SECCION MONOGRAFICA
RESUMEN 2. CONSTRUCCION DE LA PERSONALIDAD NORMAL Y PATOLOGICA: DE LOS "ESTILOS" A LOS "PATRONES"
3. LA TIPOLOGÍA DEL MODELO BIDIMENSIONAL 4 x 2
4. LAS "POLARIDADES" Y SU REFLEJO EN EL MODELO 5 x 2
5. PATRONES BASICOS Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
6. CRITERIOS DE EVALUACION: ATRIBUTOS ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES
9. ANALISIS Y DISCUSION DE UN PROTOTIPO EN CONTROVERSIA EL TRASTORNO DE PERSONALIDAD PASIVO/AGRESIVO
En este trabajo se ofrece al lector una panorámica de la evolución de las contribuciones teóricas y clínicas que Theodore Millon ha efectuado para la comprensión del origen y construcción de la personalidad normal, sus derivaciones disfuncionales, y la personalidad patológica propiamente dicha, describiéndose los ejes dimensionales que organizan el modelo (patrón básico de reforzamiento instrumental x fuente primaria de satisfacción y refuerzo) y las características de cada uno de los trece trastornos que se derivan del cruce de ambos. Cinco instrumentos principales para la evaluación psicológica han sido construidos en base a esta teoría: MCMI, MAPI, MACI, MBHI y MIPS. Posteriormente se revisan con más profundidad dos trastornos de personalidad de especial interés: la Personalidad Antisocial, prototipo del trastorno de personalidad en el que coexiste un alto nivel de formalización estructural con sus indiscutibles características patológicas,, y la Personalidad Pasivo-Agresiva, buen ejemplo del trastorno de personalidad cuya naturaleza teórica y clínica no ha sido consistentemente establecida y permanece como objeto de discusión.
In this work is offered to reader a panoramic view of the evolution of the theoretical and clinical contributions that Theodore Millon has effected for the comprehension of the origin and construction of normal personality, its dysfunction derivatives, and the properly named pathological personality, The dimensional axis that organize the model (basic patterns of instrumental reinforcement x primary source of satisfaction and reinforce) and the characteristics of each one of the thirteen disorders that are derived from the crossing from both are described. Five major psychological assessment instruments have been built in base to this theory: MCMI, MAPI, MACI, MBHI and MIPS. After they are revised with more in depth two personality disorders of special interest. The Antisocial Personality, prototype of the personality disorder in the one which coexists a high level of structural formalization with its unquestionable pathological characteristics. And the Passive-Aggressive Personality, good example of the personality disorder whose theoretical and clinic nature has not been consistently established and remains as an object of discussion,
Trastornos de la Personalidad. Personalidad Antisocial. Personalidad Pasivo-Agresiva. MCMI, MAPI. MACI. MBHI. MIPS. Evaluación de la Personalidad. Personología.
Personality Disorders. Antisocial Personality Disorder Passive-Aggressive Personality Disorder MCMI. MAPI, MACI, MBHI, MIPS. PersonalityAssessment. Personology
La prolífica obra de Theodore Millon tuvo su primer exponente de relieve en "psicopatología Moderna" (1969), un excelente y singular manual de Psicopatología, profundamente adelantado a su época, que incluyó la primera formalización moderna de la teoría de los patrones de personalidad, defendiendo la idea de un continuo normal-anormal. En él se proponía una aproximación funcional interpersonal que daba cuenta de los nexos conceptuales entre las características clínicas observadas en los individuos que podían ser identificados como prototípicos de un determinado patrón y los factores etiológicos (biológicos y psicológicos) y etapas evolutivas que podían hipotetizarse para cada uno de esos prototipos; también se introducía la importancia de las estrategias de afrontamiento que se traducían en estilos de comportamiento interpersonal, la consideración de los dinamismos intrapsíquicos (mecanismos de defensa y procesos inconscientes) que podían inferirse a partir del examen retrospectivo y prospectivo de la trayectoria biográfica personal, y finalmente la posibilidad de observar o modelizar las estrategias intra e interpersonales que consciente o inconscientemente tendían a autoperpetuar el patrón de personalidad, consolidándolo. De esta manera, cuando en 1969 Millon desarrolla su primera formulación del modelo se trata ya de algo mucho más complejo que una mera tipología; se han sentado las bases de un modelo que permitirá tender puentes entre las (i)rregularidades de las observaciones clínicas y la consistencia que debe exigirse a un modelo teórico comprensivo y potencialmente explicativo, lo que hará posible que nuevas observaciones enriquezcan la teoría y que ésta permita rastrear nuevas evidencias; todo ello se plasmará en un conjunto ordenado y articulado de proposiciones (Millon, 1981, 1992a, 1986a, 1986b; Millon y Millon, 1974; Millon y Everly, 1994); otra repercusión importante de este modelo es que permitirá construir instrumentos de evaluación coherentes con la teoría y con los que poner a prueba empíricamente el modelo (Millon, 1982,1987); e incluso dos décadas más tarde, al tiempo de culminar el modelo teórico contribuirá a la proposición de estrategias de tratamiento de los trastornos de la personalidad (Millón, 1990; Millon, Everly y Davis, 1993), explorando el nexo psicopatología/psicoterapia.
Un examen superficial de sus teorías y propuestas podría hacer creer al lector que Millon es un autor ecléctico, que bebe de diferentes fuentes para producir un resultado compatible con diferentes enfoques teóricos y aceptable para clínicos pertenecientes a tradiciones muy diversas. Millon ciertamente es integrador, sincrético -como subraya Valdés (1994)- pero la constante búsqueda de coherencia teórica para sus propuestas le aleja del eclecticismo, a la par que le permite no renunciar a todo lo que encuentra de valioso en las tradiciones teóricas anteriores. En su obra de 1969 encontramos frecuentes alusiones a otros modelos surgidos con anterioridad. A título de ejemplo recordemos los tipos de carácter derivados de la evolución psicosexual freudiana (Millon cita particularmente a Freud, 1959; Abraham, 1927; Brown, 1940 (oral-dependiente, oral-sádico, anal-retentivo, anal-expulsivo y fálico); los tipos neuróticos de K. Horney, 1945: (retraído, sumiso y agresivo); las tendencias de personalidad descritas por E. Fromm, 1947: (receptiva, comercial, explotadora, acumuladora); los prototipos de T. Leary- 1957: (Personalidades desconfiada, dependiente, excesivamente convencional, narcisista, sádica, masoquista, hipernormal y autocrática); las neurosis de carácter de B. Wolman, 1965: (hipervectorial, hiperinstrumental y paramutual); los tipos interpersonales de McNair y Lorr, 1965: (B: hostil, desconfiado; C: Afiliativo, sociable; D: retraído, desconfiado; E: insulso, inhibido; F: pasivo, G: Amistoso).
Que las propuestas de Millon sean superadoras e integradoras de contribuciones precedentes, o sólo un intento más de organizar el conocimiento sobre la personalidad normal y patológica no lo podremos valorar cabalmente hasta al menos dentro de una década, momento en el que ya podrá apreciarse el impacto que las contribuciones genuinas de este modelo han causado realmente en la Psicología de la Personalidad, la psicopatología, la Evaluación Clínica y los Tratamientos. Entre tanto convendrá evitar proposiciones apresuradas que quieren capitalizar las florecientes aportaciones de este modelo al servicio de "paradigmas" particulares: el enfoque cognitivista, el interpersonal, la Psicobiología de la adaptación u otros, También es un error soslayar el importante basamento que sus planteamientos originales tienen en las formulaciones teóricas de orientación psicoanalítica y en el relevante papel que Millon nunca ha negado a los dinamismos inconscientes que se infieren como articuladores explicativos en los principales prototipos que propone.
En la primera formulación del modelo, que denominaremos didácticamente de "4 x 2" (en alusión a las categorías que integran las dimensiones), aparecía la idea de que en un paciente, además de que se determine si a nivel estructural y fenoménicamente presenta características neuróticas o psicóticas, podría estudiarse si hay o no características disfuncionales de personalidad. De esta forma empezamos a considerar la personalidad como una "dimensión" evaluable en el ámbito de la psicopatología, más allá de los sistemas tradicionales de categorías diagnósticas más o menos cerradas.
