REFLEXIONES
RESUMEN ¿ES REALMENTE LA DEPRESION UNA CONSECUENCIA INEVITABLE EN LAS LME?
¿LA AFLICCION ES SINONIMO DE DEPRESION?
La depresión ha sido una de las reacciones más citadas en la literatura como concomitante a una lesión de médula espinal (L. M. E.). Sin embargo, los estudios contemporáneos, con definiciones operacionales y metodología experimental, no han encontrado una relación significativa entre la L. M. E y depresión.
Las nuevas aportaciones en torno al estrés, coping (modos de afrontamiento) y capacidad en la resolución de problemas, así como la reorientación del esfuerzo investigador a la consideración de nuevas variables tales como: redes de apoyo social, sexo, grado de lesión, tiempo tras la lesión, características de personalidad, etc., amplían el campo de estudio desde una posición simplista hacia una molar del ajuste psicosocial en la L. M. E. .
En este marco se realiza una revisión bibliográfica, se señalan las últimas perspectivas teóricas, así como las variables que modulan el ajuste y se establece una línea a seguir en la rehabilitación y en futuras investigaciones.
The depression is an affective reaction very frequently quoted in the literature as a concomitant with the Spinal Cord Injury (S. C. I.). However recent studies that use operational definitions and an experimental methodology attained no significant relation between S. C. I and depression.
There are new contributions in the fields of stress coping skills and ability to salve problems. There is also, a reorientation in the research efforts that fakes account of new variables: nets of social support gender level of damage, traits of personality, etc. let us overcome a simplistic view in this field and attain a molar consideration of the psychological adjustment in the S. C. I.
We develop a bibliographical revision of the literature in this framework. We remark the last theoretical contributions, that take account of the variables modulating the adjustment and we outline the rehabilitation procedures as well as the direction of future research.
Lesión en Médula Espinal, Depresión, Modos de Afrontamiento, Rehabilitación, Ajuste Psicosocial, Depresión en LME, Ajuste Psicosocial en LME.
Spinal Cord Injury, Depression, Coping, Rehabilitation, Psychosocial Adjustment Depression in SCI, Psychosocial Adjustment in SCI.
La médula espinal es una parte del SNC que se encuentra organizada en forma fija inervando los miembros y el tronco de manera semental a través de 31 pares de nervios espinales. Contiene, dentro de un área transversal muy pequeña, casi todo la red aferente del sistema sensorial y la red eferente del sistema motor. A lo largo de la sustancia blanca de la médula espinal circulan los tractos largos que transmiten información sensitiva hacia el Encéfalo y motora procedente de los Centros Superiores.
Una lesión localizada en un determinado nivel de la médula espinal podría afectar tanto a la transmisión de información sensorial y motora del segmento correspondiente, cuanto a la transmisión de información de los tractos largos que, al quedar interrumpida, desconectaría los niveles inferiores a la lesión del resto del SNC. Muchas enfermedades, en particular la compresión extrínseca de la médula, resultan reversibles, sin embargo, la gran mayoría de las enfermedades de la médula espinal resultan con frecuencia devastadoras, causando incapacidad neurológica grave y permanente (Ropper A. H. y Martin J. B., 1986). Los síndromes de la médula espinal se describen de acuerdo con el segmento afectado. Las lesiones por arriba de C5 (columna cervical; raíz cervical) causan cuadriplejía e insuficiencia respiratoria, Los lesiones en TI (columna torácica) y por debajo causan paraplejía; el nivel se determina en base al grado de pérdida sensorial.
Las principales causas de la paraplejía son los accidentes de tráfico, caídas y heridas penetrantes; las principales causas de la cuadriplejía son los accidentes de tráfico, deportes, caídas y heridas penetrantes. Los complicaciones de las lesiones de médula espinal pueden incluir parálisis de la función motora, pérdida de sensación, pérdida de control sobre la vejiga, infecciones urinarias, hipertensión paraxística o hipotensión, insuficiencia respiratoria, lesiones cutáneas sobre los puntos de presión, deficiencias en el funcionamiento sexual, así como la posibilidad de embolia pulmonar. La intensidad y variabilidad de estos síntomas físicos y los déficits o limitaciones estructurales se determinan por el alcance y localización de la lesión que frecuentemente limitan y/o alteran las posibilidades de interacción psicosocial, la autoestima y la propia integración laboral, familiar y marital.
