SOBRE LA PRACTICA
RESUMEN PROCEDIMIENTO RESULTADOS
- Criterios
- Comentarios
- Variables asociadas con los usuarios
- Variables asociadas con el Terapeuta
- Variables asociadas con el Tratamiento
CONCLUSIONES
Presentamos los primeros resultados de nuestro trabajo con grupos focales de padres y niños, realizado con una muestra de 50 niños con conductas fóbicas.
Este estudio debe inscribirse en el contexto de nuestra preocupación por evitar yatrogenias innecesarios, optimizar recursos asistenciales e integrar distintos enfoques terapéuticos.
We offer here the first results of our work with focal family groups, effected from a sample of 50 children with phobic behaviors.
This study must be included in the context of our concern to improve public mental health resources and to integrate different therapeutic approaches.
Terapia Breve, Fobia, Grupos.
Short, Term Therapy, Phobia, Groups.
Procedimiento
Este trabajo debe inscribirse en el contexto de lo ya explicado en nuestra publicación anterior (García Alba y Sendín, 1991) para el abordaje de la enuresis. Es decir, el intento de dar respuesta eficaz a un incremento de la demanda en un Servicio Público, utilizando nuevos recursos.
Decidimos formar grupos con niños que presentaban problemas de conductas fóbicas, incluyendo a sus padres y a algún familiar que, tras la evaluación del caso, pudiera estar jugando un papel importante en la Conducta-problema.
Se mantuvo, al igual que en los grupos de enuresis, la condición de que el síntoma a tratar no estuviera inscrito en un sistema relacional muy perturbado, es decir, que fuera susceptible de focalización. Por tanto, tras un análisis de la demanda, encontramos que las conductas fóbicas que se presentaban, estaban mayoritariamente relacionadas con dificultades para dormir, estar solos y tener pesadillas.
Definimos las conductas fóbicas según los criterios del DSM III -R (1987):
a) Evitación de un objeto irracionalmente temido.
b) Reconocimiento, por parte del sujeto, de la naturaleza irracional de su miedo.
c) Comprobación de que las conductas de evitación se conviertan en una fuente significativa de malestar o interfieran en el funcionamiento social.
Fue necesario, además, adoptar este criterio a la población infantil. Referimos, muy esquemáticamente, las aportaciones de Pelechano (1984), por representar una síntesis de diversos autores, suficientemente aclaratoria:
a) La reacción de miedo constituye uno de los mecanismos más importantes de los seres vivos, que sirve de protección y adaptación, ya que actúa como «indicador psíquico de peligro». Su función adaptativa es la de activar y movilizar al organismo para afrontar tal situación disparando los sistemas de alerta. Sólo cuando esta reacción es demasiado intensa se convierte en desadaptativa. Sería, por tanto, esperable y eficaz que los niños tuvieran miedo; sólo cuando esa reacción fuera exagerada se convertiría en un problema.
b) Al ser los niños organismos en desarrollo, se encuentran constantemente expuestos a situaciones que, por su novedad, complejidad y carencia de repertorio comportamental previa, tienen dificultades para manejar. Las reacciones de ansiedad aguda supondrían un tipo de respuesta desadaptativo que se produce ante situaciones que sobrepasan los recursos disponibles de un sujeto en ese momento.
c) Los miedos varían según la edad y el desarrollo del niño. Así, los seres imaginarios son objetos fobígenos frecuentes en preescolares, mientras que los miedos a seres reales o situaciones (animales, tormentas, enfermedades, escuela, soledad, oscuridad, etc.) son más frecuentes en la segundo infancia. Hay incluso edades (especialmente entre los 2-6 años) en que las reacciones fóbicas son frecuentes; son las llamadas «fobias evolutivas», que suelen resolverse espontáneamente.
d) En general, se suele atribuir mucha importancia a las conductas fóbicas, porque van cargados de ansiedad y son aparatosas, lo cual provoca respuestas ansiógenos por parte del ambiente, que generan feed-back negativos. Esto es especialmente relevante en el caso de los niños, por su marcada dependencia del adulto, el cual puede ver reactivados sus propios miedos y, en lugar de poder contener la ansiedad infantil, actuar como amplificador de respuestas fóbicas (incluso en el caso de las fobias evolutivas).
