INVESTIGACION
RESUMEN RESULTADOS
La creencia según la cual la menstruación y, particularmente, la fase premenstrual del ciclo, se encuentra asociada a modificaciones negativas es consistente entre hombres, premenárquicas y mujeres ginecológicamente maduras (Parlee, 1974).
En este sentido, existen evidencias de que las actitudes y creencias sobre la menstruación se adquieren a edades tempranas, si bien autores como Woods, Dery y Most (1982) sugieren que las actitudes hacia la menstruación pueden estar influenciadas por los síntomas menstruales actuales, aun cuando la menarquia no haya sido experimentada de forma aversiva.
En nuestro trabajo hemos determinado la relación entre las expectativas de padecimiento de sintomatología premenstrual de las mujeres ginecológicamente maduras, menárquicas y premenárquicas, con el fin de conocer si dichas expectativas dependen de la experiencia menstrual real o si, por el contrario, dependen de algún otro factor de naturaleza social y/o personal.
The belief That menstruation, and specially, the premenstrual stage of the cycle is associated with negative modifications is consistent among men, premenarchic and gynecologically mature women (Parlee, 7974).
In this sense there ore evidences according to which attitudes and beliefs about menstruation are acquired of youthful ages, although some authors as Woods, Dery and Mont (7982) suggest that attitudes on menstruation can be influenced by present menstrual symptoms, even if the menarchy has not been experienced in an aversive way.
In our paper we have determined the relationship among the expectations of suffering premenstrual symptomatology in gynecologically mature menarchic and premenarchic women in order to know if these expectations depend on the real menstrual experience or if on the contrary, they depend on some other social and/or personal factor.
Ciclo menstrual, expectativas.
Menstrual cycle, expectations.
Pese a las numerosas hipótesis biológicas propuestas para explicar la etiología del síndrome premenstrual (SPM), hasta el momento no existe ningún marcador endocrino o fisiológico claro que permita diferenciar las mujeres que padecen dicho trastorno de las demás mujeres que menstrúan (Sampson y Prescott 1981, Bäckströn, Sander, Leask, Davidson, Warner y Bancroft 1983; Sanders, Warner, Bäckströn y Bancroft 1983). Consecuentemente, la ausencia de una explicación coherente ante la gran diversidad de cambios emocionales y fisiológicos relacionados con la fase premenstrual, desde un modelo exclusivamente biomédico, ha dado lugar al planteamiento de otras hipótesis alternativos basadas, fundamentalmente, en aspectos psicológicos, si bien actualmente la mayoría de autores están de acuerdo en que el síndrome premenstrual (SPM) y los cambios premenstruales (CPM) constituyen un problema de naturaleza bio-psicosocial.
Dicho en otras palabras, existen factores de distinta naturaleza, tales como patrones de conducta, la forma en que se experimenta la menstruación, etc., que determinan que las mujeres que padecen síntomas premenstruales reaccionen de manera distinta ante los estresores y cambios hormonales durante la fase premenstrual del ciclo (Trunel, Turner y Keye, 1988). Es decir, sin poner en duda la naturaleza biológica del ciclo menstrual, las fluctuaciones hormonales propias del mismo no permiten explicar los cambios emocionales, físicos y conductuales que algunas mujeres experimentan durante los momentos premenstruales. Asimismo, el ciclo menstrual constituye uno de los aspectos que establece claramente la diferencia entre la mujer y el hombre, así como en la conformación del rol femenino en la sociedad. Por tanto, el ciclo menstrual debe ser estudiado teniendo en cuenta el contexto en el cual tiene lugar, contexto en el que confluyen factores biológicos, personales y sociales.
De modo que desde una perspectiva multifactorial se considera el síndrome premenstrual (SPM) y los cambios premenstruales (CPM) como el resultado de la repercusión de determinadas influencias ambientales sobre disposiciones biológicas y psicológicas (Denerstein y Burrows, 1973, 1981; Watts, Dennerstein y Horne, 1980; Clare 1985, Morse y Dennerstein, 1987), si bien todavía no se ha determinado el peso específico de cada uno de los factores implicados en dicho fenómeno.
