INVESTIGACION
RESUMEN RESULTADOS
- Sexo y edad por categorías diagnósticos
- Variables Sociodemográficas de los Padres
- Edad de los Padres
- Nivel Cultural Paterno
- Situación laboral, Nivel económico y Estado civil
DISCUSION Y CONCLUSIONES
En este trabajo se ofrecen los primeros datos encontrados al diagnosticar a un grupo de 236 sujetos (138 varones y 98 mujeres) de 6-17 años, cuyos padres solicitaron ayuda profesional en dos Servicios de Salud Mental dé la Comunidad de Madrid (desde noviembre de 1992 hasta abril de 1993).
Los trastornos más diagnosticados fueron los conductuales (34,7%) ansiedad (26,7%) y eliminación (11,6%). Se encontró una interacción próxima a la significación estadística entre el sexo y el tipo de trastorno: mayor porcentaje de varones en los trastornos del sueño, conductuales y de eliminación, y mayor porcentaje de mujeres en los de alimentación, ansiedad y depresivos. Se constató una relación significativa entre la edad de los sujetos y los distintos trastornos: los niños diagnosticados con trastornos depresivos o de alimentación eran mayores que los diagnosticados con trastornos de eliminación o conductuales. Además, la frecuencia de los trastornos conductuales y los de eliminación tendía a disminuir con la edad, mientras que la frecuencia de los depresivos y los de ansiedad tendía a aumentar.
También se presentan los datos obtenidos al analizar las características demográficas de los padres en relación con los trastornos psicopatológicos de los niños. Por último se discuten los resultados en el contexto de los estudios epidemiológicos actuales, llevados a cabo con muestras de niños y adolescentes.
This Study presents the preliminary data obtained in diagnosing group of 236 subjects (138 males and 98 females), aged between 6-17 whose parents asked for professional help in two public Services of Mental Health (Madrid) from November-l992 to April-1993.1
The behavioral disorders were the most prevalent, followed by anxiety (26,7%) and elimination (13,6%) disorders. An interaction (near statistical significance) sex type of disorder was found: the percentage of males was greater in sleep, behavioral and elimination categories, whereas the percentage of females was greater in alimentary, anxiety, and depressive disorders. A significant pattern of relationships between age an diagnostic categories was found the depressive and alimentary groups were older than the elimination and behavioral groups. On the other hand, the prevalence of behavioral and elimination disorders declined with age, whereas the prevalence of depressive and anxiety disorders increased with age.
Moreover, demographic data from parts and its relationships with subjects diagnostic categories are exposed * Finally, these results are discussed in the framework of current research about the prevalence of psychopathological disorders in children and adolescents.
Prevalencia, Trastornos Psicopatológicos, Niños y Adolescentes, Muestra Clínica.
Prevalence, Psychopathological Disorders, Children, Adolescents, Clinical Sample.
La utilidad científica y social de la epidemiología infantil está fuera de discusión. Los estudios epidemiológicos permiten conocer cuáles son los trastornos más frecuentes, qué variaciones se observan en los losas de prevalencia en función de la edad o el sexo, si los trastornos identificados en un momento dado son transitorios o persisten en el curso del desarrollo o qué factores pueden predecir el riesgo a padecer un trastorno concreto (Rutter, 1988). La utilidad social de estos datos queda potente al considerar sus posibles aplicaciones: adecuar los servicios de salud mental a las necesidades de la población, cualificar al personal sanitario para hacer frente a la demanda asistencial y terapéutica, o elaborar planes de prevención. Por otro lado, los datos epidemiológicos son útiles y necesarios para investigadores, teóricos y clínicos, dado que, a partir de ellos, se elaboran hipótesis explicativas sobre la etiología de distintas patologías y sobre su pronóstico o tratamiento.
En los últimos años se ha observado un notable aumento de las publicaciones sobre investigaciones epidemiológicas de los trastornos psicopatológicos en niños y adolescentes, llenando un importante vacío en este terreno. Varios factores parecen haber contribuido a este cambio: el esfuerzo por delimitar y aumentar el grado de especificidad de los criterios diagnósticos contenidos en los distintos sistemas de clasificación, propiciando el consenso entre los investigadores; el desarrollo paralelo de instrumentos de evaluación más precisos, como las entrevistas diagnósticas estructurados; y el afán de los investigadores por emplear una metodología rigurosa; sin olvidar, quizás el más importante, la financiación económica de este tipo de investigación por parte de diversas instituciones. Todos estos avances, permiten hoy, más que en épocas pasadas, comparar los resultados y obtener ciertas consistencias,
Varios trabajos llevados a cabo con muestras comunitarias de diferentes países (Estados Unidos, Puerto Rico, Canadá o Nueva Zelanda), coinciden en señalar un índice global de psicopatología en niños y jóvenes que gira en torno al 20%. (Anderson et al. 1987; Bird et al., 1989; Costello et aL, 1988; Costello, 1989; Offord et al. o Velez y otros, 1989). De igual modo, se puede afirmar que la presencia de los trastornos de Conducta, los de ansiedad, eliminación y depresión dominan el panorama psicopatológico en estos rangos de edad.