Para proponer una tipología, ha de fundamentarse hipótesis sobre el origen de la personalidad (Millon, 1981). Esbozada ya una primera versión en 1969, es en 1981 cuando aparece desarrollada en profundidad una teoría del desarrollo/construcción de la personalidad en la que se acepta una interacción compleja entre bases biológicas, procesos evolutivos y peculiaridad de los aprendizajes. De forma complementada, y como resultante de la determinación que ejercen las diversas fuentes de influencia, Millon sostiene que se habría ido definiendo un "estilo de personalidad" y construyendo un "patrón de personalidad" en base a la calidad de las experiencias interpersonales que el sujeto tiene a lo largo de su vida (principalmente en las primeras etapas).
Las influencias biológicas que se consideran incluyen la herencia y como consecuencia las disposiciones temperamentales ya observadas tempranamente en la infancia; La modulación de estas disposiciones por los procesos de aprendizaje adaptativo y refuerzo recíproco nos conducen al concepto de individualidad biofísica de la persona. Esta primacía de la individualidad se conservará en la teoría de Millon como uno de sus elementos esenciales, porque si bien se definirán prototipos "ideales" de la personalidad, cada individuo singular es visto como único y sólo podrá ser descrito analógicamente en términos de un perfil (en qué medida los diferentes prototipos ("patrones") le representan); los perfiles del MCMI, MAPI, MACI, MBHI o MIPS (véase después) aportarán hipótesis descriptivas para los individuos en términos de códigos de 2 y 3 puntos 1, y rara vez encontraremos sujetos que se ajusten casi perfectamente a un único prototipo.
Las etapas evolutivas están caracterizadas por representar situaciones cualitativamente diferentes en el continuo del desarrollo. A partir de la interdeterminación entre plasticidad madurativa y aportación estimular que caracteriza a la etapa más precoz del desarrollo, la formulación evolutiva de Millon discurre entre las aportaciones recogidas de las teorías piagetianas, neuropsicológicas y del apego, primero una etapa de fijación sensorial (entre el nacimiento y los 18 meses), calificada por las capacidades sensoriales y las conductas de apego; posteriormente una etapa de autonomía sensorio-motora (entre los 23 meses y los 6 años), caracterizada por las capacidades sensorio-motoras y las conductas autónomas de exploración; más adelante una etapa de iniciativa intra-cortical (desde los 4 años a la adolescencia), en la que aparecerán las conductas de iniciativa, las habilidades mentales abstractas. Todas ellas sesgadas (positiva o negativamente) por una dimensión integrada por los vectores de enriquecimiento vs, empobrecimiento estimular en el plano interpersonal, que dará lugar a experiencias características del aprendizaje determinadas por hiperestimulación o infraestimulación en una o varias de dichas etapas, balanceadas con la plasticidad madurativa de que disponga el sujeto. Una aportación de estímulos interpersonales más pobre podría ser compensada por una mayor plasticidad madurativa, mientras que una mayor rigidez en la maduración podría verse compensada si la aportación estimular interpersonal es más rica. En cualquier caso este balance no deja de lado la importancia que tiene recibir una rica y variada aportación estimular interpersonal en las etapas más precoces. .
El aprendizaje es considerado en cuanto persistencia y continuidad de los aprendizajes tempranos en sus muy variadas modalidades (resistencia a la extinción, aprendizaje pre-simbólico, aprendizaje aleatorio, aprendizaje generalizado, refuerzo social, experiencias repetitivas, refuerzo recíproco, estereotipos sociales, autoperpetuación, constricción protectora, distorsión perceptiva y cognitiva y generalización de la conducta) y teniendo en cuenta las áreas y fuentes patógenos del aprendizaje, bien por la manera en que se ejerce el control de la conducta, estilos de comunicación proclives a la formación patológica, el mismo contenido de los aprendizajes que puede ser inadecuado, pero también las determinaciones patológicas de la estructura familiar o las experiencias traumáticas -principalmente las relaciones, más que sucesos traumáticos aislados- que se atraviesan en el desarrollo. Un modelo de la interdeterminación de estos procesos ha sido articulado por Millon y Everly (1994) como se resume en la figura 1.
En la formulación de Millon coexistirían dos ejes de aprendizaje, que se solapan evolutivamente:
a) el aprendizaje interpersonal y de las actitudes sobre sí mismo, categorizado en tres subprocesos evolutivos; 1) el aprendizaje de la confianza en otros (confianza básica); 2) el aprendizaje de la auto-competencia; y 3) el aprendizaje de la identidad personal, culminación del proceso de integración del concepto de sí mismo, imagen y esquema corporal, eje que se combina con:
b) el aprendizaje de las estrategias de afrontamiento intra e interpersonal, que da lugar al predominio de un estilo básico de personalidad en cada individuo, aunque se adquieran características de diversos estilos que son utilizadas de manera complementaria o alternativa Cuando se aprecia un estilo de afrontamiento bien definido, ya se dispone de un repertorio de mecanismos de defensa secundarios, al servicio de la integración y estabilidad del Yo.
Descendiendo al nivel descriptivo de los "estilos de personalidad" prototípicos que Millon propone como observables ya en la adolescencia, revisamos a continuación los que elaboró originalmente para la construcción del MAPI, incluyendo las variantes posteriores surgidas de las revisiones posteriores (Millon, 1981; Millon y Everly, 1994; Millon, Millon y Davis, 1994a; Millon, Weiss, Millon y Davis, 1994). Distingue los siguientes:
Introvertido. Se trata de sujetos aislados, más bien silenciosos y poco emotivos. Indiferentes y no fácilmente excitables, tienden a no involucrarse emocionalmente con los demás y tampoco se sienten fuertemente implicados con los objetos o tareas con las que se relacionan. No evitan sistemáticamente a las otras personas pero manifiestan una indiferencia básica sobre todo lo que les rodea.
Inhibido. Sujetos totalmente reservados o que experiencian molestia en la relación social con los demás. A estos individuos les gusta permanecer incomunicados de la gente y han aprendido que para ello lo mejor es mantener la distancia y evitar las amistades de otros. Sin embargo, a menudo se sienten solos, eluden el contacto interpersonal por miedo a ser rechazados y tienden a evitar a los otros por la extrañeza de sus propios sentimientos. Una variante de este tipo es el estilo lastimero depresivo, que Millon incorpora en sus últimos trabajos (Millon, Millon y Davis, 1994a)
Cooperativo/Sumiso: Sujetos que tienden a ser compasivos, sentimentales y bondadosos en sus relaciones con los demás. En general están poco dispuestos a imponerse y evitan tomar la iniciativa o asumir el rol de líder, dejando a otros tomar el liderazgo y escoger la dirección. Es típico de ellos el estado de ánimo bajo, unido a escasa confianza en su propio rendimiento y habilidades.
Sociable/Dramatizador. Sujetos con una personalidad que se expresa de manera locuaz y socialmente encantadora; frecuentemente dramáticos y emocionalmente expresivos, tienden a mantener con los demás una intensa pero breve relación, Buscan nuevos focos de excitación y experiencias interesantes. De forma aparentemente contradictoria pueden sin embargo mantener relaciones de forma rutinaria y duradera, si éstas les procuran seguridad.
Confiado en Sí mismo/Egoísta: Sujetos totalmente confiados en sus habilidades, a menudo vistos por los demás como egocéntricos. Raramente tienen alguna duda sobre su propio valor y el de sus actos, y en cierto modo están seguros de sí mismos. Estas personas tienden a no hacer caso a los demás y a no compartir o adecuar sus propios intereses con las necesidades de aquellos con quienes se relacionan,
Enérgico/indócil. Sujetos con voluntad firme y pensamiento rígido, tendentes a manejar y dominar a los otros, Frecuentemente cuestionan las habilidades de los otros y prefieren tomar la responsabilidad y dirección en la mayoría de las situaciones. Pueden llegar a ser frecuentemente desafiantes y crueles, tendiendo a ser intolerantes con los problemas o debilidades de los demás. Este estilo se desdobla en dos variantes: Indócil (independiente Activo) y Poderoso/Enérgico (Discordante Activo).
Respetuoso/Conformista. Sujetos con un pensamiento serio, eficiente, buenos conocedores de las normas, que se comportan de manera correcta y característica. Intentan mantener bajo control sus emociones y las antipatías hacia los demás. Prefieren vivir sus experiencias de una manera muy ordenada y bien planificada, evitando situaciones imprevisibles e inesperadas.
