SECCION MONOGRAFICA
RESUMEN SOBRE LA IMPORTANCIA DE UNA TEORIA INTEGRADORA
VENTAJAS DE UNA BASE TEORICA PARA LA CIENCIA CLINICA
TERAPIA INTEGRADORA BASADA EN LA TEORIA
SOBRE EL ROL DE LOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y LAS AREAS CLINICAS
La perspectiva que presentamos aquí es la de que las terapias integradoras requieren una fundamentación teórica para llegar a ser algo más que un batiburrillo de técnicas eclécticas, Se considera que la terapia integradora es la derivación lógica de una ciencia clínica en su madurez, que debe (1) integrar teorías conceptuales de las que se puedan derivar proposiciones deductivas (2), llevar a la construcción de una taxonomía coherente en el dominio del sujeto (colóquese aquí a los trastornos de la personalidad) (3), poseer una serie de instrumentos empíricamente orientados que puedan identificar y cuantificar los constructos taxonómicos, y (4) producir técnicas de intervención dirigidas al cambio que vayan en consonancia tanto con lo teoría dado como con la metáfora integradora que se halla en el origen de la personalidad misma. La personalidad es descrita como un constructo multirreferencial, Presentamos un modelo específico de evaluación, así como un modelo de terapia orientado hacía la polaridad, basados en una teoría evolucionista. Se argumenta que una terapia óptimamente integradora debe proceder a través de "secuencias catalíticas " y de "emparejamientos potenciadores" de técnicas terapéuticas específicas (ej- conductuales, cognitivas, interpersonales). Estas secuencias y emparejamientos son guiados por una comprensión general e integradora del cliente, basada en la teoría.
The view is presented that integrative therapies require a theoretical foundation in order to be more than a hodgepodge of eclectic techniques. Integrative therapy is considered as a logical derivative of o mature clinical science that must (1) embody conceptual theories from which prepositional deductions may be derived (2), lead to the construction of a coherent taxonomy for the subject domain (here personality disorders) (3), possess a variety of empirically oriented instruments that con identify and quantify taxonomic constructs, and (4) produce change-oriented intervention techniques consonant with both the given theory and the integrative root metaphor of the personality itself. Personality is described as a multireferential construct. A domain-specified model of assessment and a polarity-oriented model of therapy based in evolutionary theory are advanced. It is argued that optimal integrative therapy must proceed through "catalytic sequences " and "potentiating pairings" of domain-oriented (e.g. behavioral, cognitive, interpersonal) therapeutic techniques. These sequences and pairings are guided by an overall theoretically based integrative understanding of the client.
Psicopatología. Terapia integradora, Trastornos de la personalidad.
Psychopathology. Integrative therapy. Personality disorders.
Una queja histórica frente al diagnóstico, que todavía se pronuncia con frecuencia, ya se base o no dicho diagnóstico en el sistema de clasificación oficial, es su inutilidad de cara a los fines terapéuticos. Muchos terapeutas, sea cual sea su orientación o forma de tratamiento, prestan poca atención al hecho de que el diagnóstico pueda proporcionar información para la filosofía y la técnica que emplean, Poco importa de qué síndrome o trastorno se trate, lo más probable es que un terapeuta de familia seleccione y emplee alguna variante de la terapia familiar, que un terapeuta de orientación cognitivo encuentre que el enfoque cognitivo "funcionará mejor", etcétera, incluyendo también a los terapeutas integradores, que se están convirtiendo en una "escuela" y se están uniendo a esta desgraciada tendencia de afirmar que nuestro enfoque es el más eficaz.
¿Pensamos acaso que existe alguna verdad en la fe integradora, es decir, que hay un tipo de trastornos para los cuales la más profunda lógica de la mentalidad integradora es la elección más adecuada y terapéutica?
Aunque el enfoque que ha venido a ser llamado "terapia integradora" es aplicable a muchas condiciones clínicas (ej., Norcross y Goldfried, 1992) -punto de vista al que me adhiero de todo corazón- en este artículo intentaremos delimitar algunas razones de por qué los trastornos de la personalidad pueden constituir ese segmento de la psicopatología para el cual la terapia integradora es especialmente adecuada. En el mismo sentido en que las técnicas conductuales parecen más eficaces para la modificación de acciones problemáticas, los métodos cognitivos óptimos para reorganizar las distorsiones fenomenológicas y las técnicas intrapsíquicas especialmente aptas para la resolución de los procesos inconscientes,
La cohesión, o falta de cohesión, en la compleja interconexión de estructuras y funciones psíquicas es lo que distingue los trastornos de la personalidad de otros síndromes clínicos; de la misma manera, la orquestación de técnicas de intervención diversas, aunque sintetizadas, es lo que diferencia la psicoterapia integradora de otras formas de psicoterapia.
Estos dos constructos paralelos, que surgen de tradiciones diferentes y han sido concebidos en diferentes campos, reflejan unas perspectivas filosóficas compartidas, una de ellas orientada hacia la comprensión de la psicopatología y la otra hacia la búsqueda de su solución.
No quiere decirse que las psicoterapias integradoras no sean aplicables a patologías de tipo más focal, sino más bien que esta forma de terapia es requerida cuando se trata de trastornos de la personalidad (mientras que la depresión puede ser tratada con éxito mediante terapia cognitiva o farmacológica). La interconexión existente entre los componentes implicados en los trastornos de la personalidad es la que hace que un enfoque múltiple y sintetizado se convierta en una necesidad.
En las siguientes páginas, de forma progresiva, presentaremos algunas ideas al respecto. En primer lugar, las terapias integradoras necesitan fundarse en una teoría coordinada, es decir, deben ser algo más que un esquema de técnicas eclécticas, un batiburrillo de diferentes alternativas ensambladas de novo para cada caso. En segundo lugar, aunque los criterios diagnósticos comprendidos en los síndromes del Diagnostic and Statistical Manual (DSM) suponen un aceptable primer paso, deben hacerse comprensivos y comparables, es decir, deben de ser revisados de forma sistemática para que sean útiles en la planificación del tratamiento. En tercer lugar, se puede formular un sistema explicativo lógico para dar cuenta de cómo se pueden y se deben integrar terapias de diferente tipo cuando nos ocupamos de los trastornos de la personalidad.