Resulta evidente que la psicología no pretende reemplazar cuestiones propias de la biología, sino ampliar el rango de complejidad de los fenómenos estudiados y de los procesos causales que deben ser explorados.
Tal como señala Parlee (1982), "la tarea de la psicología en el estudio del ciclo menstrual es identificar los cambios psicológicos con una relación causal con la fisiología y los cambios que no presentan tal relación, centrando su atención en los concomitantes psicológicos de los cambios fisiológicos, y dejando abierta la posibilidad de que otros procesos complejos de índole social mediaticen la relación entre los cambios psicológicos y fisiológicos. Es decir, la tarea aquí es determinar las formas en que cualquier cambio psicológico en particular se encuentra afectado por procesos fisiológicos y sociales. (p.78).
En los últimos años se han acumulado evidencias que apoyan la idea según la cual la experiencia del dolor durante la fase premenstrual y las conductas asociadas a ésta están mediadas por la historia de refuerzos de cada mujer (Asso, 1983; Fielding y Bosanko, 1984).
En este sentido, los resultados obtenidos a partir de la observación clínica, así como de la investigación sistematizada de variables tales como la personalidad, las expectativas, los patrones atribucionales o las actitudes hacia la menstruación y el rol femenino, apoyan esta hipótesis.
Por otra parte, si bien numerosos trabajos evidencian una alta asociación entre el padecimiento de sintomatología premenstrual y las respuestas de ansiedad (Golub, 1976; Halbreich y Kass, 1977; Dalton, 1985; Woods, 1985; Mohan y Chopra, 1985; 1986 y 1987; Van der Ploeg, 1987; Heilbrun y Frank, 1989; Borrás Sansaloni, Pérez Parejo y Palmer Pol, 1993), en muchos otros no se ha podido determinar dicha relación (Schechter 1987; Kirsch y Geer, 1988). El hecho de que en algunos estudios no se hayan podido encontrar fluctuaciones emocionales asociadas al ciclo menstrual ha dado lugar a trabajos centrados en el estudio del papel desempeñado por las expectativas en el padecimiento del síndrome premenstrual (SPM) (Sammer, 1973; Olasov y Jackson, 1987).
Las expectativas de que la menstruación, y particularmente la fase premenstrual del ciclo, se asocie con modificaciones negativas es consistente entre premenárquicas, hombres, y mujeres adultas (Parlee, 1974); observándose igualmente que las mujeres que padecen sintomatología premenstrual perciben la menstruación como más debilitante (Hanson, 1987).
Asimismo, existen evidencias de que las actitudes y las creencias sobre la menstruación se adquieren a edades tempranas (Scambler y Scambler, 1985), aunque autores como Woods et al. (1982) sugieren que las actitudes hacia la menstruación pueden estar mediadas por los síntomas menstruales y premenstruales actuales, aun cuando la menarquia no haya sido experimentado de forma aversiva. Es decir, existen dos vías de adquisición y configuración de actitudes y creencias sobre el ciclo ovárico: la información recibida mediante los medios de comunicación, así como del entorno familiar, etc., y la propia experiencia de cada mujer.
Igualmente, se ha encontrado que existen creencias negativas estereotipadas sobre la fase premenstrual, Es decir, en la mayoría de las personas se ha observado una tendencia a atribuir al ciclo menstrual y a factores de salud los síntomas negativos que tienen lugar durante la fase premenstrual, mientras que, por el contrario, los cambios positivos que ocurren en esta misma fase se atribuyen a otras causas, De forma similar, las modificaciones negativas que tienen lugar en otras fases del ciclo ovárico tienden a ser percibidas como asociadas a causas externas al mismo, tales como trabajo, familia o cualquier otro tipo de factor personal (Bains y Slade, 1988). Resultados que apoyan la hipótesis de que la población en general, y los mujeres en particular, realizan diferentes atribuciones dependiendo de la fase del ciclo en la que se encuentren y del tipo de cambios experimentados.