Oposicionista/Sensible: Sujetos que tienden a mostrarse como descontentos y pesimistas. Frecuentemente exhiben un comportamiento impredecible; a menudo pueden parecer extravertidos y entusiastas, pudiendo pasar rápidamente al polo contrario. Estas personas sienten frecuentemente culpabilidad por sus cambios bruscos de humor, se disculpan, pero pronto vuelven a tener esos mismos cambios imprevisibles. Millon distingue en sus últimos trabajos dos variantes: Sensible-Oposicionista (Ambivalente Activo) y Auto-desvalorizado (Discordante Pasivo),
Estos "estilos" ya derivan de la sistemática del modelo 4 x 2 que será descrito más adelante, y son en lo esencial convergentes con las propuestas que Millon ha efectuado recientemente (1994) en su Indice de Estilos de Personalidad (MIPS), donde se ha cuidado particularmente la articulación de su modelo teórico-dimensional con las contribuciones precedentes sobre patrones de comportamiento interpersonal en las diferentes tradiciones del estudio de la personalidad en base a modelos de rasgos, que le permitirá proponer 10 estilos, organizados bipolarmente en 5 ejes de comportamiento interpersonal: Retirándose / Exhibiéndose; Dudando / Asertivo; Disentidor / Conformista. Descubridor / Controlador; Quejoso / Acomodable.
Conviene en este punto detenernos a considerar qué entiende Millon por patrón de personalidad normal y qué por patrón de personalidad patológica.
La personalidad emerge como resultante de la interdeterminación de dos procesos: cómo el individuo interactúa con las demandas de su medio ambiente y cómo se relaciona consigo mismo. Si el complejo proceso evolutivo de determinaciones biológicas e interpersonales que atraviesa el individuo da lugar a que se manifieste un patrón de personalidad caracterizado por que el individuo manifieste habilidad para abordar su entorno con flexibilidad y capacidad de adaptación, tolerante ante la frustración y aceptando demora en la gratificación, de manera que sus comportamientos y percepciones característicos fomenten el aumento de gratificaciones personales, entonces podemos hablar de normalidad. Esta "normalidad" se concreta en una actitud constructiva ante el entorno y en comportamientos promotores de salud.
Si por el contrario el individuo muestra escasa flexibilidad para adaptarse, lo que se traduce en que dispone de escasas estrategias alternativas en la relación con los demás, utilizándolas de forma rígida, y es incapaz de adaptarse a los cambios, tendiendo a modificar su entorno para que éste no le exija comportamientos que están fuera de su repertorio, entonces hablaremos de patrón de personalidad patológico. En él encontraremos además la tendencia a crear círculos viciosos que se manifestarán como patrones repetitivos, y en algunos casos, los más disfuncionales, el patrón de personalidad será inestable, a causa de la debilidad del Yo, y dará lugar a un patrón de personalidad patológico "por naturaleza" o que es fácilmente observable como tal en cualquiera de sus ámbitos de manifestación. Esta rigidez y repetitividad del patrón indicará la exacerbación patológica de un estilo de personalidad que podría haber sido normal de ser más flexible, mientras que la inestabilidad del patrón dominante indica una disfunción más grave (p.e, las personalidades esquizotípica, límite o paranoide).
Para Millon los Trastornos de Personalidad son extensiones patológicas de los patrones de personalidad normal. Resumiendo, los trastornos de personalidad son considerados "... como emergiendo de los patrones de personalidad normal como resultado de interacciones complejas de disposiciones biológicas, aprendizaje desadaptativo y especialmente cambios ambientales estresantes" (Millon y Everly, 1985).
Sobre estas bases, Millon (1969, 1981) explica teóricamente el origen de los patrones o pautas de personalidad en base a dos dimensiones:
1) La dimensión de "acción" (Actividad versus Pasividad), entendida como patrón básico de reforzamiento instrumental que el sujeto emplea para maximizar la obtención de los refuerzos y minimizar el dolor o sufrimiento asociado a su logro:
Actividad: búsqueda activa de refuerzo (proactivo).
Pasividad: búsqueda pasiva de refuerzo (reactivo).
Se trata de una dimensión anclada en lo biológico (individualidad biofísica del sujeto) y modelada por el aprendizaje instrumental.
2) La dimensión "clase de vínculo interpersonal entre el Si mismo y los Otros", estructurada en 4 categorías (Retraimiento, Independencia, Dependencia y Ambivalencia), dimensión entendido como objetivación resultante del desarrollo psicológico de la fuente u origen primario de las satisfacciones y refuerzos que el sujeto logra. Cada una de las categorías implica niveles cualitativamente diferentes de integración de las experiencias interpersonales:
Retraimiento: Escasa relación del sujeto consigo mismo o con los otros, con tendencia al aislamiento y desinterés hacia lo interpersonal. Es descrito como estilo Desvinculado.
Dependencia: Los sujetos evalúan sus experiencias de satisfacción o malestar en función de cómo los otros reaccionan o sienten hacia ellos, es decir, el sujeto depende del objeto.
Independencia: Los sujetos obtienen gratificación por sus propios valores o deseos, con escasa referencia a los otros; es decir, el sujeto es autosuficiente y ensayo la independencia del objeto, que puede connotarse negativamente.
Ambivalencia: Los sujetos oscilan entre la pauta de dependencia e independencia, bien utilizando ambas pautas, bien recurriendo cíclicamente a una u otra, Es descrito como estilo Confuso.
El cruce de estas dos dimensiones teóricas puede ser representado como dos ejes ortogonales (véase la figura 2) en los que la evolución del individuo hacia un patrón de mayor complejidad estaría representado hipotéticamente por un vector que cruza el origen en un ángulo de 452, sugiriendo que la evolución normal es un producto de la influencia de la individualidad biofísica y de las experiencias de aprendizaje interpersonal.
Del cruce de estas polaridades, Millon (1969) derivó una clasificación de los patrones de personalidad, mediante una matriz 2 x 4 (conducta instrumental x origen de la gratificación) en la que intentó abarcar desde las personalidades patológicas leves (que incluyen tanto estilos de personalidad en el polo flexible como trastornos de personalidad en el polo rígido), las de gravedad moderada (patrones disfuncionales), hasta intentar teorizar las psicosis como formas descompensadas de los patrones básicos. La tabla 1 recoge la correspondencia entre los cruces de las dos dimensiones y los patrones de personalidad resultantes 2:
Los dos primeros subgrupos han sido recogidos total o parcialmente como contenido del eje 11 del DSM de la APA, ya desde la mención lateral que se hace a los trastornos de la personalidad en el DSM-II, hasta su plena inclusión y progresiva transformación en el DSM-III, DSM-III-R y DSM-IV, habiendo contribuido el propio Millon y varios de sus discípulos más destacados al desarrollo de este eje. Millon ha mantenido desde 1981 un especial compromiso de acercar sus posiciones teóricas a la evolución del consenso científico y profesional que preside los DSM, y esta postura puede haber implicado un sometimiento excesivo a exigencias que no se derivan de la teoría. En el otro polo, Millon abandona enseguida su pretensión (1969) de teorizar las psicosis desde este mismo marco dimensional, quedando las personalidades patológicas "graves" excluidas de tal sistemática.
En una reformulación posterior (Millon, 1990) se identifican tres polaridades evolutivas como un modelo más abarcativo para explicar el origen y construcción de la personalidad. Las polaridades operan como "atractores" y organizadores de las experiencias de aprendizaje interpersonal, y concretan la posibilidad evolutiva de que un patrón de personalidad quede fijado, Tres son las polaridades propuestas: Dolor-Placer (la más primitiva, anclada en lo biológico), Actividad-Pasividad (transición de lo biológico a psicológico), Sí mismo-Otros (plano psicológico y psicosocial). Diversos teorías psicológicas ofrecen soparte a estas polaridades, que pueden ser formulados desde múltiples perspectivas, contribuyendo así a la independencia del modelo de Millon respecto de las posiciones escolásticas. En la figura 3 se plasman algunas de las correspondencias entre las polaridades evolutivas y los constructos psicológicos.
Así la personalidad, normal o patológica, es concebida como una interacción compleja de funciones y estructuras psíquicas, en torno a las tres polaridades cuya finalidad existencial puede ser descrita en los siguientes términos (Millon, 1990):
a) Preservar y potenciar la vida, mediante la maximización del "Placer" y la minimización del "Dolor". Tanto el 'Placer" como el "Dolor" son dimensiones separadas bipolares, de manera que una persona puede ofrecer valores altos o respuestas características del polo alto o bajó bien en una de ellas o en ambas, ya que aún siendo conceptos antitéticos, p.e, el "Placer" no puede ser definido como un nivel bajo o mínimo de "Dolor", ni a la inversa.
b) Emplear modos de conducta y pensamiento que maximicen la adaptación al entorno, mediante el logro de un balance óptimo entre la "acomodación pasiva" y la "modificación activa". "Pasividad" y "Actividad" forman una dimensión unipolar, ya que implican en lo esencial diferencias cuantitativas en un continuo o gradiente de rendimiento o actividad motora.
c) Lograr estrategias conductuales, de emoción y pensamiento que maximicen el éxito repetido en lograr un balance óptimo entre desarrollo e integración del "Sí mismo" y el acogimiento por los "Otros". "Sí mismo" y los "Otros" son también dos dimensiones bipolares independientes y antitéticas conceptualmente, en las que p.e. que el foco de interés esté puesto en los "Otros" no excluye el interés en el "Sí mismo".