Es por todo ello, y por la presunto implicación de correlatos psicológicos por lo que en los últimos 40 años los profesionales de las Ciencias de la Salud y de la Conducta han dedicado un gran esfuerzo a analizar las secuelas psicológicos de las LME. La Depresión ha sido, con diferencia, la reacción consecuente a la LME más informada en la literatura (Nagler, 1950,- Wittkower, Gingras, Mergler, Wigdor y Lepine, 1954; Nemiah, 1957; Siller, 1969; Gunther, 1971; Kerr y Thompson, 1972; Hohmann, 1975; Karney, 1976; Bracken y Shepard, 1980; Trieschmann, 1980; Tucker, 1980; Krueger, 1988), catalogándose dicha respuesta como una reacción normal y como un arma terapéutica (Nemiah, 1957; Dinardo, 1971; Cook, 1976). Sin embargo, los estudios clínicos tradicionales se han sustentado en expectativas infundados, comúnmente aceptadas, caracterizándose por la falta de apoyo experimental y debilidad metodológico. Todo ello, unido a la inexistencia de un consenso en el criterio diagnóstico y métodos de evaluación, da como resultado atribuciones generales erróneas que pueden desembocar en una profecía de autorrealización que interfiera en el proceso terapéutico.
A la luz de los últimos datos al respecto, podemos cuestionamos seriamente la presunta contingencia entre LME y Depresión, por lo que, en la presente revisión, nos plantearemos unos objetivos, como interrogantes, que intentaremos responder y analizar:
1) ¿Es realmente la depresión una consecuencia inevitable en las lesiones de medula espinal?
2) ¿Realmente el experimentar depresión o aflicción en un período inmediato a la lesión es señal de confrontación de la misma y un handicap necesario para el progreso rehabilitador?
3) ¿Los sujetos que en dicho período no desarrollen una depresión tendrán, irremediablemente, que pasar por esto fase a largo plazo?
4) ¿La aflicción es sinónimo de depresión?
En los siguientes apartados intentaremos dar respuesta a estas cuestiones, analizando las aportaciones contemporáneas al respecto e integrándolas en el marco de la tradición clínica; con todo ello la pretensión final es establecer una pauta a seguir en futuras investigaciones y esclarecer los modos de afrontamiento adaptativos para el proceso rehabilitador.
Los primeros planteamientos acerca de la depresión post LME especulan, basándose en descripciones psicológicas, sobre la ocurrencia de un episodio depresivo, de carácter reactivo y temporal (Thom, Von Salzen, y Fromme, 1946; Kuhn, 1947; Friedland, 1949; Grayson, 1950; Manson, 1951), Wittkower el al. presentan, en 1954, un estudio que servirá de soporte experimental a esta concepción, según el cual todos los elementos de su muestra (50 sujetos) evidenciaron depresión profunda en los primeros meses tras la lesión. La depresión se presenta así como una respuesta normal en las LME (Nemiah, 1957; Mueller, 1162; O"Conner y Leitner, 1971; Kerr y Thompson, 1972; Karney, 1976; Pepper, 1977; Weller y Miller, 1977; Burnham y Werner, 1979, Trieschmann, 1980).
