INVESTIGACION
RESUMEN
Los trastornos del sueño, especialmente el insomnio primario, originan una importante demanda de asistencia a los servicios de salud. Los tratamientos de tipo psicológico sin los efectos indeseables de los tratamientos farmacológicos, resultan más costosos en términos económicos y de tiempo.
El objetivo de este Programa fue desarrollar un paquete terapéutico y educativo para el tratamiento del insomnio primario, aplicable de forma colectivo y en un tiempo breve.
Sleep disorders, especially primary insomnia, start an important demand of assistance of the Health Services. Psychological treatments, without the undesirable effects of pharmacology treatments, are more expensive and longer than these.
The object of this Program was to develop a therapeutic and educative set to treat primary insomnia, to be applicated to a group of patients and in a short time.
Insomnio Crónico, Intervención Psicológica, Educación.
Chronic Insomnia, Psychological Interventions, Education.
El insomnio es uno de los más frecuentes problemas de salud. Estudios epidemiológicos indican que entre el 15 y 25% de los adultos sufren insomnio crónico (Ford y Kameorw, 1989; Weyerer y Dilling, 1991; Rosekind, 1992) y la prevalencia estimada es mayor entre las mujeres, población adulta y personas con patología física o psiquiátrica (Llorca y Banco, 1989).
El insomnio crónico puede afectar la calidad de vida de las personas, por sus repercusiones psicosociales, laborales y de salud. Los sujetos con insomnio crónico informan de dificultades en su actividad diaria, malestar generalizado y mayores preocupaciones por problemas somáticos, recurriendo con mayor frecuencia a los servicios de salud.
El tratamiento farmacológico es el método más frecuente de intervención en el Sistema de Salud, particularmente hipnóticos benzodiacepínicos, eficaces a corto plazo en reducir la latencia del sueño, reducir el número y duración de despertares nocturnos e incrementar el tiempo total de sueño y su eficiencia. Su utilización durante un breve plazo puede estar clínicamente indicado para subtipos de insomnios situacionales causados por un alto estrés, viajes transoceánicos, etc. Existen menos datos de su eficacia a largo plazo. Su uso continuado ocasiona alteraciones en la arquitectura del sueño, efectos de somnolencia diurna, tolerancia, dependencia y un efecto de rebote del insomnio (Tyrer, 1993).
El reconocimiento de la importancia de factores psicológicos en el insomnio, junto con los resultados a largo plazo del uso de hipnóticos, ha facilitado el desarrollo de estrategias terapéuticas no farmacológicas, dirigidas a modificar los hábitos desadaptativos respecto al dormir, reducir la activación fisiológica y cognitiva, modificar creencias y actitudes disfuncionales respecto al sueño y educar a los pacientes en pautas de higiene relacionados con el dormir, Estas estrategias ofrecen la ventaja de ser básicamente de carácter práctico y educativo, de duración limitado, focalizadas en el sueño, con efectos mantenidos a medio y largo plazo y susceptibles de ser aplicadas a una amplia variedad de población.
El objetivo de este trabajo fue aplicar un programa educativo dirigido a personas con problemas de insomnio, impartido de forma colectiva y de breve duración.
El programa se aplicó de forma colectiva a un grupo de ocho personas, 5 mujeres y 3 varones, de edades comprendidas entre los 26 y 64 años, que solicitaron tratamiento no farmacológico para los trastornos del sueño. Todos ellos presentaban insomnio primario, con presencia de los síntomas desde los 8 meses a 30 años.
Los criterios para la inclusión en el programa fueron (Lacks, 1987):
* Latencia de sueño superior a 30 minutos.
* Tiempo total de vigilias nocturnas superior a 30 minutos.
* Tiempo total de sueño inferior a 6 horas.
* Somnolencia diurna y decremento en el rendimiento,
* Síntomas presentes tres o más veces por semana.
* Duración de la sintomatología superior a un mes.
No se consideró como criterio de exclusión la ingesta de fármacos hipnóticos, que tomaban el 62,5% de los sujetos.
Se realizó una entrevista individual de valoración del problema y se entregó una agenda de sueño diario, que registraba la hora de acostar, latencia del sueño, hora de levantar, número y duración de los despertares, registro de cumplimiento de pautas y grado de descanso subjetivo obtenido durante el sueño en una escala de 1 a 5. La agenda se cumplimentó a lo largo de una semana antes de iniciar el programa (Línea de base).
El programa completo consta de las siguientes fases aplicadas de forma colectiva:
1ª Sesión:
2.ª Sesión.