Las posibilidades de covariación e interacción entre todas estas dimensiones son mucho más amplias que las que recoge descriptivamente el modelo de polaridades a la hora de su concreción en prototipos de personalidad normal y de trastornos de la personalidad, por lo que no cabe descartar revisiones parciales o nuevas propuestas (véase p.e. Millon, 1994).
Sobre estos principios se desarrolla el modelo de polaridades (5 x 2), en el que las dimensiones del modelo 4 x 2 son revisadas, incluyéndose una categoría más en la dimensión "origen" o fuente primaria de la que el sujeto obtiene la gratificación o evita el dolor o malestar emocional, A las ya descritas categorías de Retraimiento, Dependencia, Independencia y Ambivalencia, se añade la de Discordancia, entendida como incapacidad para objetivar la fuente primaria, que se traduce en una variante disfuncional o fallida de las otras categorías. Discordancia implica déficit estructural en la posibilidad de objetivación de la relación Sí mismo-Otros. De esta manera se puede trazar un conjunto de relaciones entre los componentes implicados en el origen de un patrón de personalidad, que se describe como aparece en la figura 4.
A continuación vamos a presentar una breve descripción de las características de los diez patrones básicos de personalidad, que en sus formas rígidas o extremas son descritas como trastornos de personalidad. Una aproximación más detenida a los mismos, accesible al lector en castellano, puede encontrarse en otras obras (Millon, 1992a; Millon y Everly, 1994; Millon y Escovar, 1995a, 1995b)
Personalidad Masoquista (Patrón pasivo-discordante). Los sujetos que se ajustan a este prototipo, que es disfuncional por naturaleza, muestran una inversión de la polaridad dolor-placer. Interpretan los sucesos y se implican en relaciones interpersonales de manera contraria a los aspectos de progreso y crecimiento personal a través del aprendizaje, prefiriendo las experiencias dolorosas, principalmente en las relaciones interpersonales, intensificadas por autoreproches y desprecio de si mismos, clima que se agrava por su proclividad a actos que potencian esta situación y pensamientos que exageran los fracasos precedentes y anticipan los futuros. Se relacionan con los demás de una manera formalmente dependiente, obsequiosa y auto-sacrificada, poniendo en bandeja que los otros les exploten de diversas maneras. La Personalidad Masoquista ha sido especial foco de atención de la psicopatología psicoanalítica.
Personalidad Agresivo-Sádica (Patrón activo-discordante). De igual modo que en la Personalidad Masoquista, la inversión o conflicto en la polaridad dolor-placer se observa en sujetos que no solo buscan o crean sucesos objetivamente "dolorosos", sino que los experiencian como deseables y gratificantes. Estas personas consideran que el modo preferente de relacionarse con los demás gira en torno a sucesos que resultarán dolorosos (p.e. tensión, miedo, crueldad), asumiendo con los demás un rol activo de control, dominación y abuso. Se viven subjetivamente como gratificantes actos en que humillan, desprecian e incluso tratan brutalmente a los demás. Tanto esta Personalidad Sádica como la Masoquista representan la variante discordante de la polaridad Dolor-Placer, precisamente por invertir su finalidad e introducir conflictividad en las relaciones interpersonales.
Personalidad Esquizoide (Patrón pasivo-retraido). Los sujetos que se ajustan al prototipo se caracterizan por su incapacidad para experimentar placer o entusiasmo, tienen necesidades mínimas en el plano interpersonal y experiencian muy pocos sentimientos; su pensamiento está empobrecido, su interés por el contacto con otros seres humanos es mínimo, exhiben deficientes habilidades de comunicación social, son apáticos y tienen una conciencia de sí mismos muy restringida. Se trata de personas que muestran deficiencias en ambos sistemas de polaridad.
Personalidad Evitadora (Patrón activo-retraído). Bajo un esquema similar al anterior, estos sujetos muestran una capacidad disminuida de experienciar placer, pero tienen una sensibilidad extraordinaria ante las experiencias dolorosas. Los sujetos que se ajustan al prototipo se caracterizan por su disforia afectiva, provocada por sentimientos constantes de tensión y tristeza; vacilan entre el deseo de obtener afecto y el miedo al contacto social. Constantemente suspicaces, sobreinterpretan, buscan amenazas potenciales y actúan para evitar el rechazo social, anticipándose a él. Su autoimagen está alienada, percibiéndose a sí mismos como rechazados. El si mismo está devaluado, y se confronta frecuentemente con sentimientos de vacío y despersonalización.
Personalidad Dependiente (Patrón pasivo-dependiente). Aquí, como ocurre en las siguientes personalidades, la polaridad Si mismo-Otros está claramente sesgada y connotada. Se trata de personas que han aprendido que el sentimiento de seguridad y la confianza en sí mismos depende esencialmente de los otros, y se obtiene exclusivamente a través de la relación. Dóciles, no competitivos, evitan los conflictos interpersonales. Necesitan de una figura fuerte y protectora cercana, ya que se perciben a si mismos como débiles y poco competentes, Con escasas iniciativas, evitan la autonomía y no exhiben actitudes y conductas de autoafirmación,
Personalidad Histriónica (Patrón activo-dependiente). También "vueltos hacia los otros" como estrategia interpersonal fundamental, mantienen sin embargo una polaridad activa. Son sujetos de afectividad inconstante, con tendencia a exhibir afectos dramáticos y superficiales. Muestran exhibicionismo infantil y conductas de seducción, manipulando -o intentando manipular- a los otros para obtener su atención y sus alabanzas, se autoperciben como sociables y encantadores. Se conducen irreflexivamente, en base a pensamientos ocasionales, sin tener en cuenta en el contexto o a los otros, erráticos y fugaces en sus emociones, actitudes y conductas.
Personalidad Narcisista (Patrón pasivo-independiente). Prototipo del patrón de personalidad independiente, exhiben sin embargo incapacidad de oscilar en su estrategia de verificación a través del contacto con el entorno interpersonal. Han aprendido que logran éxitos repetidos, máximo placer y mínimo dolor volviéndose sobre sí mismos y sus propios recursos. De autoimagen inflada, utilizan a los otros para engrandecerse a sí mismos y complacer sus deseos, sin asumir responsabilidades reciprocas. Abandonados a fantasías inmaduras, interpretan muy libremente los hechos para realimentar sus fantasías narcisistas y evitar el nuevo conocimiento que contraria sus expectativas. Aparentemente imperturbables, se burlan de las convenciones sociales y no suelen ser respetuosos con los derechos ajenos.
Personalidad Antisocial (Patrón activo-independiente). Sobre un patrón común con el narcisista, varia en que su orientación polar activa le lleva a procurarse por todos los medios satisfacción, ignorando a los demás y las normas sociales. Exhiben una pauta de conducta irresponsable y antisocial. Muestran incapacidad para mantener una conducta laboral consistente y fracasan en adaptarse a las normas sociales y en comportarse con respeto a las leyes. Irritables, agresivos y vengativos, suelen exhibir comportamientos hostiles, y no dejan de efectuar ataques físicos a los demás para lograr sus fines.
Personalidad Obsesivo-Compulsiva (Patrón pasivo-ambivalente), Prototipo de ajuste social, especialmente determinados por su ajuste a la disciplina y restricciones impuestas por los padres, pueden sin embargo mostrar comportamientos disfuncionales fuera de los entornos normativos a los que están acostumbrados. Su afectividad está restringida y mantienen un estricto control de su expresión emocional. Valoran la autodisciplina, la prudencia y la lealtad, y prefieren el trabajo estructurado, metódico y meticuloso. Su inusual adherencia a sus propias convenciones y a las normas sociales esconde un conflicto entre su hostilidad latente hacia los otros y el miedo al rechazo y desaprobación social. La posibilidad de que surjan sentimientos de cólera y actitudes agresivas dependen de la eficacia de los controles de la orientación pasiva en la polaridad activo-pasivo.