En la misma línea se enmarcan los modelos que mantienen una progresión sistemática a través de distintas etapas psicológicas, considerándose la depresión como una de estas fases que, inevitablemente y sin atender a diferencias individuales, sociales, económicos, culturales e interpersonales, evidenciará el sujeto tras una primera fase de negación de la lesión. Sin embargo, la asunción de un modelo de respuesta universal, invariable tras la lesión, es harto peligrosa y se sustenta -sin comprobantes- en una concepción tradicional del modelo médico, según la cual el lesionado debe mostrarse "paciente" puesto que independientemente de su personalidad premorbida, apoyo social, proceso rehabilitador, etcétera, su reacción se limitará a un proceso evolutivo irreversible (Elliot, Godshall, Herrick, Witty y Spruell 1991); Wortman y Silver (1989), realizan una revisión sobre tales estudios criticando el rigor experimental y la validez de los mismos: "Las pocas investigaciones sistemáticas de que disponemos no han sido capaces de demostrar la inevitabilidad de la depresión consecuente a una pérdida"- crítica que es reiterada en revisiones posteriores (Las primeras observaciones anecdóticas influyeron grandemente sobre las concepciones posteriores acerca de la depresión post-LME, pero no han sido corroboradas por la investigación empírica contemporánea. Consecuentemente, no hay un cuerpo de conocimientos consistente sobre la relación entre LME y depresión". Frank, Elliot, Corcoran y Wonderlich, 1987).
En efecto, los estudios sistemáticos contemporáneos que han realizado una operacionalización de los constructos, no han encontrado una relación significativa entre depresión y LME. Fullerton, Harvey, Klein y Howell (198 l), con una primera muestra de 22 sujetos y utilizando un criterio Diagnóstico de investigación (RDC), el Inventado de Depresión de Beck y una forma abreviada de Entrevista Estructurada encontraron que sólo una minoría de pacientes (22,7%) experimentaba algún tipo de desorden depresivo. En una segunda investigación y ampliando la muestra a 30 sujetos los resultados fueron: 15 de los sujetos de la muestra no cumplieron los criterios RDC para ningún desorden; 7 tenían uno o más diagnósticos previos a la lesión, (el principal diagnóstico era el de alcoholismo); 2 pacientes tenían episodios depresivos prelesión y 8 desarrollaron episodios depresivos dentro del mes posterior a la lesión, en tanto que un sujeto no evidenció dichos episodios hasta tres meses después. Frank, Kashani, Wonderlich, Lising y Visot (1985) encontraron resultados similares, con 32 sujetos, basándose en los criterios diagnósticos del DSM-III.
Para finalizar, debemos advertir que la dificultad en la contrastabilidad de los resultados de las investigaciones, tanto tradicionales como contemporáneos, se debe a la falta de acuerdo en los criterios diagnósticos y en la utilización de medidas evaluativas estandarizadas semejantes que proporcionen estabilidad a los resultados. Por otra parte, la afluencia de modelos teóricos explicativos de la depresión en los últimos años dificulta aún más la tarea, hasta el momento la investigación sólo ha constatado experimentalmente, con escasos estudios, el modelo interpersonal de la depresión (Gotild, 1990). Del mismo modo, muchas de las investigaciones tradicionales que han determinado la depresión como un factor coadyugante de la lesión quizás hayan identificado un estado de aflicción, que difícilmente puede entenderse como sinónimo de depresión clínica. Igualmente, los estudios longitudinales son escasos y, por lo tanto, el determinar un proceso evolutivo en fases entraría dentro de una mera especulación.