Por lo que respecto a la prevalencia de estos trastornos, se perfila con cierto nitidez un patrón evolutivo que indica que, durante la infancia y la pubertad, los trastornos de Conducta predominan entre los varones, mostrando una tendencia a disminuir desde la adolescencia a la etapa adulta, mucho más marcado en el trastorno por déficit de atención. El trastorno por ansiedad excesiva resulta extremadamente prevalente en todos las edades, pero la ansiedad de separación disminuye drásticamente en el curso de la adolescencia Los trastornos depresivos presentan una clara tendencia a aumentar desde el inicio de la adolescencia a la etapa adulta, y los de eliminación (enuresis) a desaparecer.
La influencia de la edad sobre la prevalencia de los trastornos depresivos está firmemente documentada en la literatura sobre el tema, pero los datos sobre las diferencias sexuales son menos consistentes (Fleming y Offord, 1990). Paralelamente, la mayoría de los estudios que abordan la prevalencia de la enuresis confirman una pronunciada disminución con la edad y una mayor proporción de varones en la enuresis nocturna y de mujeres en la diurna (Bragado, 1994b). Finalmente, los trastornos por ansiedad son bastante frecuentes en todas las edades, aunque la ansiedad de separación alcanza una tasa de prevalencia mayor durante la etapa infantil (aproximadamente hasta los 12 años) y la ansiedad excesiva en el curso de la adolescencia. Respecto al sexo, puede afirmarse que la mayoría de los estudios constatan cierta supremacía de mujeres sobre varones en los distintos trastornos de ansiedad, alcanzándose un mayor grado de consistencia en muestras de adolescentes (Bernstein y Borchardt, 1991; Bragado, 1994a).
Desgraciadamente, como comentaban Doménech y Polaino (1990), el interés observado en otros países por promover este campo de la investigación no se ha visto acompañado de un interés paralelo en el nuestro, donde los estudios epidemiológicos son la excepción más que la norma.
En un intento por aproximarnos al estudio de la prevalencia de los trastornos psicopatológicos y los posibles factores riesgo asociados a ellos en muestras de población española, iniciamos un proyecto de investigación (todavía en curso) con niños y adolescentes, extraídos de los consultas de dos Servicios de Salud Mental y de un colegio de la Comunidad de Madrid. En este artículo se ofrecen resultados preliminares sobre la prevalencia de los trastornos detectados en parte de la muestra clínica así como datos relativos a los variables sociodemográficas habituales.
Se diagnosticó a todos los niños y adolescentes, entre 6 y 17 años, que acudieron por primera vez a consulta a dos Servicios de Salud Mental de la Comunidad Autónoma de Madrid 1, durante el período comprendido entre el 15 de noviembre de 1992 y el 15 de abril de 1993. La muestra resultante quedó integrado por un total de 236 niños, 138 varones (58,5%) y 98 mujeres (41,5%), con una edad media de 11,35 años.
Las características demográficas de los padres de los 236 niños del estudio se ajustaban al siguiente perfil: relativamente jóvenes, con una edad media cercana a los 40 años; la mayor parte (73%) había realizado estudios primarios o medios; el 60,4% declaró que su nivel económico era medio, un 77, 4% estaban casados y un 13,6% separados.
Los datos se obtuvieron a través de dos fuentes de información: los padres (usualmente la madre) y los propios niños. Se utilizaron los siguientes instrumentos de medida:
- Listado de Síntomas (DSM-III-R):
Consta de una lista de los síntomas relativos a todos los trastornos explorados (un total de 30), elaborado a partir del DSM-III-R y destinado a efectuar un sondeo rápido de los problemas que presentaba el niño en el momento de la exploración o en los seis meses anteriores.