e) Estas reacciones desadaptativas presentan una clara tendencia a la generalización a otras situaciones y al mantenimiento a través del feed-back relacional. Todo ello las va convirtiendo en excesivas, persistentes y retroalimentadas. Si no se resuelven, parecen ir en la línea de la incapacitación de las relaciones sociales del niño y/o de la alteración de su autoconcepto, es decir, del sentimiento de seguridad interno.
f) Cuando las reacciones fóbicas se mantienen sistemáticamente suelen coincidir varios mecanismos; entre ellos: evitación; «recompensas» del entorno; rasgos de personalidad y características de los modelos de identificación. En el caso de los niños nos parecen especialmente importantes las «recompensas», porque ellos captan rápidamente el valor comunicacional de sus conductas y las pueden utilizar para gratificar otras necesidades y/o intentar recuperar equilibrios precarios y los «modelos», sobre todo los que por su status y prestigio influyan decisivamente en los procesos identificatorios del niño,
g) Los padres no perciben habitualmente una relación clara entre lo que ellos hacen o sienten y lo que registran los niños. Este dato, que resulta evidente para cualquier profesional dedicado a la Salud Mental Infantil, fue uno de los muchos que nos llevaron a optar por un enfoque grupal de estas conductas, ya que, como pudimos ulteriormente comprobar, la presencia de todos en el grupo (niños y padres de varios familias) facilitaba enormemente esta labor de comprensión.
En función de lo anterior, elaboramos una serie de hipótesis que pensábamos podrían estar en la base de estas conductas problemáticas y que nos permitirían operativizar el enfoque. Dichas hipótesis fueron:
a) La primera la establecimos en forma circular, y esta circularidad podría establecerse en cualquier sentido:
Inadecuada integración de los componentes agresivos- -> Ansiedad persecutorio aumentado- -> Medio incapaz de contenerla- -> Fomento de conductas dependientes y/o aumento del nivel de exigencias- -> Invalidación de recursos propios.
b) Las reacciones fóbicas se transmiten y amplifican. Si tenemos en cuenta la gran capacidad receptivo del niño y la frecuente utilización de los niños para resolver ansiedades propias del adulto, esta transmisión se intensifica.
c) Excesivo nivel de exigencias (sobre todo en los hijos mayores) que no permite un aprendizaje graduado, produciéndose a menudo cortes bruscos que generan ansiedad y bloquean este proceso.
d) Fomento de conductas dependientes (sobre todo en el hijo pequeño) por incapacidad, generalmente de la madre, para tolerar un territorio autónomo en el niño, que refleja sus propios problemas de separación-individualización (Mahler, 1972; Mannoni, 1967).
e) Gran repercusión en los padres de la angustia infantil- -> Identificaciones proyectivas masivas (falta de discriminación del niño como Otro)- -> Conductas anticipatorias.
f) Crítica del estereotipo social sobre la «fragilidad» infantil. Tal y como nos demuestra la práctica clínica continuada, los niños poseen muchos más recursos de los que habitualmente se les Suponen.
Realizamos este trabajo usando como muestra los 50 primeros casos que hemos atendido siguiendo este enfoque. En la actualidad, el número ha aumentado considerablemente, pero, para no dilatar la comunicación de resultados, hemos preferido hacer una primera aproximación a estos datos, más reducida, pero más manejable. Las características de estos 50 casos son las siguientes:
- Edades que oscilan entre seis y dieciséis años; de ellos, 29 son niños (58 por 100) y 21 son niños (42 por 100).
- Conductas fóbicas distribuidas entre:
- diurnos (miedo a salir a la calle y a enfermedades) = 2 (4 por 100). - nocturnos (a irse solos a la cama, a la oscuridad) = 26 (52 por 100).
- mixtas (elementos de las dos anteriores) = 12 (24 por 100).
- pesadillas (con ansiedad al despertar) = 10 (20 por 100).
- Presentan otros problemas asociados 35 casos (70 por 100).
- No han recibido tratamientos previos 42 casos (84 por 100).