Antes de centrarnos en estos temas nos gustaría comentar brevemente algunas cuestiones filosóficas. Nos referimos a un sistema explicativo que permita desarrollar técnicas de tratamiento fundadas en la teoría, es decir, métodos que trasciendan lo meramente empírico (ej., la terapia electroconvulsiva para pacientes depresivos). Estamos convencidos de que los fundamentos teóricos de nuestra ciencia deben ser desarrollados más si queremos construir con éxito un enfoque integrador de la psicoterapia. Creemos que existen cuatro rasgos que caracterizan la madurez de las ciencias clínicas: (1) Implican teorías conceptuales de las cuales se pueden derivar deducciones proposicionales (2), Estas teorías deberían llevar al desarrollo de taxonomías coherentes con las que se caractericen los rasgos centrales de su dominio (en nuestro caso, el de la personalidad y sus trastornos, área sustantiva a la que se aplican técnicas científicas y psicoterapéuticas) (3), Estas ciencias poseen una serie de instrumentos empíricos con los que se pueden identificar y cuantificar los conceptos contenidos en sus teorías (en los trastornos de la personalidad son métodos que traen a la luz la historia evolutiva y que proporcionan evaluaciones inter-seccionales) (4). Además de la teoría, la nosología y las herramientas diagnósticas, las ciencias clínicas maduras poseen técnicas de intervención orientadas hacia el cambio, terapéuticamente óptimas para modificar los elementos patológicos de su campo.
La mayoría de las escuelas de psicoterapia actuales comparten el fracaso a la hora de coordinar estos cuatro componentes de la ciencia aplicada. Lo que las diferencia tiene más que ver con el hecho de que atienden a niveles diferentes de datos procedentes del mundo natural. Sus diferencias son semejantes a las de físicos, químicos y biólogos discutiendo cuál de sus campos supone una representación más verdadera de la naturaleza. Un punto a favor de los eclécticos es su reconocimiento, aunque sea de una manera borrosa, del carácter arbitrario, cuando no ilógico, de dichas pretensiones, así como la necesidad de solventar los cismas provocados no tanto por consideraciones filosóficas o por objetivos pragmáticos sino por accidentes históricos y rivalidades profesionales.
Hay muchos otros temas espinosos con los que deben enfrentarse la psicopatología y la terapia integradoras (ej., las concepciones del mundo discrepantes con respecto a la naturaleza esencial de la experiencia psicológica), No hay ninguna dificultad, a nuestro entender, en animar la discusión activa entre los contendientes -aunque personalmente nos adherimos a una consideración "organísmica" o "sintética" de los fenómenos naturales.
Centrémonos en temas de importancia más sustantiva cara a las preocupaciones de este artículo. No es que deseemos obviar los asuntos filosóficos; a menudo son más fundamentales respecto a los problemas con los que nos enfrentamos que otros de significación psicológica más directa o palpable,
¿Qué es lo que queremos decir exactamente con que la terapia deber ser integrada y tener fundamento en una teoría lógica y coordinada (Arkowitz, 1992)? Desgraciadamente, mucho de lo que se mueve bajo la pancarta "ecléctica" o "integradora" suena a palabrería gazmoña -un deseo de aparecer agradable a todas las partes, y de decir que todo el mundo lleva razón. Estos carteles se han convertido en murmullos triviales, filosofías con las que las personas neutrales ciertamente desearían aliarse. Pero 1a teoría y la psicoterapia integradoras" deben significar más que eso.
En primer lugar, no se trata de eclecticismo. Tal vez podría ser llamado posteclecticismo, si podemos tomar en préstamo una noción utilizada para caracterizar el arte moderno, hace precisamente un siglo. El eclecticismo no es una elección. Todos debemos ser eclécticos, debemos implicarnos en terapéuticas diferenciales (Frances, Clarkin y Perry, 1984) y multimodales (Lazarus, 1981), seleccionando las técnicas que son empíricamente más eficaces para los problemas al caso.
Además, la integración es algo más que la coexistencia de dos o más orientaciones o técnicas previamente discordantes. No podemos simplemente unir los fragmentos de varios esquemas teóricos, cada uno con su consistencia interna y orientados a diferentes dominios de datos. Dicho conglomerado sólo llevaría a síntesis ilusorias, que no se sostendrían por mucho tiempo, Estos esfuerzos, en algunos sentidos meritorios, representan la labor de pacificadores, no de innovadores o integracionistas.
La integración insiste en la primacía de una Gestalt subyacente que da coherencia, proporciona un marco de referencia interactivo y dota de estructura orgánica a unas unidades o elementos discretos. Es un marco ecléctico, desde luego, pero no sólo, Se trata de un sistema sintetizado y sustantivo cuyo significado diferencial deriva de un viejo tópico: el conjunto es mayor que la suma de sus partes.
Los problemas de personalidad que nos traen nuestros pacientes son una combinación inextricablemente conectada de conductas, cogniciones, procesos intrapsíquicos, etcétera. Fluyen a través de una, maraña de bucles en feedback y de concatenaciones que se despliegan en series y que emergen en diferentes momentos como configuraciones dinámicas y cambiantes. Cada componente de estas configuraciones tiene un papel y un significado alterado en virtud del lugar que ocupa dentro de estas constelaciones en continua evolución.
De forma paralela, la psicoterapia integradora debería concebirse como una configuración de estrategias y tácticas de las cuales se selecciona cada técnica de intervención no sólo por su eficacia en la resolución de ciertos rasgos patológicos, sino también por su contribución a la constelación general de procedimientos terapéuticos de los cuales no es más que una parte.
Ya trabajemos con "partes funcionales" que se centran en conductas, o cogniciones, o procesos inconscientes, o defectos biológicos, y así; ya nos dirijamos a sistemas contextuales que se centran en el entorno más amplio, en la familia o en el grupo, o en las condiciones de vida socioeconómicas o políticas, el punto de contacto, el lugar en el que se conectan las partes funcionales con los contextos es la persona. El individuo es el medio de intersección que los une todos.
Pero las personas son algo más que medios de contacto. Son el único sistema orgánicamente integrado en el dominio psicológico, creados desde el nacimiento con la característica inherente de ser entidades naturales, más que estructuras derivadas de la experiencia y construidas mediante atribución cognitiva. Más aún, son las personas las que están en el corazón de la experiencia psicoterapéutica, los seres esenciales que dan sentido y coherencia a síntomas y rasgos -ya se trate de conductas, afectos o mecanismos- así como todos esos seres, esas entidades singulares, que dan vida y expresión a las interacciones familiares y a los procesos sociales.