- DICA-R (Diagnostic Interview for Children and Adolescents; Reich, Shayka y Taibleson, 1991), traducido al castellano por Ezpeleta (1992):
Es una entrevista estructurado que sigue los criterios diagnósticos del DSM-III-R. Este instrumento se empleó para identificar los trastornos psicopatológicos. Se utilizaron tres versiones: para niños de 612 años (DICA-R-C), para adolescentes entre 13-17 años (DICA-R-A) y para padres (DICA-R-P). Los tres versiones son formas paralelos con igual estructura y contenido, la única diferencia reside en el modo en que se formulan las preguntas que se adecuan a las características del informante: padres, niños o adolescentes.
La DICA permite explorar las siguientes categorías diagnósticas: trastornos conductuales (déficit de atención con hiperactividad, negativismo y trastorno de conducta), adicciones (alcohol, tabaco y drogas), trastornos del estado de ánimo (depresión mayor, distimia y manía), trastornos de ansiedad (separación, evitación, excesivo, fobias, obsesiones-compulsiones y estrés postraumático), trastornos alimentarios (anorexia y bulimia), trastornos de eliminación (enuresis y encopresis), somatización, síntomas psicóticos y esquizofrenia, y otros (menstruación e identidad sexual). Contiene además un apartado sobre datos demográficos y un listado de estresores psicosociales.
Con el fin de disminuir los costes económicos derivados de la reproducción de los cuadernillos de la entrevista, elaboramos un único formato de respuesta que permitía recoger todo la información en cualquiera de los tres versiones de la DICA.
- Cuestionario para padres:
Este cuestionario se encontraba incluido en una versión anterior de la DICA (Reich y Weiner, 1990), también traducido al castellano por Ezpeleta (1990). Consta de una serie de cuestiones relativos al embarazo, porto, desarrollo e historia médica del niño, así como de un conjunto de preguntas dirigidos a detector otros trastornos infantiles que han sido excluidos de la versión actual (1991) de la entrevista.
Dadas las características de esta investigación, consideramos conveniente introducir algunas modificaciones, En primer lugar, dividimos su contenido en dos secciones que denominamos:
a) Datos evolutivos: aquí agrupamos las preguntas relativas al embarazo, parto, desarrollo e historia médica, añadiendo algunas cuestiones sobre datos socioculturales, económico- laborales y estado civil de los padres.
b) DICA-R-2: en esta sección incluimos las preguntas destinadas a diagnosticar los otros trastornos: trastornos del sueño, tartamudez, autismo, mutismo electivo, pica y estereotipias.
La otra modificación importante consistió en adaptarlo a un formato autoaplicado. De este modo, los padres podían optar por responderlo directamente en su casa o hacerlo en la consulta con la ayuda del entrevistador, según la conveniencia de cada caso.
Procedimiento
La recogida de datos se llevó a cabo por 8 licenciados en Psicología que fueron entrenados en la utilización de los instrumentos de evaluación durante un tiempo aproximado de 40 horas.
El contacto inicial entre los entrevistadores y los padres-niños se estableció a través del personal de los Servicios de Salud. El proceso de evaluación se presentó como una parte integrada dentro de la rutina sanitaria, aspecto que facilitó la obtención de la información.
Se efectuaron dos entrevistas con los padres (normalmente con la madre) a fin de obtener los datos necesarios para establecer el diagnóstico del niño. La duración media de cada entrevista fue de una hora, aproximadamente, Como norma general, la primera entrevista se dedicaba a pasar el listado de síntomas (con el propósito de identificar las posibles áreas problema) y la sección de datos evolutivos del cuestionario para padres. Respecto al cuestionario, el entrevistador preguntaba si deseaban rellenarlo en el Centro o preferían hacerlo en su casa; en este último supuesto, efectuaba algunas preguntas a fin de mostrar cómo debían cumplimentarlo. En todos los casos, la segunda entrevista se destinaba a responder la DICA-R-P.
Dado que en la primera entrevista ya se habían identificado los síntomas por trastornos (a través del listado), en la segunda, la DICA se centraba en averiguar la presencia de los trastornos implicados a fin de efectuar el diagnóstico. Este procedimiento permitió reducir las demandas experimentales y conseguir un alto grado de colaboración, ya que no fue preciso que los padres respondieran a todas las preguntas de la entrevista (DICA), sino sólo a aquellas relacionadas con los síntomas inicialmente detectados en cada caso concreto.
Posteriormente, se entrevistaba a los niños, explorando, en primer lugar, los trastornos identificados a partir de la información paterna. Después, se les preguntaba si tenían algún otro problema que no se hubiera examinado, verificando el diagnóstico de todos los síntomas que ellos indicaban y que sus padres no habían referido. Tanto los niños como los padres respondieron también a los preguntas sobre estresores psicosociales. Cada niño fue entrevistado por el mismo entrevistador que había entrevistado a sus padres.
