REFLEXIONES
RESUMEN EL SISTEMA DE INTEGRACION SOCIAL
En este artículo queremos plantear las dificultades para la conceptualización y definición del criterio de gravedad, en la atención a la salud mental de niños y adolescentes. Además de los problemas derivados del plano clínico analizamos también los diferentes criterios de gravedad de los tres sistemas institucionales, que trabajan con la infancia y que coexisten en el trabajo cotidiano, el Sistema Sanitario, el Sistema Educativo y el de Integración Social.
In this article we wish to point out the difficulties mental health specialists confront when they conceptualize and define the criteria of severity of mental illness in children and adolescents. In addition to enumerating the clinical problems, we will analyze the differing criteria of severity used by the three institutional Systems which deel with children and which laborally co-exist: Health Care, Education and Social Integration.
Niños y Adolescentes, Enfermos Mentales, Conceptualización de Gravedad, Institución, Relaciones interinstitucionales, Salud Mental, Conflicto Psíquico.
Mentally-ill Children and Adolescents, Concept of Severity, Institution, Relationships among Institutions, Mental Health, Psychic Conflict.
La dificultad para definir criterios de gravedad en la atención a la salud mental infanto-juvenil viene derivada por el propio sujeto, el niño y/o adolescente. Por definición un sujeto en desarrollo con una estructura psíquica en constante cambio. Delimitar lo que es grave desde el punto de vista clínico implica entre otras cosas comprometer un pronóstico futuro. Pero dejaremos para la segunda parte de este artículo el desarrollo de este punto y plantearemos antes otros elementos interinstitucionales, que a nuestro juicio, hay que tener en cuenta para empezar a delimitar el concepto de gravedad.
Cada sistema institucional que trabaja con niños y adolescentes especifica su campo de intervención, dependiendo de cómo defina y conceptualice al sujeto infantil, sus necesidades y trastornos y por lo tanto los objetivos de trabajo y los programas de intervención institucionales.
No podemos considerar, a riesgo de simplificar y confundir las tareas de cada sistema, que el campo de intervención es el mismo sólo porque trabajen con niños. Ya que no es el niño real sobre el que se interviene sino la definición institucional del sujeto niño.
Cada sistema tiende por propia estructura a funcionar como sistema totalizador. Procura dar cobertura a las necesidades del sujeto tal y como lo ha definido, e intenta al mismo tiempo remitir a los otros sistemas de asistencia de las necesidades no cubiertas, por considerarlas fuera de sus competencias.
Por lo tanto la definición de programas y objetivos de cada sistema, en lo que llamamos el recorte de campo de trabajo, se realiza en el marco de los relaciones interinstitucionales. Estos son los objetivos a cumplir en los programas de coordinación entre servicios comunitarios.
De igual forma el concepto y los criterios de gravedad responden a esta dinámica. Es necesario discriminar, que no separar, los distintos criterios de los diferentes sistemas, para entender en qué medida difieren y en qué medida son complementarios.
Pensamos por lo tanto, que hay tantos criterios de gravedad como sistemas institucionales intervienen en el campo infantil. Señalando de entrada, que si los diferencias están claramente delimitadas no tiene porqué existir confusión, sino en todo caso complementariedad (San Martín y Pastor, 1988).
En el análisis sobre los criterios de gravedad de cada sistema debemos tener en cuenta si dentro del organigrama institucional están previstos equipos o servicios, que tengan entre sus funciones la detección, tratamiento y seguimiento de trastornos, problemas o situaciones conflictivos, considerados como graves o solamente su detección y derivación al canal correspondiente.
Asimismo, hay que considerar en qué línea de atención están colocados dichos equipos. El estar situados en la primera línea de atención con demanda directa de la población, como es el caso de los médicos de atención primaria, significa que hay más posibilidades de una detección temprana de la gravedad, pero también menos posibilidades de tratarla.
Todos estos elementos son los que vamos a considerar en nuestras reflexiones sobre las diferentes formas de entender la gravedad en el Sistema Sanitario, el Educativo y el de Integración Social, intentando señalar sus diferencias y confluencias. Sin entrar, ya que no es nuestro objetivo aquí, en un análisis pormenorizado de la estructura institucional de cada uno de ellos.
El sistema de Integración Social (Consejería de Integración Social. C.A.M., 1992), en el área que corresponde a niños y adolescentes, entiende al sujeto como objeto, de cuidados y protección. Por tanto sus funciones están referidos o todos aquellos situaciones que denotan carencias en cuanto al cuidado de los niños: pobreza, familias desestructuradas por diferentes causas, abandono, malos tratos, abusos sexuales, toxicomanías, delincuencia, adopciones, acogimientos, tutelas, etc.