En otras palabras, el hecho que desde la perspectiva biomédica se haya tendido a enfatizar los aspectos clínicos del ciclo menstrual, así como que numerosas investigaciones no se hayan basado en las evidencias científicas, sino en los mitos y falsas creencias populares, que por otra parte son reforzados por los medios de comunicación, especialmente por aquellas publicaciones dirigidas a la población femenina, contribuye al mantenimiento de actitudes negativas hacia el ciclo menstrual, de modo que éste es percibido como una fuente potencial de malestar. De tal forma que los síntomas asociados al ciclo menstrual tienden a ser percibidos como inevitables e intrínsecos al hecho de ser mujer, pese a que no existen síntomas propios, los cuales pueden ser experimentados igualmente por hombres y mujeres con y sin menstruaciones y por niños, pudiendo ser atribuidos, como señala Coyne (1983), a un incremento de la actividad simpaticoadrenomedular como respuesta al estrés de la vida cotidiana.
Asimismo, aunque existan evidencias de que la fase de ovulación se caracteriza por una intensa sensación de bienestar (Reid, 1985), así como sobre la existencia de cambios premenstruales positivos (estar más atractivo, estar más activa y dirigir mejor dicha actividad, etc.), las actitudes y creencias negativas sobre el ciclo menstrual determinan, al menos en parte, que las modificaciones en sentido positivo sean atribuidas a causas independientes del ciclo, dado que éste es percibido como algo molesto, sobre todo por aquellas mujeres que experimentan modificaciones premenstruales y/o menstruales que, en mayor o menor grado, interfieren en su vida cotidiana.
En esta línea, Harding (1989) encontró que las mujeres con y sin síndrome premenstrual (SPM) diferían en cuanto a expectativas, creencias y actitudes hacia la menstruación; es decir, las mujeres que padecen dicho trastorno tienden a atribuir la menstruación a una condición biomédica sobre la cual no pueden ejercer ningún control. Resultados que apoyarían la idea de que la experiencia menstrual implica dos vías de aprendizaje: la social y la personal.
Dado que las expectativas negativas acerca de la fase premenstrual parecen constituir un factor importante en el padecimiento del síndrome premenstrual (SPM), y que éstas parecen instaurarse antes de la menarquia, si bien la experiencia real puede modificarlas, en nuestro trabajo pretendemos determinar la posible relación existente entre las expectativas de padecimiento de sintomatología premenstrual que presentan los mujeres ginecológicamente maduras, las menárquicas y las premenárquicas.
Para la selección de la muestra de mujeres ginecológicamente maduras procedimos a la elección aleatoria de 200 mujeres estudiantes de psicología y pedagogía de nuestra Universidad.
Una vez obtenida la muestra inicial, se solicitó la colaboración voluntaria de estas mujeres, de forma que la muestra se redujo a 153 sujetos.
Entre estas 153 mujeres se seleccionó la muestra cuyos datos iban a ser objeto de análisis de acuerdo con los siguientes criterios, basados en los propuestos por Abplanalp (1983) y Haskett y Abplanalp (1983):
1. Tener menstruaciones regulares (historia ginecológica normal).
2. No tener menstruaciones con una duración superior a cinco días, ni menstruaciones muy abundantes, Debido a que, tal como indica Abplanalp (1983a y 1 983b) y Reid (1985), las características del sangrado parecen ser buenos predictores del padecimiento de sintomatología premenstrual, aunque ésta puede estar mediatizada tanto por factores psicológicos como biológicos (Reid, 1982).
3. Considerando que un ciclo menstrual normal tiene una duración media de veintiocho días, se descartaron aquellas mujeres que presentaban una desviación, tanto por exceso como por defecto, de más de siete días.
4. No utilizar anovulatorios.
5. No padecer ningún trastorno psiquiátrico ni psicológico, así como ninguna enfermedad grave.
6. No haber parido ni haber estado embarazada.
7. Edad comprendido entre los dieciocho y veintitrés años. Debido, en primer lugar, para garantizar la homogeneidad de la muestra; y, segundo, porque autores como Lloyd (1963); Bergsjo, Jenssen y Vellar (1975); Dalton (1982); Hargrove y Abraham (1982), y Logue y Moos (1986), señalan que los síntomas premenstruales tienden a incrementarse con la edad.
De este modo, la muestra se redujo a 53 sujetos. Sin embargo, al eliminar también a aquellas mujeres que padecieron algún tipo de enfermedad o desarreglo menstrual durante la fase de recogida de datos (tres ciclos menstruales completos), la muestra final estuvo compuesta por 34 mujeres sin sintomatología premenstrual severo, con una media de edad de 19,206 años (S=3,502).