En esta fase, nuestra investigación sigue un diseño transversal (cross-sectional study), donde cada sujeto es evaluado en un único momento temporal (Brannon y Feist, 1992).
Dado que entre los niños y adolescentes es muy frecuente la coexistencia de diversos problemas que pueden dar lugar a la presencia de múltiples diagnósticos, a efectos del análisis de los datos, hemos considerado como punto central de referencia el diagnóstico principal. Para determinar cuál era el diagnóstico principal, se han seguido las indicaciones del DSM-III-R: "Cuando a una persona se le asigna más de un diagnóstico, el diagnóstico principal es aquel que refleja el estado que dio lugar al examen clínico o a la admisión hospitalaria" (pág. 19). En nuestro caso, el 65% de los sujetos fueron diagnosticados con más de un trastorno y el 15,25% con cuatro o más. El diagnóstico principal se determinó, atendiendo al motivo de consulta mencionada por los padres.
Prevalencia por Categorías diagnósticas
Con el fin de evitar la dispersión de los sujetos, los diagnósticos principales fueron agrupados en categorías más generales, atendiendo a la agrupación propuesta en la DICA y en el DSM-III-R. Dichas categorías se concretaron en las siguientes: sin diagnóstico, trastornos del sueño, conductuales, depresivas, trastornos de ansiedad, trastornos de alimentación, trastornos de eliminación y otros (mutismo electivo, estereotipias y somatización).
Considerando las dos fuentes de información (padres y niños), los trastornos conductuales resultaron los más prevalentes, seguidos de los de ansiedad y los de alimentación, siendo los menos diagnosticados los trastornos del sueño y los de alimentación. En general, la información proporcionada por los niños coincidió notablemente con la de sus padres, confirmando las mismas categorías diagnósticas. No obstante, se apreciaron ciertas variaciones en la prevalencia en función de quién era el informante. No se detectó ningún caso de autismo, esquizofrenia, abuso de sustancias o trastorno de la identidad sexual. Ver tabla número 1.
La fiabilidad global entre ambas fuentes de información fue de 0.72 (V. Cramer) y 0.88 (Coeficiente de contingencia). El mayor porcentaje de acuerdo se obtuvo en el diagnóstico de los trastornos depresivos (100%), alimentación (100%) y eliminación (96%), y el menor en los trastornos del sueño (11, 1 %). Tabla número 1.
Atendiendo a la información paterna, los trastornos de Conducta fueron detectados en 82 niños (34,7%), de los que la mitad (41, 17,4%) presentaban déficit de atención con hiperactividad, 31 (13%) negativismo y 10 (4,2%) trastorno de conducta. Un total de 63 sujetos (26,7%) fueron diagnosticados con algún trastorno de ansiedad, siendo los más frecuentes el de ansiedad excesiva (20 casos, 8,5%) y los fobias simples (18;7,6%); el resto se distribuía del siguiente modo: 9 casos (3,8%) con ansiedad de separación, 8 (3,4%) con evitación, 6 (2,5%) con trastorno obsesivo-compulsivo y 2 (0,85%) con estrés postraumático. Los trastornos de eliminación se identificaron en 32 niños (13,6%) de las que la mayoría (28 sujetos, 11,9%) padecía enuresis.
Como pauta general, los niños tendían a informar de menos trastornos que sus padres, como señala el hecho de que, según su información, el porcentaje de casos que no cumplían los requisitos para establecer un diagnóstico determinado (sin diagnóstico), duplicaba en número al informado por sus padres (22,5% versus 10,6%, respectivamente). Solamente en los trastornos depresivos se observó una tendencia contraria, ya que se detectaron algunos casos más (7,2%) a partir de la información infantil que de la paterna (5,5%). Este resultado apoya la hipótesis de que los niños parecen ser mejores informantes que sus padres respecto a los síntomas que atañen a su experiencia privada (Kazdin, 1988; Klein, 1991).
En el conjunto de la muestra, el número total de varones superaba al de las mujeres en una proporción de 1.45 varones por cada mujer. Se encontró una interacción cercana a la significación estadística entre el sexo y el tipo de trastorno (X2= 13,02, 7 g.l., P<0.07), observándose una mayor proporción de varones en los trastornos del sueño, conductuales y de eliminación. Esta tendencia se invertía en el caso de los trastornos de alimentación, ansiedad y depresivos, donde existía una proporción de mujeres mayor que de varones. Resalta el hecho de que los trastornos de alimentación solamente fueron diagnosticados en mujeres. En la única categoría en que la proporción de ambos sexos resultó similar fue en el grupo «sin diagnóstico» (ver tabla n.º 2).
