REFLEXIONES
RESUMEN PREVENCION Y EDUCACION PARA LA SALUD
CARACTERISTICAS PROPIAS Y DIFERENCIALES DE LOS GRUPOS EN EL CAMPO DE LA EDUCACION PARA LA SALUD
El artículo que aquí se presenta está centrado, básicamente, en aportar elementos conceptuales que puedan resultar útiles para acotar las características propias y diferenciales de la intervención grupal en el campo de la Educación para la Salud.
Su contenido parte de reflexiones y trabajos previos pero su interés como objeto de estudio y debate en el marco de esto revista se debe, fundamentalmente, o la falta de precisión terminológica que sigue habiendo en el ámbito de la prevención.
This paper offers some conceptual elements to characterize and differentiate Group techniques in the field of Health Education.
We consider our previous work and reflection on this area. We propose a study and debate in the frame of this review. This paper could be interesting, because of the lack of terminological precision present in the field of health prevention.
Educación para la salud, Grupos, Prevención.
Health Education, Group, Techniques, Prevention.
Como se sabe, el objetivo fundamental de la educación para la salud es mejorar la calidad de vida mejorando la salud o previniendo la enfermedad. Pero este objetivo, más proactivo que reactivo, dado su carácter general, plantea problemas a la hora de especificar cuáles son los aspectos esenciales y concretos que hay que conseguir mejorar para lograr esta meta más general, así como cuáles son los procesos que intervienen en ello.
Mientras que en unos casos se dice que lo que se pretende conseguir con la educación para la salud es aumentar la información de las personas, los comunidades o los grupos, en otros lo que se dice buscar es el cambio de actitud o de conductas, o de creencias, o el desarrollo personal para la resolución de problemas, o la toma de decisiones, etc. El denominador común de estos planteamientos es el interés por lograr cambios, o modificar los comportamientos relacionados con la salud a través del proceso de educación-aprendizaje, sea éste individual o en grupo, pero se hace potente la necesidad de una mayor precisión conceptual.
Comencemos con una aproximación a la complejidad de los términos promoción, prevención y educación para la salud en grupo.
La promoción de la salud se define globalmente (Nutbeam, 1985, OMS) como una intervención deliberada que busca promover la salud y prevenir la enfermedad y la incapacidad. Utiliza como estrategia la educación para la salud y pone énfasis en las medidas legales, fiscales, económicas y ambientales que están relacionadas con la salud de la comunidad.
Sin embargo, a pesar del aumento del interés por la promoción de la salud en los últimos años y el entusiasmo por lo que pareció una nueva panacea, ha ido paralelo con una considerable confusión conceptual señalada por diferentes autores (Anderson, 1983 y Tones, 1986).
En este contexto terminológico, la educación para la salud no acaba de configurarse tampoco como una actividad concreta, y aparece como una etiqueta que se utiliza para denominar varias intervenciones diferentes que aparentemente ofrecen posibilidades de ser eficaces. Aunque se pueden observar puntos comunes en esas intervenciones hay a menudo variaciones significativas en cuanto a sus prioridades y conceptualizaciones.
Por un lado, la promoción de la salud y la educación para la salud pueden ser vistas como producto de la desilusión con el modelo biomédico, pero por otro los médicos también usan estos términos para designar modos más eficaces para alcanzar metas de prevención standard.
Al mismo tiempo, en los últimos años ha aparecido un activismo político y social que en algunos casos acompaña a la difusión de información, como ha ocurrido en el caso de algunas asociaciones de afectados por el SIDA, o asociaciones de minusválidos.
Sin embargo, como señala Serrano (1990), lo más frecuente es que los programas de promoción de la salud que utilizan la educación para la salud se planteen unas metas preventivas bastante convencionales centradas en aspectos del estilo de vida individual, tales como fumar o la dieta. Es interesante, en este sentido, llamar la atención sobre el hecho de que la educación para la salud a veces es utilizada como una etiqueta para lo que podría ser exclusivamente una preocupación por disminuir los costos del trabajo asistencial.
A pesar de todo ello, se trata de una estrategia de intervención que brinda la oportunidad de aprendizaje para lograr fundamentalmente tres objetivos:
El grupo es considerado, pues, en este contexto como un instrumento para el combio personal y/o social.
Para averiguar cómo se entiende en la práctico la intervención con grupos en el campo de la Educación para la Salud se ha llevado a cabo una prospección. En ella se han revisado:
1.- Los orientaciones de la OMS en este sentido (OMS, 1979, 1982, 1984):
2.- Las referencias al tema en publicaciones especializadas de Salud Pública.