Por otra parte, para la selección de los grupos de mujeres menárquicas y premenárquicas (es decir, aquellas mujeres que hace menos de dos años que experimentaron su primera menstruación, y aquellos que todavía no la han experimentado) se eligió un colegio de forma aleatoria, tomándose una muestra representativa de los cursos de 6.0, 7.0 y 8.0 de EGB, obteniéndose un grupo de 15 premenárquicas, con una media de edad X = 11,8667 años (S = 0,7432) y 26 menárquicas, cuya media de edad era X = 13,0385 años (S=0,72).
Tanto las entrevistas como el control de la contestación a los distintos cuestionarios fueron llevados a cabo por tres mujeres, que fueron entrenadas previamente a través de ensayos conductuales y que, igualmente, recibieron instrucciones por escrito sobre los protocolos y tareas que debían llevar a cabo.
Asimismo cabe señalar que ninguna de las entrevistadoras fue informada de las hipótesis de nuestro trabajo; simplemente, se les comunicó que éste versaba sobre el ciclo menstrual, cuestión que resultaba obvia.
Con el objeto de evaluar los expectativas de padecimiento de cambios premenstruales negativos, utilizamos el Inventario de Cambios Premenstruales (I.C.P.) (Pérez Parejo y Borrás Sansaloni, 1991), con la instrucción: «¿Qué crees que te pasará?»
Este instrumento fue construido a partir de los síntomas físicos, emocionales y conductuales premenstruales que en la literatura se citan como los más frecuentes. Dichos síntomas debían ser evaluados según la intensidad con la que se creía que iban a ser experimentados, donde 0 = nada o casi nada, y 4 = muchísimo.
Tanto el grupo de mujeres ginecológicamente maduras como el grupo de menárquicas debían contestar el I.C.P. el día 17 del ciclo ovárico; es decir, las expectativas de padecer cambios premenstruales negativas fueron medidas tres días antes de que se iniciara la fase premenstrual, la cual comprende desde el día 21 del ciclo hasta el primer día de la hemorragia menstrual (considerándose éste el día 1 del ciclo).
Mientras que el grupo de premenárquicas contestaron el I.C.P. de forma aleatoria.
En primer lugar, las puntuaciones medias obtenidas por los distintos grupos (mujeres ginecológicamente maduras: Grupo 1; premenárquicas: Grupo 2; y, menárquicas: Grupo 3) en el autoinforme sobre las expectativas de padecimiento de cambios premenstruales fueron (figura 1 ):
1.º En cuanto a las expectativas de padecimiento de cambios premenstruales cognitivos (TCANT):
Grupo 1: X = 25,9032; S = 12,2729
Grupo 2: X = 18,6667; S = 10,8737
Grupo 3: X = 19,5385; S = 11,6180
2.º Respecto a las expectativas de padecimiento de cambios premenstruales fisiológicos (TFANT), se obtuvo:
Grupo 1: X = 21,3438; S = 11,3723
Grupo 2: X = 17,9333; S = 15,5723
Grupo 3: X = 9,0385; S = 8,3402
3.ª Por último, sobre los expectativas de padecer cambios premenstruales motores (TMANT), se obtuvieron las siguientes puntuaciones:
Grupo 1: 15,9063; S = 10,8103
Grupo 2: 13,1333; S = 7,5296
Grupo 3: 10,1923; S= 8,1585
Asimismo, en cuanto al total de expectativas de padecimiento de modificaciones premenstruales (TTANT); es decir, expectativas de padecer cambios premenstruales cognitivos, fisiológicos y motores considerados conjuntamente, se obtuvieron las siguientes puntuaciones medias (figura 2):
Grupo 1: X = 61,2258; S = 28,1540
Grupo 2: X = 49,7333; S = 31,1917
Grupo 3: Y = 38,7692; S = 24,7973
Por otra parte, el estudio de la igualdad o diferencias entre los medias poblacionales se efectuó por medio del análisis de la varianza. Una vez aceptada la hipótesis alternativa se estudiaron los diferencias entre los grupos mediante la prueba de comparación múltiple de la diferencia mínima de Fisher.
