INVESTIGACION
RESUMEN
Los pacientes con cáncer de mama metastásico son incurables con la terapéutica disponible en la actualidad, por lo que el uso de terapias oncológicas (Cirugía, Radioterapia, Quimioterapia ...) tiene una finalidad fundamentalmente paliativa. Estos tratamientos repercuten física, psicológica y socialmente en el bienestar de las pacientes.
En consecuencia, la valoración de la calidad de vida (CV) en estas pacientes se va a constituir en un área básica de estudio. En el presente trabajo se pretende valorar cómo tres tratamientos diferentes con quimioterapia son percibidos por las pacientes en relación a su calidad de vida.
Los resultados del Análisis de Varianza Múltiple no muestran diferencias significativas entre el tipo de quimioterapia administrado y la valoración hecha por las propias pacientes en relación a su calidad de vida; sin embargo, a nivel descriptivo, uno de los tratamientos con quimioterapia es mejor valorado por estas pacientes.
Patients with Metastatic breast cancer are incurable as far as the actually available therapy goes. Because of this,, the oncological therapies (Surgery, radiotherapy, Chemotherapy .. ) have an over all palliative objective. These treatments have physical psychological and social repercussions on the patients state of mind.
This means that research 5 directed towards quality of life, which has become a basic area of study for the oncological patients. In this field we try to value how three different chemotherapy treatments are perceived by patients according to the requeired quality of life.
The results of the multiple variance analysis do not show any significant differences between the kind of the administered chemotherapy and rated value by each -patient, according to their quality of life. However on a descriptive level one of the chemotherapy outlines has a higher rate of value by these patients.
Cáncer de mama metastásico. Quimioterapia. Valoración subjetiva. Calidad de vida.
Metastatic breast cancer. Chemotherapy treatments. Quality of life assessment.
INTRODUCCION
El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente entre las mujeres del mundo Occidental , siendo la primera causa de muerte por cáncer en la mujer. Su incidencia ha crecido en las tres últimas décadas, y su media actual es de 75 casos cada 100.000 mujeres; afectando a una de cada 12-14 mujeres. Tras el primer tratamiento, el 50 por 100 de ellos recaerán o se presentarán ya con la enfermedad metastásica al diagnóstico; de forma que una de cada 20-24 mujeres sufrirá de un cáncer de mama metastásico a lo largo de su vida. Estas pacientes son incurables con la terapéutica disponible en la actualidad, por lo que el uso de terapias oncológicas (Quimioterapia, Hormonoterapia y Radioterapia) tienen una finalidad fundamentalmente paliativa, cuestión esta que hace que lo evaluación de la Calidad de Vida (CV) en estas pacientes sea crucial, ya que los expectativas de vida son codos y los efectos secundarios de los tratamientos pueden empeorarlos.
Paralelo al desarrollo de estas terapias oncológicas, que se acompañan de efectos secundarios negativos, ha tomado gran importancia la repercusión y evaluación no sólo del bienestar físico, sino de factores importantes tales como el estado emocional, sociabilidad, situación familiar y situación económica, que juegan un papel importante a la hora de determinar la respuesta funcional del paciente tanto para su enfermedad como para su tratamiento.
Por tanto, el concepto de CV va a enfatizar la importancia de la "calidad" de la supervivencia más que la prolongación de la misma.
Numerosas son las conceptualizaciones del término CV, en unas, este término aparece ligado al de Bienestar y Satisfacción (Calman, 1987); en otras, utilizan este concepto de forma amplia para indicar que la CV afecta a todos los aspectos de la vida de un individuo. Así, para estos autores sería el conjunto de evaluaciones que el individuo hace sobre cada uno de los dominios importantes de su vida actual (Lawton, 1984); sin embargo, cuando entramos en el área de la Psicología Oncológica, la CV debe relacionarse con la salud del individuo, así, sería la valoración subjetiva que el paciente hace de los diferentes aspectos de su vida, en relación con su estado de salud (Font, 1988).
Después de revisar los distintos conceptualizaciones sobre CV, si se pueden sacar algunas conclusiones: la CV es una dimensión subjetiva, en tanto en cuanto es el individuo mismo quien puede estimar su propia vida en un momento determinado. Es cambiante a lo largo de la vida. Presenta la imposibilidad de la evaluación directa, al igual que cualquier dimensión psicológica y la dificultad de evaluación objetiva aún utilizando técnicas objetivas como inventarios y cuestionarios u otras técnicas psicométricas (García Riaño, 1991).