El análisis de la varianza constató una marcada relación significativa (F=5.16 con 7 y 226 g.l., P<0.0000) entre la edad de los sujetos y el tipo de trastorno. Las comparaciones por grupos (método de Tukey) pusieron de manifiesto que los niños diagnosticados con trastornos depresivos tenían más edad (14.20 años que los de los siguientes categorías: sin diagnóstico (11. 14), conductuales (10.82) y eliminación (9.78). Similarmente, el grupo de trastornos de alimentación era significativamente mayor (16,44 años) que el de eliminación. Probablemente, la ausencia, de diferencias entre el grupo de alimentación y otras categorías se daba al reducido número de sujetos que integran dicho grupo (tabla número 2).
La asociación entre la edad y el diagnóstico asignado fue también confirmado por el contraste X2 (36,62 con 14 g. l., P<0.008). Al dividir la muestra por rangos de edad (6-9, 10-13 y 14-17 años; tabla número 3), se pudo apreciar que los trastornos conductuales y los de eliminación tendían a disminuir a medida que progresaba la edad, mientras que los trastornos depresivos mostraban una tendencia a aumentar. En concreto, la proporción de niños diagnosticados con trastornos de eliminación (enuresis) disminuía desde un 19,35% a los 6-9 años hasta el 3,92% a los 14-17, indicando que la mayoría (94%) eran menores de 13 años. Por el contrario, la mayor parte de los sujetos (61,5%) con trastornos depresivos se situaba entre los 14-17 años, observándose un marcado aumento en la proporción de niños con este diagnóstico desde los 69 años hasta los 14-17 (1,07% vs. 15,68%, respectivamente). Del mismo modo, todos los sujetos diagnosticados con trastornos de alimentación tenían más de 14 años, no detectándose ningún caso por debajo de esta edad, Los trastornos del sueño resultaron más frecuentes entre los 10-13 años (6,52%) que en los otros rangos de edad (1,07% y 3,92%, entre los 6-9 y 14-17, respectivamente). Por último, los trastornos de ansiedad presentaban una ligera tendencia a aumentar en el curso de la adolescencia, dado que entre los 14-17 años eran más frecuentes (31,37%) que en los otros dos grupos, donde la proporción de casos con este diagnóstico resultó muy similar (25,8% y 25%).
Como ya hemos señalado en el apartado de sujetos, el grupo de padres de los niños que integran la muestra se caracterizaban por lo siguiente: tenían una edad media de 39,8 años; el 73% había realizado estudios primarios o medios; el 60,4% manifestó que disfrutaban de un nivel económico medio; el 77,4% estaban casados y un 13,6% separados.
Por sexos, las madres tenían una edad media de 38.4; un porcentaje nada despreciable tenía pocos años de escuela (17,4%) y sólo el 7,7% tenía estudios superiores; cerca de la mitad (42,2%) trabajaba fuera del hogar, 39,4% eran amas de casa y el 14,8% se encontraba en paro. Los padres: tenían una media de edad de 41,38; el 15,4% había asistido pocos años a la escuela, y una proporción de casi el doble (13,6%) que las madres había realizado estudios superiores; una amplia mayoría (89,9%) tenía trabajo y el paro les afectaba en menor cuantía (7,2%) que a las madres.
El análisis de esta variable por categorías diagnósticas, señaló diferencias significativas entre el tipo de trastorno y la edad del padre (F=2.27, 7 g.l., P<0.03). En concreto, los padres de los niños con trastornos conductuales eran más jóvenes (39.89 años) que los de los niños con diagnóstico de ansiedad (44.11; P<0.05). Una relación similar se observó entre la edad de la madre y los trastornos de eliminación (eran los más jóvenes), aunque la razón F del análisis de varianza no llegó a alcanzar la significación estadística (F = 1 .77, 7g. l., P < 0.09), no encontrándose por tanto diferencias por pares de grupos
El estadístico X2 mostró una asociación significativa entre el nivel de estudios del padre y el tipo de diagnóstico asignado (X2= 32.40, 21 g.l., P<0.05), señalando que los padres del grupo con trastornos depresivos tenía un menor nivel cultural que los demás, la mayoría tenía pocos años de escuela y muy pocos (3,45%) habían realizado estudios universitarios. Esta misma tendencia fue observado en las madres, aunque la interacción entre ambas variables no llegó a alcanzar un nivel de significación estadística aceptable (X2= 39.54, 28 g.l., P<0.07). Curiosamente, la única persona de todo el conjunto de padres, identificado como analfabeto, se encontraba entre las madres de los niños con trastornos depresivos.