3.- El contenido de las actividades formativas llevadas a cabo en ese ámbito.
4.- Proyectos desarrollados por equipos de profesionales de diferentes Administraciones, en Atención Primaria o en Hospitales.
A la vista de los datos obtenidos en esta prospección, se puede decir que en la práctica se utiliza el término educación para la salud en grupo para referirse a:
Agrupamientos de personas
- Usuarios de servicios de salud, actuales o potenciales, considerados grupos de riesgo o no, diagnosticados o no.
Cuya comunicación tiene como tema informaciones relacionadas con la salud o la enfermedad, con su prevención o su tratamiento y cuidados y cuyos objetivos pueden ser, entre otras muchos:
Participar en los decisiones sobre la propia salud, anticipar para colaborar más y asumir los intervenciones o prescripciones, apoyar para ayudar a aceptar un diagnóstico o un tratamiento, persuadir para que se cumplan las prescripciones terapéuticas, posibilitar la toma de conciencia o la autocomprensión, etcétera.
Partiendo, pues, de éste uso en la práctica de la denominación de "grupo de educación para la salud", resulta necesario enfatizar dos cuestiones importantes para la intervención: en primer lugar que un agrupamiento de personas no es de por sí un grupo. Y en segundo lugar que informar no es lo mismo que educar.
En cuanto a la primera cuestión, se propone tener en cuenta para poder afirmar que un agrupamiento de personas es un grupo, las cuatro características considerados básicas en las Teorías sobre los grupos, y señalados por Schäfers (1984). Esto es: los aspectos motivacionales y las metas del grupo, la interdependencia entre los miembros, la interacción, y la dimensión perceptivo-cognitiva.
Desde este punto de vista, se propone considerar entonces el tema de la constitución del grupo como tal, diferenciado del agrupamiento, como un proceso y una cuestión de grado, en el que el establecer la cantidad mínima de una o varias características que definan esta constitución carece de relevancia para el tema concreto que nos ocupa, pero en la que lo importante es tener presente que cuanto más constituido esté el grupo como tal más intensos serán los fenómenos que en él se produzcan.
En cuanto a la segunda cuestión planteada anteriormente decir simplemente que la diferencia fundamental entre informar y educar se ha de entender en términos de interacción, ya que la educación está sustancialmente basada en esta interacción entre personas y su instrumentalización, y en cambio para informar no es necesario ésta actividad interactiva.
Desde esta perspectiva parece conveniente, para evitar confusiones conceptuales, que no se denominen entonces como grupos de educación para la salud aquellas agrupaciones que principalmente por su corta duración no lleguen a desarrollarse como grupos; ni aquellas otras actividades que son básicamente informativos y en las que no hay o hay muy poca interacción entre personas.
A la vista de lo apuntado hasta ahora, la definición de grupos de educación para la salud que se propone en este artículo es la siguiente:
Son aquellos grupos centrados en la tarea de educar-aprender (cambiar), cuyo tema es la salud y/o la enfermedad y que tienen como objetivo promoverla y/o prevenirla.
Esta definición aunque aparentemente resulta simple y abstracta, perfila tanto los aspectos característicos de la intervención (el cambio, la información sobre la salud y la enfermedad, la prevención), como los límites y diferencias con otras actividades grupales,
Diferencias por ejemplo:
- Con grupos que aún teniendo el mismo tema o los mismos objetivos no tengan como tarea central la educación o el aprendizaje (grupos informativos).
- Y con grupos que pueda decirse que promueven la salud o previenen la enfermedad (grupos de apoyo, de autoayuda), ya que según cómo se entiendan estos términos, si no tenemos en cuenta además su tema o su tarea central (aprender sobre salud), pueden englobar casi a cualquier tipo de grupo que cumpla una función beneficiosa para la persona.
Los grupos de educación para la salud tienen además una serie de singularidades que los caracteriza desde el punto de vista educativo y grupal, y que son las siguientes:
1º. Los participantes tienen abundantes conocimientos previos sobre el tema que se trata en ellos (la salud o la enfermedad): Estos conocimientos provienen generalmente del sentido común y son socialmente construidos y compartidos, y frecuentemente la información se refiere directamente a las experiencias o actividades, pasadas o cotidianas de los participantes.
2º. Desarrollan una tarea de educación aprendizaje que se caracteriza porque: Los profesionales no tienen formación específica como docentes o Conductores de grupos, no se desarrolla en un contexto educativo sino sanitario, y los participantes están ya, generalmente, desvinculados de actividades de aprendizaje.