A pesar de los inconvenientes que presenta la evaluación de la CV, ésta será importante ya que nos va a permitir: a) conocer el impacto de la enfermedad y del tratamiento, a un nivel relevante y complementario al del organismo. b) conocer mejor al enfermo, su evolución y su adaptación al tratamiento. c) conocer mejor los efectos secundarios del tratamiento. d) ampliar conocimientos sobre la evolución de la enfermedad. e) facilitar la rehabilitación del paciente. 9 ayuda a la toma de decisiones médicas (Font, 1988).
A raíz de la creación de instrumentos para evaluar la CV, surgen múltiples pruebas psicométricas objetivas, indicadoras de ésta. Entre estos intentos y pruebas cabe destacar: el Indice Funcional de Karnofsky (1949), que es aplicado por el médico y sólo mide capacidad física. Instrumentos de medida general de la CV como el Quality of Life Index (QL-Index) de Spitzer et al. (1981), el Functional Living Index Cancer (FLIC) de Schipper et al. (1984); y otros instrumentos de medida de la CV para determinadas neoplasias como el cáncer de mama; entre estos cabe destacar: el Rotterdam Sympton Checklist, RSCL (De Haes et al., 1987); el Qualitor (Fraser et al., 1993) y el C.V.-46, que es una adaptación del cuestionario de la E.O.R.T.C. para cáncer de mama realizado por el Servicio de Hematología y Oncología del Hospital Clínico Universitario de Valencia.
En general, a la hora de evaluar la CV, el instrumento que se utilice debe cumplir los siguientes requisitos: a) que el número de dimensiones a valorar sea mínimo, para que su estudio sea eficaz. b) debe basarse en la fuente de información, el "paciente" reflejando su opinión. c) debe evaluar los efectos de la enfermedad sobre el paciente. d) debe evaluar el impacto del tratamiento sobre el enfermo en sus aspectos físicos , psíquicos y sociales. e) en el cuestionario algunos ítems de éste serán representativos del total, además será fiable, sencillo y sensible. Debemos tener claro que los indicadores objetivos que utilizaremos van a ser medidas sustitutorias de la CV, ya que una misma enfermedad en dos, personas distintas, con el mismo pronóstico y diagnóstico realizado por el médico especialista, no es percibido por ambas pacientes con el mismo grado de suceso negativo.
En el presente estudio piloto y con los instrumento a utilizar, se obtendrá un índice global de CV para cada paciente, así como varios índices específicos; asimismo se comprobará como tres tratamientos con quimioterapia son valorados por las pacientes en relación a su Calidad de Vida (CV), asumiendo que los tres tratamientos van a proporcionar un índice similar de Calidad de Vida a estas pacientes.
Asignación aleatoria de las pacientes a cada uno de los siguientes tratamientos con quimioterapia; tratamientos comúnmente utilizados en la terapéutica del cáncer de mama metastásico: CMF (Ciclofosfamida, Methotrexote y 5-Fluoruracilo), FEC (5-Fluoruracilo, Epirrubicina y Ciclofosfamida) y HDEPI (altas dosis de Epirrubicina), con el fin de evaluar cómo afecto a la CV de los pacientes.
Cada ciclo de quimioterapia se administrará cada 21 días, los dos primeros tratamientos (CMF y FEC) tienen una duración de 6 ciclos y el tercero de 3 ciclos, alternándose las dosis o modificándose los días de administración a criterio del equipo médico. En caso de objetivarse progresión de la enfermedad, la paciente saldría del estudio en ese momento. Todas las pacientes serán evaluables para CV independientemente del motivo de la salida.
La muestra está formada por veinticuatro mujeres, diagnosticadas de cáncer de mama y todos ellos se encontraban en el estadio IV de la enfermedad. Los pacientes residían en Málaga y provincia, y estaban siendo atendidos en las consultas de Oncología de tres hospitales del Servicio Andaluz de Salud; Hospital "Carlos Haya", Hospital "Materno Infantil" y Hospital "Clínico Universitario".
Todos los pacientes recibían tratamiento de quimioterapia en régimen ambulatorio, acudían al hospital de día a recibir su tratamiento y regresaban a casa. En el intervalo de espera, antes de la visita médica, la paciente se entrevistaba con uno de los investigadores para cumplimentar los instrumentos utilizados en el estudio. Todos los pacientes que necesitaron ayuda para cumplimentar los cuestionarios se entrevistaban siempre con el mismo investigador.
