REFLEXIONES
RESUMEN ¿SON LAS ADICCIONES PSICOLÓGICAS UNA MERA METAFORA?
Las adicciones psicológicas implican la ejecución de conductas repetitivas que tienen por objeto aliviar la tensión por medio de la realización de comportamientos que resultan contraproducentes para el sujeto. En este tipo de adicciones están incluidos el juego patológico, la adicción a la comida, la hipersexualidad, la adicción al trabajo, la urgencia para completar la conducta y el malestar experimentado sí se impide hacerlo se asemejan al deseo compulsivo y al síndrome de abstinencia sufridos por los toxicómanos. Hay algunas similitudes en el control y en la prevención de la recaída, en las adicciones químicas y psicológicas. Las estrategias de control de estímulos y de exposición a los estímulos desencadenantes de la tensión pueden ser de utilidad clínica en éstas adicciones. Se comentan las implicaciones de estos conceptos para la práctico clínica y la investigación en éste campo.
Psychological addiction, denotes repetitive routines that aim to switch off the by engaging in a behaviour which is counterproductive. This addiction includes pathological gambling, overeating (bulimia) hypersexuality, workaddiction, etc. The urge to complete a behaviour and discomfort if prevented from this resemble the craving and the withdrawal symptoms of substance abusers. There may be some similarities in the early management and prevention of relapse of psychological and chemical addictions. Cue exposure and stimulus control strategies may help these addictions. Implications of these concepts for clinical practice and future research in this field are commented upon.
Adicción psicológica, Adicción química, Dependencia.
Psychological addiction, Chemical addiction, Dependence.
Si los componentes fundamentales de los trastornos adictivos son la falta de control y la dependencia, es decir, la pérdida de libertad, las adicciones no pueden limitarse exclusivamente a las conductas generadas por sustancias químicas como los opiáceos, los ansiolíticos, la nicotina o el alcohol, De hecho, existen hábitos de Conducta aparentemente inofensivos que pueden convertirse en adictivos e interferir gravemente en la vida cotidiana de las personas afectadas.
No se trata de conferir atributos psicopatológicos a conductas habituales en muchas personas, como comer, trabajar, practicar deporte, apostar, tener relaciones sexuales, comprar, etc., y mucho menos de psicopatologizar la vida cotidiana. Se quiere simplemente señalar que de conductas normales -incluso saludables-, se pueden hacer usos anormales en función de la intensidad, de la frecuencia o de la cantidad de dinero invertido y, en último término, en función del grado de interferencia en las relaciones familiares, sociales y laborales de las personas implicadas.
Cualquier Conducta normal placentera es susceptible de convertirse en una Conducta adictiva. Lo que define a esta última es que el paciente pierda el control cuando desarrolle una actividad determinada y que continúe con ella a pesar de las consecuencias adversas, que tengo una dependencia cada vez mayor de esa Conducta, que esté precipitado por un sentimiento que puede ir desde un deseo moderado hasta una obsesión intensa, que sufra síndrome de abstinencia si no puede practicarla y que, por último, ofuscado por el objeto de su adicción, pierda interés por otro tipo de conductas que previamente le resultaban satisfactorias (Jacobs, 1989). Desde esta perspectiva, lo que diferencia al hábito de la adicción es que esta última tiene efectos contraproducentes para el sujeto.
Hay una tendencia reciente a aplicar de una forma muy extensivo la etiqueta de adicción a ciertos fenómenos psicopatológicos. Así, se ha hablado de la adicción a la abstinencia en el caso de la anorexia, -referido a la negativa sistemática de algunos pacientes a comer, a beber, a tener relaciones sexuales, o incluso a, dormir- y de la adicción a la violencia (Garrido, 1994; Gresswell, 1991; Hodge, 1992) -referido a las conductas violentas reiteradas cuando éstas no son motivadas por la venganza o por el dinero, sino por la búsqueda de excitación-. El uso de este concepto, desde nuestro punto de vista, es meramente metafórico y no encaja con el concepto de adicción que se ha perfilado en los párrafos anteriores.