En nuestra opinión los terapeutas integradores deberían tener en cuenta a la persona desde el principio, pues las partes funcionales y los contextos cobran un sentido diferente dependiendo de la persona de que se trate. Centrarse en una estructura social o en una forma de expresión psíquica, sin comprender su base de referencia o sus aspectos subyacentes, supone, como veremos, recurrir a técnicas terapéuticas potencialmente erróneas, o fruto del azar.
Puede que resulte útil el que informemos de un cambio importante -en el pensamiento médico equiparable a lo que hemos estado diciendo. Es de destacar el hecho de que los expertos actuales en salud ya no se centran en los síntomas -como hacían hace cien años- ni en agentes infecciosos invasivos -como hacían hace una o dos décadas- sino que vuelcan su atención en la estructura y mecanismos del sistema inmunológico.
La serie de círculos concéntricos de la Fig. 1 están diseñados para representar los cambios que se han producido en la medicina durante los últimos cien años; también reflejan giros que deben avanzar más rápidamente en nuestro pensamiento sobre la naturaleza de la psicopatología y de la psicoterapia. En el centro de la figura encontramos, utilizando los términos del DSM, el Eje 1, los llamados síndromes clínicos, por ejemplo, la depresión y la ansiedad. El equivalente al Eje 1 en los trastornos Físicos señala dónde estaba la medicina hace cien años o más. A comienzos y mediados del siglo diecinueve los médicos definían los padecimientos de sus enfermos en términos de la sintomatología manifiesta: sus estornudos, toses, furúnculos y fiebres; etiquetando los "trastornos" con términos como consunción o viruela, Si nos colocamos en el anillo más externo de la Fig. 1, equivalente al Eje IV del DSM, el enfoque médico relacionado, descubierto hace aproximadamente cien años, era que la enfermedad no debía ser considerada exclusivamente en términos de la sintomatología observable, sino en referencia a microbios diminutos que se introducían en el cuerpo y alteraban sus funciones normales. En esa época la medicina comenzó a asignar términos diagnósticos que reflejaban las etiologías más aparentes -como podía ser el origen de las infecciones, por ejemplo, renombrando la demencia paralítica como neurosífilis.
La psicopatología ha progresado muy lentamente al realizar este cambio desde el síntoma hasta la causa. Todavía nos centramos en lo que se puede hacer con la "distimia" o con la "ansiedad", prestando nuestra mayor atención a los síntomas superficiales que comprenden los síndromes del Eje 1. Entre los que se consideran "sofisticados" en estos asuntos, se reconoce generalmente que la distimia o la ansiedad no son más que una respuesta psíquica a estresores-vitales, tempranos o actuales, del estilo de los incluidos en el DSM (4ª edición; DSM-IV): problemas matrimoniales, abuso infantil, etcétera. Invasores psíquicos, si se quiere, equivalentes a los microbios infecciosos de hace cien años.
Pero la medicina ha progresado en las dos últimas décadas más allá de este modelo de "trastorno invasivo" de finales de siglo, avance más llamativo -estos últimos diez años- debido a la tragedia de la epidemia del SIDA. Esta progresión refleja una conciencia creciente sobre el papel clave del sistema inmunitario, la capacidad intrínseca del cuerpo para luchar contra la multitud omnipresente de agentes infecciosos y cancerígenos, potencialmente destructiva, que puebla nuestro entorno físico. Lo que la medicina ha aprendido es que no son los síntomas -los estornudos y toses- ni las infecciones invasivas -los virus y bacterias- la clave de la salud o la enfermedad. Sino que, más bien, el determinante último es la competencia del sistema inmunológico. De la misma manera, en psicopatología no es la ansiedad ni la distimia, ni los estresores de la primera infancia o de la vida presente, la clave del bienestar psíquico. En realidad es el equivalente mental del sistema inmunológico corporal -esa estructura y estilo de los procesos psíquicos que representan nuestra capacidad general para percibir y enfrentarnos con nuestro mundo psicosocial- en otras palabras, el constructo psicológico que describimos como personalidad (véase la Fig. l). Afortunadamente nos hemos puesto al día con la medicina durante la última década, para volver nuestra atención de los Síntomas y estresores hacia las "personas" y las estructuras y estilos psíquicos que suponen sus alteraciones de carácter.
Sin embargo, afirmar de forma simple y trivial que los trastornos de la personalidad comprenden un constructo integrador o que este es el equivalente natural y el escenario para las terapias integradoras no es suficiente. También puede ser pretencioso hablar de una "teoría integradora". Al construir una ciencia de la psicopatología debemos buscar descubrir los principios esenciales sobre los que se pueda organizar una personología sustantiva y la teoría integradora correspondiente.
Antes de continuar, no obstante, nos gustaría hacer algunos comentarios en favor de la utilidad de la teoría. Kurt Lewin (1936) escribió hace unos cincuenta años que 'no hay nada más práctico que una buena teoría", Una teoría, cuando está adecuadamente forjada, proporciona en definitiva mayor simplicidad y claridad que una información fragmentada y no integrada. Conocimientos y técnicas no relacionados, especialmente cuando se basan en similitudes superficiales, son signo de una ciencia primitiva, como han afirmado filósofos de la ciencia contemporáneos (Hempel, 1961; Quine, 1961).
Todas las ciencias naturales poseen principios organizadores que no sólo crean el orden sino que también proporcionan la base para generar hipótesis y estimular nuevos conocimientos. Una buena teoría no sólo resume e incorpora los conocimientos existentes, sino que es heurística, es decir, tiene un "valor sistemático", según la expresión de Hempel, por cuanto origina y desarrolla nuevas observaciones y nuevos métodos. Como hemos podido observar en los últimos cien años, tanto las teorías del aprendizaje como las analíticas han generado nuevas técnicas terapéuticas de considerable poder y utilidad -por ejemplo, los métodos conductuales de desensibilización y de adquisición de habilidades, así como los métodos psicodinámicos de asociación libre y análisis de los sueños.