Si asumimos los postulados tradicionales por los que la depresión es contingente a la lesión, aquellos sujetos que experimentan un período de depresión deberían presentar una adaptación a largo plazo, coincidiendo con el proceso rehabilitador, mayor que la de aquellos sujetos que no han vivenciado ningún episodio depresivo. En esta línea Tucker (1980) creía que los pacientes que experimentaban una depresión inicial tenían un mejor pronóstico para la rehabilitación. Por el contrario los resultados experimentales no sólo no confirman dicha hipótesis si no que muestran una interrelación negativa: aquellos sujetos que manifiestan un padecimiento mayor tras la lesión tendrán más probabilidades de inadaptación en el transcurso de la recuperación. Dinardo, en 197 1, con una muestra de 26 sujetos con lesión en médula espinal, destacó cómo aquellos que experimentaron episodios depresivos estaban menos ajustados durante la rehabilitación; la ausencia de depresión se asociaba con unos auto-conceptos más elevados y con esperanzas mayores de un ajuste exitoso a la incapacidad: "aquellos individuos que reaccionan ante la LME con depresión están peor adaptados en cualquier momento de la rehabilitación" (Dinardo, 1971). Lawson (1978), con una muestra de 10 sujetos con LME, analizó puntuaciones de depresión dadas por los pacientes y por el personal, así como la percepción de incidentes: en general los pacientes no llegaron a mostrar períodos extensos de afecto depresivo durante la rehabilitación; los períodos de Conducta depresivo fueron atribuibles a los eventos críticos percibidos por el paciente y aquellos que estaban menos deprimidos puntuaron mejor en medidas de ajuste después del alta. Los resultados corroboraron los planteamientos anteriores de Dinardo: la depresión era contraproducente para la rehabilitación. Malec y Neimeyer (1983) descubrieron una correlación significativa, entre medidas de aflicción psicológica y menores niveles de conductas adecuados de autocuidado.
Por otra parte, los resultados de las investigaciones basadas en la hipótesis de la "cicatriz" (las personas que han estado deprimidas en el pasado tienen un mayor riesgo de desarrollar un futuro episodio de depresión que aquellos otras que nunca han estado deprimidas -González, Lewinsohn y Clark, 1985-, así como los basados en la hipótesis del "marcador de rasgo" (existencia de variables de vulnerabilidad que discriminan, con anterioridad al episodio depresivo, a las personas "depresivas" de las personas "no depresivas") son contradictorios a una concepción depresión-ajuste en LME: Rohde, Lewinsohn y Seeley (1990), encontraron que después de un episodio de depresión, los sujetos recuperados describían sus aptitudes sociales y su salud como más degradada y su dependencia interpersonal como mayor que la del grupo control. Las personas que se han recuperado de un episodio de depresión más recientemente tienen más probabilidades de mostrar déficits residuales.
En definitivo muchos personas con LME sí cumplen los criterios de los desórdenes afectivos; pero un episodio depresivo no deviene necesariamente, tras la lesión, como regla generalizado y universal. Por otro lado, la Conducta depresiva es predictora de una hospitalización más larga, complicaciones médicas y reducción de autocuidados ("Las personas con lesiones de médula espinal que informan de mayores alteraciones psicosociales secundarias a la discapacidad muestran una insatisfacción personal mayor que aquellas socialmente más adaptadas ( ... ) La investigación ha mostrado que la depresión va asociada a unas mayores dificultades en la rehabilitación y en el ajuste social con independencia del tiempo transcurrido desde la lesión". Elliot et al. 1991).
Existen individuos que muestran pocos -si no ningunos- sentimientos de angustia (Wortman y Silver, 1989); ¿debe ésto entenderse como un "shock" o una reacción de negación, o más bien como un signo de coping" y resistencia?
Los modelos anecdóticos acerca del ajuste ante los lesiones de médula espinal consideran que la negación es desadaptativa en tanto que la depresión es beneficiosa; así la depresión aparecía como un prerrequisito para un ajuste satisfactorio (Nagler, 195Q Nemiah, 1957; Knorr y Bull, 1970); al mismo tiempo, la ausencia de depresión indicaría que no se ha reconocido emocionalmente la pérdida. Sin embargo, la investigación empírica ha encontrado que la negación se asocia a expectativas internas de control y a menores alteraciones psicológicas. Del mismo modo, disponemos de poca evidencia que sugiera que aquellos que inicialmente muestran una aflicción mínima tengan mayor probabilidad de estar significativamente deprimidos algún tiempo después. Wortman y Silver (1989) sugieren que la "falta de aflicción no es necesariamente problemática", y que, al menos según las valoraciones hasta la fecha, la "aflicción retardada" es mucho menos común de lo que la tradición clínica sugiere.