En este sentido, debemos señalar que únicamente se encontraron diferencias significativas en las expectativas de padecimiento de cambios premenstruales fisiológicos (TFANT) entre el Grupo 1 (mujeres ginecológicamente maduras) y el Grupo 3 (menárquicas), obteniéndose una F=8,5171 (P<.0005).
Sin embargo, en cuanto a las expectativas de experimentar cambios premenstruales de naturaleza cognitiva (TCANT) y de naturaleza motora (TMANT), es importante hacer notar que los resultados tienden a la significación entre el Grupo 1 y el Grupo 3. De forma que aumentando el tamaño de las muestras, seguramente podríamos observar diferencias significativas.
Igualmente, las tablas de contingencia permiten observar cuatro grandes patrones de respuesta referidos a las expectativas de padecimiento de cambios premenstruales:
1.º Las mujeres ginecológicamente maduras (Grupo 1) presentan, respecto al grupo de mujeres premenárquicas (Grupo 2) y menárquicas (Grupo 3), en un porcentaje significativamente superior, las expectativas de experimentar irritabilidad , pesimismo, sentimientos de soledad, excesiva preocupación por la higiene, abundante sangrado, llorar con facilidad, expresar agresividad, así como expectativas de que los contratiempos de la vida cotidiana les afectarán más que de costumbre.
2.º Las menárquicas (Grupo 3), respecto a las mujeres ginecológicamente maduras (Grupo 1) y a las premenárquicas (Grupo 2), presentan, en un porcentaje significativamente menor, expectativas de experimentar tensión, ansiedad, tristeza, mareos, somnolencia, cansancio, hinchazón y dolor de pechos y realización de movimientos repetitivos (tocarse la barriga, etc.).
3.º Las premenárquicas (Grupo 2) se diferencian de las mujeres ginecológicamente maduras (Grupo 1) y de los menárquicas (Grupo 3) en que éstas (Grupo 2) creen que experimentarán dolor de cabeza, vómitos o náuseas, inflamación de extremidades y estreñimiento, de forma significativamente superior.
4.º Por otra parte, aproximadamente el 50 por 100 de las mujeres que forman el Grupo 2 (premenárquicas) y el Grupo 3 (menárquicas) piensan que sentirán temor a lavarse el pelo y ducharse, así como que experimentarán inflamación de vientre, frente al grupo de mujeres ginecológicamente maduras (Grupo 1 ), que presentan dichas expectativas en un porcentaje significativamente inferior, Finalmente, cabe señalar que los principales cambios premenstruales que los tres grupos informan que esperan experimentar se refieren a la incomodidad, al temor de oler mal, al temor de manchar la ropa, tener sentimientos de incontrolabilidad, sentirse torpe (en el trabajo y en los movimientos) y presentar erupciones y manchas en la piel.
Datos que estarían de acuerdo con lo encontrado por DAIA Grup de Dones (1983) y Borrás Sansaloni (1993); es decir, la menstruación se considera algo molesto incluso por aquellas mujeres cuya vida no se ve interferida por cambios asociados al ciclo menstrual. En este sentido, cabe destacar que ello es así, igualmente, en mujeres que aún no menstrúan. Cuestión que apunta a la influencia de factores sociales en la forma en que se experimenta el ciclo menstrual, la cual vendría determinada, por el aprendizaje.
Es decir, existirían dos vías de aprendizaje. Por una parte, las mujeres que han experimentado malestar premenstrual y menstrual pueden haber desarrollado ciertos sentimientos y actitudes características hacia ciclos que influyen en la percepción de los próximos ciclos; y por otra, tal como indica Asso (1983), tanto por razones históricas como prácticas, tradicionalmente se han enfatizado y divulgado los aspectos clínicos del ciclo menstrual, pese a que no exista ninguna razón biológica para creer que las mujeres pueden presentar modificaciones en sus capacidades en función del ciclo menstrual.