Personalidad Pasivo/Agresiva (Patrón activo-ambivalente). Poseyendo tanto la orientación dependiente como la independiente, que no está sesgada ni hacia el Si mismo ni hacia los otros, puede tratarse tanto de sujetos normales que exhiben una confortable situación intermedia como de sujetos que experiencian un intenso y agudo conflicto entre ambas. En este caso los sujetos se vuelven malhumorados, discutidores o irritables cuando se les pide que hagan algo de lo que no están convencidos. Parecen trabajar de un modo deliberadamente lento o hacen mal las tareas que realmente no quieren hacer. Protestan sin justificación de que los demás le piden cosas irrazonables. Evitan obligaciones pretendiendo que las ha olvidado. Creen que está haciendo las cosas mucho mejor de lo que los demás piensan y tienden a criticar o burlarse de manera irracional de las personas que detentan posiciones de autoridad.
A estos 10 tipos básicos resultantes de las polaridades fueron añadidos otros 3 trastornos de mayor severidad. Todos ellos recogidos en el Eje II del DSM-III, desde su primera formulación (APA, 1980).
Los tres patrones más graves de personalidad patológica son variantes disfuncionales de uno de los diez estilos básicos, que se desarrollan bajo la presión de una persistente adversidad. Al ser consonantes con un estilo básico de personalidad, son mejor entendidos como extensiones y distorsiones de éste.
Personalidad esquizotípica. Representa un deterioro relacionado con uno de los patrones básicos, relacionados con la dimensión independencia: el esquizoide o el evitativo. Se caracteriza por preferir una vida aislada con los mínimos lazos personales y roles relacionales periféricos. Es excéntrico y percibido por los otros como extraño. Pensamiento autístico, ensimismado y perdido en sueños que en ocasiones confunde con la realidad. Hipersensible, desconfiado y aprensivo, su apariencia emocional es monótona, falta de activación y afecto.
Experimenta sentimientos ansiosos de vacío y falta de significado, con períodos de despersonalización.
Personalidad Límite (Borderline). Variante grave de los patrones básicos dependiente y ambivalente. Sufre intensos cambios de humor endógenos, periodos recurrentes de abatimiento y apatía se intercalan con otros de enfado, ansiedad y euforia. Nivel de energía inconexo, ciclo sueño/vigilia irregular, describe períodos de tiempo en que su equilibrio afectivo está en constante peligro. Conciencia condenatoria, pensamientos suicidas o automutilantes y de autodenigración. Reacciona intensamente a la separación, miedo obsesivo a la pérdida o el aislamiento. Ambivalencia cognitiva y afectiva y emociones conflictivas.
Personalidad Paranoide. Se asocia más a menudo con los tipos de personalidad independiente (narcisista y antisocial) y en menor grado con los patrones compulsivo y pasivo-agresivo. Es suspicaz y defensivo ante la critica y el rechazo que anticipa. Su comportamiento interpersonal es provocador, teme a la pérdida de independencia y se resiste a las fuentes de influencia externas. Distorsiona los acontecimientos dentro de una lógica muy personal e irracional, a veces para alimentar su imagen grandiosa, otras para confirmar sus ideas autorreferenciales.
En la figura 5 se ofrece una visión sincrética de la ubicación de los diferentes trastornos en función de las polaridades y sus variantes.
Un paso fundamental para optimizar la capacidad de discriminación de la evaluación, es la utilización específica de criterios diagnósticos distintivos para cada uno de los atributos clínicamente relevantes en cada trastorno de personalidad. En este sentido, Millon (1992a) distingue entre atributos clínicos "estructurales" y "funcionales". Los primeros podrían ser descritos como "los substratos cognitivo-afectivos y las disposiciones para la acción de naturaleza cuasipermanente". Representan, por tanto, imágenes e inclinaciones profundamente integrados y relativamente duraderas. Hablaríamos, más específicamente, de recuerdos, actitudes, necesidades, o incluso miedos y conflictos, que guían y transforman los acontecimientos de la vida del sujeto. Para Millon, se podrían destacar tres atributos estructurales relevantes para la personalidad: la autopercepción, que se refiere a cómo se ve el individuo a sí mismo y sirve para imponer cierta medida de identidad en la experiencia cambiante; la configuración internalizada, como conjunto de experiencias significativas del pasado y que sirven como substrato a la hora de percibir los acontecimientos de la vida y reaccionar ante ellos; la organización intrapsíquica, que se refiere a la fuerza estructural, entendida como congruencia interior y eficacia funcional del sistema de personalidad.
En cuanto a los atributos "funcionales", representan procesos que ocurren dentro del mundo intrapsíquico de la persona y entre ella y su entorno psicosocial. Millon (1992a) los define como "modos expresivos de la acción regulatoria" y propone cinco atributos funcionales relevantes para la personalidad. La Conducta aparente, tanto en sus referentes físicos como verbales, y que tiene que ver con cómo aparece el individuo ante los demás; la Conducta interpersonal, referida a la forma en que los individuos interactúan con los demás; el estilo cognitivo, entendido como naturaleza característica del proceso de pensamiento, es decir, cómo percibe, procesa y organiza la información, y cómo comunica sus ideas a los demás; la expresión afectiva, que tiene que ver con el modo de expresar afectos y emociones, así como de la intensidad y frecuencia de los mismos; y finalmente los mecanismos inconscientes, que en el pasado del sujeto pudieron tener un cierto valor adaptativo en el mantenimiento de conductas y actitudes, pero que en la actualidad constituyen una forma de perpetuación de sus problemas. Una aproximación descriptiva a los atributos estructurales y funcionales puede revisarla el lector en numerosas publicaciones (Millon, 1992a); (1984); Millon y Everly, 1994 (1985).
A pesar de la controversia habida en las últimas décadas acerca del valor del uso de procedimientos psicométricos objetivos en la evaluación de la personalidad normal y patológica, estos continúan ocupando un lugar destacado en la práctica clínica y en la investigación. En este apartado, ofreceremos una breve aproximación a las técnicas de evaluación derivados de la teoría de Theodore Millon (MCMI, MAPI, MBHI, MACI, MIPS), una de sus contribuciones más singulares y de mayor repercusión. Estos instrumentos comparten algunas propiedades que representan innovaciones importantes en el panorama de la evaluación psicológica:
* Frente a los instrumentos de evaluación clínica tradicionales que emplean transformaciones de puntuaciones directas a puntuaciones típicas, al asumir la hipótesis de la distribución normal de los individuos para cada rasgo o dimensión evaluado, los instrumentos generados por Millon y sus colaboradores utilizan datos actuariales de tasas base o índices de prevalencia para establecer las puntuaciones de corte para los verdaderos positivos y verdaderos negativos, asegurando así que los valores extremos superiores (y las configuraciones de perfil) así identificadas, corresponden fielmente al patrón actual y frecuencia de aparición de un determinado trastorno en la población objeto.
* La selección de los ítems y el desarrollo de las escalas en estos instrumentos implica haber superado tres etapas de validación: a) teórico-substantivo (concordancia o respaldo con la fundamentación teórica expuesta); b) estructural-interna (comprobación de su fiabilidad y consistencia interno); y c) criterial-externo (validación mediante criterios externos, comprobando su poder discriminativo.
* Los instrumentos presentan un mejor balance coste/beneficio en su utilización clínica: número de ítems reducido (entre 150 y 175); un sencillo formato de respuesta (verdadero/falso); tiempo de aplicación reducido (en torno a 20-30') y ofreciendo a la vez sistemas de corrección y generación del informe interpretativo básico que están completamente asistidos por ordenador.
Veamos una breve reseña de sus características particulares:
MCMI (Inventario Multiaxial Clínico de Millon)
Desarrollado inicialmente por Millon, es un cuestionario de personalidad cuyo objetivo es suministrar información al profesional clínico en tareas de evaluación y toma de decisiones de tratamiento sobre personas con dificultades emocionales e interpersonales.
En su forma original, la primera versión del cuestionarlo (MCMI-I) Millon (1983) afronta el desarrollo de los diferentes tipos de trastorno de la personalidad apoyándose en el primer modelo dimensional (modelo 4 x 2, descrito anteriormente). Posteriormente, la evolución hacia el modelo de las polaridades y los cambios en la nosologia psicopatológica formalizados en la publicación del DSM-III-R (APA, 1987), en parte a propuestas de Millon y sus colaboradores, así como mejoras psicométricas en el cuestionario llevaron a la modificación del MCMI-I, publicándose el MCMI-II. La revisión hizo posible mejorar las escalas de validez y tendencias de respuesta, e incorporar dos nuevos trastornos de personalidad (desdoblamiento de las escalas 6 y 8 en 6A, 6B; 8A y 8B).