A través de los asunciones de la existencia de una patología latente, entre aquellos que no muestran aflicción intenso a continuación de una pérdida, parece que la atención se ha desviado a la identificación de fuerzas como la autoestima o de recursos de coping, algunos sujetos pueden tener algo que, de antemano, les habilite para enfrentarse a sus experiencias casi inmediatamente, quizás, una orientación religiosa o filosófica, o un punto de vista acerca de la vida (Wortman y Silver, 1989). Elliot, Witty y Herrick (1991) señalan una propensión a negociar con la realidad (estrategias cognitivas para mantener creencias positivas acerca de una misma bajo condiciones que amenazan al self) como predictor de ajuste, entendiéndose la negación como una estrategia cognitiva exitosa en los primeros momentos tras la lesión cuando el individuo se enfrenta a una situación novedosa con muchas implicaciones negativas y pocas vías para el afrontamiento, siendo las estrategias constructivas de resolución de problemas la respuesta más adaptativa a medida que transcurre el tiempo. Sería interesante y algo más productivo de cara al proceso rehabilitador que la investigación canalizara sus esfuerzos en la búsqueda de "protectores," (llámense "coping", "percepción de control`, "negociación con la realidad" Snyder, Irving y Anderson, 1991 -, "atribuciones", "evaluación primaria-secundaria", "esperanza", "resolución de problemas", etc.) respecto a los efectos de la pérdida.
La distinción entre una depresión clínica y un estado de malestar parecido a la depresión es importante, del mismo modo que es primordial para asegurar la efectividad, en los resultados de las investigaciones, el diferenciar entre sintomatología depresiva, cuadro clínico de la depresión y síndrome depresivo. La depresión como síntoma anímico -sentirse abatido, triste, trastornos del sueño, etc. puede estar presente en una gran variedad de cuadros clínicos y en trastornos transitorios, prácticamente en todo tipo de desorden psicológico. La depresión como síndrome equivale a un número de síntomas que concurren, recibiendo el nombre, en términos del DSM III-R (1987); de "episodio". El cuadro clínico incluye la presencia del síndrome con la ausencia de otros tipos de psicopatología. El trastorno depresivo entra a formar parte de los trastornos del estado de ánimo, clasificándose como trastornos depresivos: la depresión mayor (episodio único o recurrente), la distimia y el trastorno depresivo no especificado.
La evaluación de la depresión en las LME, presente en la investigación, mantiene limitaciones importantes que contribuyen a un detrimento a nivel metodológico: por una parte, se pueden aumentar artificialmente los resultados respecto al hallazgo de sujetos con depresión; es decir, podemos encontrarnos con una variabilidad de falsos positivos, dado que la sintomatología que se evalúa en medidas de autoinformes como indicativo de depresión es una sintomatología asociada, en la mayoría de los casos, a la misma discapacidad (ej. carga somática, disminución en las relaciones sexuales, disminución en la actividad, problemas de concentración, memoria y atención como consecuencia de una lesión cerebral, etc.), lo que nos invita a reflexionar sobre la necesidad de contrastar los resultados de las medidas de autoinformes con medidas conductuales (como por ej. tiempo de estancia, conductas de autocuidado, movilidad social, progreso rehabilitador, etc.) y psicofisiológicas adecuadas. Por otra parte, el considerar la lesión de médula como un acontecimiento aislado único puede inducir a error, puesto que "la depresión" no tiene porqué asociarse con la lesión per se, teniendo en cuenta las implicaciones sociales, laborales, económicas, sexuales, familiares, etc., que la discapacidad supone. Como señala E. Ibáñez (1984), por lo general, se ha tendido a olvidar que la depresión, bien como síndrome o como respuesta a determinadas situaciones, es una emoción o, al menos, tiene un fuerte componente emocional. Este olvido parece haber llevado a los clínicos a centrarse más en el análisis de los procesos patológicos de la depresión que en los componentes emocionales de la misma.