- En cuanto a sus familias, 38 de ellos (76 por 100) tienen uno o ambos padres con el mismo síntoma.
El lugar que ocupa el niño por el cual se demanda, en su grupo familiar, se distribuye así:
- hijo único = 4 (8 por 100)
- pequeño = 20 (40 por] 00).
- mediano = 7 (14 por 100).
- mayor = 19 (38 por 100).
En cuanto a los criterios de selección que tuvimos en cuenta para formar los grupos, señalaremos como relevantes:
1. Síntoma susceptible de focalización; es decir, que no fuera inscrito en un sistema relacional demasiado perturbado.
2. Edad superior a los seis años, para no incluir fobias evolutivas.
3. Homogeneidad en cuanto a edad (máximo de tres años de diferencia), para favorecer las identificaciones y evitar situaciones de descalificación.
4. Compromiso de asistencia ineludible, el encuadre se les explica una vez finalizado el proceso de evaluación. Teniendo en cuenta los anteriores criterios, los grupos se forman ateniéndose al orden de demanda, contando cada uno con un número máximo de seis familias.
Como explicábamos en nuestra anterior publicación (García Alba y Sendín, 1991), utilizamos también para estos grupos una síntesis de diversos aportaciones, entre las que destacan los trabajos de Lazarus (1976), cuyo enfoque multimodal nos aportó la confirmación de una idea obtenida de nuestra práctica clínica:
«Se trata de sensibilizar al terapeuta para que pueda usar sintéticamente, con una organización personal, cualquier procedimiento terapéutico que se muestre efectivo para resolver el problema que se le plantea..., Ya que en la interacción con el usuario siempre están presentes variables de Conducta, afecto, sensaciones, fantasías, cognición, relación interpersonal y, en ocasiones, procesos orgánicos, que deberán ser ponderados según su prioridad en cada caso» (1976, pág. 78).
El grupo consta de cinco sesiones, de una hora y media de duración, con una frecuencia quincenal. A él asisten niños y padres en todos los casos y, en ocasiones, algún otro familiar que aparezca como significativo en relación a la Conducta-problema (fundamentalmente, abuelos).
Además de este trabajo grupal, se incorporan una serie de tareas familiares intersesiones, que son aportadas por ellos al grupo, para, su análisis en común. Pasamos a describir muy someramente cada una de las sesiones.
- Presentación de todos. Exposición del problema y características personales.
- Información sobre los miedos: tipos, factores que influyen, reacciones del entorno más frecuentes, etc,
- No se dan pautas hasta obtener mayor información en sesiones sucesivas. Se insiste en que utilicen sus recursos, estimulando especialmente su observación y reflexión.
- Uno de los instrumentos que utilizamos para lograr el objetivo anterior es la petición de registros minuciosos, Los niños deben traer, además, dibujos sobre sus objetos fobígenos.
A partir de la segunda sesión se fomenta activamente el feed-back grupal mediante:
- Recogida de registros que, además, permiten evaluar el nivel de recursos y motivación de los familias.
- Discusión sobre mejorías y emperramientos, intentando desmontar las fantasías de curación mágica, a través del análisis de los factores que han podido influir en tales cambios.
- Introducción de tareas grupales específicas: juegos, cuentos, role-playing, películas, etc.
- Al final de cada sesión, nueva petición, de registros. Estudiarlos supone un trabajo post-sesión para los terapeutas, que resulta muy clarificador y cuya síntesis se aporta al grupo en la siguiente sesión,
En suma, el terapeuta actúa como elemento activador de los procesos grupales.
A lo largo de estas sesiones se van comunicando una serie de pautos-objetivos, que es necesario ir trabajando con los participantes a medida que surgen las dificultades para llevarlas a término. Algunas de ellas son muy básicas, en relación con las hipótesis previas; por ello se hace imprescindible trabajarlas en todos los grupos. Otras dependen de las características propias de cada grupo. Entre las ideas básicas que transmitimos, podemos citar:
- Análisis de los refuerzos (positivos y negativos) que cada familia ofrece ante la Conducta-problema.
- Estudio de la interacción miedos del niño/miedos familiares.
- Necesidad de fomentar la autonomía del niño, tanto en el área-problema como en general.