3.ª Sesión:
Revisión de la aplicación de las pautas de la 1.ª y 2.ª sesiones.
Pautas para la aplicación de la técnica de Supresión Articulatoria para pensamientos automáticos (Levey et al., 1991). Esta técnica, consistente en la repetición de series numéricas o verbales difícilmente automatizables, está basada en la limitación de la memoria a corto plazo o memoria de trabajo para mantener información activada. Por este mecanismo, permite bloquear la presencia de otros pensamientos ansiógenos.
4. º Sesión:
Cada sesión tuvo una duración aproximada de 90 minutos.
Se contrastaron los datos obtenidos en el registro de agenda del sueño anterior a la iniciación del curso (Línea de Base) con los obtenidos en la agenda recogida durante la 4.ª sesión. Los valores directos se obtuvieron promediando las puntuaciones semanales en cada una de las variables. Las variables estudiadas fueron: a) latencia del sueño en minutos b) número de despertares nocturnos, c) tiempo nocturno en vigilia excluyendo la latencia y d) total de horas de sueño nocturno.
Se aplicó la prueba de rangos señalados y pares igualados de Wilcoxon (Siegel, 1990), con alfa igual a 0,05 y contraste bilateral, para cada una de las variables.
Se obtuvieron los siguientes valores directos en los registros de Línea de Base y posteriores al programa. (Tabla 1)
La latencia de sueño disminuyó en el 75% de los sujetos, no se modificó en el 12,5% y aumentó en otro 12,5% de los sujetos. El número de despertares nocturnos disminuyó en el 50% de los sujetos, aumentó en el 25% de los casos y no se modificó en el 12,5% y se mantuvo en cero despertares en el 12,5% de los sujetos. El tiempo nocturno de vigilia disminuyó en el 62,5% de los sujetos, se mantuvo en el valor cero para el 12,5% y aumentó en un 25% de los sujetos. El tiempo total de sueño nocturno aumentó en el 75% de los sujetos y disminuyó en otro 25%.
La probabilidad de la hipótesis de no diferencia entre las puntuaciones antes y después del programa para la latencia del sueño y el total de horas de sueño nocturno fue menor de 0,05, por lo que se concluyó que el programa fue efectivo en estas variables.
El número de despertares y el tiempo nocturno pasado en vigilia sin contar la latencia no llegaron a mostrar diferencias significativas.
El Programo Educativo para los trastornos del Sueño mostró ser eficaz para la mayoría de las personas que lo cumplimentaron y mejoró significativamente la latencia y el tiempo total de sueño nocturno.
Observando las puntuaciones directas se puede afirmar que ninguno de los sujetos empeoró durante el programa, aunque el sujeto número ocho transformó el insomnio de mantenimiento en un insomnio de inicio. El hecho de que ni el número de despertares ni el tiempo total pasado en vigilia mejorasen de forma significativa en el grupo puede venir explicado por el efecto de retirada de las benzodiacepinas que produce un efecto de rebote del insomnio. Este desaparece progresivamente, aunque la corta duración del registro no permitió constatarlo.
De los elementos terapéuticos introducidos en el programa, no podemos afirmar cuál fue más eficaz en el efecto de mejoría del sueño. Morin et al. (1994) afirman, en una revisión metanalítica de tratamientos no farmacológicos para los trastornos del sueño, que la técnica de control de estímulos resulta la más eficaz, incluso superior a los paquetes terapéuticos con múltiples componentes, en los problemas de insomnio.
Lacks (1993) y Morin et al. (1994) no encuentran diferencias en la eficacia de tratamientos psicológicos aplicados individual o grupalmente.
Alguno de los sujetos que participaran en nuestro programa manifestaron que la aplicación de forma colectiva y con una perspectiva educativa les ayudaba, a desdramatizar su problema, lo que puede suponer un beneficio indirecto de esta forma de aplicación terapéutica. La "desmedicalización" del problema y la adopción de un punto de vista educativo y conductual pueden actuar en beneficio del autocontrol del sujeto en su situación clínica.
En nuestra opinión, la aplicación colectiva presenta además otras ventajas:
Aunque el tratamiento psicológico del insomnio primario resulte más costoso en términos económicos y de tiempo que el tratamiento farmacológico, la implementación de programas educativos de forma colectiva podría ser una fórmula que permita su mayor accesibilidad.
Este tipo de programas no requieren un largo tiempo de aplicación; de hecho, la evidencia empírica indica que los tratamientos focalizados en el sueño y en los factores tales como hábitos relacionados con el dormir y cogniciones disfuncionales resultan efectivos para reducir los problemas de sueño.