En el estudio del efecto de las LME en el individuo, en todo su contexto y desarrollo, debe considerarse la depresión como una variable continua más que una condición patológica presente-ausente, Los individuos que se ven sorprendidos por una LME están sometidos a un estrés continuo y, en ocasiones, vital (operaciones quirúrgicas, infecciones, retrasos en la rehabilitación, incapacidad laboral, barreras arquitectónicas, costes económicos, etc.), por lo que es absurdo hablar de los LME como un acontecimiento único que plantea una crisis limitado en el tiempo que requiere solamente una respuesta adaptativa inmediata.
No se requiere dar un salto importante en la lógica para inferir que este estado de aflicción, parecido a la depresión, es probablemente una manifestación de un estilo ineficaz en salir adelante frente a los estresores. Los estudios probablemente están midiendo un estilo insuficiente para resolver los problemas, cuando plantean una relación significativa entre depresión y LME. En este sentido, todavía es pronto para establecer conclusiones definitivas puesto que las investigaciones, que han ido dirigidas al estudio del coping en las LME, aún son escasas y se necesita de un período evolutivo para llegar a conclusiones depuradas.
Como corolario de todo lo anterior y síntesis de las respuestas a los interrogantes analizados cabe decir que la expectativa de que los individuos deben atravesar un período de padecimiento puede hacer que muchos cuidadores sanitarios lleguen a provocar tal reacción, incluso si ésta no iba a tener lugar. Del mismo modo, el mito de que los individuos se recobrarán de una pérdida irrevocable en un período de tiempo limitado puede provocar reacciones negativas ante aquellos sujetos que no se recuperen.
Aunque sabemos que la progresión del ajuste es inestable, los profesionales de la salud nos empeñamos en establecer reglas universales, proyectamos nuestras creencias, sentimientos y actitudes, sin tener en cuenta la variabilidad individual ni ejercer con sensibilidad interpersonal. La reacción a una pérdida es idiosincrática, coyuntural, a veces cíclica y dependiente de una o varios áreas.
Partiendo de una concepción cognitivo-fenomenológica del estrés y su afrontamiento (Falkman y Lazarus, 1986-88), no podemos hablar de estresores universales ni por lo tanto de reacciones universales. Como hemos dicho anteriormente, no debemos olvidar que la depresión es una emoción o tiene por lo menos un fuerte apoyo emocional por lo que no puede ser tratada como un impulso o arousal unidireccional; las emociones dependen de la valoración cognitiva así como de los opciones disponibles de afrontamiento, teniendo en cuenta que para un mismo acontecimiento se utilizan una variabilidad de estrategias cognitivos y conductuales y que pueden darse a su vez múltiples reacciones emocionales. Los esfuerzos cognitivos y conductuales que realiza la persona para manejar las demandas del medio (afrontamiento), así como el contexto donde tiene lugar, funcionan como reguladores de la emoción, Las formas de afrontamiento centrados en el problema y no en la emoción aparecen más habitualmente cuando los encuentros se valoran como modificables. En este sentido, es primordial el papel que desempeña la rehabilitación, así como la comunicación, verbal y no verbal, entre el Personal Sanitario y el Enfermo, Sin olvidar que la relación entre emoción y afrontamiento en situaciones estresantes es bidireccional.
Del mismo modo que no podemos considerar a la depresión como una reacción unidireccional aislada, tampoco podemos entender a las LME como un acontecimiento único y atemporal. En adicción a la pérdida misma, el sujeto debe también enfrentarse a la destrucción simultánea de las esperanzas y planes futuros, a las posibles alteraciones en la visión del mundo (Krueger, 1988) así como superar las limitaciones impuestas por la realidad y conferir menos valor a la importancia simbólica del defecto.
Será importante ir más allá de la metodología del autoinforme pasando a indicadores de problemas más objetivos, tales como las medidas del funcionamiento conductual y fisiológico. En la misma línea, nos encontramos en la necesidad de ampliar las alternativas de medición con la utilización de ítems con una mayor fuerza descriptiva que puedan ser empleados por grupos específicos en contextos específicos.