Para la detección, asistencia y seguimiento de estos casos cuentan con diferentes equipos y servicios (Servicios Sociales de base, Comisión de Tutela, Servicios de Acogimiento Familiar, etc.), situados en diferente nivel de atención.
Por lo tanto dentro de Integración Social, hay equipos que situados en un primer nivel de atención, reciben la demanda directa de la población y después derivan a su nivel especializado. La mayoría de los equipos que se ocupan de los programas de infancia son considerados como especializados dentro de su propio sistema,
La gravedad del caso y tenemos que señalar que en este sistema no se habla de trastorno, vendrá definido por la suma o asociación de varias de estas circunstancias, en el caso naturalmente de que existan menores, que tienen que ver con las funciones familiares de cuidado y protección, en su aspecto social. Esta concurrencia de circunstancias también indicarán la necesidad de derivación a su nivel especializado.
Los alteraciones o trastornos en el ámbito psíquico son entendidas como consecuencias lógicas de las situaciones de carencia, suponiendo que mejorarán cuando las situaciones cambien. Por tanto el objeto de atención será el menor en situación de desprotección y las intervenciones irán dirigidas a modificar los circunstancias materiales y ambientales que rodean al niño. No entra dentro de sus competencias el abordar ningún tipo de trastorno psíquico, ya que no realizan funciones clínicas.
Desde el planteamiento de los equipos de salud mental (Escudero y Olabarría, 1986), veremos que estos criterios son diferentes. En su mayor parte corresponderían a lo que entendemos como factores de riesgo, más o menos importantes cuando levantamos un diagnóstico.
Que sean diferentes no quiere decir que los ignoremos ya que la existencia de importantes factores de riesgo, puede agravar un diagnóstico, pero desde la conceptualización de la salud mental la gravedad se define desde otros parámetros.
Un caso grave no es simplemente el niño que ha sufrido malos tratos, sino la vivencia subjetiva de ese niño que se sitúa como víctima del maltrato. La gravedad vendrá definida por la mayor o menor importancia de las alteraciones psíquicas que se han producido en este tipo de situaciones y que pueden comprometer el futuro desarrollo del niño.
Sabemos que no todos los niños hacen frente de la misma forma a situaciones que en primera instancia nos pueden parecer límites, depende de los recursos psíquicos con que cada uno cuenta, que los consecuencias puedan ser más o menos importantes, mejor o peor elaboradas. Será en este sentido como desde salud mental tendremos que levantar el diagnóstico de gravedad.
El Sistema Educativo como servicio público, se ocupa de legislar, ordenar e impartir la enseñanza. En términos generales entiende al sujeto como objeto de educación y de aprendizaje. En este sentido, todo el período de enseñanza está pautado desde los posibilidades cognitivos que tiene el niño y/o adolescente, según su edad, para asimilar nuevos conocimientos.
Para impartir la enseñanza cuenta con el organigrama de colegios públicos y sus cuadros de profesores. En la mayoría de las ocasiones son ellos en la práctica, quienes detectan los casos que presentan dificultades en el proceso de aprendizaje.
Por lo tanto son los profesores los que actúan dentro del Sistema Educativo como primera línea de atención, pero serán equipos especializados (Servicios Psicopedagógicos, Equipos de Orientación, Equipos de Atención Temprano, etc.), los encargados del diagnóstico, tratamiento y seguimiento adecuados.
Por lo tanto dentro del Sistema Educativo, independientemente de que estén situados dentro o fuera del centro escolar, estos equipos son considerados en segunda línea de atención. Los profesores derivarán los casos detectados implicándose además en alguna parte del tratamiento.
Los trastornos en este sistema, están conceptualizados en torno a las dificultades en el proceso de aprendizaje. Su etiología puede ser diversa, contemplándose tanto la derivada de causas orgánicas como psíquicas, pero siempre referidas a las disfunciones cognitivas,
Por tanto la gravedad vendrá definida por la mayor o menor extensión e importancia de la alteración en este área. Según sea el diagnóstico de gravedad se aplicará el tratamiento, que en cualquier caso nunca será clínico, sino psicopedagógico. Pensado fundamentalmente para resolver los trastornos en el aprendizaje.
Se entiende que estos trastornos van acompañados y a veces son consecuencia de otro tipo de problemas psíquicos, pero en el Sistema Educativo no son objeto de atención directa. La hipótesis es que dependiendo de los casos y de la gravedad, una mejora en el aprendizaje puede ayudar a resolver o a mejorar los trastornos psíquicos y a veces es necesario un tratamiento psicoterapéutico simultáneo, para trabajar ambos niveles.