3º. Tienen unos objetivos que: están centrados en la utilización de los conocimientos, o sea, en los comportamientos de los y las participantes, aunque no se trate sólo de cuestiones individuales sino también comunitarias o sociales.
Así pues, se puede afirmar a la vista de las acotaciones propuestas, que la característica fundamental de la concepción del grupo en el campo de la educación para la salud es la de instrumento de cambio.
La definición de "Instrumento" que se da en la Enciclopedia Técnica Científica Salvat (1985), resulta clarificadora en este sentido: "Dispositivo para cumplir un objetivo"... "los instrumentos y los sistemas de instrumentos afinan, amplían o suplen las facultades y posibilidades humanas para sentir, percibir, comunicar, recordar, calcular o razonar".
O sea, que en este contexto terminológico se podría decir que los grupos en el ámbito de la educación para la salud constituyen un dispositivo para afinar, ampliar o en su caso suplir las facultades y posibilidades de los individuos o comunidad para percibir, razonar o calcular las situaciones de riesgo para la salud, recordar las experiencias propias y colectivas en relación con ella, sentir los afectos y emociones a las que están asociados, y comunicar todo ello.
Dentro de los modelos disponibles que sirven para describir modificaciones del comportamiento en los grupos, se aplicará aquí el desarrollado por Miles (1967) por lo clarificadora que resulta su aplicación para llevar a cabo una aproximación al análisis y la conceptualización cambio a través del grupo en el campo de la educación para la salud.
El modelo propuesto por Montan y Blake (1961) de: dilema-búsqueda de comportomiento-feedback y generalización, se limita a procesos intra y bipersonales por lo que podría ser utilizado para describir los procesos de aprendizaje en la educación para la salud no grupal.
El presentado por Lippitt, Watson y Westley (1958) no parte de las líneas y metas de transformación elaboradas por el grupo mismo sino que describe más bien los diferentes pasos que exige un asesoramiento desde fuera de una organización, lo que podría ser utilizado para programar actividades de educación para la salud pero no para describir los actividades de los grupos en sí.
El modelo propuesto por Miles (1967) antes citado para describir los procesos de aprendizaje en grupo resulta particularmente útil para la descripción del cambio que nos ocupa. Consta de cinco pasos de un proceso circular:
1º. Insatisfacción o problema
Según Miles, la necesidad de querer transformar un estado poco aceptable para uno mismo o para otros constituye el fundamento del proceso de aprendizaje y cambio. Así pues, este proceso será más positivo si es iniciado por factores relevantes para la persona.
En el campo de la educación para la salud, se ha de tener en cuenta que muchas veces lo que es considerado por los profesionales, apoyados en los conocimientos científicos, como "un problema de salud" no es una necesidad o un factor relevante para que una persona inicie un aprendizaje o participe en un grupo de educación para la salud. Lo importante en este sentido es lo que el participante considera como tal.
Sin embargo, aunque la motivación es el factor más importante del proceso de aprendizaje, se ha de tener en cuenta que este aspecto motivacional no es estable ni está presente como un punto de partida inicial (como parece señalar Miles) sino que es dinámico y forma parte del proceso de aprendizaje que tiene lugar a lo largo de la participación en el grupo. O sea que a través del proceso educativo grupal, los participantes van descubriendo y construyendo factores relevantes a necesidades o problemas que "desconocían" antes de su participación en el grupo.
2º. Búsqueda de un nuevo comportamiento.
Para Miles esta fase tiene como meta "la creación de estrategias de comportamiento óptimas". Esto, en el campo de la salud, es muy difícil de determinar, ya que el calificar un comportamiento como "óptimo" para la salud es cuando menos complicado,
Se puede decir que ciertos comportamientos son en general más saludables que otros, o que están más relacionados con procesos patológicos que otros, pero siempre basándonos en conocimientos estadísticos probabilísticos ya que los factores que influyen en la salud o la enfermedad son múltiples y singulares en cada persona y grupo.
Por ejemplo, se dice habitualmente que tomar anticonceptivos orales después de los 35-40 años es una Conducta negativa para la salud porque aumenta las probabilidades de tener un accidente tromboembólico. Sin embargo en el caso concreto de una mujer de 43 años, no fumadora, con la presión sanguínea normal, el funcionamiento hepático normal, con buena actitud hacia dicha ingesta, un problema de columna, y mucho miedo a un nuevo embarazo, el mismo comportamiento (tomar anticonceptivos) pueda ser considerado como positivo para su salud.