De este modo el presunto impacto de las LME (o de cualquier otra discapacidad) no puede generalizarse sin más sino que se impone un análisis parcelado, atendiendo a las diversas variables que pueden modular dicho impacto, tal y como indican Wortman y Silver (1989): "estamos comenzando a comprender el amplio rango de lo que pueden ser considerados procesos de aflicción normales. El reconocimiento de esta variabilidad es crucial para que aquellos que experimentan una pérdida sean tratados de un modo no crítico, y con el respeto, sensibilidad y compasión que merecen". .
En este sentido, para finalizar, tal vez sea conveniente el presentar -aún de forma sucinta- un repertorio de dichas variables moduladoras.
1) Aquellos individuos que se perciben a sí mismos como capaces de regular sus emociones y encarar sistemáticamente los problemas pueden ser capaces de enfrentarse con más efectividad a su incapacidad física (Elliot et al., 1991). Las orientaciones dirigidas a metas y centradas en el problema llevan a un menor índice de depresión y a un ajuste más exitoso (Swindle, Cronkite y Moos 1989).
2) La incapacidad para el acceso y utilización efectivo de los sistemas de apoyo puede contribuir al desajuste físico y psicológico. La Administración y las organizaciones burocráticas deben concentrar sus esfuerzos en reducir al mínimo las dificultades impuestas por variables socioeconómicos, culturales, demográficas y de escasez de recursos asistenciales.
3) Mayores alteraciones psicosociales secundarias a la lesión evidencian un peor pronóstico. Un programa multidisciplinar, con la inclusión de Equipos de Apoyo, contribuiría a la rehabilitación integral en los pacientes con LME.
4) Las personas que han adquirido traumáticamente la lesión pueden experimentar períodos de melancolía y pena, pero las reacciones interpersonales de los sujetos significativos del medio (por ej. el personal rehabilitador) pueden reforzar la Conducta depresiva y contribuir a prolongar los episodios de depresión (Coyne, 1976; Kleck, 1,969; Frank et al., 1987).
5) Las características del sujeto pueden funcionar como variables que interfieren en los respuestas emocionales y la depresión postlesión (Trieschmann, 1980). La edad del sujeto en el momento de la lesión y el sexo (Frank, Elliot, Wonderlich, Corcoran, Unlauff y Ashkanazi, 1987) -hay más hombres que mujeres con discapacidad, sin embargo, en la población en general, la depresión es más frecuente en mujeres que en hombres-, han sido dos de las características consideradas, aunque son escasos y contradictorios los estudios experimentales en torno a dichas variables.
6) Respecto a la complejidad de la lesión, se necesitan más estudios que clarifiquen la posible implicación de la gravedad de la lesión-depresión. Los estudios contemporáneos, así como los tradicionales, no han podido establecer una relación positiva entre tales variables (Lawson, 1978; Fullerton et al., 1981; Malec y Neimeyer, 1983; Frank et al., 1985).
7) En cuanto a la relación personal sanitario-enfermo podemos decir que los miembros del personal rehabilitador tienden a considerar que quien sufre una lesión de la médula espinal es más depresivo de lo que podrían ser ellos mismos. Las expectativas del personal sanitario pueden hacer que el paciente responda, cumpliendo con tales expectativas, con depresión, hostilidad e ira (Cook, 1976; Lawson, 1978; Gans, 1981). Por el contrario, se ha señalado la importancia del impacto del personal sanitario en la utilización de refuerzos positivos para el desarrollo de un comportamiento que favorezca la salud y para alentar el progreso en pro de la consecución de una meta que mejore la calidad de vida (Taylor y Persons, 1970). Pretendemos instaurar comportamientos independientes y, sin embargo, castigamos a aquellos pacientes que no han sido "pacientes" con el proceso rehabilitador y han marcado sus propias metas.