- Instrumentalización de los recursos existentes. Este punto engloba una serie de tareas grupales imposibles de resumir en este breve espacio, que irían en la línea de evitar conductas anticipatorias, aumentar la autoestima, responsabilizarles del proceso de cambio, modificar estereotipos acerca de las imágenes recíprocas niño/adulto, etc.
- Descentramiento y ampliación de la comunicación familiar a otros campos, de modo que el síntoma deje de ser, progresivamente, el único foco de atención.
- Ofrecimiento, a través de los propios miembros del grupo, de modelos alternativos, que aportan con sus propias experiencias, pasadas y presentes, enfoques distintos ante los mismos problemas.
- Contención y elaboración de la angustia de los padres, que dificulta la espera necesaria para obtener cambios graduales ante la situación temida.
Hemos observado con frecuencia, en nuestra práctica con este tipo de grupos, una dificultad que sólo esporádicamente aparecía en los grupos focales de enuréticos. Se trata de una mayor tendencia a adoptar, por parte de los padres, actitudes invalidantes hacia el terapeuta, en forma de «retos», descalificaciones, etc., que, de no ser tenidos en cuenta, pueden provocar enfrentamientos estériles. Entendemos la frecuencia de aparición de este tipo de actitudes como motivado por varios factores:
- Por una parte, existe, habitualmente, mayor implicación emocional de los padres en este síntoma que en el de la enuresis. La herida narcisística suele ser mayor al solicitar la ayuda de terceros.
- Por otra, tienden a repetir, transferencialmente, los estilos relacionales adquiridos en sus familias de origen y utilizados con sus propios hijos.
- Por último, el abordaje focal y con tiempo, limitado no permite manejar la transferencia del mismo modo que en un tratamiento a largo plazo y, además, les hace sentirse mucho más presionados a resolver su problema y agilizar su cambio de actitudes en relación con el trabajo grupal y ante los demás miembros del grupo.
- Se resume la evolución de cada participante a lo largo de todo el proceso, señalando logros y dificultades, así como la necesidad de continuar el trabajo iniciado, una vez finalizado el grupo, insistiendo en que acudan de nuevo si volvieran a existir problemas.
- En los casos en que el grupo no fuera suficientemente eficaz, se ofrece, en este momento, un enfoque distinto, en función de los datos obtenidos en el propio proceso grupal.
- Posteriormente queda, para los terapeutas, todo el trabajo de evaluación del proceso, que en nuestro caso se mostró muy útil para ir introduciendo modificaciones en el enfoque y/o analizando errores. Hemos dedicado mucho tiempo a este análisis, ya que, como señalan Guillieron (1981), Alexander (1946, 1965) y Bergman (1985), la mayor dificultad de las terapias breves, con respecto a los tratamientos a largo plazo, estriba, fundamentalmente, en que los errores terapéuticos tienen mayor repercusión y menor posibilidad de ser elaborados en el propio tratamiento.
Pasamos o exponer los resultados, definiendo previamente los criterios de cambio:
Mejoría Absoluto (MA): Desaparición total del síntoma. Dividimos esta categoría en dos subgrupos:
(GF): sujetos que alcanzaron este criterio tras pasar por el proceso de grupo focal.
(E): sujetos que lo alcanzaron sin haber iniciado el grupo, siendo nuestra única intervención el proceso de evaluación del caso.
Mejoría Relativo (MR): Evolución positivo del proceso, sin llegar al criterio anterior.
Sin Cambios (SC): No aparición de modificaciones o que éstas sean mínimas.
Abandonos (A): Participantes que cortan el proceso, incluidos los que se ausentan a la último sesión. Estudiaremos con más detalle esta categoría, por derivarse de ella conclusiones interesantes.
Recaídas (R): Demandas ulteriores por el mismo síntoma.