Así pues, queda puesto de manifiesto que la prescripción de nuevos comportamientos y la consideración de éstos como más o menos positivos para la salud es siempre particular de cada persona, influyendo en esta búsqueda tanto los conocimientos biológicos como los afectivos, sociales, relacionales, etc., que se ponen en juego a través de la participación en el grupo.
3º Comprobación del nuevo comportamiento
En el grupo se pueden probar de forma explícita, por ejemplo en el juego de roles, o implícita; nuevas formas de comportamiento relacionados con la salud y la enfermedad.
En los grupos de educación para la salud en concreto, se producen situaciones de confrontación, contrastación de informaciones y experiencias, revisión de situaciones cotidianas, etc., y además se ponen en juego repetidamente tomas de decisiones y valoraciones sobre distintos aspectos relacionados con la salud.
4º. Revisión de los resultados
El feedback de cada participante en el grupo da una explicación sobre el comportamiento en la situación actual.
Miles dice que si los resultados del comportamiento que es probado en el grupo son evaluados por la persona como positivos ésta continúa al 5º paso, y si no vuelve al 2º.
Quizás ésto no ocurra siempre de una manera tan lógica o sistemática pero, si el clima grupal lo permite, lo que existe es la posibilidad de revisar y evaluar las formas habituales de comportamiento, los estereotipos o como diría Bleger (1964) "el esquema referencial".
5º. Generalizar aplicar e integrar
En este nivel se ponen de relieve para Miles las semejanzas y diferencias entre la experiencia de aprendizaje en el grupo, otras situaciones del grupo, y la situación cotidiana de los participantes, para posibilitar la transferencia del aprendizaje y que los participantes pongan en práctica sus nuevos comportamientos en su vida diaria.
Quizás lo más interesante de este modelo es su carácter cíclico ya que según Miles (1967), tras una fase completa de aprendizaje se "produce" (se pone de manifiesto) una nueva insatisfacción que vuelve a poner en funcionamiento todo el proceso. Se señala así cómo se aprende o construye en el ámbito interaccional: cómo se manejan los conflictos, cómo valorar los hechos y conductas, etc.
En resumen, el interés de aplicar el modelo presentado no está en comprobar si en un grupo de educación para la salud se mantiene un correcto y secuencial desarrollo de las distintos fases, sino facilitar la reflexión.
Asimismo, evidencia el proceso que ayuda a legitimar los criterios que establecen los normas del comportamiento considerado "saludable" ahora ya no solamente por los conocimientos científicos sino por el grupo. Y la importancia de que los participantes aprendan a tener en cuenta los factores socioemocionales en la solución de sus problemas.
La crítica fundamental que se le puede hacer a este modelo, así como a los dos inicialmente mencionados, es que los resultados y los procesos que intervienen en el aprendizaje y el cambio son expresados en términos tan poco concretos como: "generalización de los comportamientos adecuados", "aumento del aprendizaje", "crecer y aprender".
Una vez realizadas estas acotaciones, la revisión de las definiciones de grupo (Morales, 1987) permite añadir y precisar cuáles son para los distintos investigadores los aspectos o fenómenos grupales más relevantes a tener en cuenta:
- La interacción entre los miembros (por g. para Homans).
- la percepción que los miembros tienen de los otros miembros o del grupo (por ej. para Bolos).
- la interdependencia (por ej. para Lewin).
- los aspectos motivacionales o las metas del grupo (por ej. Cattel).
- la organización o estructura grupal (Newcomb).
- los identificaciones (por q. Turner).
En este sentido, coincidiendo con De Lamater (1974), se puede afirmar que las propiedades o fenómenos grupales son dimensiones que pueden alcanzar diversos valores en distintos tipos de grupo en función principalmente de los objetivos grupo y de las motivaciones y formación teórica del investigador.
Es por ello que no puede haber una comprensión del trabajo con grupos en el campo de la Educación para la Salud sin contar con unos conceptos adecuados. al mismo tiempo estos conceptos adecuados para estudiar estos fenómenos grupales han de surgir de la observación de los grupos naturales. Esto supone que tiene que haber, un ajuste continuado ente investigación, la teoría y la intervención.
Partiendo de la base de que cualquier aportación teórica es simplemente un conjunto de hipótesis, se puede decir que el interés de seguir realizando acotaciones conceptuales en este campo, ofrece no sólo una conceptualización del grupo. Sino también un modelo de este, ya que perfila las interrelaciones entre sus diversos aspectos. Esto le confiere utilidad tanto para la investigación como para la intervención, ya que apunta a priori, algunos de los aspectos que pueden ser importantes explorar.