También aquí como antes con el Sistema de Integración Social podemos señalar diferencias. Los trastornos del aprendizaje son entendidos desde salud mental como síntomas parciales, que necesariamente tienen que ser remitidos a una determinada estructura psíquica y tomados en cuenta en el diagnóstico, para poder determinar si el caso es grave o no.
Ya que puede existir desde luego, un grave trastorno del aprendizaje, sin que esto necesariamente supongo un diagnóstico de gravedad en el plano clínico. Para ello tendrían que presentarse además otro tipo de trastornos, en diferentes áreas de la vida del niño. Sin embargo, es importante señalar, que los trastornos graves en el aprendizaje deben ser siempre tomados en cuenta en el diagnóstico clínico.
El Sistema Sanitario se ocupa fundamentalmente del cuidado de la salud y de la asistencia en los procesos de enfermedad, Entendiendo al sujeto como objeto de cuidados para el restablecimiento y/o protección de su salud (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1989).
Para la asistencia y detección de los trastornos, tanto físicos como psíquicos, cuenta fundamentalmente con los médicos de Atención Primaria (O.M.S., 1978), situados en primera línea de atención. La gravedad viene definida en este sistema según el modelo médico, en función de la alteración de un órgano o función y su mayor o menor remisión ante la prescripción médica. El acento como vemos está puesto en la disfunción, siendo ésta más o menos grave según sus consecuencias.
Es evidente que los trastornos psíquicos se adoptan a este modelo, desde el concepto de un desarrollo psíquico normalizado, versus una alteración patológica (Freud, A., 1984).
El desarrollo normalizado se basa en la adquisición e integración paulatina de funciones por etapas cronológicas y por áreas.
Así tendremos el área de la psicomotricidad, de la inteligencia, del lenguaje y el área afectivo. Se considerará un trastorno cuando un niño en la edad promedio, no haya conseguido la incorporación de alguna de las adquisiciones propias de la etapa, en cualquiera de estas áreas.
Desde el punto de vista médico, la etiología del trastorno o disfunción esta relacionada con varios factores a tener en cuenta y que juegan diferente papel (Mazet y Houzel, 1981).
Por un lado estarían los predisponentes, que pueden corresponder al propio sujeto y en este sentido generalmente son entendidos como innatos (el típico niño que es nervioso desde que nació), o pueden estar referidos al contexto que rodea al niño. Por ejemplo determinadas conductas disfuncionales o perturbadoras de los padres, como podría ser la madre que rígidamente se atiene a horarios prefijados de antemano para alimentar a su bebé, aunque esto supongo en determinadas ocasiones no dejarle dormir lo necesario, Ambos factores predisponentes pueden coexistir o darse por separado.
Por otra parte estarían los factores desencadenantes, hechos o situaciones concretas que provocan el inicio del trastorno. A veces pueden ser fáciles de detectar y otras no tanto, sobre todo si son hechos banales que sin embargo han provocado una tensión o angustia interna.
Finalmente están los antecedentes personales y familiares, que como sabemos son todos aquellos situaciones anteriores donde se ha repetido el mismo síntoma en el niño, o se han producido otro tipo de síntomas a tener en cuenta, o bien algún miembro significativo de la familia ha presentado algún tipo de trastorno digno de mención.
La gravedad por lo tanto vendrá definida desde el esquema médico, por la mayor o menor importancia de estos factores etiológicos (predisponentes, desencadenantes y antecedentes) y por su incidencia en la disfunción concreto.
Los médicos de los Equipos de Atención Primario son, como hemos visto, los encargados de detectar los casos graves, pero no de diagnosticarlos y de tratarlos. En el Sistema Sanitario los equipos especializados son los de Salud Mental infanto-juvenil.
Hacer las diferenciaciones necesarias entre estos equipos especializados y los de Atención Primaria, es bastante más difícil que la que hicimos anteriormente con los equipos de Educación y de Integración Social.
En primer lugar, porque tanto los médicos de Atención Primaria como los especialistas de S.M. infanto-juvenil, forman parte del mismo sistema, el Sanitario, lo que conlleva puntos de confluencia en cuanto al modelo conceptual (Escudero, 1990). También en salud mental utilizamos, como veremos más adelante, términos y conceptos médico-sanitarios.
En segundo lugar, porque inevitablemente en el momento en que pensamos en los diferencias, en cuanto a los criterios de gravedad, aparece la cuestión de las derivaciones del primer al segundo nivel, temo que queremos dejar aparte ya que no es objeto del presente artículo.