Las adicciones psicológicas (adicciones sin droga) no figuran incluidas como tales en el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). En esta clasificación nosológica el término adicción se reserva para los trastornos por abuso de sustancias psicoactivas. La categoría más próxima conceptualmente es la referida a los trastornos del control de los impulsos, pero esta categoría, si bien tiene en común con las adicciones psicológicas los déficits en el autocontrol, resulta insatisfactoria porque abarca problemas de Conducta desencadenados por estímulos cualitativamente distintos y que no son especialmente placenteros, como el trastorno explosivo intermitente (312.34) o la tricotilomanía (312.39).
El objetivo de éste trabajo es conceptualizar las adicciones psicológicas y señalar los aspectos comunes a ellas desde una perspectiva psicopatológica e incluso desde una perspectiva terapéutica, así como deslindar las similitudes y los diferencias con las adicciones químicas. No se trata, por ello, de minusvalorar, -simplemente no es el objetivo de éste trabajo-, lo que es específico de cada adicción psicológica y mucho menos de considerar homogéneos trastornos de Conducta que no lo son.
La drogodependencia habitualmente se refiere a las sustancias químicas, pero se cuenta habitualmente con suficiente evidencia empírica como para hablar de adicciones psicológicas. No es exagerado señalar que ciertas conductas, como el juego patológico, la hipersexualidad (normal y parafílica), la adicción a la comida (bulimia), el ejercicio físico compulsivo, la dependencia a las compras, el trabajo excesivo, etc., pueden considerarse psicopatológicamente como adicciones (tabla l).
Se puede calificar a una Conducta, cualquiera que ésta sea, de adictiva si está controlada inicialmente por reforzadores positivos -el aspecto placentero de la Conducta en sí-, si termina por ser controlada por reforzadores negativos -el alivio de la tensión emocional especialmente-, si implica una pérdida de control para el sujeto y si, en último término, le lleva a una degradación psicosocial (Goodman, 1990). La dependencia, entendida como la necesidad subjetiva de realizar la Conducta para restaurar un equilibrio homeostático, y la supeditación del estilo de vida al mantenimiento del hábito conforman el núcleo central de la adicción (García, Díaz y Arando, 1993). Lo que caracteriza, por tanto, a una adicción psicológica no es el tipo de Conducta implicada, sino el tipo de relación que el sujeto establece con ella.
En realidad, cualquier Conducta placentera es susceptible de convertirse en adictiva. Los mecanismos que permiten el placer inducen a los seres vivos a actuar para que dicha Conducta se vuelva a repetir. El circuito del placer recorre un conjunto de estructuras en torno al sistema límbico, y en ellas actúan diversas sustancias químicas -las endorfinas especialmente- que se liberan de modo natural al sentir placer. Son las mismas que inducen al organismo a repetir lo que le ha gustado (Sunderwirth y Milkman, 1991).
El ser humano necesita alcanzar un nivel de satisfacción global en la vida. Normalmente, éste se obtiene repartido en diversos actividades: el trabajo, el sexo, la comida, las aficiones, el deporte, etc. Si una persona es incapaz o se siente frustrada en algunas o muchos de estas facetas, puede centrar entonces su atención en una sola. El riesgo de adicción en estas circunstancias es alto.
La clasificación actualmente vigente del DSM-IV (APA, 1994) resulta insatisfactoria. En primer lugar, porque limita las adicciones a aquellas que están generadas por el abuso de sustancias químicas. En segundo lugar, porque no figuran conceptualizadas como tales las adicciones psicológicas, ni siquiera en otros epígrafes diferentes. Y en tercer lugar, porque en el capítulo referido a los trastornos del control de los impulsos se sigue un criterio homogeneizador poco preciso, a modo de cajón de sastre, en donde figuran trastornos tan variopintos como el juego patológico, -una adicción psicológica-, la tricotilomanía, -un mero hábito inadecuada- o la piromanía, -un trastorno del control de los impulsos propiamente dicho-.
No deja de ser sorprendente, por ejemplo, que el juego patológico, no esté conceptualizado como una adicción, pero que, sin embargo, figuren resaltados en los criterios diagnósticos los aspectos de tolerancia y abstinencia.
En las conductas repetitivas deben distinguirse, desde nuestro punto de vista, los meros hábitos inadecuados de las adicciones (conductas inicialmente apetitivas), de los impulsos (tendencia irrefrenable a la acción) y de las compulsiones (conductas repetitivas sin sentido contra las que se resiste el sujeto). Nuestra propuesta de clasificación psicopatológica de todas éstas conductas limítrofes, -necesitada, por lo demás, de una validación empírica- figura en la tabla 2.
