) nos decidimos a adoptar y traducir su programa (Barlow &Craske, 1989).
Hemos elegido este programa porque creemos que resume de forma ejemplar la filosofía de trabajo de un centro de salud mental público:
En nuestro centro este programa se lleva a cabo de forma regular en grupo y se ha dado cuenta parcial de sus resultados (Martín, 1993).
Consideramos un área importante de nuestra labor asistencial, y que en gran medida fundamenta el papel del psicólogo clínico en un hospital general, la intervención psicológica intrahospitalaria tanto en su vertiente de atención a los problemas psicológicos y emocionales que puedan presentar los enfermos hospitalizados como respecto a la calidad de las relaciones médico-enfermo que se establecen en el centro.
Diversos trabajos epidemiológicos (Calvé y col., 1986; Ortiz Zabala y Abad Mateo, 1990) han puesto de manifiesto la elevada prevalencia de alteraciones emocionales en los pacientes hospitalizados (especialmente ansiedad y la depresión, sentimientos de inadecuación y falta de control de la situación), siendo su frecuencia incluso superior a la encontrada en pacientes ambulatorios y de especialidades. Estar ingresado en un hospital tiene indudablemente unas peculiaridades que le caracterizan y que determinan un comportamiento específico de enfermedad (aislamiento, despersonalización, pérdida de intimidad, dependencia forzosa, información deficiente, bajo contacto interpersonal, relación enfermo-equipo médico o institución, etc.).
El hospital puede ser y de hecho lo es, una situación potencialmente estresante para el enfermo.
Estos datos habitualmente pasan desapercibidos para el médico que atiende al enfermo hospitalizado, ya que con frecuencia su labor clínica se basa en un enfoque biomédico de la enfermedad exclusivamente. Sin que se preste atención al comportamiento del individuo frente a ella. Las diferencias individuales en la percepción de síntomas, los distintos significados atribuidos a la enfermedad, las expectativas sobre ésta, etc., son cuestiones raramente tenidas en cuenta en la práctica clínica, al menos con la misma sistemática con que se abordan las exploraciones físicas o los tratamientos biológicos.
Este enfoque de la atención médica condiciona nuestra participación en los programas de exploración y tratamiento del enfermo hospitalizado. La sección de Psicología Médica fundamenta su actuación clínica en el modelo bio-psicosocial, considerando que en toda enfermedad intervienen variables biológicos, sociales y comportamentales, siendo necesario una intervención integral tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de la mismo.
Al no favorecer la institución programas de intervención multidisciplinar (equipo de profesionales de la salud: médicos, ATS, psicólogo, asistentes sociales, fisioterapeutas, etc.) no existe la total incorporación del psicólogo en los equipos médicos del centro, de modo que las intervenciones psicológico-médicas se realizan solamente a demanda de determinados servicios y en virtud de actitudes profesionales de médicos más o menos sensibilizados con la perspectiva bio-psicosocial.
A nuestro juicio, el marco conceptual más adecuado en el que basar las intervenciones médico-psicológicas es el modelo transacional del estrés formulado por A. Lazarus y sus colaboradores (Lazarus y Folkman, 1986). De acuerdo con este modelo, nuestra actuación clínica debe estar encaminada a la implementación de estrategias de afrontamiento en las tres esferas fundamentales:
Los programas terapéuticos de intervención que desde la Medicina Conductual se han aplicado al tratamiento psicológico de diversos aspectos de la salud, pueden circunscribirse o cinco áreas:
La tecnología empleado dentro de este área de la Medicina Conductual ha logrado resultados satisfactorios en la promoción de la salud y en la prevención de diversos alteraciones físicas.
Así, es paradigmático el proyecto que desde los años ochenta se ha dedicado a la modificación de patrones individuales de Conducta, altamente estresantes, relacionados con la adquisición, mantenimiento y desarrollo de las enfermedades cardiovasculares, Nos referimos al denominado patrón de Conducta tipo A (Friedman y Rosenman, 1974) reconocido por el National Heart and Blood Institute de Estados Unidos, como factor de riesgo de la enfermedad coronaria y cuya presencia parece aumentar dicha vulnerabilidad (Kannel, 1981).
Diversos programas de intervención basados en técnicas cognitivo-conductuales se han aplicado para su modificación, como el programa conductual elaborado por Roskies (1986), y el programa para el manejo del estrés cardiaco desarrollado por Suinn y col. (Suinn, 1975, 1978, 1982, Suinn y Bloom, 1978). Se encuentran resultados satisfactorios en individuos con PCTA sanos y enfermos, tanto en la reducción de los componentes patógenos del patrón (Hostilidad, impaciencia, sobrecarga laboral), como en la alteración de los índices fisiológicos de estrés cardiaco (ver Suinn, 1982; Buceta, 1990), tras un seguimiento de 6 meses. En nuestro país se está llevando a cabo una experiencia de aplicación de un programa cognitivo-conductual, de intervención en el PCTA en enfermos cardiocoronarios (Sender, R. y col., 1993), por el equipo de Medicina Psicosomática y Conductual del Hospital Clínico de Barcelona, cuyos resultados (en 10 años de aplicación) han sido notablemente satisfactorios en la modificación de aspectos del PCTA y en la prevención de recaídas post-infartos.