Desde salud mental (Angosto, Aparicio, Baca, Equiagaray, Escudero, et al., 1993), la disfunción a la que hemos aludido es conceptualizada como un síntoma parcial, de la misma forma que describíamos para los problemas de aprendizaje. Esto no supone que desde los especialistas en salud mental no se considere la disfunción, sino que el acento está puesto, no tanto sobre lo que no funciona o funciona mal, sino sobre el significado que dicha disfunción encierra para el sujeto y su entorno significativo.
Los factores etiológicos, bien sean predisponentes, desencadenantes o los referidos a antecedentes son considerados, bien como síntomas parciales (el niño nervioso, al que hacíamos referencia antes), o como factores de riesgo (alguno de los padres con trastornos de salud mental), de la misma forma que categorizábamos los malos tratos.
La primera dificultad con que nos encontramos al plantear este tema es la del propio concepto de gravedad psíquica.
Consultados el "Tratado de Psiquiatría" de Talbot (1989), el "Compendio de Psiquiatría" de Kaplan y Sadock (1987), la "Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría" de Vallejo Ruiloba (1991) y el "Diccionario de psicoanálisis" de Laplanche (1971), no aparece aproximación alguna a este concepto.
El diccionario de la Real Academia Española nos da, entre otras que no vienen al caso, las siguientes definiciones de grave: 1. Dícese de lo que pesa. 2, Grande, de mucha entidad o importancia. 3. Aplicase al que está enfermo de cuidado. 12. Lesión grave. Es manifiesta la referencia a enfermedad corporal o médica.
Parece pues conveniente deslindar el concepto de gravedad psíquica del de gravedad médica. Es evidente que nuestra profesión tiene muchas voces prestadas de la práctica médica: análisis, terapia, enfermedad, clínica y cura son algunos ejemplos, y también el concepto de gravedad resulta mediatizada por el concepto médico del término. Y el concepto de gravedad, desde lo médico, está mediatizado por:
También parece tener en cuenta otros factores, como el tiempo estimado como necesario para conseguir la cura (menos de 15 días sería leve, más de 15 grave, etc.) y del pronóstico, referido a la integridad física (pérdida de algún órgano o de alguno de sus funciones).
Contemplemos ahora el concepto de gravedad psíquica. ¿Cuál es el criterio que utilizamos para diagnosticar gravedad? ¿Nos referimos al tiempo necesario para alcanzar la cura, al pronóstico de posible pérdida o deterioro de alguna función del aparato psíquico?.
Siguiendo el mismo curso del arquetipo médico, como un ejercicio teórico, podríamos considerar que la gravedad también depende de la persona, de su patología o conflicto y de las circunstancias que concurren durante el proceso.
Veámoslo primero desde la persona y a través de un caso de deprivación afectiva. Los efectos patógenos que este estadio origina en un bebé o en un niño de corta edad, en descripción de León Kreisler (1981 ), pueden cursar en una depresión que concluya en anorexia y muerte ("El destino letal de dos hermanas", Cap. 11 de su obra "La desorganización psicosomática en el niño"). En el caso de un niño de más edad, con un aparato psíquico más desarrollado y maduro, que le permita utilizar ciertos mecanismos de defensa, negación, desplazamiento, objetos sustitutorios, etc., el efecto puede no ser tan grave. Y en el caso de un adulto, es evidente que la deprivación de afecto no se puede entender de la misma forma en cuanto a su gravedad, o dicho de otra manera, no le es de igual aplicación en circunstancias de normalidad.
El caso clínico descrito por A. Green, de "la madre muerta", también ilustra lo expuesto. Se refiere a la madre que no muere en lo real, pero que abandona la relación y el diálogo amoroso con el hijo, originando, en sus propias palabras, como una mutilación psíquica tan grave que puede producir en el niño un vaciamiento, una desinvestidura de la madre, que es como el asesinato psíquico del objeto. Es claro que estos efectos tampoco tienen igual correspondencia para el mundo del adulto.
Podríamos pues concluir que algunos conflictos psíquicos tendrán o no el carácter de grave dependiendo de la persona que lo padece. El concepto de gravedad psíquica, al igual que en el arquetipo médico, dependerá de la persona que sufra la "enfermedad".
Ahora lo vamos a contemplar atendiendo sólo al conflicto o patología. Si una elaboración psíquica, un producto psíquico, todo o parte, se debilita, se reprime o se niega, se dificulta que sus efectos sean vividos por el aparato psíquico impidiendo a su vez su integración y maduración. Igualmente, si ese producto psíquico es desviado o alterado en el camino de su encuentro con el objeto, se puede producir un efecto patógeno sobre dicho aparato, lo que resultaría de mayor gravedad.