8) En relación al tiempo tras la lesión, son necesarios estudios longitudinales que evidencien experimentalmente el desarrollo de la respuesta emocional y la influencia del transcurso del tiempo. Parece ser que los índices más altos de estrés se dan en la admisión y en el alta (McDaniel y Sexton, 1970), quizás por el efecto de la incertidumbre en situaciones nuevas, escasa información y predictibilidad, unido a la percepción de control del paciente. Los niveles más bajos de depresión y ansiedad, en líneas generales, aparecen un año después del alta (Thompson y Dexter, 1980; Richards, 1986). Interpretando tales resultados podríamos prever que la rehabilitación funcionaría como variable moduladora del estrés y ajuste del sujeto. Se necesitan de más investigaciones experimentales que, con definiciones operacionales firmes y métodos de evaluación estandarizados, determinen la respuesta de estrés, aflicción-depresión a lo largo de todo el proceso.
9) Parece ser que los sujetos que han tomado parte en la adquisición de la lesión, es decir, que se sienten responsables, muestran menos dificultades en el proceso de adaptación (Malec, 1985; Mawson, 1986). Sin embargo hay estudios que han encontrado resultados contradictorios (Dew, Lynch, Ernst, Rosenthal y Judd, 1985) por lo que se necesita de nuevas investigaciones para aclarar el papel que juego la autoculpa como variable moduladora en el ajuste.
10) Las características de personalidad premórbida junto con las diferencias situacionales postlesión marcan la variabilidad individual en la respuesta de ajuste: las personas "buscadoras de sensaciones" parecen tener una mayor tolerancia a la estimulación, el riesgo y los estresores que otras personas (Vázquez C., Crespo y Ring, 1992). Teniendo en cuenta que un gran número de LME se debe a acontecimientos traumáticos por accidente de tráfico y que, estos a su vez, se producen, en gran medida, por un exceso de velocidad, se hace necesario la consideración de esta variable como moduladora en el proceso. Los características de personalidad que implican mayor autoconfianza y una disposición a hacer los cosas con calma, un mayor apoyo familiar y menos estrategias de coping de evitación predicen menores niveles de depresión en un período de cuatro años (Holahan y Moos, 1991 ). Los recursos personales pueden incrementar el coping de aproximación a través de procesos de valoración, mediante el fomento de los creencias positivos de uno hacia su propia capacidad de enfrentarse exitosamente a una experiencia amenazante (Lazarus y Folkman, 1986).
11) Parece cada vez emerger más claramente un patrón de personalidad proclive a la buena salud y caracterizado por el optimismo, sensación de control y capacidad de adaptación. En base a ello, aquellos pacientes con atribuciones internas de control informan de menores períodos de aflicción y depresión y demuestran conductas más adaptativos durante la rehabilitación (Rosenbaurn y Raz, 1977; Shadish, Hickman y Arrick, 1981). El modelo de depresión de la "desesperanza" o indefensión aprendido propone que inevitablemente se desarrollará un estado depresivo cuando una persona perciba que no dispone de ninguna estrategia, ni ahora ni en el futuro, para cambiar una situación aversiva personal (Sanz y Vázquez, 1991 ), en suma, cuando se considera que ningún modo de afrontamiento va a ser eficaz para controlar una situación negativa ( ... ). Por otra parte, una expectativa generalizada de que los resultados serán positivos (optimismo), parece que permite manejar mejor los síntomas de enfermedades físicas (Carver, Scheier y Weintraub, 1989) debido, parece ser, a que los estrategias de estas personas suelen estar centrados en el problema, la búsqueda de apoyo social, y el buscar los lados positivos de la experiencia estresante (Vázquez, C. et al., 1992).
12) En definitiva, los síntomas depresivos pueden quedar moderados, o mediados en su caso, por un grupo de variables tales como: los recursos personales (Kobasa, Maddi y Kahn, 1982; Holahan y Moos 1991) y el apoyo social (Holahan y Moos, 1991). El estado de salud -los problemas médicos son predictores de peores resultados en la evolución de la depresión (Swidle et al., 1989)-, las percepciones de bienestar y control, la visión del personal sanitario como ayuda, los recursos económicos, los contextos interpersonales y los estilos de afrontamiento, serían así mismo variables moduladoras