Desgraciadamente todavía no disponemos de una teoría unificadora para la conducta humana y la psicoterapia, Mientras tanto, no obstante, podemos producir microteorías fructíferas que den cuenta de muchas facetas comprendidas en nuestro objeto, dotándolas también de coherencia. Buscando ese objetivo se ha realizado un esfuerzo para desarrollar una microteoría unificada de los trastornos de la personalidad (Millon, 1969, 1981, 1986a, 1990,1991 b), trastornos que en si mismos son ejemplo de constructos integradores en el campo más amplio de la psicopatología,
La "teorización" de los años cuarenta y cincuenta, desafortunadamente, no cumplió su promesa, dando lugar a escasas propuestas unificadoras. La confianza en que se podían formar esquemas integradores en campos como la personalidad, mediante la convergencia de unas pocas variables psicológicas básicas, dejó de ser una aspiración plausible durante los años sesenta. Un conservadurismo vacilante, con un carácter ateórico o proempirico, cobró dominio. Esto puede ilustrarse en el campo de la personalidad por el crecimiento de eso a lo que se ha llamado movimientos de anticonsistencia y anticoherencia (Millon, 1990),
La mentalidad integradora, afortunadamente, está reemergiendo en forma de propuestas tentativas de naturaleza "ecuménica" que intentan conectar los diferentes métodos y procesos psicológicos. Este cambio esperanzador viene ilustrado por el abandono del concretismo conductista, el renacimiento de la ciencia cognitiva y el crecimiento del eclecticismo terapéutico.
Sin embargo, es necesario ir más allá de los límites conceptuales actuales, para explorar de forma más especifica las hipótesis cuidadosamente razonadas y, al mismo tiempo, "intuitivas", de las que se extraen sus principios, cuando no su esencia, a partir de ciencias "adyacentes" mejor establecidas. Dicho camino no sólo nos puede proporcionar nuevos frutos conceptuales, sino que puede dotar de una base para guiar las exploraciones dentro de nuestra propia disciplina. Gran parte de la personología, no menos que la psicología en su conjunto, permanece a la deriva, aislada de principios firmemente fundados o universales, lo que nos obliga a construir continuamente el mosaico de conceptos y de datos que componen nuestro campo. Muchos, preocupados sólo por una pequeña parte del rompecabezas, o temiendo las acusaciones de reduccionismo, no son capaces de recurrir a la riqueza de posibilidades que se puede encontrar en otras áreas de la búsqueda académica, Con escasas excepciones, no se han desarrollado todavía los conceptos coherentes que conectarán la personología con sus ciencias hermanas.
Parece que estamos preocupados por refinamientos horizontales. Es necesaria una búsqueda de esquemas integrativos y de constructos que den cohesión y que nos permitan obtener observaciones más relevantes y llegar a las leyes que ya se han conseguido en campos más avanzados. El objetivo -quizá grandioso- es reorganizar el rompecabezas para formar un diseño estético en el que se interconecten las diversas formas en que la naturaleza misma se expresa,
¿Y qué mejor terreno existe en la psicología para emprender dicha síntesis que el de la personología? Como hemos afirmado, las personas son el único sistema integrado en el dominio de la psicología, que han evolucionado a través de los milenios como entidades naturales. La intrínseca cohesión de las personas no es un mero argumento retórico, sino una auténtica unidad esencial. Mientras que los rasgos personológicos a menudo pueden ser disonantes y pueden ser fragmentados con fines científicos o pragmáticos, se trata, no obstante, de elementos de una indivisible entidad biopsicosocial.
Adoptar este punto de vista no significa que planteemos la equivalencia de todas las áreas de investigación científica, tampoco que busquemos un único sistema conceptual global que abarque a la biología, la psicología y la sociología (Millon, 1983,1990). Hablar en favor del establecimiento de lazos explícitos entre estos dominios no supone ni una filosofía reduccionista -la creencia en una identidad esencial- ni que dichos lazos se vayan a lograr a través de la lógica formal. Más bien debemos buscar su concordancia esencial, su consistencia empírica, conexión conceptual, convergencia dialéctica y mutua clarificación.
La integración armónica es una aspiración que no se limita a ciencias ostensiblemente diferentes sino que es un objetivo válido dentro de los dominios de cada ciencia. En este sentido son particularmente relevantes los esfuerzos por coordinar las áreas, normalmente separadas, de la ciencia clínica, es decir, sus teorías, el sistema de clasificación derivado, las herramientas diagnósticas que utiliza y las técnicas terapéuticas que pone en funcionamiento. Una ciencia clínica madura debería integrar esquemas explicativos y heurísticos, consistentes con los conocimientos establecidos en su propia ciencia y en otras relacionadas, en lugar de desarrollarlos de forma independiente y abandonarlos como funciones autónomas y escasamente interconectadas. A partir de aquí se pueden deducir y comprender proposiciones razonablemente acertadas sobre los cuadros patológicos, permitiendo así el desarrollo de una clasificación taxonómica formal de los trastornos derivada lógicamente a partir de la teoría. A su vez, esta organización formal permitirá la creación de instrumentos de evaluación coordinados, es decir, herramientas que tengan un fundamento empírico y que tengan la suficiente sensibilidad cuantitativa para investigar y evaluar de manera correcta las proposiciones e hipótesis teóricas. Dado ese esquema de referencia, las categorías comprendidas en la nosología deberían ser fácilmente identificables y mensurables, para de esa manera hacer visibles los objetivos principales de las intervenciones terapéuticas.
Una teoría psicopatológica, cuando se la traduce a términos psicológicos, debería ser capaz de dar respuestas a una serie de cuestiones clave. Por ejemplo. ¿Cómo se relacionan y combinan sus constructos centrales para dar lugar a los trastornos de personalidad específicos? Y, para cumplir los criterios de un esquema integrador o unificador ¿Pueden derivarse todos los trastornos de personalidad del mismo conjunto de constructos, es decir, no es necesario emplear un conjunto de conceptos explicativos para las personalidades límite, otro para las esquizoides, un tercero para las compulsivas, etc.? Si recordamos, uno de los mayores atractivos de la antigua teoría analítica era su capacidad para explicar varios "tipos de carácter" a partir de un único modelo evolutivo de los estadios psicosexuales, ¿Se puede decir lo mismo de otras teorías más abarcativas?
El modelo teórico que se resume brevemente en los siguientes párrafos no es más que un esquema, entre otros, que sirve para conceptualizar los procesos de la personalidad. Se trata, por tanto, de una perspectiva selectiva de la forma en que se deben integrar la personalidad y la psicoterapia. El modelo es particular en varios sentidos. En primer lugar intenta combinar los cuatro elementos que, según se dijo anteriormente, están comprendidos en una ciencia clínica, es decir, los constructos teóricos que emplea, el sistema de clasificación derivado de la teoría, los procedimientos de evaluación que formula y las estrategias terapéuticas que recomienda. Es de destacar también la atención que presta al nivel más molar de los trastornos de la personalidad, más que a los rasgos o síntomas, prefiriendo utilizar estos constructos abarcativos como foco que guía la acción terapéutica desde su inicio. La teoría intenta, de forma más polémica, derivar toda la serie de los trastornos de la personalidad enumerados en el Eje II del DSM, a partir de un conjunto de tres "polaridades" (Millon, 1990, 1991b) que, parafraseando a Freud en la formulación de un modelo paralelo, "gobiernan toda la vida mental" (Freud, 1915).