No se encontró ninguna asociación entre el nivel económico familiar o el estado civil de los padres y las categorías diagnósticas, sugiriendo que ninguna de estas variables parecen afectar a un tipo concreto de trastornos. No obstante, el 50% de los padres con nivel económico bajo pertenecía al grupo de trastornos conductuales, asimismo, siete del total (10) de madres solteros estaban ubicados en esta categoría.
Solamente la situación laboral en que se encontraba el padre en el momento de la evaluación señaló una asociación próxima a la significación estadística (X2= 30.15, 21 g.l,, P<0.08), que parecía decantarse a favor de los trastornos de Conducta, donde el porcentaje de padres en paro o con invalidez era superior (40% y 60%, respectivamente) al encontrado en los restantes grupos. Por el contrario, el hecho de que la madre trabajara fuera o dentro del hogar parecía irrelevante en relación a los trastornos psicopatológicos de sus hijos.
Nuestros resultados ponen de manifiesto que los problemas infantiles que requieren más atención en los Servicios de Salud son, por orden de prevalencia, los problemas de Conducta, los de ansiedad, los de eliminación y, en menor medida, los depresivos. Entre los primeros, el trastorno que se diagnostica con mayor frecuencia es el de déficit de atención con hiperactividad, seguido de negativismo y del trastorno de Conducta. Respecto a los de ansiedad, los trastornos más frecuentes son la ansiedad excesiva y los fobias simples; les siguen, en orden descendente la ansiedad de separación, el trastorno por evitación, el trastorno obsesivo-compulsivo y, en una proporción mucho menor, el estrés postraumático. Finalmente, entre los de eliminación, la enuresis es mucho más habitual que la encopresis.
En coherencia con otros estudios, los trastornos conductuales y los de eliminación resultaron más frecuentes en los varones, mientras que los de alimentación fueron exclusivamente detectados en mujeres. Igualmente, se apreció una mayor proporción de mujeres en los trastornos depresivos y en los de ansiedad.
Desde una perspectiva del desarrollo, nuestros datos constatan la influencia de la edad sobre la prevalencia de determinados trastornos, sugiriendo que la psicopatología infantil sigue una pauta evolutiva donde los trastornos conductuales y los de eliminación tienden a disminuir con la edad, en tanto que los depresivos aumentan y los de alimentación no se detectan hasta el inicio de la adolescencia.
Estos hallazgos, aunque provisionales, muestran una gran convergencia con otros estudios epidemiológicos llevados a cabo con muestras comunitarios (Anderson y otros, 1987; Costello y colegas, 1988, McGee y otros, 1990; o Cohen y otros, 1993), poniendo de relieve que la demanda asistencial reflejo un perfil psicopatológico muy parecido al -que se observa en la población general infanto-juvenil, lo que viene a confirmar la utilidad social de esta investigación.
Concretamente, Anderson y otros (1987) investigaron la prevalencia de los trastornos del DSM-III en 792 niños Neozelandeses, con una edad de 11 años, comparable a la media de edad de nuestros sujetos (11.3). Para entrevistar a los niños, utilizaron una entrevista estructurado (DISC-C). Atendiendo a las categorías diagnósticas globales que hemos usado en nuestros análisis, sus resultados mostraron una pauta de prevalencia muy parecido a la que hemos encontrado en nuestro trabajo. Un total de 139 niños fueron diagnosticados con uno o más trastornos, dando lugar a 219 diagnósticos, de los que 125 (57%) se correspondían con algún trastorno de Conducta, 77 (35,15%) con trastornos de ansiedad y 17 (7,7%) con trastornos depresivos.
En paralelo con nuestros datos, la prevalencia ponderada (sobre la muestra total) para los trastornos específicos de la categoría conductual resultó como sigue: 6,7% para déficit de atención, 5,7% para negativismo, 3,4% para el trastorno de Conducta. Entre los de ansiedad, el más prevalente fue la ansiedad de separación (3,5%), seguido de ansiedad excesivo (2,9%) y la fobia simple (2,4%). La proporción de varones fue superior a la de las mujeres en todos los trastornos, a excepción de la ansiedad de separación y la fobia simple.