En algunos casos hay ciertas características de personalidad o rasgos de Conducta que aumentan la vulnerabilidad psicológica a las adicciones (Figura 1 ): el egocentrismo, la disforia (estado anormal del ánimo que se vivencia subjetivamente como desagradable y que se caracteriza por oscilaciones frecuentes del humor); la intolerancia a los estímulos displacenteros, tanto físicos (dolores, insomnio, fatiga, etc.), como psíquicos (disgustos, preocupaciones, responsabilidades, etc.); y/a la búsqueda exagerada de sensaciones, como ocurre en el caso de la hipersexualidad, de la adicción a las compras o del juego patológico (Ochoa, Labrador, Echeburúa, Becoña y Vallejo, 1994).
La adicción a uno u otro tipo de Conducta puede depender de la disponibilidad ambiental o de algunas variables psicosociales. En el caso concreto de la adicción al trabajo, el patrón de Conducta de tipo A puede llevar a un aumento excesivo de los rendimientos laborales, con un profundo sentido del cumplimiento del deber, con una vida carente de aficiones y con un sentido de culpabilidad por disfrutar del ocio o con la conversión de éste en una actividad competitivo más: practicar deporte para ganar a toda costa, y no para disfrutar de la compañía o de la relajación proporcionada por el ejercicio físico. El trabajo actúa como una fuente de motivación y como un desafío impuesto por el propio sujeto para evaluar su capacidad. El sujeto, atenazado por una serie de creencias irracionales "miedo a no valer bastante", "temor a no disponer de tiempo suficiente para conseguir el bienestar material', etc.), puede estar implicado en una batalla sin fin por el éxito, que, una vez alcanzado, no va seguido de una sensación duradera de recompensa o de alivio real de la tensión (Sender, Valdés, Riesco y Martín, 1993).
Algunas adicciones, como la ludopatía o la adicción al trabajo, están fomentadas por la sociedad actual, que prima el éxito y el dinero rápido. Asimismo, la adicción a las compras no es ajeno a los valores sociales, que impulsan al consumo en una sociedad en la que más se es cuanto más se tiene y que no ve ningún peligro en el consumo desmesurado.
En otras circunstancias es el tipo de Conducta implicado el que desempeña un papel importante. Así, por ejemplo, la capacidad adictivo de las máquinas tragaperras es muy alta. En primer lugar, porque están muy difundidos y el importe de las opuestas es bajo. En segundo lugar, porque el plazo transcurrido entre la opuesta y el resultado es muy breve. En tercer lugar, porque el funcionamiento intrínseco de estas máquinas potencia una cierta ilusión de control. Y por último, porque los luces, la música, el tintineo mismo de las monedas, etc., suscitan una tensión emocional y una gran activación psicofisiológica (Echeburúa, 1992; Echeburúa y Báez, 1994).
La experimentación del síndrome de abstinencia es el núcleo fundamental de todas las adicciones, sean éstas químicas o psicológicas. Al margen de los aspectos peculiares de cada adicción específica, las características comunes de un síndrome de abstinencia son las siguientes (Edwards, 1986; Gossop, 1987; Lesieur y Blume, 1993):
a) Impulso repetido a una Conducta que trae consigo efectos perjudiciales para la persona que la realiza.
b) Tensión creciente (humor depresivo, irritabilidad, deterioro de la concentración, trastornos del sueño, etc.) hasta que la Conducta es completada (Coverly Veale, 1987, Rosenthal y Lesieur 1992).
c) Desaparición temporal de la tensión cuando se lleva a cabo la Conducta.
d) Vuelta gradual del impulso con fuerza creciente,
e) Estímulos internos (disforia, tensión emocional, aburrimiento, etc.) y externos (oler a comida en el caso de un adicto a la comida o ver una mujer a solas en el caso de un sexoadicto) que ponen en marcha la Conducta adictiva.
f) Condicionamiento secundario a dichos estímulos internos y externos.
g) Estrategias similares para la actuación terapéutica y la prevención de la recaída: 1) Entrenamiento en el control de impulsos mediante la exposición prolongada a los estímulos suscitadores de tensión, que tiene por objetivo la habituación del sujeto a los mismos y la reducción del síndrome de abstinencia; y 2) Control de estímulos.