Estas polaridades, ampliando la concepción original de Freud, recurren a principios evolutivos básicos y a estrategias de supervivencia para proporcionar las hipótesis explicativas sobre los formas normales y clínicas de la personalidad (Millon, 1990,1991 b). Las tres polaridades pueden ser formuladas de la siguiente manera: con respecto a los objetivos de la existencia, existen dos tendencias opuestas en equilibrio, como es la búsqueda de experiencias "placenteras" o que realzan la vida frente a la evitación de incidentes amenazadores o "dolorosos" mediante conductas de autopreservación. La segunda se refiere a las estrategias de replicación, e igualmente implica dos elecciones polares promocionar y extender el propio "yo" frente al cuidado y protección de los "otros". La tercera se relaciona con los modos de supervivencia primarios, y se representa igualmente mediante pares opuestos- asumir un estilo "pasivo", inerte, reactivo y estático frente a una actitud "activa", alerta, emprendedora y móvil. Lo que la teoría afirma es que a partir del conocimiento de los defectos o desequilibrios en estas tres polaridades es posible derivar de forma deductiva los trastornos incluidos en nuestra taxonomía usual de la personalidad (Millon, 1969,1981, 1986a, b, 1990,1991 b). No es lugar este para elaborar el asunto, pero pueden ser útiles unos pocas palabras para explicar las derivaciones de la teoría.
Varios trastornos de la personalidad se derivan de defectos en sus objetivos de supervivencia, es decir, de su competencia para lograr experiencias que realzan la vida o son "placenteras", y en la evitación de circunstancias amenazadoras o "dolorosas", Las personalidades esquizoides son notables en este área por cuanto exhiben una marcada deficiencia en su sensibilidad y habilidad para enfrentarse con acontecimientos tanto placenteros como dolorosos, de ahí su característico afecto achatado y su indiferencia interpersonal. Por el contrario, las personalidades evitativas, aunque comparten la tendencia esquizoide de distanciarse de los otros, hacen eso en respuesta a su previsión de la humillación personal y del rechazo; la teoría los caracteriza exhibiendo una hipersensibilidad a las señales de dolor o amenaza, desplegando simultáneamente una atención mínima a las actividades placenteras o que realzan la vida.
La consecuencia del equilibrio en las estrategias de replicación, es decir, en la polaridad yo-otro, da lugar a una variedad de formas de patología de la personalidad. Entre aquellos en los que predomina una orientación hacia "los otros", hay individuos que adoptan modos pasivos; aquí vemos los rasgos encontrados en la personalidad dependiente. No menos centrados en los otros están aquellos cuyo método consiste en solicitar de forma activa la atención y la aprobación; esta combinación de estrategias polares da lugar a la variante clínica denominada personalidad histriónica. Las dos variantes predominantes de auto-centramiento son las personalidades narcisista y antisocial, habiendo adquirido la primera el modo pasivo la segunda el activo. Un grupo diferente de personalidades manifiestan ambivalencia entre estar centradas en el yo o en el otro. Algunas resuelven esta ambivalencia empleando un modo pasivo; se las categoriza como personalidades obsesivo-compulsivas en el DSM, reprimen su ambivalencia restringiendo sus impulsos hacia el auto-centramiento y comportándose de una manera extrema de centramiento en el otro, Las variantes activas que se enfrentan con la ambivalencia no son capaces de resolver su conflicto entre el yo y el otro; vacilan entre la actitud negativista y el declararse culpables, exhibiendo un patrón de conducta mixto al que se denomina personalidad pasivo-agresiva.
Un aspecto del modelo teórico, especialmente relevante para nuestro tema y que merece comentario, es el de la generatividad. Una buena teoría permite la derivación de numerosas hipótesis. El modelo teórico antes resumido tiene implicaciones terapéuticas por cuanto las diferentes combinaciones polares apuntan a aspectos centrales de lo que se concibe como problemas de supervivencia esenciales en cada trastorno de la personalidad (ej., aumentar el placer o disminuir el dolor amenazante; optimizar la supervivencia recurriendo a fuentes del yo o de los otros; adoptar una actitud más activa o más pasiva para maximizar la propia supervivencia; resolver ambivalencias entre los focos de supervivencia; etcétera).
La Tabla 1 proporciona una sinopsis de lo que deben considerarse los objetivos teóricamente derivados de la terapia integrada, para los trastornos de la personalidad, de acuerdo con el modelo de la polaridad. La respuesta terapéutica a los problemas en la polaridad dolor-placer, por ejemplo, debería tener como objetivo esencial el aumento del placer en las personalidades esquizoides y evitativas (+ placer). Dada la probabilidad de déficit intrínsecos en éste área, puede que sea necesario el uso de fármacos para activar el estado de ánimo o temperamento "aplanado" de los esquizoides. El aumentar el placer en los evitativos, sin embargo, es probable que dependa más de técnicas cognitivas dirigidas a alterar su autoimagen "alienada", y métodos conductuales dirigidos a contrarrestar sus inclinaciones interpersonales "aversivas". Igualmente importante para los evitativos es reducir su hipersensibilidad, especialmente al rechazo social (- dolor). Esto se puede lograr combinando el uso de medicación, por su característico temperamento "angustiado", con métodos cognitivos dirigidos a la desensibilización. En la polaridad pasivo-activo, el aumento en la capacidad para adoptar un papel menos reactivo y más proactivo al enfrentarse con los asuntos vitales (- pasivo; + activo) podría ser un objetivo principal en el tratamiento de esquizoides, narcisistas, autosaboteadores y compulsivos. Atendiendo a la polaridad otro-yo, los balances encontrados entre narcisistas y antisociales, por ejemplo, sugieren que un objetivo principal en su tratamiento seria una reducción en su autocentramiento y el correspondiente aumento en su sensibilidad a las necesidades de los otros (+ otro; - yo).
Hacer de las polaridades deficientes o desequilibradas el objetivo principal de la terapia es un punto de interés nuevo, derivado de la teoría, y una meta todavía no puesta a prueba. Las áreas clínicas, en cambio, en las que se expresan los problemas llevan a una gran variedad de técnicas terapéuticas cuya eficacia, desde luego, debe seguir siendo estimada mediante la experiencia y la investigación sistemática futura.