El hecho de que en esta investigación la tasa de prevalencia de la ansiedad de separación supere a la de ansiedad excesiva tampoco contradice nuestros resultados, ya que la literatura sobre la epidemiología de los trastornos de ansiedad infantiles es bastante unánime al concluir que la ansiedad de separación es más frecuente entre los niños menores de 13 años y la excesiva a partir de esta edad (Bragado, 1994). De modo que esta variación seguramente se debe o que nuestro estudio abarca un rango de edades más amplio (6-17 años) que el de Anderson y colegas.
En líneas generales, nuestros resultados son también concordantes con los obtenidos por Costello y colegas (1988). Estos autores llevaron a cabo un estudio epidemiológico con 789 niños estadounidenses de la ciudad de Pittsburgh (entre 7-11 años), extraídos de dos consultas pediátricas. Para determinar los diagnósticos del DSM-III, se entrevistó a una submuestra de 300 sujetos y a sus respectivos padres, mediante la misma entrevista que en el estudio anterior (DISC-C/DISC-P). A través del informe paterno se detectaron 170 diagnósticos y, según los niños, 168. Como en nuestro estudio, los padres informaron que los trastornos conductuales eran los más frecuentes (68 casos de los 170), seguidos de los de ansiedad (57 casos), eliminación (32 casos) y, en último término, los depresivos con 5 casos. No obstante, a diferencia nuestra y del estudio de Anderson, el negativismo resultó más prevalente (4,7%) que el déficit de atención (1,4%), En la categoría de ansiedad, los fobias simples y la ansiedad excesiva obtuvieron las tasas de prevalencia más elevadas (3% y 2,8%, respectivamente). Igual que en nuestro trabajo, la enuresis era considerablemente más, frecuente (3,3%) que la encopresis (0,8%).
Como nosotros, Costello y colegas tampoco identificaron ningún caso de esquizofrenia, trastorno generalizado del desarrollo, identidad sexual o abuso de sustancias, pero, a diferencia nuestra, no se diagnosticó a ningún niño con trastorno obsesivo-compulsivo, ni con problemas de alimentación (Anorexia-bulimia), probablemente, porque la muestra estudiada por ellos no incluye adolescentes y la nuestra sí.
Tomando como referencia el grupo de adolescentes (14-17 años), nuestros datos señalan un perfil- psicopatológico que se caracteriza por una mayor presencia de los trastornos de ansiedad, seguidos (en frecuencia descendente) por los problemas de Conducta y los depresivos. Esta pauta de prevalencia coincide, en términos generales, con la obtenida por McGee y colegas (1990) con 943 adolescentes de 15 años de Nueva Zelanda, Estos investigadores estimaron una tosa global de prevalencia de los trastornos del DSM-III del 22%, equivalente a 207 adolescentes. Los trastornos más diagnosticados (agrupados por categorías) fueron los de ansiedad (119 casos), seguidos de los conductuales (105 casos) y de los depresivos (43 casos). Los trastornos más prevalentes fueron: el de ansiedad excesiva (5,9%), el trastorno de conducta (5,7%) y la fobia simple (2,9%). Se observó un predominio de mujeres en todos los grupos diagnósticos, a excepción de fobia social entre los de ansiedad y de déficit de atención entre los conductuales.
Respecto a las diferencias sexuales, nuestro resultados concuerdan con los del grupo de Anderson (tomados globalmente) en lo que atañe a los trastornos conductuales y los de ansiedad aunque discrepan en lo relativo a los trastornos depresivos. Concuerdan también con los de McGee y colegas en lo referente a los trastornos de ansiedad, pero no respecto a los conductuales. No obstante, esta comparación no es totalmente adecuada, dado que nuestros análisis se han efectuado sobre categorías diagnósticas generales y no sobre los trastornos específicos contenidos en ellas. Por otro lado, se ha demostrado que la proporción de un sexo u otro puede variar en función de dos factores: la fuente de información que se tome como referencia al analizar los datos (Costello y otros, 1988) y los rangos de edad de la muestra (Cohen y otros, 1993). En el estudio de Costello, por ejemplo, se constató que los padres eran más proclives a atribuir los problemas emocionales (ansiedad-depresión) a las mujeres que a los varones, mientras que entre los niños se observó un patrón diferente: los varones tendrían a informar sobre trastornos depresivos y las mujeres sobre los de ansiedad.