Tomando como muestra de elaboración psíquica el afecto: los efectos que producirá su represión, negación o debilitamiento, no serán iguales para un niño cuya estructura psíquica es más deficitaria que para un adulto.
Por tanto, los criterios de gravedad para el psiquismo infantil no se pueden entender igual que para el psiquismo adulto. Incluso dentro del mundo infantil, los efectos patógenos estarán muy en relación con la edad del niño y el estadio de su desarrollo. La gravedad estará pues en relación con el grado de complejidad y madurez del aparato psíquico.
Por supuesto que es evidente que ciertos conflictos psíquicos son más graves en sí mismos que otros. Pero vividos y leídos desde el desarrollo, dejan de tener un valor absoluto para convertirse en funciones de la devolución especular que hace el medio. Sin embargo, hay gravedad cuando el niño tiende a permanecer en la omnipotencia a lo largo de los diversos estadios de su evolución, impidiendo un buen contacto con la realidad,
Es particularmente grave el estadio de autismo fisiológico en el cual no existen todavía separación e individuación. También son muy graves ciertas psicosis, por la clausura relacional que producen, sobre todo alrededor de los dos años, y por el estancamiento de la comunicación y de las relaciones de objeto.
Un niño que se presente incapaz de anudar auténticas relaciones de amor con la madre, parece indicar gravedad. Una anorexia de oposición, por el contrario, no reviste gravedad siempre que se sepa manejar. Pero si la familia entra en conflicto ante ella, sería éste un factor de agravamiento que puede hacer que curse en un cuadro más grave.
Son graves, pero dependiendo de las circunstancias y la edad del niño, las neurosis de comportamiento, es decir: el asma, sonambulismo, inestabilidad, turbulencia, la astenia, apatía y la inhibición. También el síndrome del retraso en el crecimiento y enanismo por abandono. La depresión, la anorexia, la deshidratación aguda del lactante, la encopresis, los traumatismos repetidos, la situación repetida de abusos son cuadros a los que se les puede aplicar la calificación de graves.
Pero son también las circunstancias las que pueden agravar o no, uno de estos cuadros infantiles. Circunstancias referidas al entorno humano y emocional del niño. Si cuenta con permisividad para expresar odio y agresividad, para la queja verbal, para sentirse débil; si le es permitida la reparación del daño y en general, si cuenta con aquellas circunstancias que posibilitan integrar y madurar, el concepto de gravedad para alguno de estos cuadros se modificaría en el sentido de disminuir su intensidad. Si por el contrario estas circunstancias son adversas, la gravedad se acentuaría. Circunstancias que se considerarían graves serían: padres gravemente deprimidos; padres neuróticos más allá de la norma; padres incapaces de controlar la agresividad contratransferencial y padres gravemente contradictorios.
Hay gravedad pues cuando lo vincular entre el niño y sus padres y demás personal es relevantes, está alterado o debilitado, dificultando a éste desarrollarse en los relaciones objetales y de lenguaje.
Concluimos aquí proponiendo que el concepto de gravedad en clínica infantil debe ser utilizado, al igual que en el arquetipo médico, considerando tanto la edad y estadio de evolución del niño, como la propia patología o conflicto psíquico y los circunstancias humanas que concurran en el caso.
Para considerar un trastorno como grave es preciso, que altere de forma importante al menos dos áreas de la vida del niño y no solo la existencia de factores de riesgo, síntomas parciales o factores predisponentes.
Llegar además a este diagnóstico supone valorar la cualidad y extensión del trastorno. Es decir, en qué medida está alterada la estructura psíquica y las limitaciones que supone en un futuro desarrollo.
Para evaluar las posibilidades futuras es necesario además. levantar un pronóstico donde juegan un papel fundamental los factores de riesgo, los síntomas parciales, los factores predisponentes, desencadenantes, antecedentes personales y familiares y los factores de apoyo. Ya que sabemos que la existencia de unos y otros pueden agravar o hacer más leve un diagnóstico.
Queremos señalar finalmente, que la gravedad viene dada también por aquellos trastornos que pasan desapercibidos desde otros Sistemas. Es el caso del niño que con una grave inhibición aprende lo justo para no llamar la atención desde el Sistema Educativo, que por supuesto tiene una familia sin grandes carencias sociales y que no presenta trastornos de Conducta o de comportamiento escandalosos, o trastornos funcionales.