Mediante el DSM (3.ª Edición; DSM-III), con la introducción de los "criterios diagnósticos", se ha realizado un gran esfuerzo por especificar y elaborar los dominios clínicos de la psicopatología. Cada trastorno se compone de varios atributos principales que, en efecto, sirven para definirlo. Este paso fue de una gran utilidad potencial en la planificación terapéutica. Con la enunciación de los criterios diagnósticos el terapeuta tiene ante sí las características especificas que reclaman la acción curativa. Los elementos del diagnóstico ya no están descritos de manera "confusa" y discursiva, sino que están articulados de forma clara en una serie de atributos clínicos que pueden servir de objetivos explícitos para el cambio terapéutico.
La enunciación de los criterios diagnósticos también es positiva para el profesional por cuanto ilumina los componentes específicos de inclusión y exclusión, facilitando la decisión diagnóstica. Es esta precisión para articular reglas de definición específicas y uniformes, denominada en un principio de forma significativa como criterios 'operacionales", la que hace que el DSM-III sea tan útil y potencialmente fructífero también como herramienta terapéutica (Millon, 1991 a). Los criterios no sólo trazan los elementos que permitirán una asignación relativamente homogénea a los grupos, sino que su aplicación como sistema de valoración estándar, a nivel nacional (y es de esperar que también internacional), asegurará al menos un mínimo de fiabilidad y comparabilidad de los estudios terapéuticos emprendidos en diferentes medios. Para ilustrar lo anterior, el patrón de personalidad "límite" ya no será caracterizado de una manera en el Massachusetts General Hospital, de otra en la Menninger Clinic, de una tercera en el Michael Reese Hospital y de una cuarta en el Langley Parter Institute. Aunque el avance dolorosamente lento de los conocimientos terapéuticos verificables no puede ser atribuido exclusivamente a la escasez de investigaciones replicables, el uso conjunto de criterios DSM uniformes ayudaría a hacer frente a la marea de datos insustanciales, faltos de fiabilidad o, en el mejor de los casos, escasamente generalizables, que han caracterizado a las publicaciones sobre psicoterapia.
Mientras que es razonable suponer que el uso de criterios diagnósticos redundará en un aumento de la fiabilidad, no es seguro que ocurra lo mismo con la validez, pues estos criterios ahora no ofrecen más que una promesa, Se han obtenido algunos datos sobre la fiabilidad interjueces con estudios sobre el DSM-IV y con ensayos de campo que son alentadores, especialmente cuando se comparan con estudios anteriores que utilizaban clasificaciones antiguas. Sin embargo, y a pesar de los muchos esfuerzos de los diferentes Grupos de Trabajo sobre el DSM-IV, la mayoría de los criterios carecen de un apoyo empírico adecuado. Es más, algunos son inadecuadamente explícitos, mientras que otros son excesivamente concretos en sus referentes operacionales. Muchos son redundantes dentro de su clase y a través de otras clases diagnósticas. Otros son insuficientemente abarcativos en cuanto a su amplitud sindrómica o muestran una escasez de paralelismo y simetría entre las categorías correspondientes.
Por tanto, en el mejor de los casos, los criterios diagnósticos del DSM representan un paso conceptual significativo hacia la meta futura, cuando las características clínicas de adecuada especificidad y amplitud proporcionen índices, válidos y fiables, con que identificar los principales prototipos sindrómicos (Millon, 1983b), Aunque se trata de algo que está fuera del alcance de este artículo, diremos que los síndromes categoriales del DSM son entidades conceptuales y no entidades tangibles (Millon, 199] a). Dado que estos síndromes son, en su mayoría, sólo constructos teóricos, será más que suficiente, con fines clínicos y de investigación, emplear lo que se ha, diseñado: un mosaico de criterios descriptivos normativizado, fiable e internamente coherente. En la medida en que el DSM ha proporcionado este fundamento de prototipos clínicos, es justo considerar que se ha realizado un avance digno de alabanza.
A pesar de sus limitaciones inherentes en las categorías sindrómicas y prototípicas, varios defectos en los criterios diagnósticos del DSM pueden y deben ser reparados. Estas dificultades surgen en parte de la no comparabilidad entre los criterios diagnósticos: por ejemplo, algunas categorías requieren que todas las características definitorias se hallen presentes (ej. la personalidad dependiente), mientras que otras permiten elegir entre los criterios (ej., la personalidad limite). El eje II es inconsistente en la medida en que se supone que los miembros de cada categoría son homogéneos. Esta heterogeneidad de los criterios diagnósticos afectará directamente a la eficacia y utilidad de cada rasgo definitorio al igual que, posiblemente, comprometerá la validez de los covariantes (covariates) que evidentemente comprende cada síndrome.
Los requisitos heterogéneos son especialmente problemáticos en los síndromes estructurados a la manera clásica, es decir, en aquellos que requieren criterios diagnósticos necesarios por sí solos o suficientes mediante combinación. Los prototipos, en cambio, han sido compuestos premeditadamente de manera heterogénea, es decir, aceptan como legitima la diversidad sindrómica y el solapamiento. No obstante, es necesario todavía reducir la "difusión" de los límites para eliminar un número excesivo de casos inclasificables o límite. Un paso hacia la discriminación diagnóstica y, por tanto, para lograr los objetivos terapéuticos, consiste en enunciar un criterio distintivo para cada atributo clínico relevante en el diagnóstico, atributos que se agrupan en cada prototipo. Por ejemplo, si se considera que el atributo de "conducta interpersonal" tiene valor clínico para evaluar la personalidad, entonces hay que especificar criterios diagnósticos específicos que representen la manera característica y distinta en que cada personalidad "dirige su vida interpersonal.
El modelo de prototipos propuesto, mediante la creación de un esquema taxonómico que incluya todos los atributos clínicos relevantes (ej., conducta, afecto, cognición), y que especifique un rasgo definitorio en cada atributo para las catorce personalidades del DSM IV, sería, por una parte, totalmente comprensivo de su campo clínico y, por otra, poseería unos criterios paralelos y directamente comparables de las intervenciones terapéuticas para todas las categorías del Eje II. Un formato de esta naturaleza no sólo dota a la taxonomía del DSM de lógica y simetría, sino que capacita a los investigadores para ser sistemáticos a la hora de determinar la eficacia diagnóstica relativa de supuestos covariantes prototípicos. Más aún, los clínicos serían capaces de valorar tanto los síndromes típicos como los inusuales, así como de establecer la coherencia, cuando no la "validez", de las entidades diagnósticas clásicas así como de las recientemente desarrolladas. Más importante incluso, estos criterios pueden ser valorados en términos de su utilidad para definir objetivos terapéuticos y para realizar cambios terapéuticos.