El MCMI-II3 consta de 175 ítems con formato de respuesta Verdadero/Falso y un tiempo de administración relativamente breve (de 15, a 25 minutos). Los diferentes aspectos de la personalidad anormal son recogidos a través de 26 escalas: 4 escalas de fiabilidad y validez (Validez, Sinceridad, Deseabilidad y Alteración); 10 escalas básicas de personalidad (Esquizoide, Fóbica, Dependiente, Histriónica, Narcisista, Antisocial, Agresivo-Sádica, Compulsiva, Pasivo Agresiva y Autodestructiva/Masoquista), 3 escalas de personalidad patológica (Esquizotípica, Límite y Paranoide); síndromes clínicos de gravedad moderada (Eje 1 DSM-III-R) (Ansiedad, Histeriforme, Hipomanía, Distimia, Abuso de Alcohol y Abuso de Drogas); y 3 Síndromes clínicos de gravedad severa (Eje 1, DSM-III-R) (Pensamiento Psicótico, Depresión Mayor y Delirios Psicóticos).
Muy recientemente se ha presentado una nueva revisión de este cuestionario (MCMI-III; Millon, Millon y Davis, 1994b), en el que aparte de introducir algunas mejoras psicométricas se mantiene el modelo de polaridades y se intenta ajustar el instrumento a los cambios y problemáticas anunciadas para el DSM-IV (APA, 1994), aunque finalmente algunas de las previsiones de Millon no hayan quedado plasmadas en la versión final del DSM-IV. En el MCMI-III Millon desdobla la escala del patrón de personalidad evitativa en dos: Evitativa (2A) y Depresiva (2B) y se introducen algunas mejoras y reconceptualizaciones en las escalas clínicas que quedan reformuladas como sigue: Trastorno de Ansiedad; Trastorno Somatoforme; Trastorno Bipolar: Manía; Distimia; Dependencia del Alcohol; Dependencia de Drogas; Trastorno por Estrés Post-traumático; Trastorno del Pensamiento (Esquizofrenia); Depresión Principal; Trastorno Delirante (Paranoia). Algunas mejoras psicométricas que han implicado la sustitución de 95 ítems, y reajustes en las normas, más algunos cambios en el sistema de ponderación de los ítems, completan la panorámica de novedades en el MCMI-III, que aparece ya como un instrumento altamente sofisticado para la evaluación clínica futura de base psicométrica.
MAPI (Inventario de Personalidad para Adolescentes de Millon)
Precedido por un non noto Inventario Multidimensional para Adolescentes (MAI), el MAPI fue desarrollado por Millon, Green y Meagher (1982), ambos con los mismos ítems, pero diferentes en sus normas y objetivos; El MAPI es un breve cuestionarlo diseñado específicamente para evaluar la personalidad del adolescente, sus características y sus problemas de comportamiento en el entorno escolar/académico y de orientación, y también para valorar a adolescentes con problemas emocionales o de conducta. Además, la facilidad de administración, corrección y administración, facilita su uso en un amplio campo escolar, clínico y de investigación, contando con dos versiones: C (Clínica) y G (Orientación escolar), idénticas en cuanto a los ítems que la integran, con normas construidas con una población mixto (clínica y escolar), pero diferentes en la estructura de los informes interpretativos asistidos por ordenador,
La prueba consta de 150 ítems con formato de respuesta Verdadero/Falso y un tiempo de aplicación de apenas 20 minutos, Su estructura escolar está orientada a evaluar los patrones más importantes de la personalidad y los principales aspectos psicosociales que afectan a los adolescentes. Derivado del primer modelo dimensional (4 x 2), el MAPI 4 consta de 8 escalas de Estilos de Personalidad (introvertido, Inhibido, Cooperativo, Sociable, Confiado, Enérgico, Respetuoso, y Sensible), 9 escalas de Sentimientos y Actitudes (Autoconcepto, Estima personal, Bienestar corporal, Aceptación Sexual, Sentimiento de no ser diferente, Tolerancia social, Clima familiar y Confianza escolar); y finalmente, 4 escalas de Correlatos Comportamentales (Control del impulso, Conformidad social, Rendimiento escolar y Asistencia a clase). Además, incluyó una escala de validez para detector a los sujetos, que no comprenden el significado de los ítems o responden al azar.
MACI (Inventario Clínico para Adolescentes de Millon)
A diferencia del MAPI, el MACI (Millon, Millon y Davis, 1994a) tiene su foco de atención puesto exclusivamente en la problemática clínica (las escalas están más específicamente orientadas a síndromes clínicos), presenta algunas ventajas psicométricas en los baremos (las muestras de validación están integradas por pacientes de consulta ambulatoria, pacientes ingresados, o entornos de tratamiento residenciales) y en las escalas de detección de los sesgos de respuesta. Cumple así dos finalidades: a) permite una evaluación inicial de los adolescentes con trastornos, para confirmar diagnósticos o asesorar estrategias individualizadas de tratamiento; y b) sirve como instrumento para la evaluación del cambio por el tratamiento. Aunque se presenta como una mejora del MAPI es en realidad un instrumento diferente, tanto por su diferente estructura y objetivos como por el hecho de que 111 de los 160 ítems son nuevos o están redactados de manera distinta que en el MAPI original. Considerando la evolución de los instrumentos de evaluación generados por el grupo de Millon, no es descartable que en un futuro próximo se produzca otro orientado a la evaluación de la personalidad normal en adolescentes, a semejanza de lo que es el MIPS para adultos, dando así respuesta a los aspectos evaluados por el MAPI y que no cubre el MACI.
El MACI consta de 160 ítems de Verdadero/Falso, redactados de manera que sean adecuados para adolescentes que han cursado la escolaridad básica, y requiriendo un tiempo de administración en torno a los 30 minutos. Está integrado por 27 escalas, organizadas en cuatro subgrupos: a) 3 índices modificadores, similares a los del MCMI-II: Descubrimiento; Deseabilidad; Falsificación; b) 12 patrones de personalidad: Introversión (características de la Personalidad Esquizoide); Inhibido (v.g. Personalidad Evitativa); Lastimero (v.g. Personalidad Depresiva); Sumiso (v.g. Personalidad Dependiente); Dramatizador (v.g. Personalidad Histriónica); Egoísta (v.g. Personalidad Narcisista); Indócil-Anómico (v.g. Personalidad Antisocial); Poderoso (v.g. Personalidad Sádica); Conformista (v.g. Personalidad Obsesivo-Compulsiva); Oposicionista (v.g. Personalidad Pasivo-Agresiva); Auto-desvalorativo (v.g. Personalidad Masoquista); Tendencia límite (v.g. Personalidad Limite); c) 7 escalas de dificultades y preocupaciones expresadas, algunas de las cuales implican una reformulación conceptual de sus precedentes en el MAPI: Difusión de Identidad; Auto-Devaluación; Desaprobación del propio cuerpo; Malestar de género; Inseguridad con los pares; Desajustes Familiares; Abuso infantil; y d) 7 síndromes clínicos de mayor prevalencia en adolescentes: Trastornos de la Alimentación; Inclinación al abuso de sustancias; Predisposición a la delincuencia; Tendencias impulsivas; Sentimientos de Ansiedad; Afecto Depresivo; Tendencias suicidas. Una novedad que incorpora el MACI es la ponderación de algunos ítems, derivada de los estudios de validación externa realizados,
MBHI (Inventario de Conductas de Salud de Millon)
Desarrollado por Millon, Green y Meagher (1981) el MBHI es un instrumento creado para ayudar a los clínicos, tanto psicólogos como médicos, en la evaluación de problemas de salud y en la determinación de la relación personalidad-comportamiento y salud en los pacientes ambulatorios e ingresados, usuarios de los servicios de salud. Consta de 150 ítems (formato de respuesta Verdadero/Falso) y su tiempo de aplicación es de aproximadamente 20 minutos. Es lo suficientemente corto para que sea fácil de utilizar en los entornos de salud y lo suficientemente largo como para poder valorar comportamientos y estados de ánimo relevantes a los procesos objeto de interés.