Los trabajos de revisión de los programas terapéuticos sobre el patrón A (Prince, 1989, De Flores y Valdés, 1986, Nunes y col., 1987, Sánchez-Elvira y Bermúdez, 1990), ponen en evidencia que los programas con mayor aplicabilidad y éxito son aquellos que, en formato grupal, aplican diversas técnicas terapéuticas; aspectos educativos del PCTA, consejo cardiológico, técnicas de relajación, técnicas cognitivas como la inoculación al estrés de Meichenbaum (Meichenbaum y Jaremko 1987) y la terapia cognitiva de Beck (1976, 1984). En esta línea, son interesantes las aplicaciones terapéuticas en la modificación de algunos fenómenos y conductas relacionadas con el control de la Hipertensión esencial (inadecuado manejo del estrés, mantenimiento de dietas inadecuadas -elevadas en sodio-, consumo excesivo del alcohol, cafeína, obesidad y estilo conductual tipo A). Los programas terapéuticos surgen en parte estimulados por la gran variedad de efectos secundarios molestos que provoca el tratamiento farmacológico, único hasta el momento, que conducen en un porcentaje elevado a interrupciones en los tratamientos y bajo adherencia a los mismos por parte del enfermo hipertenso (Shapiro y Goldstein, 1982).
Los programas de intervención psicológica, se han mostrado de gran efectividad como coadyuvantes de la farmacoterapia (Patel y col., 1981, Shapiro y Goldstein, 1982). En general combinan diversas técnicas (relajación, biofeedback, entrenamiento en asertividad, habilidades sociales, técnicas de control de las respuestas de estrés) encaminadas a modificar los hábitos nocivos de Conducta relacionadas con la hipertensión esencial.
Aún constatada la eficacia de los programas de tratamiento cognitivo-conductual, consideramos fundamental continuar investigando y adaptando a la clínica los avances técnicos a otros problemas y trastornos.
Los buenos resultados de los programas cognitivo-conductuales con las crisis de pánico, han llevado a varios autores a plantear el tratamiento del trastorno por ansiedad generalizada. El grupo de D. Barlow publica recientemente el programa Mastery of your Anxiety and Worry (Cruske, Barlow y O' Leary, 1992) y Borkovec publica la aplicación de un programa cognitivo-conductual con resultados más que esperanzadores (Borkovec, 1993).
En el campo de las obsesiones, el trabajo de Foa v col. culmina con la obra «Venza sus obsesiones» de notable interés en el campo aplicado (Foa y Wilson, 1992).
La aplicación de programas de entrenamiento en habilidades sociales para psicóticos (Wallace, 1982; Liberman, et al. 1989) y los de asertividad siguen mostrando su utilidad con la población a la que van dirigidos, habiéndose cambiado el énfasis en la defensa de los derechos personales por los conceptos de comunicación efectiva y reglas. Han aparecido nuevos programas piara aplicar los principios básicos a población de adolescentes (Goldstein, et al. 1989) e infantil (Michelson y Marchione, 1991).
En el campo de la depresión ya son muchos los estudios de revisión que fundan unos resultados sólidos (Beck, 1993). También existen resultados comparativos con el tratamiento farmacológico de la depresión no bipolar ni psicótica que indican una eficacia similar y menor índice de recaídas en los tratamientos cognitivo-conductuales (ver Hollon et al., 1991, 1993 para una revisión).
En resumen, en el campo de las neurosis hay que seguir investigando sobre programas de tratamiento dirigidos al trastorno por ansiedad generalizada, al trastorno obsesivo compulsivo y a las depresiones y dar respuesta a un tipo de paciente que en la ICD-10 encajaría en trastorno depresivo-ansioso y que demanda atención creciente.
En el campo de la psicosis, asistimos a una nueva forma de cronificación que son los pacientes que antes eran recogidos en los hospitales psiquiátricos y que ahora son, en el mejor de los casos, sostenidos por sus familias u otras instituciones. Son psicóticos jóvenes que antes eran ingresados de por vida y que ahora, tras varios ingresos, se muestran incapaces de encontrar o mantener un trabajo y para los que hay que diseñar programas de actuación conjunto con otros recursos. También hay trastornos de la personalidad de difícil tratamiento -consumen mucho tiempo de consulta y parecen dificultar, cuando no impedir, la mejoría en los programas de tratamiento tradicionales- y para los que están apareciendo tratamientos contrastados (Beck, et al., 1989, Linahan, 1993).
El éxito de los programas cognitivo-conductuales, ha ampliado su campo de intervención. Así se ha estudiado su eficacia en la preparación psicológica a la cirugía fundamentada en el manejo y control del estrés pre y postoperatorio. De nuevo la combinación de diversas técnicas (información preparatoria, preparación conductual, entrenamiento en relajación y técnicas de afrontamiento cognitiva) han dado los resultados más efectivos (ver Lopez Roig y col., 1993 para una revisión de programas).