Preferimos presentar los resultados gráficamente, por considerar que aportan mayor claridad. Nos limitaremos a comentar solamente los datos más llamativos de cada Tabla
El primer dato observable es la mayor frecuencia de demanda entre los 6 y 9 años (70 por 100). Probablemente, en estos casos, las fobias evolutivos (que como señalábamos, suelen resolverse espontáneamente) no pudieron ser elaboradas por la familia y seguían interfiriendo negativamente en el desarrollo del niño. Esto se corrobora por el hecho de que en estos niveles de edad se produce el total de los MA (E), es decir, que en muchos de estos casos ha sido suficiente una intervención circunstancial para que la familia reorganizara sus recursos sin necesidad de otro tipo de tratamiento.
Otro dato relevante es la ausencia de sujetos sin cambios (SC), lo cual indica que las familias que finalizan el grupo han obtenido, en todos los casos, cambios positivos significativos.
Por otro lado, también resulta llamativo el porcentaje de abandonos (30 por 100), que, aunque no es muy elevado comparado con los estudios que existen al respecto, como más adelante comentaremos, es superior al que obteníamos en los grupos de enuréticos (22 por 100). Creemos que influye el hecho de que, al existir en los conductas fóbicas una mayor implicación familiar, se producen más evitaciones ante el enfrentamiento con el problema.
La diferencia en la demanda entre varones y niños es poco significativo y puede estar en la línea de la consulta en Salud Mental infanto-juvenil, donde se observa, independientemente del tipo de demanda, mayor afluencia de varones.
Hay un dato en esta tabla que nos ha llamado la atención, pero del que no hemos podido obtener, con las variables y los medios técnicos de que disponemos, ni siquiera una hipótesis explicativo. Es el hecho de que en las niños se producen significativamente más MA (E) y en los varones más (MR).
Sólo comentaremos dos aspectos de esta tabla:
1. El mayor porcentaje de demandantes (78 por 100) se da en hijos pequeños o en mayores de la casa, lo cual puede relacionarse con nuestras hipótesis previas de que, tanto la sobreprotección (pequeños), como el excesivo nivel de exigencias (mayores), influyen en los miedos infantiles. Cabe señalar que, aunque en la población general se dan mayoritariamente las familias de dos hijos (con lo cual uno sería el mayor y otro el pequeño), en nuestra muestra predominaba el número de tres o más hijos por familia.
2. En los casos de hijos únicos, abandona el 50 por 100. Pensamos que en estos casos la modificación de la dinámica familiar es más difícil por estar más estructurada, y, con ello, este tipo de tratamiento podría resultarles más amenazante.
Como suponíamos de antemano, el mayor número de niños vistos, corresponde a familias donde más miembros presentan el mismo síntoma (78 por 100), con lo cual, las dificultades son mayores para contener la ansiedad infantil y corren mayor riesgo de implicar a los niños en sus propios conflictos. Por otra parte, suelen ser las madres quienes presentan mayoritariamente este tipo de problema, y son ellos también, en este medio cultural, quienes suelen encargarse casi exclusivamente de la educación de los hijos. Volveríamos a resaltar, en este punto, la importancia de los modelos identificatorios.
Lo primero que se observa es el hecho de que aparecen problemas asociados en la mayoría de los casos (72 por 100). Ello parece no interferir en la producción de cambios positivos, ya que el porcentaje de MA (55 por 100) es significativamente mayor que el obtenido por los participantes sin problemas asociados (28 por 100); es más, este dato llevaría a pensar que el grupo ha favorecido más la movilización de recursos en los primeros.
Dentro de los problemas asociados, hay una mayor prevalencia de dependencia-inmadurez (47 por 100), lo cual apoya, nuevamente, la relación: miedo/falta de autonomía.
Sería necesario aclarar dos criterios de esta tabla:
1. Problemas familiares: se incluyeron aquí trastornos de Conducta relativos a falta de límites, rivalidad fraterno intensa, interferencias de la familia extensa, etc.
2. Rasgos psicopatológicos mayores: aunque inicialmente se habían excluido, hubo 3 casos que no pudieron ser bien detectados como tales en el proceso de evaluación. El hecho de que la mayoría de ellos abandonara confirma la idea de que este tipo de enfoque constituía para ellos una identificación inadecuada.