Los resultados obtenidos al analizar la prevalencia de las categorías diagnósticas por rangos de edad y la pauta de desarrollo que emerge respecto al curso evolutivo de la psicopatología infantil son bastante congruentes con los hallazgos de Cohen y otros (1993). En conjunto, sus datos señalan que los trastornos depresivos aumentan con la edad, los conductuales tienden a disminuir y los de ansiedad, aumentan o disminuyen en función del tipo de trastorno específico. No obstante, no es posible realizar una comparación más detallada entre sus resultados y los nuestros, ya que su trabajo es más detallista puesto que investiga la influencia conjunta de la edad y el sexo sobre la prevalencia de los distintos trastornos.
Específicamente, este grupo investigó el efecto diferencial del sexo y la edad sobre la prevalencia de los siguientes trastornos: conductuales, ansiedad (excesivo y de separación), depresión mayor y adicciones (alcohol y marihuana) en 776 sujetos con edades -comprendidas entre los 10-20 años. Como pauta general, se demostró que los varones, eran más propensos que las mujeres a padecer trastornos conductuales durante la etapa infantil, mientras que, durante la adolescencia y el inicio de la edad adulta, éstas eran más susceptibles que los varones a padecer trastornos de ansiedad y depresión.
Respecto a la depresión, Cohen y colegas encontraron que, durante los primeros años (10-13), la tasa prevalencia de depresión mayor era relativamente baja y comparable entre varones y mujeres (2,3% vs. 1,8%, respectivamente), aumentado en ambos sexos al final de adolescencia (17-20 años, 2,7% vs 2,7%). No obstante, en las mujeres, se observó un marcado incremento del trastorno (14%), coincidiendo con el final de la pubertad (14 años). Los autores interpretan estos resultados, sugiriendo que los cambios hormonales (menarquia) y sociales que afectan a las mujeres durante la pubertad podrían estar relacionados con la etiología de la depresión en estos grupos de edad.
Similarmente, a la edad de 10-13 años, la prevalencia del trastorno de ansiedad excesiva era muy parecido en mujeres y varones (15,4% vs 12,8%), aunque en éstos se apreciaba un declive lineal desde los 10 hasta los 20 años que no se observaba en las mujeres. Sin embargo, la ansiedad de separación descendía en una proporción del 23% anual en ambos sexos. En cuanto a los trastornos conductuales, tanto el déficit de atención como el trastorno de Conducta eran más frecuentes en varones que en mujeres descendiendo con la edad, pero no se apreciaron diferencias entre ambos sexos respecto al trastorno de negativismo que resultó más frecuente entre los 14-16 que en los otros rangos de edad.
Entre nosotros, Doménech y Polaino (1990) investigaron la prevalencia de los trastornos depresivos en 6.432 escolares de 6-12 años, pertenecientes a seis grandes ciudades españolas (Madrid, Barcelona, Sevilla, Valencia, Gerona y La Coruña). La prevalencia general resultó de 8,2% (1,8% para depresión mayor y 6,4% para el trastorno distímico). En consonancia, con los otros estudios y con nuestros propios resultados, los trastornos depresivos fueron más prevalentes en el grupo de mayor edad (11 años o más). Las mujeres superaban a los varones en el trastorno distímico (7,3% vs. 5,7%), pero no se apreciaron diferencias sexuales en la depresión mayor.
Aunque los datos relativos a la relación entre clase social (entendido en sentido amplio) y depresión son poco consistentes (Fleming y Offord 1990), nuestros datos reflejan uno asociación específica entre el grado de educación paterna y los trastornos depresivos. Cabe destacar que en uno de los escasos estudios longitudinales, llevado a cabo por Velez y otros (1989) para determinar los factores de riesgo asociados con la aparición de depresión mayor, se encontró que un bajo nivel de educación materna incrementaba el riesgo de depresión. Ninguna otra medida de las que utilizaron los autores para valorar la clase social (raza, religión, sociopatía parental y problemas durante el embarazo) resultó significativa.
Un aspecto de gran interés en los investigaciones sobre prevalencia y factores de riesgo se refiere a la congruencia o discrepancia existente entre las fuentes de información empleadas. Al respecto, resaltamos que en este trabajo se ha conseguido un acuerdo global bastante elevado entre padres y niños. En cuanto a las divergencias, nuestros resultados señalan: que los niños informan de menos trastornos que sus padres, que los padres informan de más trastornos de Conducta que sus hijos y que los hijos informan de más trastornos depresivos que sus progenitores. Resultados altamente consistentes con las pautas observadas por otros investigadores (Costello y colegas, 1988; Benjamin y otros, 1990). Dadas las implicaciones que pude tener analizar los datos a partir de una u otra fuente a la hora de determinar la prevalencia, establecer pautas de desarrollo o identificar factores de riesgo, parece conveniente incluir en los publicaciones la fuente de información de referencia.