Los ítems del del MBHI 5 se integran en 20 escalas clínicas: 8 escalas de Estilos básicos de personalidad (introversivo, Inhibido, Cooperativo, Sociable, Confiado, Enérgico, Respetuoso, y Sensible); 6 escalas de Actitudes Psicógenas (Tensión crónica, Estrés reciente, Pesimismo premórbido, Desesperanza ante el Futuro, Alienación social, y Ansiedad somático); 3 escalas de Correlatos psicosomáticos (inclinación alérgica, Susceptibilidad gastrointestinal, y Tendencia cardiovascular); y finalmente, 3 escalas sobre el Indice pronóstico (Respuesta a las dificultades de tratamiento, Reacción a las amenazas vitales, y Vulnerabilidad emocional). Todas las evidencias recogidas sobre el MBHI lo ratifican como una herramienta excelente para la investigación y evaluación en Psicología de la Salud.
MIPS (Indice de Estilos de Personalidad de Millon)
El más reciente de los instrumentos generados por Millon con la colaboración de Lawrence Weiss, Carrie Millon y Roger Davis (1994), es este cuestionario integrado por 180 ítems, con formato de respuesta verdadero/falso y tiempo de administración no superior a 30 minutos. El MIPS está diseñado para evaluar los estilos de personalidad que implican un funcionamiento normal en adultos entre 18 y 65 años. Complementa a los anteriores cuestionarios para adultos preparados por el grupo de Millon en que éste es un instrumento adecuado para evaluar la características de la personalidad normal, sin connotaciones clínicas o dimensiones psicopatológicas.
El MIPS 6 consta de 24 escalas agrupadas en 12 pares, organizados a su vez en tres áreas principales que presentan una reorganización del modelo de las polaridades: Las Tendencias motivacionales (Mejorar/Preservar, Modificando/Acomodando; Individual izando/ Acogiendo-Sosteniendo) que permiten valorar la orientación personal hacia la obtención de gratificación del entorno; Los Modos Cognitivos (Extroversión / Introversión; Razonado / Intuitivo; Pensando / Sintiendo; Sistematizando/Innovando) que examinan distintos estilos de procesar la información, y finalmente las Conductas Interpersonales (Retirándose / Exhibiéndose; Dudando / Asertivo; Disentidor / Conformista; Descubridor / Controlador; Quejoso / Acomodable) que permiten describir la manera en que las personas se relacionan con los demás.
Tras esta reseña de los instrumentos de evaluación aportados por Millon y sus colaboradores, vamos a culminar esta revisión de las aportaciones de Millon considerando un breve análisis de las características de dos Trastornos de Personalidad: El Trastorno de Personalidad Antisocial, ejemplo clásico de la Personalidad Disfuncional, y el Trastorno de Personalidad Pasivo-Agresivo, prototipo de los que aún generan controversia conceptual, que se ha plasmado en su "puesta en revisión" con los trabajos elaborados en el DSM-IV.
De todos los trastornos de la personalidad, el Antisocial es el más conocido y el más estudiado empíricamente. Sin embargo, a pesar de la gran cantidad de investigaciones sobre este trastorno, la literatura es bastante confusa, mezclando conceptos como "criminalidad", "sociopatía" o "trastorno disocial de la personalidad". Tanto es así que la mayor parte de la literatura sobre este trastorno se ha basado mayormente en poblaciones de sujetos definidos como psicópatas (en su acepción legal) o sociópatas (generalmente delincuentes y, no necesariamente sujetos clínicos).
En el DSM-IV (APA, 1994) la definición del trastorno de personalidad antisocial es muy parecida a las definiciones que aparecieron en el DSM-III y DSM-III-R (APA, 1980, 1987): Se trata de un patrón general de comportamiento organizado en torno al desprecio y violación de los derechos de los demás, que comienza en la infancia o al principio de la adolescencia; el sujeto debe tener al menos 18 años y presentar historia de algunos síntomas de trastorno disocial antes de los 15 años.
En cuanto a su prevalencia, el DSM IV ofrece para la población general tasas del 3% en varones y del 1 % en mujeres, En cuanto a poblaciones clínicas la diferencia es bien distinta; en función del tipo de muestra pueden obtenerse tasas entre el 3 y el 30%, según los casos.
Millon (1981) criticó del DSM-III el énfasis puesto en la conducta delictiva y criminal atribuida al trastorno antisocial, mientras que se prestaba menos atención a otros datos, como los rasgos de personalidad, que tal vez estén en la base de tales conductas.
La personalidad antisocial, conocida en el modelo de Millon (1981,1985) como el patrón activo-independiente, es definida en términos más amplios que las formulaciones del DSM para este trastorno. Se caracteriza sobre todo como un tipo de personalidad agresiva, con diferentes grados a lo largo de un continuum sintomático, que va desde formas leves hasta formas extremadamente graves.
A continuación analizaremos el trastorno antisocial de la personalidad siguiendo los criterios diagnósticos propuestos por Millon (1984), y a los que nos hemos referido en un apartado anterior.
Atributos estructurales:
- Autopercepción: El sujeto se siente orgulloso de caracterizarse como asertivamente independiente, vigorosamente enérgico y práctico ante la realidad.
- Configuración internalizada: Las representaciones internas se definen mejor por la presencia de energías fuertemente dirigidas a la agresión y las actitudes de venganza, así como por la escasez, en cambio, de recuerdos impregnados de sentimientos, afectos positivos, conflictos internos, o sentimientos de vergüenza o culpa.
- Organización intrapsíquica: Es notable la escasez de las operaciones defensivos internas, destacando solo los esfuerzos por reprimir los impulsos, llevando a un sistema de controles moduladores que fácilmente se sobrecargo, bajos umbrales para la descarga de impulsos hostiles y sexuales, escasos canales sublimatorios y una marcada intolerancia a la frustración.
Atributos funcionales:
- Conducta manifiesta: Atrevido o impulsivo hasta la imprudencia, parece encontrarse blindado y, en apariencia, invulnerable al sufrimiento. Le atraen los desafíos, riesgos y daños, y se mantiene impávido ante el peligro y el castigo.
- Conducta interpersonal: El sujeto experimenta satisfacción al intimidar, menospreciar y humillar a los demás. Desdeña el sentimentalismo, la compasión social y los valores humanitarios.
- Estilo cognitivo: Las afirmaciones y las acciones de los demás son traducidas rápidamente en términos de sus propias necesidades y valores; llega a considerar que determinados acontecimientos pasajeros y secundarios tienen gran importancia e implicaciones para su persona.
- Expresión afectiva: Tiene un temperamento excitable y belicoso que fácilmente se convierte en disputas y beligerancia. Muestra frecuentes conductas de abuso, verbal y crueldad física.
- Mecanismos inconscientes: Raramente contiene las tensiones internas; en lugar de transformar los impulsos socialmente indeseables en una forma sublimada, se descargan directamente de manera abrupta, normalmente sin sentimientos de culpa subsecuentes (acting out).
Entre los factores evolutivos y ambientales que contribuyen a la psicogénesis del trastorno se destaca la hostilidad parental, graves déficits en los modelos parentales y el reforzamiento de la conducta agresiva y vengativa, particularmente potenciados por la disminución del control de los impulsos. La autoperpetuación del patrón es posible por la combinación de múltiples factores entre los que destacan el desprecio por el afecto y cooperación interpersonal, distorsiones perceptuales consistentes con ello, la hostilidad percibida en los otros como respuesta a sus actitudes agresivos, y las experiencias de sentirse inferior, temer la dominación y explotación de los otros.
El trastorno de personalidad antisocial aparece frecuentemente asociado al trastorno de personalidad paranoide (en los sujetos de estructura límite) y es típica la tríada antisocial-sádico-pasivo/agresivo en los sujetos con dilatado historial de toxicomanía.
La personalidad pasivo/agresiva, referida en el modelo de Millon como el patrón activo-ambivalente (1969), es un trastorno poco estudiado por la investigación teórica desde su inclusión en la nomenclatura oficial. Según los criterios diagnósticos de la DSM-III (APA, 1980) la característica distintiva del trastorno pasivo-agresivo era la resistencia a las demandas externas, que se ponía de manifiesto en conductas de oposición y obstrucción, como por ejemplo, demoras injustificadas en la ejecución de tareas. Millon (1981) observó que otros trastornos de la personalidad se caracterizaban por un cierto número de rasgos distintivos y en cambio, el trastorno pasivo-agresivo aparecía casi definido exclusivamente por su resistencia a la autoridad. Por esta razón propuso incluir en su descripción otras características tales como la irritabilidad, la baja tolerancia a la frustración, una autoimagen insatisfactoria o un estado de ánimo malhumorado e irritable para provocar la incomodidad de los demás. Sin embargo, sólo algunas de las consideraciones de Millon fueron tenidas en cuenta en la versión revisada del DSM-III (APA, 1987). La suerte de este trastorno no ha sido mejor en el DSM-IV, donde ha sido excluido del eje II y apartado a un grupo de síndromes y trastornos en revisión e investigación.