Los resultados obtenidos sugieren que las expectativas de padecimiento de sintomatología premenstrual parecen intensificarse con el paso del tiempo, incluso en aquellos mujeres que no padecen cambios premenstruales severos. Esta cuestión parece apoyar la idea de que la conformación de expectativas negativas sobre la menstruación y la fase premenstrual depende, fundamentalmente, de la experiencia menstrual real y del modo en que ésta es recordada, así como de la información recibida sobre el ciclo menstrual.
Asimismo, el hecho de que las premenárquicas presenten más expectativas de padecimiento de cambios premenstruales negativas que las menárquicas sugiere que dichas expectativas estarían determinados por el aprendizaje social. Es decir, los expectativas sobre la menstruación de las adolescentes premenárquicas serían similares a las observadas en el grupo de mujeres ginecológicamente maduras, precisamente porque la información que reciben las premenárquicas proviene fundamentalmente de aquéllas.
No obstante, las mujeres, después de su primera menstruación (menarquia), al comprobar que ésta no constituye una experiencia tan molesta o aversiva como esperaban que fuera, presentarían, respecto a los otros dos grupos, unas expectativas de padecer modificaciones premenstruales significativamente inferiores, las cuales, a medida que se suceden los ciclos tienden a incrementarse, pues, tal como indica Asso (1983), la fase premenstrual, la cual puede entenderse como una fase de especial vigilancia y anticipación de sintomatología (Blechman, 1983), puede evocar sentimientos y respuestas que no necesariamente se ven acompañadas por verdaderos cambios fisiológicos y que son producto del aprendizaje. Es decir, tanto las expectativas de padecer cambios premenstruales negativos como la experiencia real de los mismos es el resultado de un complejo patrón de aprendizaje adquirido con el tiempo. Si bien ello no significa que no exista una base hormonal y fisiológica, sino que el aprendizaje parece ser un factor más determinante.
Dicho en otras palabras, el ciclo menstrual implica cambios constantes en las funciones fisiológicos, físicas, psicológicas y conductuales, las cuales ocurren en el amplio contexto de los ciclos biológicos y de condiciones personales y sociales específicas que, a su vez, determinarán la experiencia del ciclo, así como las expectativas sobre el mismo.
En consecuencia, el factor edad debería ser entendido como un factor que hace posible la adquisición de dicho aprendizaje, y no como un proceso de envejecimiento fisiológico, que constituiría un factor de riesgo en el síndrome premenstrual.
De tal forma, las expectativas de padecimiento de sintomatología premenstrual presentaría la siguiente evolución:
1.º Durante la premenarquia, aparecerían elevadas expectativas de padecer cambios premenstruales negativos, los cuales estarían conformados por el modelo materno, creencias sociales, etc.,
2.º Con la aparición de la monarquía, si ésta es experimentada de forma menos aversiva de lo que se esperaba, disminuirían las expectativas de padecer modificaciones premenstruales negativos.
3.º Sin embargo, al alcanzar la madurez ginecológica aparecería un incremento en dichas expectativas, debido, por una parte, a las posibles modificaciones experimentados a lo largo de los distintos ciclos y cómo éstas son percibidas; y, por otra, a la instauración de determinadas respuestas en la fase premenstrual, aunque éstas no se encuentren directamente relacionadas con el ciclo ovárico. Aspectos que se verían reforzados socialmente debido a los mitos existentes respecto al ciclo menstrual y, como indican Bains y Slade (1988), a la tendencia de la población en general, y de las mujeres en particular, a atribuir las experiencias negativas de la vida cotidiana que coinciden temporalmente con determinadas fases del ciclo menstrual al propio ciclo menstrual, mientras que las experiencias positivas son atribuidas a otras causas.
Consecuentemente, a la luz de los datos que indican la gran influencia de la calidad de la información adquirida sobre las respuestas iniciales (percepción, condicionamiento y estrategias de afrontamiento respecto a todos los aspectos del ciclo menstrual), se hace indispensable la necesidad de enfatizar y divulgar el verdadero conocimiento científico que poseemos sobre el ciclo menstrual, en lugar de los tabúes, mitos e interpretaciones erróneas sobre el mismo, que mantienen la imagen clínica del ciclo, conceptualizándolo como una fuente de malestar, y considerando los cambios premenstruales que algunas mujeres experimentan como la principal característica de todo el proceso menstrual.