El 84 por 100 de los casos no habían recibido ningún tipo de tratamiento previo. Si comparamos este dato con el obtenido en el grupo de enuréticos (41 por 100), se ve claramente la consideración, por parte de médicos y pediatras, de los componentes psicológicos en los conductas fóbicas, con lo que tienden mayoritario mente a derivarlos a Salud Mental, mientras que en los enuréticos realizan algún tipo de intervención previa en muchos más casos.
No obstante, cabe esperar, como efecto del trabajo de coordinación que estamos llevando a cabo con los profesionales de Atención Primaria, que aquellos casos en los que ha habido una mejoría absoluto sólo con una intervención puntual (MA-E=14 por 100) no tengan necesidad de ser derivados.
Nos detenemos especialmente en el estudio de estos casos, siempre ilustrativos, entre otras cosas, como indicadores para la evaluación del propio tratamiento.
En cuanto a las Recaídas, hubo, después de dos años de catamnesis, dos casos (4 por 100). A ambos se les ofreció otro tipo de tratamiento, porque no tenía sentido volverles a incluir en otro grupo. Un caso abandonó después de dos sesiones y el otro acabó un tratamiento familiar con éxito.
Los Abandonos alcanzaron un porcentaje del 30 por 100. Este grupo, considerado aisladamente, no difiere de la muestra general en ninguno de los criterios evaluados, salvo el ya comentado de una mayor incidencia de hijos únicos.
Centrándonos sólo en estos 15 casos, en el momento y modo en que abandonaron, encontramos:
a) Tres casos (20 por 100): no acudieron ni siquiera a la 1.0 sesión.
b) Cuatro casos (27 por 100): abandonaron tras la 1 .0 sesión.
c) Siete casos (47 por 100): abandonaron tras la 2.0 sesión. De ellos, uno informa de MA, tres de MIR y tres no señalaban cambios significativos.
d) Un caso (6 por 100): el abandono ocurrió tras la 3.11 sesión con MR.
El primer dato que llamo la atención es el de que la casi totalidad de los abandonos (14 casos = 94 por 100) se producen antes de la primera mitad del proceso, Por ello, pensamos que, en estos casos, el enfoque ofrecido no concuerda con sus expectativas; muchos parecen esperar del terapeuta consejos directos y/o medicinas que actúen con rapidez y dejan de venir al comprobar que se les «defrauda».
Tampoco podemos olvidar el hecho de que se trata de grupos con conductas fóbicas, y el abandono puede considerarse, desde esta óptica, como una Conducta de evitación, porque se teme que, una vez alcanzado una mejoría parcial, se pierda, por «influjo» de los temas que surgen en el grupo. Esto se apoya en las propias verbalizaciones que algunos pudieron ofrecer: «Tengo miedo de que, oyendo otros miedos, nos pongamos peor ... » «No sé si es bueno, ahora que está mejor, que el niño/a oigo estas cosas ... ».
Al revisar la bibliografía en torno a este tema, nos encontramos que la tasa de abandonos que obtenemos se mantiene dentro de los niveles mínimos que se dan en diferentes terapias y diferentes contextos, Así, Freire (1986) señala, en su exhaustiva revisión de trabajos sobre el tema, que el índice de abandonos es un hecho generalizado que ocurre entre un 25 por 100 y un 64 por 100 según los autores.
Se cree, además, que las interrupciones prematuras del tratamiento, suponen un fenómeno multideterminado, del que se destacan los siguientes factores como significativos y aplicables a nuestro caso:
a) Nivel sociocultural.- Shen (1981), señala que en niveles socioculturales bajos se producen más abandonos que tienen como base la dificultad para establecer una alianza terapéutica como consecuencia del estilo cognitivo y las expectativas de estos pacientes. Esto produce un serio problema para verbalizar experiencias internas, para confiar en que el hablar vaya a ayudarles, son personas que tienden a la acción en vez de a la observación y reflexión, tienden a la externalización y/o somatización, en lugar de a la toma de conciencia.
Siassi (1976), habla también de la tendencia de los pacientes económicamente deprivados a ver los hechos que les ocurren como consecuencia de la suerte, casualidad o actos caprichosos de los demás.
También Blackwell (1976) señala que los prejuicios sociales contra el tratamiento psiquiátrico/psicológico son más intensos en estos sectores de población.