El término "personalidad pasivo-agresiva" había sido descrito por diversos autores (Kraepelin, Bleuler, Schneider), pero no fue hasta 1949 cuando apareció por primera vez en la literatura científica, en un boletín técnico del Departamento de Guerra de EE.UU que empleaba la expresión "pasivo-agresivo" para designar a los soldados que presentaban esa pauta de conducta. Posteriormente, fue recogido por la primera edición de la DSM (APA, 1952), en el que la categoría pasivo-agresivo aparecía dividido en tres subtipos: pasivo-agresivo, pasivo-dependiente y agresivo. El tipo pasivo-dependiente, que se correspondería con la actual personalidad dependiente (APA, 1987), aparecía caracterizado por su desvalimiento, indecisión y tendencia a depender excesivamente de los demás.
Los subtipos agresivo y pasivo-agresivo diferían por sus respuestas a la frustración. Mientras el primero -que se correspondería con la actual personalidad antisocial (APA, 1987)- reacciona con irritabilidad e ira, el pasivo-agresivo expresa pasivamente una agresión encubierta.
Y es a partir de la 22 Edición de la DSM (APA, 1968) cuando el pasivo-agresivo aparece como un trastorno de personalidad diferenciado.
No se pueden ofrecer muchos -datos sobre la epidemiología del trastorno pasivo-agresivo. El DSM-III-R (APA, 1987) no ofrece datos sobre la prevalencia de este trastorno. Maier, Lichtermann, Klingler y Heun (1990) obtuvieron una tasa del 12,2 % sobre una muestra clínica de 447 sujetos, utilizando el SCID (Entrevista Clínica Estructurada para los Desórdenes de Personalidad del DSM-III-R). Zimmerman y Coryell (1990) obtuvieron una tasa del 3 % sobre una muestra clínica de 697 sujetos, utilizando el SIDP (Entrevista Estructurada para Trastornos de Personalidad).
En este sentido, el principal requisito para obtener cifras epidemiológicas fiables seria disponer de una definición relativamente precisa del trastorno, El trastorno pasivo-agresivo tiene una coincidencia diagnóstica según el Indice de Kappa de 0,41, (Morey, 1988) poniéndose de manifiesto que en todas las descripciones de los trastornos de personalidad, este trastorno obtiene uno de los acuerdos diagnósticos más pobres. Para Millon (198 1) ésto es debido a que los criterios diagnósticos del DSM conceden casi como único rasgo distintivo como base para identificar el trastorno "una pauta generalizada de resistencia pasiva a las razonables demandas de rendimiento social y profesional" (APA, 1980). Por ello se debe proceder a elaborar una concepción más global del trastorno de personalidad pasivo-agresivo.
Millon (1981) sostiene que el término "pasivo-agresivo" se acompaña de una larga historia de significados mezclados y propone substituirlo por el de "Negativista", porque capta más claramente los matices de este trastorno de la personalidad. Marcado por la testarudez, irritabilidad y la resistencia a las demandas externas, este tipo de sujetos hacen todo lo posible para destruir o dificultar las aspiraciones de los demás.
En este sentido, el patrón negativista refleja la contrariedad y el desafecto general a hacer cosas que otros desean o esperan de él. Más allá de la expresión pasiva de una agresión encubierta (APA, 1980)-, hay un impulso caprichoso y un estado de ánimo irritable, que sólo se contenta con la búsqueda de fallos en los demás (Millon, 1969). También es característica su actitud ambivalente: 'Si se encuentran solos, preferirían estar con otros; si están con otros, preferirían estar solos. Si alguien les obsequia con un regalo, ellos muestran aversión; si no lo reciben, se sienten menospreciados y rechazados" (Millon, 1981).
Sus dificultades en las relaciones interpersonales se manifiesta en la alternancia de un papel de dependencia con otros de asertividad, independencia y desprecio hacia la autoridad.
Finalizaremos ahora esta revisión, examinando con más detalle el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad siguiendo los criterios diagnósticos distintivos propuestos por Millon (1992a).
Atributos estructurales:
- Autopercepción: El sujeto se considera incomprendido, despreciado y rebajado por los demás; reconoce ser característicamente pesimista, malhumorado y estar desilusionado ante la vida.
- Configuración internalizada: Sus representaciones internas consisten en una mezcla entrecruzada y compleja de impulsos opuestos, recuerdos conflictivos y cogniciones divergentes, dando como resultado uniones y escisiones sucesivas entre necesidades, actitudes y conductas encontradas.
- Organización intrapsíquica: Se da una clara división en la pauta de elementos internos, de tal forma que las maniobras defensivas y de enfrentamiento a menudo se dirigen hacia objetivos contradictorios o incompatibles, dejando los conflictos principales sin resolver y haciendo imposible la cohesión psíquica en virtud del hecho de que la satisfacción de una pulsión o necesidad inevitablemente anula o invierte otra.
Atributos funcionales:
- Conducta manifiesta: Se resiste a cumplir las expectativas de los otros; a menudo exhibe ciertas conductas, tales como la dilación, la ineficiencia y la volubilidad, así como otras conductas oposicionistas y molestas.
- Conducta interpersonal: Asume roles conflictivos y cambiantes en las relaciones sociales; particularmente dependiente de la aquiescencia y de la independencia asertiva; es impredecible y utiliza los enfados y las conductas inductoras de culpa para provocar una incomodidad aguda en los demás.
- Estilo cognitivo: Piensa y expresa de forma reiterada actitudes contrarias a los sentimientos internos; experimenta emociones y pensamientos conflictivos respecto a sí mismo y a los otros, principalmente amor, rabia y culpa.
- Expresión afectiva: Con frecuencia es quisquilloso, petulante y obstinado, con expresiones subsecuentes de vergüenza o culpa; a menudo está molesto e impaciente, comentando que los demás fácilmente le molestan o le frustran.
- Mecanismos inconscientes: El mecanismo de defensa más comúnmente utilizado es el Desplazamiento; descarga su enfado y otras emociones molestas, ya sea indirectamente o desplazándolas de su causante hacia entornos o personas de menor importancia; expresa el resentimiento por medios pasivos o sustitutorios, tales como actuar de forma inepta o embrollada o comportarse de una manera indolente y olvidadiza,
Entre los factores evolutivos y ambientales que contribuyen a la psicogénesis del trastorno pasivo-agresivo destacan la inconsistencia parental, alteración o ruptura de la estructura familiar, grave rivalidad entre los hermanos que los padres no han sido capaces de gestionar y un entorno ambiental íntimo variable e impredecible. La autoperpetuación del patrón es posible por factores tales como la ausencia de límites que faciliten el control emocional, actitud anticipatorio de las frustraciones, contribuyendo a crear las condiciones frustrantes.
El trastorno de personalidad pasivo-agresivo aparece frecuentemente asociado al trastorno de personalidad límite (en los sujetos de estructura límite), la ya típica triada antisocial-sádico-pasivo/agresivo descrita en los toxicómanos crónicos, y en las formas más leves y de mejor pronóstico, el tipo mixto pasivo/agresivo-histriónico.
Hasta aquí la forzosamente breve y limitada revisión de la obra y propuestas teóricas aportadas por T. Millon. Quedan para otros trabajos una variedad de temáticas que requieren un tratamiento especifico, y de las que nombraremos solamente algunas: 1) las controversias sobre cual es el modelo más adecuado para la formulación del Eje II de los DSM, sí el modelo de los Big Five o el modelo de Trastornos de la Personalidad (Millon, 1994); 2) las contribuciones y nexos entre Psicopatología y Tratamiento, con las propuestas para la construcción de una Ciencia Clínica, en la que se desarrolle una terapia personológica integradora orientada a las polaridades (Millon, 1990; Millon, Everly y Davis, 1993; Millon, en prensa, a); 3) el debate entre los diferentes modelos actuales para la descripción y comprensión de los trastornos de la personalidad (Millon, en prensa, a); 4) el análisis minucioso de cada uno de los instrumentos de evaluación derivados (Millon, en prensa, b); sirvan estas reflexiones y propuestas de apunte introductorio para ensanchar el interés del lector por uno de los autores contemporáneos más prolíficos e interesantes.