Otra área, trata sobre el control del estrés frente a procedimientos médicos aversivos (Auerbach, 1989) y sobre tratamientos de náuseas y vómitos anticipatorios del paciente oncológico (Morrow-Dobkin, 1988). El estado actual de las investigaciones sobre los procedimientos terapéuticos aplicados a estas áreas, se dirige a la evaluación de la eficacia de dichos tratamientos respecto a qué tipo de habilidades de afrontamiento proporcionan y cómo interactúan con las habilidades propias de los pacientes.
Un área de investigación de gran interés para la psicología médiao, tiene que ver con el tema de la comunicación médico-paciente, A pesar de que la ciencia médica cuenta con técnicas de diagnóstico y tratamiento eficaces en la mayoría de las dolencias, los resultados se alejan bastante de lo pronosticable por la baja adherencia a los tratamientos y prescripciones médicas. Entre el 40 por 100 y el 60 por 100 de los pacientes no toman la medicación prescrita y la mitad de quienes lo hacen cometen errores en su auto-administración, incluso en casos de enfermedades crónicas en las que se pone en riesgo la propia vida (Ley, 1982, Eiser, 1982). La solución a este problema, puede proceder de los avances en las investigaciones de la medicina conductual y la psicología de la salud. Se cuenta actualmente con un bagaje de técnicas psicológicas que mejorarían la calidad del intercambio informativo, componente relevante de la comunicación clínico-paciente, proporcionando criterios claros sobre el tipo de información pertinente y el desarrollo de habilidades de comunicación que tienda a favorecerlo (García Huete, 1993).
Los hallazgos epidemiológicos, y los métodos y programas de intervención psicológica aplicados a diversos enfermedades, ponen en evidencia la importante contribución del psicólogo clínico en el campo de la prevención, tratamiento y recuperación de los problemas de salud, así como la necesidad de tener en cuenta la vertiente psicosocial en el abordaje de los problemas sanitarios.
La intervención dentro de los programas de salud que puedan desarrollarse en un hospital general, exige por parte de los profesionales un conocimiento de los enfoques y técnicas cognitivo-conductuales, siendo plenamente exigible que se cuente con especialistas (psicólogos clínicos) sin cuya participación es inviable un abordaje integral de los aspectos preventivos y terapéuticos, en cualquiera de los niveles de asistencia sanitaria (primario, especializada y hospitalaria).
La práctica de la terapia proporciona una idea más realista sobre su complejidad. Lejos de los artículos que publican datos elevados de éxito aplicando unas técnicas aparentemente sencillas, la realidad es que no se logra un terapeuta cognitivo-conductual después de leer varios libros o asistir a algunos seminarios. Como cualquier otra habilidad mejora con la práctica supervisada. Nos parece esencial la formación, Actualmente se plantea en la región de Murcia la próxima incorporación de un PIR. Se supone que dicho profesional será formado por psicólogos clínicos. Muchos psicólogos que trabajan en la red no han tenido esta formación específica y algunos se han formado por su cuenta en distintas orientaciones teóricas. Lo que parece claro es que, por las circunstancias de trabajo, la mayoría de los psicólogos se han «especializado» en aquello que se les demandaba. Podemos suponer que hay expertos en tests clínicos, en rehabilitación con psicóticos, adicciones, infanto-juvenil o adultos, o en el campo de la salud, porque hoy profesionales trabajando varios años en esas áreas. Se trata de crear un marco coherente para enseñar a un PIR una serie de habilidades clínicas básicas y otras de especialización, rotando por diversos servicios. A nuestro juicio, suponiendo que el centro de salud mental cumpla la función que se le asigna, un futuro clínico, con una formación específica, puede servir de puente ideal entre el equipo de atención primaria y el Centro de Salud Mental.
Un psicólogo clínico puede llevar a cabo, supervisar, o colaborar con los médicos y enfermeros/as en programas preventivos de salud (obesidad, hipertensión, tabaquismo, insomnio, etc., readaptación de pacientes cardiacos, diabéticos, SIDA, cáncer ... ) así como problemas de salud mental que pueden ser atendidos con éxito en este nivel, derivando al centro especializado las que así lo requieran. En el tercer nivel de- atención, la rehabilitación psicosocial, la tarea del psicólogo específicamente formado nos parece fundamental.
En cuanto a la colaboración interprofesional, en Murcia hay en general buena disposición para la colaboración por parte de psiquiatras, enfermeros/as y trabajadores sociales. Más allá de las orientaciones teóricas se detecto un interés creciente en métodos de trabajo que arrojen resultados mensurables en el campo clínico y que podemos resumir en evaluación, agrupación y probada eficacia. En este aspecto, por los trabajos revisados y por las líneas actuales de investigación, creemos que la terapia cognitivo-conductual puede jugar un papel relevante en los servicios públicos de salud. Lo fundamental es que el psicólogo esté bien preparado técnicamente para llevar a cabo su trabajo y que cuando llegue a un equipo lo hago con experiencia y conocimientos suficientes para ocupar el lugar que le corresponde y que podemos resumir en psicodiagnóstico y evaluación, tratamientos eficaces y metodología/desarrollo de programas.