Nos hemos detenido especialmente en estos factores porque creemos que describen con exactitud una gran parte de la población con la que trabajamos.
b) Rasgos de Personalidad: entre los cuales destacaríamos como relevantes en nuestros casos: conductas pasivo-agresivas, niveles de motivación escasos, poca sensibilidad para lo psicológico y poca elaboración cognitiva.
Mann y Goldman (1982) incluyen, en su estudio sobre abandonos en Psicoterapia Breve, la influencia de rasgos obsesivos, dependientes y narcisistas. Por ello, proponen evaluar cada caso cuidadosamente, antes de decidir este tipo de intervención.
a) Experiencia y formación relacionados inversamente con el abandono. Así, señalan Mann y Goldman:
«La Psicoterapia Breve no es fácil, no es para inexpertos y debería seguir a una experiencia previa en Psicoterapia a largo plazo» (1982, pág. 172).
b) Aspectos contratransferenciales como sentimientos de rechazo, temor al fracaso, etc., parecen correlacionar directamente con el abandono.
a) Forma de derivación y desarrollo de los primeros contactos.
b) Tiempo dedicado a cada entrevista. Parece que la menor duración de los mismos correlaciona directamente con el abandono.
Sullivan (1958) sugiere que si se trabaja con pacientes con capacidad de abstracción limitada se establezca, desde el inicio, la duración del tratamiento y las áreas de conflicto sobre las que vamos a centrarnos.
Barnett (1981) recomienda, para el mismo tipo de pacientes, la utilización de varios técnicas de psicoterapia, comprobando que esto favorece la continuidad.
Resumiendo todo lo expuesto sobre el tema del abandono, citaremos nuevamente a Freire:
« ... El abandono supondría el resultado de la confluencia de tres vectores: El paciente con una serie de rasgos intrapsíquicos, personales, clínicos, culturales, actitudinales, sociales, etc., que le predisponen, favorablemente o no, en su contacto con el medio terapéutico y sus agentes de cambio. El segundo vector es el terapeuta, con una serie de variables asociadas a su personalidad, experiencia, actitudes, estilos, etc., que configuran su forma de ejercer la profesión y responder a las demandas y expectativas que se le plantean. El tercero vendría dado por las características del medio terapéutico donde el encuentro se desarrolla. El tipo de Centro, su filosofía existencial, su relación con la Comunidad el proceso de admisión, etc, son elementos que condicionan el desarrollo de la alianza terapéutica» (1986, pág. 36).
1) A la vista de los resultados, parece poder concluirse que este abordaje resulta más eficaz para conductas fóbicas que presenten las siguientes características.
- Edades entre seis y nueve años.
- Que no sean hijos únicos.
- Que sean acompañados por los miembros de la familia que presenten el mismo síntoma.
- El hecho de que la Conducta fóbica se presente con otros problemas asociados (no severos) no significa un factor de pronóstico desfavorable.
2) Resumiendo los resultados obtenidos:
MA (E) = 14 por 100.
MA (GF) = 44 por 100.
MR = 12 por 100.
A= 30 por 100.
SC = O por 100.
Total de Mejorías = 70 por 100.
Parece que este enfoque puede resultar útil para un Servicio Público, ya que se muestra eficaz para la mayoría. El hecho de que no aparezca ningún caso. Sin cambios señalaría que nuestros esfuerzos deben ir en la línea de reducir aún más el número de abandonos, ya que los que permanecen todo el proceso mejoran en su totalidad, aunque en distinto grado.
3) Al igual que señalábamos en nuestro trabajo sobre grupos focales de enuréticos, creemos que este abordaje permite atender un mayor número de casos, sin por ello disminuir la calidad asistencial.
Finalmente, seguimos pensando que en esto publicación se pueden encontrar las mismas limitaciones metodológicas que en la publicación anterior (1991):
- En cuanto al diseño: falta de grupos paralelos de control,
- En cuanto al tratamiento de datos: muestra pequeño y falta de sofisticación estadística por limitación de medios.
Desearíamos, pues, que se entendiera como una primera aproximación a la información de que disponemos, para compartir dudas, tanto a nivel teórico como sobre la práctica clínica diaria.