Las adicciones psicológicas se diferencian sin embargo, en algunos aspectos de las adicciones químicas. Desde una perspectiva psicopatológica, las adicciones químicas múltiples al tabaco, al alcohol, a los ansiolíticos, a la cocaína, etc., es decir, los politoxicomanía, son relativamente habituales. No es frecuente, por el contrario, encontrarse con pacientes aquejados de adicciones psicológicas múltiples, como, por ejemplo, juego patológico, hipersexualidad y/o bulimia. Ello no obsta para que en algunos casos la adicción al trabajo, determinado por la ambición desmesurada de superar a los demás y de lograr una alta meta profesional, pueda ir acompañada del consumo de cocaína como factor energizante del rendimiento.
Respecto al síndrome de abstinencia, en ambos tipos de adicciones hay una pérdida de control. Una posible diferencia es que en las drogas con una dosis se controla el síndrome de abstinencia; en las adicciones psicológicas, por el contrario, el paciente (un jugador patológico o un adicto a las compras, por ejemplo) puede pasar horas, incluso días, jugando o comprando sin que ello pongo fin a su abstinencia (García-Andrade, 1993). En cualquier caso, esta distinción está a falta de una mayor validación empírica.
Desde una perspectiva terapéutica, la motivación para el tratamiento -siempre escasa y fluctuante- suele ser algo mayor en el caso de las adicciones psicológicas que en el caso de las adicciones químicas, lo que ofrece unas perspectivas terapéuticas más halagüeños (Marks, 1990).
En este trabajo se ha optado por aplicar la etiqueta de adicciones psicológicas (adicciones sin droga) a aquellas conductas repetitivas que resultan placenteras, al menos en las primeros fases, y que generan una pérdida de control en el sujeto (más por el tipo de relación establecida por el sujeto que por la Conducta en sí misma). No se consideran, sin embargo, como tales algunos hábitos de Conducta inadecuados, como la tricotilomanía, alteraciones en el control de los impulsos, como la cleptomanía o la piromanía, u otras conductas repetitivas sin sentido, como los rituales compulsivos, que no son placenteros y que tienen por objetivo aliviar una situación de malestar. Las relaciones entre adicción, compulsión y pérdida de control son, sin embargo, actualmente objeto de polémica (cfr. Kozlowski y Wilkinson, 1987; Satel, 1993).
Los adicciones psicológicas funcionan como conductas sobreaprendidas que traen consigo consecuencias negativas y se adquieren a fuerza de repetir conductas que en un principio resultan agradables o bien como estrategias de afrontamiento inadecuadas para hacer frente a los problemas personales (por ejemplo, comer en exceso para hacer frente a la ansiedad o el aburrimiento). El uso adictivo de una Conducta placentera implica el control de la misma por reforzadores negativos (evitación de algún tipo de malestar); el uso no adictivo, por el contrario, de la misma está asociado al control por reforzadores positivos. Todas las adicciones psicológicas están relacionadas con déficits en el control de los impulsos y con problemas de autocontrol (Marks, 1990).
Los estímulos condicionados desempeñan un papel importante en el mantenimiento de las adicciones psicológicas. Los estímulos condicionados externos pueden variar de una adicción a otra: el sonido de una máquina tragaperras, en el caso de un jugador patológico; el olor a alimentos, en el caso de un adicto a la comida; la vista de una mujer solo, en el caso de un sexoadicto; los anuncios publicitarios, en el caso de un adicto a las compras, etc. Sin embargo, los estímulos condicionados internos son muy similares en todos la adicciones. La disforia es, sin duda, el más importante. De hecho, todo tipo de adictos tienden a recaer cuando se encuentran mal o deprimidos (Carnes, 1989).
Una terapia psicológica no puede ser efectivo si no toma en consideración los múltiples estímulos condicionados que ponen en marcha la Conducta adictivo y no enseña al paciente estrategias terapéuticas orientadas al control de estímulos y al control de impulsos. De hecho, la efectividad de la terapia a largo plazo está en función de la identificación de las situaciones de alto riesgo, de la enseñanza de estrategias de afrontamiento efectivas en esas circunstancias y de la búsqueda de actividades sustitutivas satisfactorias para reemplazar a las conductas adictivas (Echeburúa, 1993; Echeburúa, Báez y Fernández- Montalvo, 1994).