Aunque el acercamiento de Lazarus (1981) a las tareas diagnósticas parte de una perspectiva apreciablemente diferente, nuestros métodos y atributos y los suyos se solapan en muchos puntos, al igual sus supuestos señalan intereses similares en las intervenciones terapéuticas. En nuestro trabajo (Millon, 1986b; Millon, 1990), hemos reemplazado los criterios diagnósticos del DSM, en alguna medida no comparables y no comprensivos, con un conjunto completo de áreas clínicas. Los criterios ya no aparecen especificados en diferentes niveles de generalidad dentro de cada trastorno de la personalidad y a través de los trastornos. En lugar de ser un batiburrillo, cada uno está compuesto a un nivel de generalidad equivalente a través de las áreas en las que se expresan los trastornos de la personalidad, permitiendo la contrastación sistemática de los trastornos y asegurando un enfoque de contenido válido.
Se utilizaron varios criterios para seleccionar y desarrollar las áreas clínicas que comprendían estas nuevas herramientas evaluativas: (a) que fueran variadas en las características implicadas, es decir, que no se limitaran sólo a conductas o cogniciones, sino que abarcaran el amplio espectro de las características clínicas relevantes; (b) que fueran paralelas, o se correspondieran, con muchas de las modalidades terapéuticas habituales en nuestra profesión (ej., técnicas analíticas orientadas al yo; métodos para alterar cogniciones disfuncionales, procedimientos para modificar la conducta interpersonal); y (c) que no sólo se deben coordinar con el esquema oficial de trastornos de la personalidad, sino que también cada trastorno se debe caracterizar mediante un atributo distintivo en cada área clínica. Como dijimos antes, los criterios que formulamos aquí suponen una alternativa entre otras que puede ser utilizada para ilustrar el enfoque integrativo (Goldfried, 1982).
Muchos signos, síntomas y características de los pacientes pueden ser categorizados y dimensionalizados de manera útil con el objeto de realizar análisis clínicos. Como se muestra en la Tabla 2, una base para organizar las características diagnósticas seria distinguirlas de acuerdo con el nivel de datos que representen (ej., biofísico, intrapsíquico, fenomenológico y conductual). Esta diferenciación refleja los cuatro enfoques históricos que han caracterizado el estudio de la psicopatología, estos es, el biológico, el psicoanalítico, el cognitivo y el conductual (Millon, 1983a). Otro esquema, evidentemente útil, para evaluar las características de la personalidad es agruparlas según que los datos obtenidos procedan directamente del paciente o sean observados o inferidos por el clínico.
Se seleccionaron ocho áreas clínicas para diferenciar los trastornos de la personalidad del DSM. Se han dividido en atributos funcionales y estructurales, los primeros se definen como "modos expresivos de acción regulatoria", y los segundos como "disposiciones profundamente imbricadas de naturaleza cuasipermanente" (Millon, 1986b, 1988). Entre los procesos funcionales están los actos expresivos, los estilos cognitivos, la conducta interpersonal y los mecanismos reguladores. Los componentes estructurales incluyen las representaciones objetales, la autoimagen, la organización morfológica y el temperamento/estado de ánimo. Para contrarrestar las consecuencias patológicas de estos atributos empleamos nuestras técnicas terapéuticas, ya sean conductuales, cognitivas, interpersonales, intrapsíquicas o de cualquier otro tipo, Aunque los defectos esenciales consisten en deficiencias o desequilibrios en una u otra de las tres polaridades evolutivas, descritas con anterioridad, es a través de estas áreas de expresión funcionales y estructurales como se revelan los trastornos de la personalidad y es a ellas a las que aplicamos nuestras psicoterapias orientadas al cambio.
Para ilustrar esto, las tablas 3 y 4 reflejan dos de estas áreas de atributos, una de ellas funcional, la de la "conducta interpersonal", y la otra estructural, la de la "autoimagen". Los atributos de cada tabla se hallan alineados con el prototipo de personalidad que caracterizan. Por tanto, si leemos horizontalmente la Tabla 3, encontramos un único "término definitorio" registrado para cada atributo (ej., "reservado" se emplea para caracterizar la "conducta interpersonal" esquizoide); también se recoge un pequeño texto descriptivo que elabora una serie de signos y síntomas típicos de cada trastorno de la personalidad.
Los clínicos no tienen por qué limitarse a un sólo atributo (ej., perturbado, hostil, lábil) o a un área (ej., temperamento/estado de ánimo) para caracterizar a un paciente concreto, sino que puede recoger una medida del grado de severidad para representar la importancia o amplitud del atributo de ese área. Incluso se anima a los clínicos a que, cuando sea apropiado, registren y cuantifiquen más de un atributo por área clínica (ej., caso de ser apropiado anótese estado de ánimo "perturbado" y "lábil"). Pronto estará disponible un procedimiento para efectuar dichas discriminaciones de manera sistemática, mediante el Millon Personality Diagnostic Checklist (Lista para el Diagnóstico de la Personalidad, de Millón (*» un instrumento que está siendo refinado en conexión con el próximo Millon Clinical Multiaxial Inventory (MCMIAL Cuestionarlo Clínico Multiaxial, de Millon).
El objetivo de este procedimiento es sustentar el punto de vista de que los modelos de clasificación categorial (distinción cualitativa) y dimensional (distinción cuantitativa) no tienen porqué ser colocados en oposición, ni ser considerados como mutuamente excluyentes (Millon, 1991 a). Las evaluaciones pueden ser formuladas para reconocer primero distinciones cualitativas (categoriales) sobre qué atributo caracteriza mejor a un paciente, permitiendo anotar varios atributos, y después diferenciar estos atributos de forma cuantitativa (dimensionalmente) para representar sus grados relativos de importancia o amplitud. Por ejemplo, en el área de la "conducta interpersonal", se puede valorar que al paciente A le corresponde una puntuación cuantitativa de 10 en el atributo de "aversivo", 6 en el "ambivalente" y 4 en el "sigiloso", mientras que al paciente B se le puede asignar una puntuación de 9 en el atributo de "ambivalente", 7 en el "aversivo" y 2 en el "paradójico". Ambos pacientes son caracterizados por los atributos de "aversivo" y "ambivalente", pero en diferentes medidas; no sólo son distinguibles cuantitativamente (dimensionalmente) en dos de las mismas áreas cualitativas, sino que uno exhibe un atributo de conducta interpersonal "sigiloso", y el otro "paradójico".