En el momento de seleccionar la muestra, era fundamental que ésta fuese homogéneo desde un principio en cuanto a las distintas variables implicadas:
1 . Localización de la Neoplasia.
2. Tratamiento adyuvante previo recibido.
3. Tratamiento recibido actualmente.
4. Régimen de tratamiento. (Ambulatorio).
5. Estadio de la enfermedad. (IV).
6. Ausencia de enfermedad psiquiátrica previa o actual que impida la aplicación de los instrumentos de medida.
Todos los pacientes fueron evaluados a través de:
(A) El Rotterdam Symptom Checklist, RSCL (De Haes y Welvaart, 1985; De Haes el al., 1987), versión dirigida a lo población con cáncer de mama. Cuento con 38 ítems tipo Likert con 4 alternativas cada uno.
Evalúa dimensiones:
- A nivel funcional.
- A nivel de síntomas.
- Funcionamiento psicológico.
- Relaciones sexuales.
- Una puntuación global de Calidad de vida.
Ha sido utilizado en investigaciones realizadas por la E.O.R.T.C. (European Organization for Research and Treatment of Cancer). Presenta fuerte validez de contenido y es fácil de administrar. Ha sido validado por sus autores, aunque hay que señalar que el tamaño de las muestras utilizadas era pequeño.
(B) El Functional Living Index Concer (índice de Funcionamiento Vital de pacientes con cáncer), conocido como FLIC (de Schipper, Clinch, Mc Murray y Levitt, 1984).
El FLIC es un cuestionario general de CV, contiene 22 ítems que se responden sobre una escala analógica visual dividida en siete intervalos iguales, que miden la percepción de salud del paciente o salud autopercibida.
El índice FLIC evalúa cinco dimensiones de CV en pacientes oncológicos:
I Bienestar Físico.
II Estado Emocional.
III Sociabilidad.
IV Situación Familiar.
V Efectos secundarios del tratamiento.
La evaluación global de la CV la obtendremos de la suma de las evaluaciones de todas las dimensiones de la vida afectadas por la enfermedad o su tratamiento. El cuestionario es adecuado para realizar evaluaciones frecuentes y para obtener un seguimiento continuado y frecuente de la muestra.
Estudios realizados, han demostrado que el instrumento tiene validez de constructo y validez concurrente. Otra característica importante, es que las variables no están contaminados por la deseabilidad social. (Schipper et al., 1984; Schipper y Levitt, 1985).
En ambos cuestionarios a mayor puntuación mayor CV.
(C) Una entrevista semi-estructurada, con la que se pretende homogeneizar los datos de todos las pacientes y recoger otros datos que no se incluyen en los cuestionarios. La decisión de completar los cuestionarlos con una entrevista semi-estructurada se basa fundamentalmente en contrarrestar las desventajas de éstos; con la entrevista no se excluyen pacientes por su nivel cultural, nos aseguramos un gran número de contestaciones correctas y obtenemos información que no contemplan los cuestionarios.
El equipo médico de cada servicio estudiaba cada paciente, e incluía provisionalmente en el estudio a los que cumplían los requisitos; posteriormente en una entrevista con el investigador se solicitaba la colaboración de la paciente.
Si la paciente aceptaba, se le explicaba cual iba a ser el procedimiento a seguir.
Las pacientes de la muestra son evaluadas en los siguientes momentos:
1. Antes de iniciar el tratamiento, por tanto, antes del primer ciclo de quimioterapia, de forma que esta primera medido se podría asemejar a una línea base.
2. Después de finalizar el tercer ciclo de quimioterapia, es decir, a los dos meses de iniciado el tratamiento.
3. Después de finalizar el sexto ciclo de quimioterapia, esto es, al quinto mes de iniciado el tratamiento.
4. Cada tres meses, hasta que fuese físicamente posible, con el fin de valorar las repercusiones de la enfermedad y del tratamiento en la CV de las pacientes en cada uno de los periodos evaluados.
Para el estudio de los posibles diferencias significativos, se ha llevado o cabo un Múltiple Análisis de Varianza (MANOVA) de Medidas Repetidas entre los variables -esquema de quimioterapia asignado, tratamiento adyuvante previo y localización de los metástasis- y las dimensiones (que componían la CV) evaluados en ambos cuestionarios sobre las puntuaciones obtenidas por los pacientes en tres momentos de la evaluación; antes de iniciar el tratamiento, a los dos meses de iniciado el mismo y al quinto mes.
El paquete estadístico utilizado fue el SPSS/PC.