Las puntuaciones acumulativas, en múltiples áreas clínicas, que se obtienen mediante esos procedimientos de evaluación dan lugar a configuraciones de personalidad compuestas de una mezcla de asignaciones diagnósticas. Estos perfiles diagnósticos son muy informativos y pueden resultar especialmente útiles, por ejemplo, para identificar qué área podría servir como foco inicial de la terapia, por ejemplo, decidiéndose a atender el atributo o conducta interpersonal que se puede beneficiar de "técnicas de grupo o familiares", o determinando el rasgo o estado de ánimo que puede ser especialmente sensible al "tratamiento psicofarmacológico", o definiendo el carácter y el nivel de la organización morfológica que puede llevar a la "terapia de orientación psicodinámica", etcétera.
Como se describió en los párrafos anteriores, los pacientes "reales" no encajan dentro de nuestras categorías de una manera simple y predecible. Verdaderamente, la principal consecuencia terapéutica de nuestra discusión anterior es la de que las áreas y atributos clínicos pueden servir como puntos de atención útiles para las formas de terapia correspondientes. Sería ideal, desde luego, que los pacientes fueran prototipos "puros", y que todas las áreas de atributos fueran prototípicas y estuvieran siempre presentes. Si eso fuera así podríamos extraer cada diagnóstico y, automáticamente, conocer su área de atributos correspondiente y el tipo de terapia más adecuada. Por desgracia los pacientes "reales" pocas veces son puros prototipos de libro. A menudo la mayoría son mezclas complejas que exhiben, por ejemplo, los atributos conductuales del prototipo esquizoide, la conducta interpersonal y el estilo cognitivo del prototipo evitativo, la autoimagen del esquizotípico, etcétera, Además, no es probable que estos atributos tengan la misma relevancia clínica en un caso particular. Por eso, los aspectos interpersonales pueden estar especialmente alterados, mientras que los procesos cognitivos, aunque problemáticos, pueden tener menor importancia. La elección de áreas y atributos para la intervención terapéutica no es, por tanto, un asunto de simple diagnóstico, sino que, requiere una evaluación comprensiva, que valore no solamente la configuración general de atributos sino que diferencie sus grados de importancia.
Se puede entender lo que queremos decir si se piensa en los atributos de la personalidad como equivalentes a las secciones de una orquesta y los atributos clínicos de un paciente como agrupaciones de instrumentos discordantes. Podemos ampliar esta analogía tomando a los psicoterapeutas como los directores cuya tarea consiste en dotar de equilibrio armónico a todos estos instrumentos, amortiguando algunos por aquí, acentuando otros por allí, con el objetivo último de cumplir según sus conocimientos con la ejecución más armónica de "la composición". La tarea no consiste en alterar un instrumento sino todos, en concierto. Por tanto, lo que se busca en música es una partitura equilibrada, compuesta de contrapuntos armónicos, estructuras rítmicas y combinaciones melódicas. De la misma forma lo que se necesita en la psicoterapia es un programa equilibrado, una estrategia coordinada de técnicas contrapuestas diseñada para optimizar la secuencia y combinación de los efectos terapéuticos.
Seamos más concretos. ¿Qué es lo que hace en definitiva que la terapia sea integrada y no ecléctica? En la segunda hay una separación de las técnicas, se da simplemente una acertada selección de aquella que trabaja mejor. En la terapia integradora de los trastornos de la personalidad, que se caracterizan por atributos clínicos múltiples en numerosas áreas, debemos construir compuestos y secuencias con diferentes técnicas terapéuticas, coordinados psicológicamente. Como hemos formulado en otros escritos (Millon, 1990), se emplean términos como "secuencias catalíticas" y "emparejamientos potenciadores" para representar la naturaleza y propósito de estos planes de tratamiento coordinados. Se componen, en esencia, de planes terapéuticos y de series temporales que producen unos cambios que de otra forma no se producirían con el empleo de una única técnica.
En una "secuencia catalítica", por ejemplo, se puede intentar primero cambiar el tartamudeo de un paciente mediante procedimientos de modificación directa, lo que, si se logra, puede facilitar el uso de métodos cognitivos para cambiar la autoimagen en la confianza de que eso, a su vez, aumentará la utilidad de las técnicas interpersonales para mejorar sus relaciones sociales. En los "emparejamientos potenciadores" se puede combinar de manera simultánea, como es corriente en estos días, métodos conductuales y cognitivos para superar unas interacciones familiares problemáticas que podrían ser refractarias a cualquiera de las técnicas por separado.
Cada área clínica lleva a una serie de técnicas terapéuticas cuya eficacia puede ser estimada a través de la experiencia y de la investigación sistemática. Nuestro repertorio es rico en la actualidad, Así, al tratar disfunciones en el área de la "conducta interpersonal", podemos emplear cualquier método de terapia de familia o de grupo, así como una serie de técnicas interpersonales que han evolucionado recientemente y han sido formuladas de manera explícita. Los métodos del análisis clásico, o sus escuelas contemporáneas, pueden ser especialmente adecuados para el área de las "representaciones objetales", asi como los métodos de reestructuración cognitiva serán la elección para modificar dificultades en el "estilo cognitivo" y en la "autoimagen".
Dependiendo del estilo de la personalidad, del área a modificar, y de la estrategia general de tratamiento de secuencias catalíticas y de emparejamientos potenciadores, los objetivos de la terapia deberían orientarse a la mejoría de polaridades deficientes mediante el uso de las técnicas combinatorias que sean más adecuadas para modificar su expresión en atributos clínicos problemáticos.
La complejidad de dicha formulación suena formidable, y realmente lo es. No obstante es la formulación más consistente con la metáfora central al constructo de la personalidad y con la integración. En nuestro tratamiento de los trastornos de la personalidad, y en las patologías del Eje I implícitas en ellos, debemos recordar que los trastornos de la personalidad son en si mismos patogénicos. Sus secuencias encadenadas y continuas de cogniciones repetitivas, conductas interpersonales y mecanismos inconscientes reclaman el uso de métodos con focos de atención simultáneos o alternantes. El sinergismo y el realce que producen dichos procesos catalíticos y potenciadores es lo que muestra, a nuestro entender, a las genuinas estrategias integradoras, estrategias que pueden se fundamentadas en una teoría sistemática y en la clasificación de áreas clínicas a que dicha teoría da lugar.