El análisis efectuado, entre la variable tratamiento con quimioterapia -tomado de forma conjunta- y las puntuaciones de calidad de vida obtenidos por el total de la muestra, no presenta diferencias significativas. Al no obtenerse significación estadística, utilizamos para la representación de los datos una tabla general, en la que aparecen los resultados obtenidos por el total de la muestra en cada una de las dimensiones de CV durante los tres primeros momentos de la evaluación.
El análisis parcial de las puntuaciones obtenidas por los pacientes bajo cada tratamiento, tampoco muestra diferencias significativas.
Sin embargo, a nivel descriptivo, se observa en el segundo tratamiento con quimioterapia (FEC), una disminución general de las puntuaciones medias tanto en la Escala Rotterdam (RSCL) como en el Indice de Funcionamiento Vital para pacientes con Cáncer (FLIC) y sus dimensiones. Por el contrario, cuando se analiza el tercer tratamiento con quimioterapia (HDEPI), se observa un aumento de las puntuaciones medias en las sucesivas evaluaciones tanto para la Escala Rotterdam como para el Indice FLIC y sus cinco dimensiones.
El análisis efectuado entre las variables tratamiento adyuvante previo y localización de los metástasis sobre los puntuaciones obtenidas por el total de la muestra en las dimensiones de CV, tampoco alcanza significación estadística.
Los resultados obtenidos en esta muestra (N=24), no evidencian diferencias significativas entre el tratamiento con quimioterapia administrado, y las dimensiones de Calidad de Vida que han sido valorados por estas pacientes.
Sin embargo, al analizar la muestra de pacientes por tratamiento con quimioterapia asignado de forma aleatoria, si aparecen diferencias (aunque a nivel descriptivo) entre las puntuaciones medias de CV, a través de los distintos fases de evaluación; aunque estas diferencias en ningún caso han llegado a alcanzar significación estadística. Se destaca el tercer tratamiento con quimioterapia (HDEPI) como el que proporciona mejor CV según los pacientes. Esto, puede significar que un régimen de quimioterapia a altas dosis, pero administrado durante un corto período de tiempo (sólo 3 ciclos), es mejor percibido por los pacientes en relación a su CV, que un régimen de quimioterapia con dosis medias, pero administrado durante un mayor período de tiempo (6 ciclos). (Ver tabla 5).
Podemos confirmar la hipótesis de que los tres tratamientos con quimioterapia han proporcionado a estas pacientes un índice similar de CV, y que ninguno de ellos ha sido mejor valorado por esta muestra. Si se hubiese obtenido una discrepancia significativa entre cualquiera de los tres tratamientos y los índices de CV valorados por los pacientes, ésta discrepancia, podría influir de forma decisiva, en la subsiguiente elección del tratamiento con quimioterapia a administrar por parte del equipo médico.
¿Cuál es la quimioterapia óptima a aplicar a pacientes con cáncer de mama metastásico? Esto es un hecho desconocido en la actualidad, debido a que no hay estudios que hayan aclarado este punto. Si se llegase a comprobar (con una muestra más amplia), que no existen diferencias significativas en la CV percibido por los pacientes, bajo estos tres tratamientos con quimioterapia, habría que preguntarse si los pacientes no podrían ser parte activa en la elección del tratamiento junto con el equipo médico. Estudios realizados por otros autores (Fallowfield; Hall; Maguire, 1990) llegan a esta mismo conclusión pero debemos de puntualizar, que tal vez sea importante que el oncólogo médico, ofrezca a la paciente la posibilidad de elección del tratamiento, después de describir los riesgos y beneficios que comportan cada uno de ellos. Aunque también cabe la posibilidad, de que otras pacientes, no quieran tomar parte activa en el proceso de la toma de decisión, y prefieran seguir las recomendaciones del médico.
NOTA: Los datos del presente trabajo forman parte de un proyecto más amplio titulado "Valoración de la Calidad de Vida en pacientes con cáncer de mama metastásico durante las fases de tratamiento con quimioterapia y análisis Supervivencia Calidad de Vida mediante QALYS", que se encuentra actualmente en fase de realización. Este proyecto está siendo financiado en parte por la Obra Socio Cultural de Unicaja.
Nuestro agradecimiento a los doctores Emilio Alba Conejo y Leopoldo Burgos García por su interés en la faceta psicológica del cáncer de mama. A Francisca Rius (Departamento de Bioestadística de la Facultad de Medicina de Málaga) por la realización del análisis estadístico y a Victoria Serrano- Noguera por las observaciones y sugerencias que han permitido mejorar notablemente este artículo.
